Behandelingen van discuspijn
Uitgangsvraag
Welke invasieve behandelinterventie heeft bij gediagnosticeerde discuspijn de voorkeur indien de conservatieve behandeling heeft gefaald?
Aanbeveling
Het is aan te bevelen provocatieve discografie te gebruiken om de diagnose discogene lage rugpijn aannemelijk te maken na een klinische verdenking op ernstige discogene problematiek, bevestigd door beeldvormende techniek (voorkeur MRI). De procedure dient te worden uitgevoerd en geïnterpreteerd volgens de richtlijnen van de IASP/ISIS.
Het is aan te bevelen bij discografie gebruik te maken van profylactische antibiotica en een “door de naald” techniek om de kans op discitis te minimaliseren.
Overwegingen
Het is lastig een uitspraak te doen over de mate van bewijs op basis van originele studies over de diagnostische waarde van discografie. Enerzijds is de literatuur uitgebreid en conflicterend, anderzijds ontbreekt een diagnostische gouden standaard om discografie mee te vergelijken. Onderzoekers die proberen de validiteit te bestuderen vergelijken discografie doorgaans met het succes van spondylodese chirurgie of minimaal invasieve behandelingen als IDET (Carragee et al., 2006).Het succes van dit soort interventies is echter afhankelijk van meer factoren dan alleen het stellen van de juiste diagnose en de therapeutische waarde van beide interventies is niet onomstreden en derhalve geen gouden standaard om mee te vergelijken.
De conflicten in de literatuur gaan vooral over het aantal foutpositieve discografieën. Volgens de systematic review van Wolfer et al. (2008) leidt de toepassing van de ISIS/IASP criteria echter tot een uitermate acceptabel niveau van foutpositieve uitslagen. Er bestaat tevens een heterogeniciteit in de literatuur over de precieze technische uitvoering van discografie; er zijn wisselende meningen of discografie al dan niet CT geleid dient te worden verricht en of het gebruik van manometrie bij een constante lage flow uitgevoerd dient te worden. Veel (oudere) literatuur beschrijft uitsluitend de morfologie van de discografie en heeft geen provocatieve opzet.
De bovengenoemde systematic reviews verwijzen alle vier naar de ISIS/IASP techniek en criteria. Er zijn geen systematic reviews bekend die een andere manier van werken adviseren. Meerdere belangrijke richtlijnen onderschrijven deze techniek. De al eerder genoemde toonaangevende ISIS/IASP richtlijn (Bogduk et al, 2004) geeft duidelijk aan dat drukmeting en constante lage flow noodzakelijk zijn voor discografie, evenals een provocatieve opzet. De CT beeldvorming is optioneel.
In de PASSOR (Physiatric Association of Spine, Sports and Occupational Rehabilitation) richtlijn (Pauza, 2001, update 2008) wordt discografie onder andere aanbevolen als diagnostiek voorafgaand aan eventuele chirurgische- of minimaal invasieve discus ingrepen. Het gebruik van antibiotica wordt als “optioneel” beschreven, het gebruik van CT beeldvorming “aanbevolen”, een “door de naald” techniek en drukmeting als “noodzakelijk”.
De wervelkolom chirurgische richtlijn van Resnick (Resnick et al., 2005) meent dat discografie een rol speelt in de diagnostiek bij rugpijnklachten, maar uitsluitend dient te worden verricht na afwijkende bevindingen bij MRI beeldvorming.
Discitis is de belangrijkste complicatie van discografie. Dit hangt waarschijnlijk samen met het feit dat de discus intervertebralis nauwelijks bloedvoorziening heeft. Staphylococcus aureus is de belangrijkste veroorzaker. De kans op discitis kan worden verkleind door profylactisch antibiotica intraveneus dan wel intradiscaal te geven (Cohen et al., 2005; Osti et al., 1990). Fraser et al. (1987)toonden aan dat de kans op een discitis verkleinde van 2,7% naar 0,7% bij het gebruik van een “door de naald techniek” waarbij een naald door de huid wordt ingebracht tot aan de annulus en een tweede, dunne (25G) naald door de eerste naald in de discus wordt ingebracht. Willems et al publiceerden een incidentie van discitis van 0,25% indien geen profylactische antibiotica werd gegeven bij het gebruik van een “door de naald” techniek. Zij concluderen dan ook dat het routinegebruik van antibiotica bij deze ingreep niet noodzakelijk is (Willems et al., 2004). De internationale richtlijnen schrijven desalniettemin het routinematig gebruik van profylactische antibiotica rondom de procedure voor.
Carragee publiceerde twee studies over de vermeende negatieve effecten van discografie op de discus op lange termijn. In de eerste studie (Carragee et al., 2004) volgde men 50 gezonde vrijwilligers welke experimentele discografie ondergingen gedurende 4 jaar. Er werd geen verhoogd risico op lage rugpijn of enigerlei andere functiebeperking gevonden. De tweede studie betrof een prospectieve match-cohort studie. Ook hierbij werden 50 gezonde vrijwilligers welke experimentele discografie ondergingen in 1997 vergeleken met een gematchte groep van 52 controle personen. In beide groepen werden MRIs vergeleken met een tussenperiode van 7-10 jaar. Zowel kwalitatief (degeneratie, HNP’s) als kwantitatief (discushoogte) bleek er een significante toename van degeneratieve afwijkingen in de studiegroep zichtbaar op de MRI’s. De aanwezigheid van (discogene of andere) rugpijnklachten werd niet gerapporteerd.
De bevindingen van Carragee et al. zijn een punt van zorg, maar vormen op dit moment onvoldoende aanleiding om af te wijken van de internationaal aanvaarde richtlijnen van IASP/ISIS.
Uit diverse systematic reviews en richtlijnen blijkt dat discografie algemeen wordt beschouwd als de meest specifieke diagnostische procedure voor het stellen van de diagnose discogene lage rugpijn. Het complicatie niveau lijkt acceptabel hoewel de belangrijkste complicatie (discitis) ernstig is. Er zijn geen bruikbare vergelijkende studies bekend welke voldoen aan de inclusie criteria van deze richtlijn. Meerdere reviews en richtlijnen geven het advies om de procedure provocatief, druk gecontroleerd en met een lage flow uit te voeren. CT beeldvorming wordt als optioneel beschreven. Discografie dient niet te worden verricht bij morfologisch normale discii.
