Behandelingen van facetpijn
Uitgangsvraag
Welke invasieve behandelinterventie heeft bij gediagnosticeerde facetpijn de voorkeur indien de conservatieve behandeling heeft gefaald?
Aanbeveling
Bij een klinische verdenking op facetpijn dient een proefblokkade uitgevoerd te worden om de diagnose meer specifiek te maken.
Een tweede diagnostische blokkade ter verdere specificering van de diagnose facetpijn wordt niet zinvol geacht.
Overwegingen
De diagnose facetpijn dient gebaseerd te zijn op ten minste het positieve resultaat van 1 proefblokkade van de mediale tak van de ramus dorsalis. De “number needed to treat” gaat drastisch omlaag na 1 proefblokkade. De aanvullende waarde van een 2e proefblokkade is uiterst beperkt. In de dagelijkse praktijk wordt 1 proefblokkade reeds veelvuldig toegepast. Het is de expert opinion van de werkgroep die adviseert 1 proefblokkade toe te passen.
Onderbouwing
Achtergrond
Definitie
Facetpijn is gedefinieerd als pijn die ontstaat uit iedere structuur die een onderdeel uitmaakt van de facetgewrichten, inclusief het fibreuze kapsel, synoviale membraan, hyaliene kraakbeen en het bot (Cohen & Raja, 2007).
Epidemiologie
Gebaseerd op studies waarbij facetpijn zorgvuldig is geselecteerd door middel van gecontroleerde diagnostische blokkades wordt de prevalentie van facet pijn bij een naar de specialist verwezen populatie met lumbale rugklachten geschat op 10-30% (Dreyffus et al., 2000; Van Kleef et al., 1999). De prevalentie van facetpijn lijkt toe te nemen met de leeftijd (Hicks et al., 2009; Eubanks et al., 2007).
Etiologie
Bij de meerderheid is facetpijn het gevolg van degeneratieve processen van de wervelkolom (Lewinnek & Warfield, 1986; Butler et al., 1990). Bij degeneratie kan er sprake zijn van inflammatie waardoor het facetgewricht zich vult met vloeistof, uitzet en het gewrichtskapsel rekt, leidend tot pijn. Predisponerende factoren zijn degeneratief discuslijden en degeneratieve spondylolisthesis (Yang & King, 1984).
Conclusies
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat een proeffacetblokkade een toegevoegde waarde heeft bij de diagnostiek van facetpijn.
Wilde et al., 2007 |
Samenvatting literatuur
Diagnostiek
In een aantal onderzoeken is facetpijn als klinische entiteit omschreven (McCall et al., 1979; Marks, 1989, Fukui et al., 1997; Revel et al., 1998; Wilde et al., 2007).
Hieronder volgt een opsomming van mogelijke “symptomen” en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De meest voorkomende klacht is unilaterale of bilaterale rugpijn. Mediaan gelokaliseerde rugpijn is minder verdacht voor facetlijden en lijkt meer gerelateerd aan discogene pijn. Soms is er uitstraling naar lies- of dijbeen (McCall et al., 1979). Pijn voortkomend uit de bovenste facetgewrichten straalt uit naar de flank, heup en laterale bovenbeen. Pijn vanuit de onderste facetgewrichten straalt uit naar het posterieure bovenbeen. Pijn distaal van de knie is zelden een aanwijzing voor facetpathologie (McCall et al., 1979).
Er zijn geen bevindingen bij lichamelijk onderzoek die pathognomonisch zijn voor de diagnose. Wel wordt aangenomen dat lumbale paravertebrale drukpijn gepaard gaat met hogere prevalentie van lumbale facetpijn (Wilde et al., 2007).
Op basis van een Delphi onderzoek zijn recent criteria beschreven die het facetpijn syndroom waarschijnlijk maken (tabel 1) (Wilde et al., 2007).
Er zijn geen minimum eisen voor het stellen van de diagnose facetpijn. In zijn algemeenheid wordt aangenomen dat de diagnose facetpijn waarschijnlijker wordt met het toenemen van voldoen aan de verschillende criteria. Dit is echter niet gevalideerd in onderzoek.
Tabel 1 Criteria voor facetpijn syndroom
|
In het Delphi onderzoek werd de proefblokkade gezien als het meest bepalend voor de diagnose facetpijn (Wilde et al., 2007).
