Behandelingen van coccygodynie
Uitgangsvraag
Welke invasieve behandelinterventie heeft bij gediagnosticeerde coccygodynie de voorkeur indien de conservatieve behandeling heeft gefaald?
Aanbeveling
De werkgroep vindt dat bij een klinische verdenking op coccygodynie geen aanvullende proefblokkade moet worden verricht.
Overwegingen
De diagnose coccygodynie wordt primair gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. De werkgroep vindt op basis van expert opinion dat een proefblokkade geen aanvullende waarde heeft.
Onderbouwing
Achtergrond
Definitie
Het os coccygis bestaat meestal uit vier benige segmenten die rostraal met het sacrum verbonden zijn door middel van het sacrococcygeale gewricht. Tussen S1 en S2 kan een rudimentaire intervertebrale discus aanwezig zijn die daardoor een potentiële lokalisatie vormt voor posttraumatische hypermobiliteit (Maigne et al., 2000). De overige segmenten zijn synarthroses en hebben geen mobiliteit (Moore & Delly, 1999). Vrouwen hebben een meer posterieur gelegen sacrum en os coccygis, waarbij het os coccygis langer is in vergelijking met mannen. Hierdoor hebben zij een grotere kans om een coccygodynie te ontwikkelen (Ching Luen, 2007; Anders & Chaves, 2003). De musculus coccygis en m. levator ani en een gedeelte van de m. gluteus maximus hechten aan het os coccygis. Sensorische innervatie loopt via de wortels S4 en 5 en de coccygeale zenuwen, soms speelt ook S3 een rol. Autonome sympathische innervatie loopt via het ganglion Impar maar ook via de plexus hypogastricus inferior en superior.
Coccygodynie is een pijnlijke aandoening van het os coccygis (staartbeen) de oorzaak kan zowel traumatisch als idiopathisch zijn.
Epidemiologie
De exacte incidentie en prevalentie van zowel de traumatische als de idiopathische vorm zijn niet bekend. De idiopathische vorm komt in minder dan 1% van alle niet-traumatische aandoeningen van de wervelkolom voor (Wray et al., 1991). De vrouw/man ratio is 5:1 (Peyton, 1988). Tevens is een verhoogde body massa index (BMI) van >27,4 bij vrouwen en >29,4 bij mannen een risicofactor voor coccygodynie (Maigne et al., 2000).
Etiologie
De acute vorm van coccygodynie komt het meest voor na een trauma waarbij er meestal sprake is van een val in zittende houding (Maigne et al., 2000; Maigne et al., 1994) maar ook een partus kan als zodanig worden beschouwd (Maigne & Tamelet, 1996). Eveneens kunnen repetitieve microtraumata door een inadequate zithouding of bij sporten zoals fietsen en motorsport de oorzaak zijn van coccygodynie (Fraizer, 1985; Van Kleef et al., 1996). In 70% van de traumatische gevallen zijn de coccygeale gewrichtjes betrokken. Er kan sprake zijn van anterieure luxatie, hypermobiliteit, coccygeale spiculae, subluxatie of luxatie (Maigne et al., 1994; Fraizer, 1985).
Conclusies
|
Niveau 4 |
In de literatuur zijn geen gegevens bekend over de diagnostische waarde van een proefblokkade bij coccygodynie. |
Samenvatting literatuur
Diagnostiek
De diagnostiek bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend, bijvoorbeeld beeldvormend onderzoek. Bij idiopathische coccygodynie dient nadere diagnostiek gedaan te worden om eventuele infecties of maligniteiten uit te sluiten.
Anamnestisch is er bij coccygodynie meestal sprake van pijn ter plaatse van het staartbeen meestal geprovoceerd door zitten. Activiteiten als fietsen zijn door directe druk erg pijnlijk (Anders & Chaves, 2003).
Bij het lichamelijk onderzoek kan pijn bij mobilisatie van het os coccygis differentiëren tussen een nociceptieve pijn van het os coccygis met de ligamentaire en musculaire structuren en gerefereerde pijn door pathologie in het kleine bekken (Anders & Chaves, 2003). De Vasalva manoeuvre bij coccygodynie is bij aandoeningen op basis van neurale structuren positief en bij primaire betrokkenheid van het os coccygis negatief (Anders & Chaves, 2003).
Beeldvormend onderzoek: laterale opnames van het os coccygis zijn het eerste geïndiceerd. Dynamische radiologische opnames bij deze patiënten met meting van de hoek in staande en zittende houding volgens de methode Maigne (Maigne et al., 2000; 1994; 1996). Een coccygeale mobiliteit tussen 2 en 25 graden wordt als normaal beschouwd. De plaats van de discografie is onduidelijk.
Gezien de al eerder genoemde relatie met overgewicht is het bepalen van de BMI zinvol (Maigne et al., 2000).
Bij chronische pijnklachten (> 3 mnd) in het algemeen is oriënterend psychocognitief onderzoek geïndiceerd waarbij met name naar bewegingsangst, catastroferen en depressie gekeken moet worden.
