Deze richtlijn betreft patiënten met wervelmetastasen van solide tumoren en wervellokalisaties van hematologische tumoren.

Met deze richtlijn vervalt de richtlijn voor dwarslaesie in de palliatieve fase.

Aanleiding
In 2006 werd onder auspiciën van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) de richtlijn voor diagnose en behandeling van SEM uit 1994 gereviseerd. Tijdens het opstellen van die richtlijn werden de uitkomsten bekend van een gerandomiseerde prospectieve trial die een belangrijke winst van een operatie ten opzichte van radiotherapie alleen bij myelumcompressie door SEM aantoonde [Patchell 2005 (1)]. Het gaat hierbij echter om operaties bij patiënten met een korte levensverwachting en er moet dan ook speciale aandacht besteed worden aan de selectie van patiënten. De huidige richtlijn beoogt de richtlijn uit 2006 up-to-date te maken en meer in te gaan op de selectie van patiënten voor een eventuele operatie of bijvoorbeeld een langer bestralingsschema. Daarnaast zal deze richtlijn alle patiënten met wervelmetastasen omvatten, zodat vanaf het stellen van de diagnose een meer proactief beleid wordt nagestreefd voor het verdere ziekteproces. Hiermee kan snel geïntervenieerd worden bij problemen en wordt hopelijk het ontstaan van neurologische klachten verminderd. Deze richtlijn heeft betrekking op patiënten met wervelmetastasen zonder epidurale uitbreiding tot en met patiënten met MESMC. Indien het in deze richtlijn specifiek gaat over wervelmetastasen zonder epidurale uitbreiding dan zal dat duidelijk in de tekst worden aangegeven. Leptomeningeale metastasering (figuur 1B), intramedulaire metastasen (figuur 1C) evenals wervelmetastasen op de kinderleeftijd worden buiten beschouwing gelaten.

Botmetastasen bij patiënten met kanker komen het meest voor in de wervelkolom. Bij metastasering naar de wervelkolom wordt gesproken van wervelmetastasen (zie {bijlage 1}). Wanneer bij voortschrijdende groei doorgroei optreedt naar de epidurale ruimte, zodat compressie van bijvoorbeeld zenuwwortels kan optreden, spreekt men van een spinale epidurale metastase (SEM; zie figuur 1). Indien SEM radiologisch en/of klinisch compressie geeft op het ruggenmerg of de cauda equina spreken we in deze richtlijn over metastatische epidurale spinale myelum- of caudacompressie (MESMC). Indien de term MESMC alleen myelumcompressie omvat, dan zal dat in deze richtlijn expliciet vermeld worden. Lymfomen en het multipel myeloom geven ook lokalisaties in de wervelkolom. Aangezien deze tumoren vanuit het beenmerg ontstaan, spreekt men dan niet van wervelmetastasen, maar van wervellokalisaties. Aangezien de symptomen, de complicaties en de behandeling van deze wervellokalisaties veel overeenkomsten vertonen met wervelmetastasen, zijn ze in deze richtlijn meegenomen. De term wervelmetastasen in deze richtlijn omvat dus ook lokalisaties van het multipel myeloom en de lymfomen, tenzij anders vermeld.
Symptomatische wervelmetastasen geven meestal pijn in de rug en daarbij kan epidurale groei uitstralende pijn en/of neurologische uitval veroorzaken. Deze leiden tot een achteruitgang van de kwaliteit van leven. Een tijdige diagnose en behandeling zijn dan ook bij wervelmetastasen essentieel, zodat pijn, maar vooral ook uitval zoveel mogelijk wordt voorkomen. MESMC leidt tot pijn, neurologische uitval en incontinentie en is geassocieerd met een kortere levensverwachting. Het is dus van groot belang om deze complicatie te voorkomen of zo vroeg mogelijk te diagnosticeren en te behandelen. Indien tijdig behandeld, blijven de meeste patiënten die bij het stellen van de diagnose ambulant zijn, dit gelukkig ook na de behandeling. Als de diagnose echter te lang op zich laat wachten en de patiënt al niet meer ambulant is ten tijde van de diagnose, blijft herstel doorgaans uit [Rades 2008 (2)]. De diagnose MESMC moet bij iedere patiënt met een bekende maligniteit en rugpijn worden overwogen, ook indien er (nog) geen neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen zijn [Levack 2002 (3)].

Multidisciplinaire aanpak
De behandeling van patiënten met wervelmetastasen en zeker MESMC vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij in elk geval naast de huisarts, de regievoerend specialist (waaronder internist-oncoloog, hematoloog, uroloog en longarts), de radiotherapeut, de radioloog, de neuroloog/neuro-oncoloog (bij neurologische uitval), en vaak ook de wervelkolomchirurg (bij een mogelijke operatie-indicatie) betrokken moeten zijn. Aangezien het patiënten betreft met over het algemeen een beperkte levensverwachting is inzet op behoud en verbetering van de kwaliteit van leven uiterst belangrijk en dienen eventuele behandelkeuzes gemaakt te worden in overleg met de patiënt en naasten.

Doelpopulatie
Deze richtlijn is bedoeld voor volwassen patiënten met (verdenking op) wervelmetastasen of wervellokalisaties van hematologische maligniteiten.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met wervelmetastasen, zoals neurologen, neurochirurgen, internisten, radiotherapeuten, medisch oncologen, orthopeden, radiologen, verpleegkundig specialisten, revalidatieartsen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers, psychiaters en psychologen.