De meest gebruikte diagnostische testen zijn onder röntgencontrole uitgevoerde blokkades van de mediale tak van de ramus dorsalis (medial branch block) of laag volume intra-articulaire blokkades (Marks et al., 1992; Dreyffus & Dreyer, 2003; Sowa 2005). In de literatuur is geen superioriteit voor een van beide technieken terug te vinden. Zowel blokkades van de mediale tak van de ramus dorsalis als intra-articulaire blocks gaan gepaard met vals positieve en vals negatieve resultaten. Recent heeft Cohen et al. (2010) een artikel gepubliceerd over de waarde van proefblokkades bij facetdenervatie. Uit deze studie blijkt dat de number needed to treat bij 0 proefblokkades 3 is, bij 1 proefblokkade 2,3 en bij 2 proefblokkades 1,28. Vergelijken we dit met andere onderzoeken dan komt Leclaire et al. (2001) bij 0 proefblokkades op een NNT van 11,9, Van Kleef et al. (1999) bij 1 proefblokkade op een NNT van 1,6 en Dreyfuss et al. (2000) bij 2 proefblokkades op 1,1. Op basis van deze gegevens gecombineerd met wat praktisch is in de praktijk (expert opinion) wordt het advies gegeven 1 proefblokkade te verrichten. In de praktijk wordt in Nederland dit ook als zodanig reeds toegepast.
Op dit moment worden de proefblokkades van de mediale tak van de ramus dorsalis het meest uitgevoerd. Dreyfuss et al. (1997) hebben onderzoek gedaan naar de plaats waar een lumbale proefblokkade het best uitgevoerd kan worden. Hij vergeleek twee eindposities van de naaldpunt: de een aan de bovenrand van de processus transversus, de andere halverwege de bovenrand van de processus en het ligamentum mamilloaccessorius. De laatste eindpositie van de naaldpunt gaf de minste spreiding naar de segmentale zenuwen en de epidurale ruimte indien een volume lokaal anestheticum van 0,5 ml gebruikt werd. Derhalve adviseren we deze techniek voor het uitvoeren van een proefblokkade van de facetgewrichten.
In de praktijk wordt een definitieve behandeling uitgevoerd indien een patiënt 50% klachtenreductie heeft 30 minuten na het verrichten van de proefblokkade.
Aanvullend onderzoek als het maken van CT en/of MRI scans helpt niet om de diagnostiek - op basis van het praktijkalgoritme voor lage rugklachten uitgaande van de facetgewrichten - van facetpijn verder te specificeren. Het aantal studies dat positieve correlatie (Carrera, 1980; Lewinnek & Warfield, 1986; Helbig & Lee, 1988; Carrera & Williams, 1984; Dolan et al., 1996) aangeeft tussen afwijkingen op CT of MRI en het effect van proefblokkades van de facetgewrichten is even groot als het aantal dat een negatieve correlatie aangeeft (Murtagh, 1988; Raymond & Dumas, 1984; Revel et al., 1992; Fairbank et al., 1981; Jackson et al., 1988; Schwarzer et al., 1995).
Referenties
- Butler, D., Trafimow, J.H., Andersson, G.B., McNeill, T.W., Huckman, M.S. (1990). Discs degenerate before facets. Spine (Phila Pa 1976), 15 (2), 111-3.
- Carrera, G.F. (1980). Lumbar facet joint injection in low back pain and sciatica: description of technique. Radiology. 137, (3), 661-4.
- Carrera, G.F., Williams, A.L. (1984). Current concepts in evaluation of the lumbar facet joints. Crit Rev Diagn Imaging. 21, (2), 85-104.
- Carette, S., Marcoux, S., Truchon, R., Grondin, C., Gagnon, J., Allard, Y., Latulippe, M. (1991). A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. N Engl J Med. 325, (14), 1002-7.
- Cohen, S.P., Raja, S.N. (2007). Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology. 106, (3), 591-614.
- Cohen, S.P., Williams, K.A., Kurihara, C., Nguyen, C., Shields, C., Kim, P., Griffith, S.R., Larkin, T.M., Crooks, M., Williams, N., Morlando, B., Strassels, S.A. (2010). Multicenter, randomized, comparative cost-effectiveness study comparing 0, 1, and 2 diagnostic medial branch (facet joint nerve) block treatment paradigms before lumbar facet radiofrequency denervation. Anesthesiology, 113 (2), 395-405.