Indien tot een invasieve behandeling van het os coccygis wordt besloten is het niet gebruikelijk de diagnose nader te specificeren door middel van een proefblokkade. Er zijn in de literatuur geen gegevens bekend over een dergelijke proefblokkade.
Differentiaal diagnostisch moet bij een verdenking van een nociceptieve pijn gedacht worden aan het levator ani syndroom (mobilisatie van os coccygis niet pijnlijk) (Lourie & Young, 1985), osteomyelitis, artritis, intra-ossale lipomata of chondromata, avasculaire botnecrose (Maigne & Chatellier, 2001).
Bij neuropathische pijn kan er sprake zijn van lumbale discushernia (geen relatie met provocatie door zitten/manipulatie) (Ching Luen, 2007) of neurale tumoren zoals schwannoma, neurinoma, arachnoïdale cysten van de cauda equina, sacrococcygeale meningeale cysten, chordoom of een zeer zeldzame glomus tumor (Ching Luen, 2007).
Viscerale aandoeningen kunnen gerefereerde pijn geven rond het os coccygis op basis van infecties, primaire tumoren en metastasen van het rectum/sigmoïd/colon of het urogenitaal systeem (Anders & Chaves, 2003).
Referenties
- Albrektsson, B. (1981). Sacral rhizotomy in cases of ano-coccygeal pain. A follow-up of 24 cases. Acta Orthop Scand. 52, (2), 187-90.
- Andres, J. de & Chaves, S. (2003). Coccygodynia: a proposal for an algorithm for treatment. J Pain 4, (5), 257-66.
- Balain, B., Eisenstein, S.M., Alo, G.O., Darby, A.J., Cassar-Pullicino, V.N., Roberts, S.E., Jaffray, D.C. (2006). Coccygectomy for coccydynia: case series and review of literature. Spine. 1, 31(13), E414-20.
- Ching Luen, Ng. (2007). Levator ani syndrome - a case study and literature review. Aust Fam Physician 36, (6), 449-52.
- Frazier, L.M. (1985). Coccydynia: a tail of woe. N C Med J. 46, (4), 209-12.
- Kerr, E.E.,Benson, D., Schrot, R.J. (2011). Coccygectomie for chronic refractory coccydynia: clinical case series and literature Neurosurg Spine. [Epub ahead of print].
- Kleef, M. van, Barendse, G., Wilmink, J.T. (1996). Percutaneous intradiscal radio-frequency thermocoagulation in chronic non- specific low back pain. The Pain Clinic. 9, (3), 259-68.
- Lourie, J. & Young, S. (1985). Avascular necrosis of the coccyx: a cause of coccydynia? Case report and histological findings in 16 patients. Br J Clin Pract. 39, (6), 247-8.
- Maigne, J.Y., Guedj, S., Straus, C. (1994). Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine 19, (8), 930-4.
- Maigne, J.Y., Tamalet, B. (1996). Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Clinical elements differentiating luxation, hypermobility, and normal mobility. Spine 21, (22), 2588-93.
- Maigne, J.Y., Doursounian, L., Chatellier, G. (2000). Causes and mechanisms of common coccydynia: role of body mass index and coccygeal trauma. Spine 25, (23), 3072-9.
- Maigne, J.Y., Chatellier, G. (2001) Comparison of three manual coccydynia treatments: a pilot study. Spine 26, (20), E479-30 83; discussion E84.
- Moore, K. & Delley, A. (1999). Clinically oriented anatomy Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
- Peyton, F.W. (1988). Coccygodynia in women. Indiana Med. 81, (8), 697-8.
- Reig, E., Abejon, D., del Pozo, C., Insausti, J., Contreras, R.(2005). Thermocoagulation of the ganglion impar or ganglion of Walther: description of a modified approach. Preliminary results in chronic, nononcological pain. Pain Pract. 5, (2), 103-10.
- Sehirlioglu, A., Ozturk, C., Oguz, E., Emre, T., Bek, D., Altinmakas, M. (2007). Coccygectomy in the surgical treatment of traumatic coccygodynia. Injury, 38 (2), 182-7.
- Trollegaard, A.M., Aarby, N.S., Hellberg, S. (2010). Coccygectomy: an effective treatment option for chronic coccydynia: retrospective results in 41 consecutive patients. J.Bone Joint Surg Br. 92(2),242-5.
- Wray, C.C., Easom, S., Hoskinson, J. (1991). Coccydynia. Aetiology and treatment. J Bone Joint Surg Br. 73, (2), 335-8.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2017
De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2016 bepaalt de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn beschrijft de stand van de wetenschap betreffende de diagnostiek en behandeling van een aantal aandoeningen van de lumbale wervelkolom, namelijk facetpijn, pijn in het sacro-iliacale gewricht, coccygodynie, discuspijn en het Failed Back Surgery Syndroom. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze aandoeningen tezamen te benoemen als wervelkolomgerelateerde pijn van de lumbale wervelkolom.