Complicaties zijn vrij zeldzaam maar wel dermate ernstig dat alle voorhanden maatregelen dienen te worden aangewend om de complicatiekans zo gering mogelijk te maken. Mogelijk geeft discografie een toename op lange termijn van morfologische discusafwijkingen. Of dit ook gepaard gaat met een toename van pijnklachten is niet bekend.
Onderbouwing
Achtergrond
Definitie
Discogene lage rugpijn is gedefinieerd als pijn die ontstaat uit iedere structuur die een onderdeel uitmaakt van de discus intervertebralis, dat wil zeggen de nucleus pulposus, de annulus fibrosus, de vertebrale eindplaat en de bijbehorende innervatie.
Epidemiologie
De prevalentie van chronische discogene lage rugpijn bij mensen met rugpijn is ongeveer 28-43% (Kuslich et al., 1991; Schwarzer et al., 1994; Zhou et al., 2006).
Etiologie
De discus intervertebralis bestaat uit een nucleus pulposus die wordt omgeven door een fibreuze structuur, de annulus fibrosus. De gezonde discus is avasculair en voor zijn voeding afhankelijk van diffusie via de annulus fibrosus en vertebrale eindplaten. De zenuwvoorziening van de discus bestaat uit twee uitgebreide zenuwplexussen, de anterieure en posterieure plexus. De sinuvertebrale zenuw is de grootste tak van de posterieure plexus. Deze plexus is een diffuus netwerk waarbij somatische en autonome takken samenkomen. De anterieure plexus krijgt takken van de rami communicantes. De innervatie rondom de discus blijft bij een gezonde discus beperkt tot het buitenste derde deel van de annulus (Groen et al., 1990).
Discogene rugklachten lijken uitsluitend te ontstaan bij een zekere mate van discusdegeneratie. (Hadjipavlou et al., 1999). Discusdegeneratie komt in principe bij de gehele populatie voor, echter, bij sommige mensen ontstaat het duidelijk op jongere leeftijd en/of in ernstiger mate. De reden hiervan werd lang gezocht in omgevingsfactoren zoals traumata door mechanische stress (Luoma et al., 2000). Het lijkt er echter op dat juist genetische factoren hierbij een essentiële rol spelen en dat de mechanische invloed gering is (Sambrook et al., 1999; Hancock et al., 2010; Battié et al., 2009; Videman et al., 2010). De invloed van roken als bijkomende ongunstige factor lijkt goed onderbouwd (Battié et al., 1991; Fogelholm, 2001). Tijdens dit discus degeneratie proces ontstaan onder andere fissuren in de annulus fibrosus. Discus degeneratie gaat gepaard met een inflammatoire respons mede door prikkeling door het nucleus pulposus materiaal (Hasegawa et al., 2000; Nerlich et al., 1997; O'Donnell et al., 1996; Oegema et al., 2000). Indien de fissuren tot in het buitenste derde deel van de annulus reiken, kan er neo-neurovasculaire ingroei ontstaan vanuit de boven beschreven zenuwplexus. Nociceptieve prikkeling ontstaat vervolgens door een combinatie van deze neo-neurovasculaire ingroei en de inflammatoire chemische veranderingen. De introductie van inflammatoire cytokines verandert de delicate voedingsbalans in de nucleus, resulterend in verminderde zuurstof diffusie, een verhoging van het lactaatgehalte, een verlaging van de pH en zo tot voortschrijdende discus degeneratie. Deze situatie kan in combinatie met de reeds aanwezige mechanische factoren en centrale sensitisatie tot chronische discogene lage rugpijn leiden (Vanharanta, 1994; Vanharanta et al., 1987).
Conclusies
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat discografie een toegevoegde waarde heeft bij de diagnostiek van discogene lage rugpijn.
Buenaventura, 2007; Manchikanti, 2009; Shah, 2005; Wolfer, 2008 |
Samenvatting literatuur
Diagnostiek
Discogene lage rugpijn wordt ondanks dat er geen onbetwiste gouden standaard bestaat om de diagnose te stellen, in de klinische praktijk gezien als een specifieke klinische diagnose.
De anamnese kan aanwijzingen opleveren welke doen denken aan een discogene oorzaak van rugpijn. Vaak is er een periode van acute lage rugpijn geweest. Deze periode zou samenhangen met het initiële ontstaan van een scheur in de annulus fibrosus. De pijn is vaak mediaal en centraal gelokaliseerd. Axiale belasting, zoals bij zitten of staan, geeft doorgaans verergering van pijn, liggen geeft verlichting, slenteren wordt zeer slecht verdragen, normaal lopen wordt beter verdragen. Ohnmeiss et al. (1999a; 1999b) bestudeerden het uitstralingspatroon tijdens discografie van de verschillende discus niveaus. Discogene pijn uitgaande van het niveau L3/L4 straalt meestal naar de voorzijde van het bovenbeen uit. L4/L5 straalt uit naar de buitenzijde van bovenbeen en soms naar de achterzijde van het bovenbeen. L5/S1 geeft meestal naast mediaan gelokaliseerde pijn in de rug pijn aan de achterzijde van bovenbeen. Ook liespijn is een vaak gehoorde klacht, mogelijk heeft dit te maken met het feit dat zenuwwortel L2 naast de innervatie van de lies ook de belangrijkste afferente bron is van de lumbosacrale disci. (Nakamura et al., 1996) Liespijn is in dit geval een typisch voorbeeld van “referred pain” (Takahashi et al., 1998).
Valide fysische diagnostische testen voor het vaststellen van discogene pijn ontbreken. Als kenmerken van discogene pijn bij lichamelijk onderzoek worden onder andere het bifasisch opkomen vanuit flexie (“kurkentrekker fenomeen”) en pijn bij druk op de processus spinosus (“Federung”) wel gebruikt maar deze zijn niet specifiek en derhalve alleen indicatief. Vanharante beschreef in 1994 pijn uitgaande van de discus door provocatie met een stemvork gedrukt op de processus spinosus van het aangedane segment (Vanharanta, 1994).