- Dolan, A.L., Ryan, P.J., Arden, N.K., Stratton, R., Wedley, J.R., Hamann, W., Fogelman, I., Gibson, T. (1996). The value of SPECT scans in identifying back pain likely to benefit from facet joint injection. Br J Rheumatol. 35, (12), 1269-73.
- Dreyfuss, P., Schwarzer, A.C., Lau, P., Bogduk, N. (1997). Specificity of lumbar medial branch and L5 dorsal ramus blocks. A computed tomography study. Spine. 22, (8), 895-902.
- Dreyfuss, P., Halbrook, B., Pauza, K., et al. (2000). Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain. Spine 25, 1270-7.
- Dreyfuss, P.H., Dreyer, S.J. (2003). Lumbar zygapophysial (facet) joint injections. Spine J. 3, (3 Suppl), 50S-9S.
- Eubanks, J.D., Lee, M.J., Cassinelli, E., Ahn, N.U. (2007). Prevalence of lumbar facet arthrosis and its relationship to age, sex, and race: an anatomic study of cadaveric specimens. Spine (Phila Pa 1976). 32(19), 2058-62.
- Fairbank, J.C., Park, W.M., McCall, I.W., O'Brien, J.P. (1981). Apophyseal injection of local anesthetic as a diagnostic aid in primary low-back pain syndromes. Spine. 6, (6), 598-605.
- Fukui, S., Ohseto, K., Shiotani, M., Ohno, K., Karasawa, H., Naganuma, Y. (1997). Distribution of referred pain from the lumbar zygapophyseal joints and dorsal rami. Clin J Pain. 13, (4), 303-7.
- Gallagher, J., Vadi, P.L.P., Wesley, J.R. (1994). Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain-a prospective controlled double-blind study in assess to efficacy. Pain Clinic. 7, (1), 193-8.
- Helbig, T., Lee, C.K. (1988). The lumbar facet syndrome. Spine. 13, (1), 61-4.
- Hicks, G.E., Morone, N., Weiner, D.K. (2009). Degenerative lumbar disc and facet disease in older adults: prevalence and clinical correlates. Spine (Phila Pa 1976), 34(12), 1301-6.
- Jackson, R.P., Jacobs, R.R., Montesano, P.X. (1988). Facet joint injection in low-back pain. A prospective statistical study. Spine. 13, (9), 966-71.
- Kleef, M., van, Barendse, G.A., Kessels, F., Voets, H.M., Weber, W.E., Lange, S., de. (1999). Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain. Spine. 24, 1937-42.
- Kroll, H.R., Kim, D., Danic, M.J., Sankey, S.S., Gariwala, M., Brown, M. J. (2008). A randomized, double-blind, prospective study comparing the efficacy of continuous versus pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar facet syndrome. Clin. Anesth. 20(7), 534-7.
- Leclaire, R., Fortin, L., Lambert, R., Bergeron, Y.M., Rossignol, M. (2001). Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain: a placebo-controlled clinical trial to assess efficacy. Spine. 26, (13), discussion 7, 1411-6.
- Lewinnek, G.E., Warfield, C.A. (1986). Facet joint degeneration as a cause of low back pain. Clin Orthop Relat Res., (213), 216-22.
- Manchikanti, L., Pampati, V., Bakhit, C., Rivera, J., Beyer, C., Damron, K., Barnhill, R. (2001). Effectiveness of lumbar facet joint nerve blocks in chronic low back pain: a randomised clinical trial. Pain Physician 4 (1), 101-117.
- Manchikanti, L., Singh, V., Falco, F., Cash, K., Pampati, V. (2008). Lumbar facet joint nerve blocks in managing chronic facet joint pain: one-year follow-up of a randomised, double-blind controlled trial: clinical trial NCT00355914. Pain Physician 11, 121-132.
- Marks, R. (1989) Distribution of pain provoked from lumbar facet joints and related structures during diagnostic spinal infiltration. Pain. 39, (1), 37-40.
- Marks, R.C., Houston, T., Thulbourne, T. (1992). Facet joint injection and facet nerve block: a randomised comparison in 86 patients with chronic low back pain. Pain. 49, (3), 325-8.
- McCall, I.W., Park, W.M., O'Brien, J.P. (1979). Induced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine. 4, (5), 441-6.