Naast het beschrijven van de stand van de wetenschap omtrent diagnostiek en behandeling, poogt de richtlijn ook klaarheid te brengen in de discussie rondom definities en een classificatiesysteem. Tot op heden is er tussen verschillende (para)medische disciplines, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden geen consensus over definities en een classificatiesysteem van chronische lage rugklachten. Om deze reden wordt in de richtlijn naast aandacht voor interventies ook specifiek aandacht besteed aan definities, epidemiologie, etiologie en diagnostiek.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen.
In de toekomst is het de bedoeling de richtlijn uit te breiden met een aantal andere aandoeningen die ook gerekend kunnen worden tot wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug. Tevens is het de bedoeling naast interventionele therapie ook de conservatieve therapie te beschrijven. Inmiddels is hiervoor in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten een multidisciplinaire stuurgroep opgericht.
Vanwege de eerder genoemde afwezigheid van consensus over definities en een classificatiesysteem, is bewust ervoor gekozen te starten met een beperkt aantal beroepsgroepen.
Het is vanzelfsprekend dat de beroepsgroepen die betrokken waren bij de ontwikkeling van de herziene richtlijn aspecifieke lage rugklachten (concept 2010) en de richtlijn lumboradiculair syndroom moeten participeren in de verdere ontwikkeling van deze richtlijn. De huidige richtlijn wordt thans slechts ter informatie voorgelegd aan deze bredere groep.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van pijnklachten van de lage rug te maken hebben, te weten de anesthesiologie, orthopaedie en neurochirurgie.
De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De orthopeden en neurochirurgen hebben zich tevens verenigd in de Dutch Spine Society.
Richtlijnwerkgroep
- Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, voorzitter werkgroep (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Dr. R.H.M.A. Bartels (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie)
- Drs. C.H. Diekerhof (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Prof. dr. M. van Kleef (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Drs. M.A.M.B Terheggen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Mevr. drs. E.E. Vegt (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Drs. A.W.J. Vreeling (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Dr. P.C. Willems (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Dr. D.J. Zeilstra (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Dutch Spine Society)
Ondersteuning
(Orde van Medisch Specialisten, afdeling Ondersteuning Proffesionele Kwaliteit (OPK))
- Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling OPK
- Mevr. dr. J. Berdowski, adviseur
- Mevr. dr.N. Van Veen, adviseur
- Mevr. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur
- Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Aan het begin van het traject is een focusgroep georganiseerd waaraan 8 patiënten hebben deelgenomen. Met de patiënten is het zorgproces doorlopen en knelpunten die zij hebben ervaren besproken. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden van de werkgroep voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling van de uitgangsvragen.
De patiënten werden geworven via de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten “De Wervelkolom”. In totaal hebben 8 patiënten hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Al deze patiënten waren aanwezig bij de focusgroepbijeenkomst die gehouden is op 27 mei 2010.
De patiënten vonden het over het algemeen heel plezierig dat hen de mogelijkheid werd gegeven om knelpunten aan te geven.
Voor het bespreken van de ervaringen werden deze opgedeeld in twee fases met de volgende gespreksonderwerpen:
- Wat kunnen we aan de zorg verbeteren?
- Over welk onderdeel van de zorg bent u tevreden?
Uit de bespreking kwamen met name de volgende knelpunten naar voren:
- De belangrijkste uitkomsten van de rugbehandeling zijn pijnvermindering, verbetering in functionaliteit en het tegengaan van uitvalsverschijnselen/algemene afhankelijkheid
- De voorlichting voor een operatie is vooral technisch, de menselijk aspecten worden buiten beschouwing gelaten
- De patiënten krijgen door iedere specialist een andere behandeling aanbevolen, wat verwarring schept. Ze wensen meer eenduidigheid in therapiekeuze.
Het verslag van de focusgroepbijeenkomst is in de werkgroep besproken. De werkgroep wil met een aanbeveling over bepaalde organisatorische aspecten richting de verschillende partijen komen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie: http://www.anesthesiologie.nl/ en van de richtlijnendatabase.
Aangaande facetpijn, sacro-iliacale gewrichtspijn en discogene pijn wordt in samenspraak met het College van Zorgverzekeraars onder voorwaardelijke financiering een doelmatigheidsonderzoek gestart naar de invasieve behandelinterventies.
Werkwijze
Werkwijze werkgroep
De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.
De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.
De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.
Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie
In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.1).
Tabel 1.1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn
|
Vragenlijst* (range) |
Absolute drempel |
Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde |
|
VAS (0-100) |
15 |
30% |
|
NRS (0-10) |
2 |
30% |
|
RDQ (0-24) |
5 |
30% |
|
ODI (0-100) |
10 |
30% |
|
QBPQ (0-100) |
20 |
30% |
*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html).
De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.
Rapportage
Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.
Beoordelen van therapeutische interventiestudies
Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 1.2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCT's starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.
Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).
Tabel 1.2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig
2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig
3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig
4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig
5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk |
1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot
2. Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie
3. Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
|
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
||
|
|
|
RCT's beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)
Bij RCT's: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)
Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)
Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 1.3. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie onder evidencetabellen).
Tabel 1.3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.
Indicatorontwikkeling
Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.