Tabel 1 Klinische Criteria Discogene rugpijn
|
Beeldvormende technieken als X LWK , CT en met name MRI zijn goed in staat anatomische afwijkingen en discusdegeneratie aan te tonen (Ito et al., 1998; Gilbert et al., 2004). Beperking van deze beeldvormende technieken is dat er enkel aanwijzingen worden gegeven voor discusdegeneratie als mogelijke oorzaak van de discogene pijn. Bij ernstige discopathie worden frequent veranderingen in de aangrenzende dekplaten gezien die door Modic in 3 types worden onderverdeeld. De betekenis hiervan is onderwerp van discussie (Modic et al. 1988a; 1988b). De aanwezigheid van een High Intensity Zone (HIZ) wordt wel gecorreleerd met discogene pijn op dat niveau. De HIZ zou inflammatie in een annulusscheur in het buitenste een derde deel van de annulus weergeven. Over dit onderwerp zijn conflicterende studies in de literatuur te vinden waarbij Wolfer en Derby (Wolfer et al., 2008)aan de ene kant een correlatie tussen de HIZ en discogene pijn vinden van 80% en Carragee (Carragee et al., 2004) aan de andere kant vindt dat deze HIZ ook regelmatig voorkomt bij asymptomatische patiënten. Waarschijnlijk is de positief voorspellende waarde van afwijkingen bij MRI onderzoek (discus degeneratie eventueel met HIZ) bij het klinische beeld van discogene rugpijn groter dan andersom (Resnick et al., 2005).
Provocatieve discografie wordt als de meest specifieke diagnostiek beschouwd voor zowel discogene rugpijn en de mate van discus degeneratie (Zhou et al., 2006; Carragee et al., 2004; Pauza, 2001).
Bij discografie wordt een naald in de nucleus geplaatst en contrast vloeistof in de discus gespoten onder röntgen begeleiding, fluoroscopie en/of CT. Historisch was het belangrijkste doel de morfologie te bestuderen en beeldvorming te verkrijgen van de mate van degeneratie van de discus. Sinds de opkomst van met name MRI is deze reden van minder belang geworden aangezien MRI in staat is tot adequate beeldvorming van de discus. Discografie lijkt wel beter in staat te zijn discus degeneratie aan te tonen (Osti et al 1990) echter, het is een invasief onderzoek met duidelijke risico’s, zeker in vergelijking met MRI. Tegenwoordig wordt discografie met name gezien als onderzoek om de discogene rugpijn te objectiveren in de vorm van provocatieve discografie en is de beeldvorming die daarbij tevens plaatsvindt van aanvullend belang. Algemeen wordt niet aanbevolen discografie te verrichten indien er geen afwijkingen zichtbaar zijn bij MRI (Resnick et al., 2005).
Op basis van discografie wordt de annulusscheur tegenwoordig algemeen aanvaard als oorzaak voor discogene pijn. Sachs et al ontwikkelden de “Dallas discogram scale”, een vierpuntsschaal die de mate van discusdegeneratie aangeeft (Sachs et al, 1987). Graad 0 is voor de discus waar het contrast in zijn geheel in de nucleus pulposus blijft. Graad 1 tot 3 zijn voor de scheuren waarbij het contrast gaat naar het binnenste, middelste en buitenste deel van de annulus fibrosus. Later is graad 4 er ook bijgekomen waarbij de fissuur zich verder uitbreidt boogvormig buiten of in de buitenste ring van de annulus.
Vervolgens toonde Vanharanta de relatie aan tussen de uitbreiding van de scheur in de annulus en pijnreproductie bij discografie (Vanharanta et al., 1987). Graad 0 en 1 zijn vrijwel nooit pijnlijk, graad 2 zelden. Meer dan 75% van de discografieën bij een graad 3 annulusruptuur gingen gepaard met exacte pijnreproductie. Andersom blijkt dat bij pijnreproductie bij discografie 77% van de tussenwervelschijven een interne morfologie heeft met een graad 3 ruptuur.
De laatste tijd wordt in de literatuur ook aandacht geschonken aan de juiste mechanische uitvoering van de procedure waarbij manometrie en een constante, geringe flow van contrastvloeistof tijdens discografie belangrijk lijken ter vermindering van het aantal vals positieve discografieën (Seo et al, 2007; O'Neill et al, 2004). Bij een hoge druk blijkt dat asymptomatische disci toch als pijnlijk worden ervaren, bij een druk boven de 50 PSI zelfs 100% (O'Neill et al, 2004).Het ligt voor de hand dat het uitvoeren van de techniek met constante lage flow en gecontroleerde continue drukmeting alleen adequaat mogelijk is door het toepassen van een geautomatiseerd systeem.
De richtlijnen van de International Association for the Study of Pain (IASP) en de International Spinal Injection Society (ISIS) (Bogduk et al, 2004) stellen dat bij het verrichten van een provocatieve discografie er op het target niveau de bekende pijnklachten dienen te worden geprovoceerd met hierbij een NRS pijn score van minimaal 7 op een 10-punts numerieke schaal en dat de twee aangrenzende controle niveaus (bij discus L5-S1 één) negatief dienen te zijn (Pauza, 2001). Daarbij hoort morfologisch - uitgaande van het Dallas discogram scale - een graad 2-3 morfologie.
Op basis van deze voorgaande criteria zijn in de ISIS/IASP richtlijn provocatieve discografie de volgende interpretaties geformuleerd (Bogduk et al., 2004):
Tabel 2 ISIS/IASP Criteria provocatieve discografie (Bogduk et al., 2004)
1. Zeker discogene pijn:
2. Discogene pijn
3. Mogelijk discogene pijn
4. Mogelijk discogene pijn
|
Er zijn 4 systematic reviews gevonden betreffende discografie lumbosacraal.
Een systematic review (Wolfer et al., 2008) van provocatieve discografie uitgevoerd volgens de ISIS/IASP richtlijnen bij asymptomatische patiënten met meta-analyse van het aantal vals-positieve uitslagen laat een laag percentage vals positieve uitslagen zien van 6%. Een andere systematic review (Buenaventura et al., 2007) beschreef een sterk bewijs voor het diagnostisch vermogen van provocatieve, drukgecontroleerde discografie volgens de ISIS/IASP richtlijnen om de diagnose discogene rugpijn te kunnen stellen. Manchikanti et al. (2009) toonden in een systematic review een niveau 2 bewijskracht aan voor de diagnostische accuraatheid van discografie uitgevoerd volgens IASP criteria. In een vierde systematic review (Shah et al., 2005) werd een sterk bewijs gevonden voor de diagnostische accuraatheid van discografie als beeldvormende techniek, en als diagnostisch hulpmiddel om patiënten met discogene rugpijn te identificeren.
Referenties
- Barendse, G.A., Berg, S.G. van den, Kessels, A.H., Weber, W.E., van Kleef, M. (2001). Randomized controlled trial of percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain: lack of effect from a 90-second 70 C lesion. Spine 26,287-92.
- Battié, M.C., Videman, T., Kaprio, J., Gibbons, L.E., Gill, K., Manninen, H., Saarela, J., Peltonen, L. (2009). The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration. Spine J, 9 (1), 47-59.