- Murtagh, F.R. (1988). Computed tomography and fluoroscopy guided anesthesia and steroid injection in facet syndrome. Spine. 13, (6), 686-9.
- Nath, S., Nath, C.A., Pettersson, K. (2008). Percutaneous lumbar zygapophysial (Facet) joint neurotomy using radiofrequency current, in the management of chronic low back pain: a randomized double-blind trial. Spine. 33, (12), discussion 8, 1291-7.
- Raymond, J., Dumas, J.M. (1984). Intraarticular facet block: diagnostic test or therapeutic procedure? Radiology. 151, (2), 333-6.
- Revel, M.E., Listrat, V.M., Chevalier, X.J., Dougados, M., N'Guyen, M.P., Vallee, C., Wybier, M., Gires, F., Amor, B. (1992). Facet joint block for low back pain: identifying predictors of a good response. Arch Phys Med Rehabil. 73, (9), 824-8.
- Revel, M., Poiraudeau, S., Auleley, G.R., Payan, C., Denke, A., Nguyen, M., Chevrot, A., Fermanian, J. (1998). Capacity of the clinical picture to characterize low back pain relieved by facet joint anesthesia. Proposed criteria to identify patients with painful facet joints. Spine. 23, (18), discussion 7, 1972-6.
- Schofferman, J. & Kine, G. (2004). The effectiveness of repeated radiofrequency neurotomy for lumbar facet pain. Spine 29:2471-2473.
- Schofferman, J. & Kine, G. (2004). The effectiveness of repeated radiofrequency neurotomy for lumbar facet pain. Spine 29:2471-2473.
- Schwarzer, A.C., Wang, S.C., O'Driscoll, D., Harrington, T., Bogduk, N., Laurent, R. (1995). The ability of computed tomography to identify a painful zygapophysial joint in patients with chronic low back pain. Spine. 20, (8), 907-12.
- Sowa, G. (2005). Facet-mediated pain. Dis Mon. 51, (1), 18-33.
- Tekin, I., Mirzai, H., Ok, G., Erbuyun, K., Vatansever, D. (2007). A comparison of conventional and pulsed radiofrequency denervation in the treatment of chronic facet joint pain. Clin J Pain. 23, (6), 524-9.
- Wijk, R.M., van, Geurts, J.W., Wynne, H.J., Hammink, E., Buskens, E., Lousberg, R., Knape, J.T., Groen, G.J. (2005). Radiofrequency denervation of lumbar facet joints in the treatment of chronic low back pain: a randomized, double-blind, sham lesion-controlled trial. Clin J Pain. 21, (4), 335-44.
- Wilde, V.E., Ford, J.J., McMeeken, J.M. (2007). Indicators of lumbar zygapophyseal joint pain: survey of an expert panel with the Delphi technique. Phys Ther. 87, (10), 1348-61.
- Yang, K.H., King, A.L. (1984). Mechanism of facet load transmission as a hypothesis for low-back pain. Spine. 9, (6), 557-65.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2017
De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2016 bepaalt de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn beschrijft de stand van de wetenschap betreffende de diagnostiek en behandeling van een aantal aandoeningen van de lumbale wervelkolom, namelijk facetpijn, pijn in het sacro-iliacale gewricht, coccygodynie, discuspijn en het Failed Back Surgery Syndroom. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze aandoeningen tezamen te benoemen als wervelkolomgerelateerde pijn van de lumbale wervelkolom.
Naast het beschrijven van de stand van de wetenschap omtrent diagnostiek en behandeling, poogt de richtlijn ook klaarheid te brengen in de discussie rondom definities en een classificatiesysteem. Tot op heden is er tussen verschillende (para)medische disciplines, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden geen consensus over definities en een classificatiesysteem van chronische lage rugklachten. Om deze reden wordt in de richtlijn naast aandacht voor interventies ook specifiek aandacht besteed aan definities, epidemiologie, etiologie en diagnostiek.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen.
In de toekomst is het de bedoeling de richtlijn uit te breiden met een aantal andere aandoeningen die ook gerekend kunnen worden tot wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug. Tevens is het de bedoeling naast interventionele therapie ook de conservatieve therapie te beschrijven. Inmiddels is hiervoor in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten een multidisciplinaire stuurgroep opgericht.