- Battié, M.C., Videman, T., Gill, K., Moneta, G.B., Nyman, R., Kaprio, J., Koskenvuo, M. (1991). 1991 Volvo Award in clinical sciences. Smoking and lumbar intervertebral disc degeneration: an MRI study of identical twins. Spine (Phila Pa 1976), 16 (9), 1015-21.
- Berg, S., Tullberg, T., Branth, B., Olerud, C., Tropp, H. (2009). Total disc replacement compared to lumbar fusion: a randomised controlled trial with 2-year follow-up. Eur Spine J, 18, 1512-19.
- Blumenthal,S., McAfee, P.C., Guyer, R.D., Hochschuler, S.H., Geisler, F.H., Holt, R.T., et al. (2005). A prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITE artifical disc versus lumbar fusion: Part I : evaluation of clinical outcomes. Spine, 30, 1565-75.
- Bogduk, N. (2010). A cure for back pain? Pain 149, 7-8.
- Bogduk, N. (2004). Lumbar disc stimulation. In : Bogduk, N .(ed). Practice guidelines for spinal diagnostic and treatment procedures. International Spine Intervention Society, San Francisco, pp 20-46.
- Brox, J.I., Sørensen, R., Friis, A., Nygaard, Ø., Indahl, A., Keller, A., et al. (2003). Randomized clinical trial of lumbar instrumented spinal fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine, 28, 1913-21.
- Brox, J.I., Reikerås, O., Nygaard, Ø., Sørensen, R., Indahl, A., Holm, I., et al. (2006). Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation: A prospective randomized controlled study. Pain, 122, 145-55.
- Buenaventura, R.M., Shah, R.V., Patel, V., et al. (2007). Systematic review of discography as a diagnostic test for spinal pain: An update. Pain Physician, 1, 147-164.
- Carragee, E.J., Alamin, T.F., Carragee, J.M. (2006). Low-Pressure Positive Discography in Subjects. Asymptomatic of Significant Low Back Pain Illness. Spine. 5,505-9.
- Carragee, E.J., Hannibal, M. (2004). Diagnostic evaluation of low back pain. Orthop Clin North Am. 1,7-16.
- Carragee, E.J., Lincoln, T., Parmar, V.S., Alamin, T. (2006). A gold standard evaluation of the "discogenic pain" diagnosis as determined by provocative discography. Spine 18,2115-23.
- Carragee, E.J., Barcohana, B., Alamin, T., van den Haak, E. (2004) Prospective controlled study of the development of lower back pain in previously asymptomatic subjects undergoing experimental discography. Spine 15, 29(10),1112-7.
- Carragee, E.J., Don, A.S., Hurwitz, E.L., Cuellar, J.M., Carrino, J.A., Herzog, R. (2009). Does discography cause accelerated progression of degeneration changes in the lumbar disc: a ten-year matched cohort study. Spine 1,34(21),2338-45.
- Cohen, S.P., Larkin, T.M., Barna, S.A., Palmer, W.E., Hecht, A.C., Stojanovic, M.P. (2005). Lumbar discography: a comprehensive review of outcome studies, diagnostic accuracy, and principles. Reg Anesth Pain Med. 2,163-83.
- Derby, R., Eek, B., Lee, S.H., Seo, K.S., Kim, B.J. (2004). Comparison of intradiscal restorative injections and intradiscal electrothermal treatment (IDET) in the treatment of low back pain. Pain Phys. 7, 63-66.
- Ercelen, O., Bulutcu, E., Oktenoglu, T., et al. (2003). Radiofrequency lesioning using two different time modalities for the treatment of lumbar discogenic pain: a randomized trial. Spine 28, 1922-7.
- Fairbank, J., Frost, H., Wilson-MacDonald, J., Yu, L.M., Barker, K., Collins, R., Spine Stabilisation Trial Group (2005). Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ, 330, 1233.
- Fogelholm, R.R., Alho, A.V. (2001). Smoking and intevertebral disc degeneration. Med Hypotheses, 56 (4), 537-9.
- Fraser, R.D. et al. (1987). Discitis after discography. J Bone Joint Surg. 1, 26-35.
- Freeman, B.J.C., Fraser, R.D., Cain, C.M.J., Hall, D.J., Chapple, D.C.L. (2005). A randomized, double-blind, controlled trial: Intradiscal electrothermal therapy versus placebo for the treatment of chronic discogenic low back pain. Spine 21, 2369-77.
- Fritzell, P., Hägg, O., Wessberg, P., Nordwall, A., Swedish Lumbar Spine Study Group (2001). Volvo award winner in clinical studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine, 26, 2521-32.
- Gilbert, F.J., Grant, A.M., Gillan, M.G. et al. (2004). Low back pain: influence of early MR imaging or CT on treatment and outcome--multicenter randomized trial. Radiology. 2, 343-51.
- Groen, G.J., Baljet, B., Drukker, J. (1990). Nerves and nerve plexuses of the human vertebral column. Am J Anat. 3, 282-96.
- Grotle, M., Brox, J.I., Vøllestad, N.K. (2004). Concurrent comparison of responsiveness in pain and functional status measurements used for patients with low back pain. Spine, 29, :E492-501.
- Guyer, R.D., McAfee, P.C., Banco, R.J., Bitan, F.D., Cappuccino, A., Geisler, F.H., et al. (2009). Prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of lumbar total disc replacement with the CHARITÉ artificial disc versus lumbar fusion: Five-year follow-up. Spine J, 9, 374-86.
- Hadjipavlou, A.G., Simmons, J.W., Pope, M.H., et al. (1999). Pathomechanics and clinical relevance of disc degeneration and annular tear: a point-of-view review. Am J Orthop. 28, 561-571.
- Hancock, M.J., Battie, M.C., Videman, T., Gibbons, L. (2010). The role of The role of back injury or trauma in lumbar disc degeneration: an exposure-discordant twin study. Spine (Phila Pa 1976), 35 (21), 1925-9.
- Hasegawa, T., An, H.S., Inufusa, A., et al. (2000). The effect of age on inflammatory responses and nerve root injuries after lumbar disc herniation: an experimental study in a canine model. Spine 25, 937-940.
- Ibrahim, T., Tleyjeh, I.M., Gabbar, O. (2008). Surgical versus non-surgical treatment of chronic low back pain: a meta-analysis of randomised trials. Int Orthop, 32, 107-13.
- Ito, M., Incorvaia, K.M., Yu, S.F., Fredrickson, B.E., Yuan, H.A., Rosenbaum, A.E. (1998). Predictive signs of discogenic lumbar pain on magnetic resonance imaging with discography correlation. Spine 11, 1252-8; discussion 9-60.
- Kapural, L., Hayek, S., Malek, O., Arrigain, S., Mekhail, N. (2005). Intradiscalthermal annuloplasty versus intradiscal radiofrequency ablation for the treatment of discogenic pain: a prospective matched control trial. Pain Medicine. 6, 425-31.
- Khot, A., Bowditch, M., Powell, J., Sharp, D. (2004). The use of intradiscal steroid therapy for lumbar spinal discogenic pain. A randomized controlled trial. Spine. 29,833-837.
- Klein RG, Eek B, ONeill CW, Elin C, Mooney V, Derby R. (2003). Biochemical injection treatment for discogenic low back pain: a pilot study. Spine J.3:220-226.
- Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. (1991). The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am. 2: 181-7.
- Luoma, K., Riihimäki, H., Luukkonen, R., Raininko, R., Viikari-Juntura, E., Lamminen, A. (2000). Low back pain in relation to lumbar disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976), 25(4), 487-92.
- Manchikanti L, Glaser SE, Wolfer L, Derby R, Cohen SP. (2009). Systematic review of lumbar discography as a diagnostic test for chronic low back pain. Pain Physician. 12:541-559.
- Modic, M.T., Steinberg, P.M., Ross, J.S., Masaryk, T.J., Carter, J.R. (1988a): Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology, 166, 193-199.
- Modic, M.T., Masaryk, T.J., Ross, J.S., Carter, J.R. (1988b): Imaging of degenerative disk disease. Radiology, 168, 177-186.
- Nakamura SI, Takahashi K, Takahashi Y, Yamagata M, Moriya H. (1996). The afferent pathways of discogenic low-back pain. Evaluation of L2 spinal nerve infiltration. J Bone Joint Surg Br, 4, 606-12.
- Nerlich AG, Schleicher ED, Boos N. (1997). Volvo Award winner in basic science studies. Immunohistologic markers for agerelated changes of human lumbar intervertebral discs. Spine 22:2781-2795.
- O'Donnell JL, O'Donnell AL. (1996). Prostaglandin E2 content in herniated lumbar disc disease. Spine. 21:1653-1656.
- O'Neill C, Kurgansky M. (2004). Subgroups of positive discs on discography. Spine. 19: 2134-9.
- Oegema TR Jr, Johnson SL, Aguiar DJ, et al. (2000). Fibronectin and its fragments increase with degeneration in the human intervertebral disc. Spine. 25:2742-2747
- Oh WS, Shim JC. (2004). A randomized controlled trial of radiofrequency denervation of the ramus communicans nerve for chronic discogenic low back pain. Clin J Pain.20:55-60.
- Ohnmeiss DD, Vanharanta H, Ekholm J. (1999a). Relation between pain location and disc pathology: a study of pain drawings and CT/discography. Clin J Pain. 3:210-7.
- Ohnmeiss DD, Vanharanta H, Ekholm J. (1999b) Relationship of pain drawings to invasive tests assessing intervertebral disc pathology. Eur Spine J. 2:126-31.
- Ohtori, S., Koshi, T., Yamashita, M., Yamauchi, K., Inoue, G., Suzuki, M., et al. (2011). Surgical versus nonsurgical treatment of selected patients with discogenic low back pain. A small-sized randomized trial. Spine, 36, 347-54.
- Ohtori S, Kinoshita T, Yamashita M et al. (2009). Results of Surgery for Discogenic Low Back Pain: A Randomized Study Using Discography Versus Discoblock for Diagnosis. Spine, 34:1345-48.
- Ooij, A. van, Oner, F.C., Verbout, A.J. (2003). Complications of artificial disc replacement: a report of 27 patients with the SB Charité disc. J Spinal Disord Tech, 16, 369-83.
- Osti OL, Fraser RD, Vernon-Roberts B. (1990). Discitis after discography. The role of prophylactic antibiotics. J Bone Joint Surg Br. 2:271-274.
- Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, Peloza JH, Dawson K, Bogduk N. (2004) A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J. 1:27-35.
- Pauza KJ. PASSOR (Physiatric Association of Spine, Sports and Occupational Rehabilitation of the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation). Educational guidelines for the performance of spinal injection procedures. June 2001. Updated May 2008. Available at URL address: http://www.aapmr.org/passor/attachmt/edguidelines.pdf
- Peng B, Hao J, Hou S, Wu W, Jiang D, Fu X, Yang Y. (2006a). Possible pathogenesis of painful interverterbral disc degeneration. Spine. 31:5606.
- Peng B, Hou S, Wu W, Zhang C, Yang Y. (2006b). The pathogenesis and clinical significance of high-intensity zone (HIZ) of lumbar intervertebral disc on MR imaging in the patient with discogenic low back pain. Eur Spine J. 15:5837.
- Peng B, Pang X, Wu Y, Zhao C, Song X. (2010). A randomized placebo-controlled trila of intraiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain. Pain. 149:124-129.
- Peng B, Wu W, Hou S, Li P, Zhang C, Yang Y. (2005). The pathogenesis of discogenic lowback pain. J Bone Joint Surg Br. 87:627.
- Punt, I.M., Cleutjens, J.P., Bruin, T. de, Willems, P.C., Kurtz, S.M., Rhijn L.W. van, et al. (2009). Periprosthetic tissue reactions observed at revision of total intervertebral disc arthroplasty. Biomaterials, 30 (11), 2079-84.
- Putzier, M., Funk, J.F., Schneider, S.V., Gross, C., Tohtz, S.W., Khodadadyan-Klostermann, C., et al. (2006). Charité total disc replacement clinicial and radiographical results after an average follow-up of 17 years. Eur Spine J, 15, 183-95.
- Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. (2005). American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 6: Magnetic resonance imaging and discography for patient selection for lumbar fusion. J Neurosurg Spine. 6:662-669.
- Sachs BL, Vanharanta H, Spivey MA et al. (1987). Dallas discogram description. A new classification of CT/discography in low-back disorders. Spine. 3:287-94.
- Sambrook, P.N., MacGregor, A.J., Spector, T.D. (1999). Genetic influences on cervical and lumbar disc degeneration: a magnetic resonance imaging study in twins. Arthritis Rheum, 42 (2), 366-72.
- Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. (1994). The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine. 7: 801-6.