Vanwege de eerder genoemde afwezigheid van consensus over definities en een classificatiesysteem, is bewust ervoor gekozen te starten met een beperkt aantal beroepsgroepen.
Het is vanzelfsprekend dat de beroepsgroepen die betrokken waren bij de ontwikkeling van de herziene richtlijn aspecifieke lage rugklachten (concept 2010) en de richtlijn lumboradiculair syndroom moeten participeren in de verdere ontwikkeling van deze richtlijn. De huidige richtlijn wordt thans slechts ter informatie voorgelegd aan deze bredere groep.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van pijnklachten van de lage rug te maken hebben, te weten de anesthesiologie, orthopaedie en neurochirurgie.
De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De orthopeden en neurochirurgen hebben zich tevens verenigd in de Dutch Spine Society.
Richtlijnwerkgroep
- Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, voorzitter werkgroep (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Dr. R.H.M.A. Bartels (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie)
- Drs. C.H. Diekerhof (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Prof. dr. M. van Kleef (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Drs. M.A.M.B Terheggen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Mevr. drs. E.E. Vegt (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Drs. A.W.J. Vreeling (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Dr. P.C. Willems (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Dr. D.J. Zeilstra (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Dutch Spine Society)
Ondersteuning
(Orde van Medisch Specialisten, afdeling Ondersteuning Proffesionele Kwaliteit (OPK))
- Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling OPK
- Mevr. dr. J. Berdowski, adviseur
- Mevr. dr.N. Van Veen, adviseur
- Mevr. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur
- Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Aan het begin van het traject is een focusgroep georganiseerd waaraan 8 patiënten hebben deelgenomen. Met de patiënten is het zorgproces doorlopen en knelpunten die zij hebben ervaren besproken. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden van de werkgroep voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling van de uitgangsvragen.
De patiënten werden geworven via de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten “De Wervelkolom”. In totaal hebben 8 patiënten hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Al deze patiënten waren aanwezig bij de focusgroepbijeenkomst die gehouden is op 27 mei 2010.
De patiënten vonden het over het algemeen heel plezierig dat hen de mogelijkheid werd gegeven om knelpunten aan te geven.
Voor het bespreken van de ervaringen werden deze opgedeeld in twee fases met de volgende gespreksonderwerpen:
- Wat kunnen we aan de zorg verbeteren?
- Over welk onderdeel van de zorg bent u tevreden?
Uit de bespreking kwamen met name de volgende knelpunten naar voren:
- De belangrijkste uitkomsten van de rugbehandeling zijn pijnvermindering, verbetering in functionaliteit en het tegengaan van uitvalsverschijnselen/algemene afhankelijkheid
- De voorlichting voor een operatie is vooral technisch, de menselijk aspecten worden buiten beschouwing gelaten
- De patiënten krijgen door iedere specialist een andere behandeling aanbevolen, wat verwarring schept. Ze wensen meer eenduidigheid in therapiekeuze.
Het verslag van de focusgroepbijeenkomst is in de werkgroep besproken. De werkgroep wil met een aanbeveling over bepaalde organisatorische aspecten richting de verschillende partijen komen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie: http://www.anesthesiologie.nl/ en van de richtlijnendatabase.
Aangaande facetpijn, sacro-iliacale gewrichtspijn en discogene pijn wordt in samenspraak met het College van Zorgverzekeraars onder voorwaardelijke financiering een doelmatigheidsonderzoek gestart naar de invasieve behandelinterventies.
Werkwijze
Werkwijze werkgroep
De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.
De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.
De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.
Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie
In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.1).
Tabel 1.1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn
|
Vragenlijst* (range) |
Absolute drempel |
Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde |
|
VAS (0-100) |
15 |
30% |
|
NRS (0-10) |
2 |
30% |
|
RDQ (0-24) |
5 |
30% |
|
ODI (0-100) |
10 |
30% |
|
QBPQ (0-100) |
20 |
30% |
*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html).
De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.
Rapportage
Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.
Beoordelen van therapeutische interventiestudies
Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 1.2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCT's starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.
Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).
Tabel 1.2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig
2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig
3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig
4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig
5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk |
1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot
2. Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie
3. Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
|
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
||
|
|
|
RCT's beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)
Bij RCT's: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)
Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)
Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 1.3. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie onder evidencetabellen).
Tabel 1.3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.
Indicatorontwikkeling
Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.