- Seo KS, Derby R, Date ES, Lee SH, Kim BJ, Lee CH. (2007). In vitro measurement of pressure differences using manometry at various injection speeds during discography. Spine J. 1: 68-73.
- Shah RV, Everett CR, McKenzie-Brown AM, Sehgal N. (2005). Discography as a diagnostic test for spinal pain: a systematic and narrative review. Pain Physician. 8:187-209.
- Simmons JW, McMillin JN, Emery SF, Kimmich SJ. (1992). Intradiscal steroids. A prospective double-blind clinical trial. Spine. 6 suppl: 172-175.
- Takahashi Y, Sato A, Nakamura SI, Suseki K, Takahashi K. (1998). Regional correspondence between the ventral portion of the lumbar intervertebral disc and the groin mediated by a spinal reflex. A possible basis of discogenic referred pain. Spine. 17:1853-8.
- Vanharanta H. (1994). The intervertebral disc: a biologically active tissue challenging therapy. Ann Med. 6:395-9.
- Vanharanta H, Sachs BL, Spivey MA et al. (1987). The relationship of pain provocation to lumbar disc deterioration as seen by CT/discography. Spine. 3:295-8.
- Videman T, Gibbons LE, Kaprio J, Battié MC. (2010). Challenging the cumulative injury model: positive effects of greater body mass on disc degeneration. Spine J, 10 (1), 26-31.
- Willems PC, Jacobs W, Duinkerke ES, De Kleuver M. (2004). Lumbar discography: should we use prophylactic antibiotics? A study of 435 consecutive discograms and a systematic review of the literature. J Spinal Disord Tech. 3:243-7.
- Wolfer LR, Derby R, Lee JE, Lee SH. (2008). Systematic Review of Lumbar Provocation Discography in Asymptomatic Subjects with a Meta-analysis of False-positive Rates. Pain Physician. 4:513-38.
- Zhou YL, Abdi S. (2006). Diagnosis and minimally invasive treatment of lumbar discogenic pain- a review of the literature. Clin J Pain. 22:468-81.
- Zigler, J., Delamarter, R., Spivak, J.M., Linovitz, R.J., Danielson, G.O. 3rd, Haider, T.T., et al. (2007). Results of the prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement versus circumferential fusion for the treatment of 1-level degenerative disc disease. Spine, 32, 1155-62.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
results |
|
Buenaventura, pain Physician J, 2007 |
Type of study: SR
|
Inclusion criteria: Types of Studies -Clinical studies in which discography was part of the study design and analysis were included. Randomized clinical trials were given preference over cohort and observational studies in the grading. -specifically searched for contingency tables or data that compared pain provocation to IVD imaging. Types of Participants -Asymptomatic volunteers or symptomatic patients with chronic spinal pain -Patients may or may not have undergone prior surgery. Types of Interventions -Discography, whether alone or in combination with other diagnostic tests, should be described clearly. -At a minimum, pain provocation and disc morphology should be reported. -Post-discography image validation with CT scanning or MR imaging was not mandatory
Exclusion criteria: Types of Studies -Non-clinical studies, technical papers, expert opinion, review articles, and single case reports -clinical studies that used discography to select patients for treatment, but did not analyze the discography data separately. Types of interventions -If discography was not practiced in accordance with modern principles -the absence of ethical barriers, i.e.,discography performed on unwilling or vulnerable participants; the absence of real time pain/architecture assessment or serial radiographs used instead of fluoroscopy; the absence of systematic data reporting results that cannot be analyzed by the reader; the assessment of pain provocation alone or morphology alone; and the use of oil based or ionic, high-osmolar, water soluble dyes as these agents can be hazardous when used for spinal procedures. Types of Patients -Patients with chronic spinal pain due to a disc protrusion or verifiable non-discogenic etiology
N=10 articles + N= 71 articles in prior SR (Shah et al., Pain P 2005)
The quality of each individual article was evaluated by the AHRQ and QUADAS rating scales.
For inclusion, the studies had to meet at least 50% of the points for each scale (i.e., 3 of 5 for the AHRQ or 7 of 14 for the QUADAS); studies were excluded if their scores were 2 of 5 for the AHRQ and 6 of 14 for the QUADAS. |
Describe index test:
systematically assess the diagnostic accuracy of discography with respect to chronic spinal pain.
Cut-off point(s): |
Describe reference test:
Cut-off point(s):
|
Endpoint of follow-up:
|
In combination with the prior systematic review (Shah et al., Pain P 2005): -1 prospective, randomized and controlled study -2 randomized and prospective studies -7 prospective, controlled studies -1 paper that was prospective and case controlled -1 prospective, blinded study; -39 prospective studies -1 paper that was both retrospective and prospective - 28 retrospective studies - 1 retrospective and blinded study - no double blinded, randomized controlled studies -10 papers pertaining to cervical discography -two pertaining to thoracic discography - 69 pertaining to lumbar discography
Evidence was classified into five levels: conclusive, strong, moderate, limited, or indeterminate. |
Evidence is Strong: -for the diagnostic accuracy of discography as an IVD imaging tool. - for the ability of discography to evoke pain. -supporting the role of discography in identifying that subset of patients with lumbar discogenic pain.
Moderate: -supporting the role of discography in identifying a subset of patients with cervical discogenic pain.
Limited: -supporting the role of discography in identifying a subset of patients with thoracic discogenic pain.
Short-comings of this SR -lack of a reference standard
|
|
Shah, pain Physician J, 2005 |
Type of study: SR
|
Inclusion criteria: Types of Studies -Clinical studies, in which, discography was part of the study design and analysis were included. Randomized clinical trials were given preference over cohort and observational studies in the grading. -specifically searched for contingency tables or data that compared pain provocation to IVD imaging. Types of Participants -Asymptomatic volunteers or symptomatic patients with chronic spinal pain -Patients may or may not have undergone prior surgery. Types of Interventions -Discography, whether alone or in combination with other diagnostic tests, should be described clearly. -At a minimum,pain provocation should be reported as no pain, dissimilar pain, or familiar/exact pain. -Disc architecture should be reported in terms of disc morphology. -Postdiscography image validation with CT scanning or MR imaging was not mandatory -The assessment of pain provocation and disc architecture should occur simultaneously. -Non-ionic, watersoluble contrast media should be used. Ionic or oil-based dyes are hazardous, irritate discs, and are no longer in routine use.
Exclusion criteria: Types of studies -Non-clinical studies, technical papers, expert opinion, review articles, and single case reports. -clinical studies that used discography to select patients for treatment, but did not analyze the discography data separately. Types of interventions -If discography was not practiced in accordance with modern principles: the absence of ethical barriers, i.e., discography performed on unwilling or vulnerable participants; the absence of real time pain/architecture assessment − serial radiographs used instead of fluoroscopy; the absence of systematic data re- the study design; the number of patients; the discography technique; the pain assessment; the use of a control disc; the use of an advanced imaging tool, post-discography; the use of discography as the criterion standard to study another imaging tool; the presence of contingency tables or data to assess sensitivity and specificity of the pain response for IVD morphology; and the conclusions.
N= 71 articles
The quality of each individual article was evaluated by the AHRQ and QUADAS rating scales.
For inclusion, the studies had to meet at least 50% of the points for each scale (i.e., 3 of 5 for the AHRQ or 7 of 14 for the QUADAS); studies were excluded if their scores were 2 of 5 for the AHRQ and 6 of 14 for the QUADAS. |
Describe index test:
Assess the quality of clinical studies evaluating the diagnostic accuracy of discography with respect to chronic spinal pain.
Cut-off point(s): |
Describe reference test:
Cut-off point(s):
|
Endpoint of follow-up:
|
-1 prospective, randomized, and controlled study -2 randomized and prospective studies -7 prospective, controlled studies. -1 prospective, blinded study - 32 prospective studies -27 retrospective studies - 1 paper that was both retrospective and prospective. -no double blinded, randomized controlled Studies -9 papers pertaining to cervical discography, -2 pertaining to thoracic discography -60 pertaining to lumbar discography
Evidence was classified into five levels: conclusive, strong, moderate, limited, or indeterminate. |
Evidence is Strong: -for the utility of discography as an IVD imaging tool. - that intradiscal distention can produce pain. -supporting the role of discography in identifying patients with chronic lumbar discogenic pain.
Moderate: -supporting the role of discography in identifying patients with chronic cervical discogenic pain.
Limited: - supporting the role of discography in identifying patients with chronic thoracic discogenic pain.
Short-comings of this SR -lack of a reference standard
|
|
Manchikanti, Pain P, 2009. |
Type of study: SR
|
Inclusion criteria: -studies conducted on both asymptomatic volunteers and symptomatic patients, including those with a prior history of surgery. -Discography, alone or in combination with other tests, must have been clearly described and performed according to IASP standards with intensity of pain of 6 or 7 of 10.
Exclusion criteria: -animal studies, technical papers, expert opinion, review articles, and single case reports.
The quality of each article was evaluated by the AHRQ rating scale for diagnostic studies. Only studies scoring 50 or more were included in this analysis. Each study was scored independently by 2 reviewers. Articles in which conflicts arose were reviewed and mediated by a third author to arrive at a consensus.
N= 9 articles
|
Describe index test:
systematically assess the diagnostic accuracy of lumbar discography
Cut-off point(s): (According to ISIS) requirements for a positive discogram are ≥ 7/10 concordant pain elicited at ≤ 50 psi above opening pressure, a grade III anular tear, and a painless control disc.
Construct validity can be established by demonstrating a significant correlation between discography results and surgical outcomes. For a response to be considered positive, concordant pain must be reproduced, but in order to meet validity standards, at least one adjacent disc must be painless upon injection.
|
Describe reference test:
Cut-off point(s): |
Endpoint of follow-up:
|
prevalence sensitivity specificity False-Positive Rates level of evidence |
Prevalence of pain due to IDD is estimated to range between 26% and 39% of unscreened patients suffering from chronic non-radicular low back pain
The sensitivity and specificity of discographic pathology are 81% and 64%, using radiological imaging as the criterion standard.
This systematic literature review demonstrates that lumbar discography performed in accordance with accepted guidelines is associated with a low false-positive rate.
The level of evidence using U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) criteria is II-2 (Evidence obtained from at least one properly designed small diagnostic accuracy study.) for provocation discography as a diagnostic test in evaluating and managing chronic low back pain without disc herniation, facet joint, or sacroiliac joint pain.
lumbar provocation discography performed according to the IASP criteria may be a useful tool for evaluating chronic lumbar discogenic pain.
Short-comings of this SR -lack of randomized-controlled trials -lack of a reference standard
|
|
Wolfer, Pain P, 2008 |
Type of study: SR + MA
|
Inclusion criteria: -clinical studies of asymptomatic subjects or asymptomatic subject discs. -1 study of discography in subjects without significant low back pain illness was also included. -Subjects may or may not have had a history of spine surgery. - studies using modern discographic techniques which reported numerical ratings of pain intensity, concordancy, pain behaviors, pressure, degree of anular disruption, and a control disc.
Exclusion criteria: -Studies using older discographic techniques, including noxious dyes, were excluded from data analysis and synthesis. -descriptive studies, expert opinion, review articles, technical papers, and non-clinical studies.
N= 11 articles
The quality of each article was scored according to the AHRQ rating scale from 0 – 100. Three physician reviewers scored the articles separately. Any disagreement was discussed until a consensus was reached. For inclusion in data analyses, the study had to score at least 45/100 on the AHRQ scale.
N= 8 pertained to the false-positive rate in asymptomatic subjects; n= 2 papers to asymptomatic discs in subjects with chronic low back pain; n= 1 paper to subjects with mild persistent or clinically insignificant low back pain
Types of studies: -1 case control study; 1 case series; 2 prospective case series; 3 prospective, single-blinded case series; and 4 prospective, single-blinded case control studies.
|
Describe index test:
lumbar discography
Cut-off point(s): There are 3 criteria reported for lumbar discography by: -Walsh et al, pressure of 400 – 500 kiloPascals or 58 to 72 psi a.o. -Carragee et al, a pressure limit of 100 psi a.o. (pounds per square inch above opening) -Derby et al, a pain response ≥ 6/10, pressure limit of ≤ 50 psi a.o., grade 3 anular tear, and, a control disc with pain < 6/10
There is one published standard for lumbar discography, per ISIS/IASP: concordant pain ≥ 7/10, pressure < 50 psi a.o., grade 3 anular tear, volume limit 3.5 mL, and a painless control disc
There are 2 published low pressure criterias: < 22 psi a.o. and ≤ 15 psi a.o
|
Describe reference test: Cut-off point(s):
|
Endpoint of follow-up:
|
-false-positive rate - - specificity -Strength of evidence
|
false-positive rate of 9.3% per patient and 6.0% per disc
symptomatic subjects without low back pain or confounding factors: fp rate: 3.0% per patient and 2.1% per disc chronic pain patients, asymptomatic of low back pain: fp rate: 5.6% per patient and 3.85% per disc
additional asymptomatic patient subgroups: fp rate per patient and per disc à -iliac crest pain 12.5% and 7.1%; -chronic neck pain 0%; -somatization disorder 50% and 22.2%; -post-discectomy 15% and 9.1%
In patients with chronic backache, no false-positive rate can be calculated.
Low-pressure positive criteria (≤ 15 psi a.o.) can obtain a low false-positive rate.
discography has a specificity of 0.94 (95% CI 0.88 – 0.98) and a false-positive rate of 0.06.
Strength of evidence is level II-2 (Evidence obtained from at least one properly designed small diagnostic accuracy study.) using U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).
Short-comings of this metaanalysis -lack of randomized-controlled trials -lack of a reference standard
bias -introduced by heterogeneity, specifically in terms of patient population, use of different techniques, and the various positivity thresholds. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2017
De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2016 bepaalt de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn beschrijft de stand van de wetenschap betreffende de diagnostiek en behandeling van een aantal aandoeningen van de lumbale wervelkolom, namelijk facetpijn, pijn in het sacro-iliacale gewricht, coccygodynie, discuspijn en het Failed Back Surgery Syndroom. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze aandoeningen tezamen te benoemen als wervelkolomgerelateerde pijn van de lumbale wervelkolom.
Naast het beschrijven van de stand van de wetenschap omtrent diagnostiek en behandeling, poogt de richtlijn ook klaarheid te brengen in de discussie rondom definities en een classificatiesysteem. Tot op heden is er tussen verschillende (para)medische disciplines, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden geen consensus over definities en een classificatiesysteem van chronische lage rugklachten. Om deze reden wordt in de richtlijn naast aandacht voor interventies ook specifiek aandacht besteed aan definities, epidemiologie, etiologie en diagnostiek.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen.
In de toekomst is het de bedoeling de richtlijn uit te breiden met een aantal andere aandoeningen die ook gerekend kunnen worden tot wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug. Tevens is het de bedoeling naast interventionele therapie ook de conservatieve therapie te beschrijven. Inmiddels is hiervoor in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten een multidisciplinaire stuurgroep opgericht.
Vanwege de eerder genoemde afwezigheid van consensus over definities en een classificatiesysteem, is bewust ervoor gekozen te starten met een beperkt aantal beroepsgroepen.
Het is vanzelfsprekend dat de beroepsgroepen die betrokken waren bij de ontwikkeling van de herziene richtlijn aspecifieke lage rugklachten (concept 2010) en de richtlijn lumboradiculair syndroom moeten participeren in de verdere ontwikkeling van deze richtlijn. De huidige richtlijn wordt thans slechts ter informatie voorgelegd aan deze bredere groep.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van pijnklachten van de lage rug te maken hebben, te weten de anesthesiologie, orthopaedie en neurochirurgie.
De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De orthopeden en neurochirurgen hebben zich tevens verenigd in de Dutch Spine Society.
Richtlijnwerkgroep
- Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, voorzitter werkgroep (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Dr. R.H.M.A. Bartels (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie)
- Drs. C.H. Diekerhof (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Prof. dr. M. van Kleef (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Drs. M.A.M.B Terheggen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Mevr. drs. E.E. Vegt (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Drs. A.W.J. Vreeling (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Dr. P.C. Willems (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Dr. D.J. Zeilstra (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Dutch Spine Society)
Ondersteuning
(Orde van Medisch Specialisten, afdeling Ondersteuning Proffesionele Kwaliteit (OPK))
- Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling OPK
- Mevr. dr. J. Berdowski, adviseur
- Mevr. dr.N. Van Veen, adviseur
- Mevr. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur
- Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Aan het begin van het traject is een focusgroep georganiseerd waaraan 8 patiënten hebben deelgenomen. Met de patiënten is het zorgproces doorlopen en knelpunten die zij hebben ervaren besproken. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden van de werkgroep voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling van de uitgangsvragen.
De patiënten werden geworven via de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten “De Wervelkolom”. In totaal hebben 8 patiënten hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Al deze patiënten waren aanwezig bij de focusgroepbijeenkomst die gehouden is op 27 mei 2010.
De patiënten vonden het over het algemeen heel plezierig dat hen de mogelijkheid werd gegeven om knelpunten aan te geven.
Voor het bespreken van de ervaringen werden deze opgedeeld in twee fases met de volgende gespreksonderwerpen:
- Wat kunnen we aan de zorg verbeteren?
- Over welk onderdeel van de zorg bent u tevreden?
Uit de bespreking kwamen met name de volgende knelpunten naar voren:
- De belangrijkste uitkomsten van de rugbehandeling zijn pijnvermindering, verbetering in functionaliteit en het tegengaan van uitvalsverschijnselen/algemene afhankelijkheid
- De voorlichting voor een operatie is vooral technisch, de menselijk aspecten worden buiten beschouwing gelaten
- De patiënten krijgen door iedere specialist een andere behandeling aanbevolen, wat verwarring schept. Ze wensen meer eenduidigheid in therapiekeuze.
Het verslag van de focusgroepbijeenkomst is in de werkgroep besproken. De werkgroep wil met een aanbeveling over bepaalde organisatorische aspecten richting de verschillende partijen komen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie: http://www.anesthesiologie.nl/ en van de richtlijnendatabase.
Aangaande facetpijn, sacro-iliacale gewrichtspijn en discogene pijn wordt in samenspraak met het College van Zorgverzekeraars onder voorwaardelijke financiering een doelmatigheidsonderzoek gestart naar de invasieve behandelinterventies.
Werkwijze
Werkwijze werkgroep
De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.
De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.
De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.
Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie
In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.1).
Tabel 1.1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn
|
Vragenlijst* (range) |
Absolute drempel |
Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde |
|
VAS (0-100) |
15 |
30% |
|
NRS (0-10) |
2 |
30% |
|
RDQ (0-24) |
5 |
30% |
|
ODI (0-100) |
10 |
30% |
|
QBPQ (0-100) |
20 |
30% |
*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html).
De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.
Rapportage
Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.
Beoordelen van therapeutische interventiestudies
Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 1.2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCT's starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.
Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).
Tabel 1.2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig
2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig
3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig
4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig
5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk |
1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot
2. Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie
3. Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
|
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
||
|
|
|
RCT's beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)
Bij RCT's: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)
Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)
Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 1.3. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie onder evidencetabellen).
Tabel 1.3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.
Indicatorontwikkeling
Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.