Invasieve interventies van het SI-gewricht
Uitgangsvraag
Welke invasieve behandelinterventie heeft bij een gediagnosticeerde pijn in het sacro-iliacale gewricht de voorkeur indien de conservatieve behandeling heeft gefaald?
Aanbeveling
Infiltratie met corticosteroïden
Bij patiënten met pijn in het sacro-iliacale gewricht die onvoldoende of geen effect hebben van conservatieve therapie kan een intra-articulaire infiltratie met corticosteroïden overwogen worden. Deze behandeling dient bij voorkeur te worden uitgevoerd in studieverband.
Radiofrequente laesie
Bij patiënten met pijn in het sacro-iliacale gewricht die onvoldoende of geen effect hebben van conservatieve therapie en infiltratie met corticosteroïden kan een behandeling door middel van gekoelde radiofrequente dan wel radiofrequente laesies overwogen worden. Deze behandeling dient bij voorkeur te worden uitgevoerd in studieverband.
Operatieve technieken
Bij patiënten met pijn in het sacro-iliacale gewricht worden operatieve behandelingen in het algemeen afgeraden.
Overwegingen
Infiltratie met corticosteroïden
Maugars et al. (1996) behandelde 13 SI-gewrichten bij 10 patiënten. In 6 SI-gewrichten werd intra-articulair corticosteroïd en in 7 gewrichten werd fysiologisch serum geïnfiltreerd. Na 1 maand werd voor 5 van de 6 SI-gewrichten met corticosteroïd behandeld waren een pijnreductie van > 70% gevonden, terwijl in de placebogroep geen verandering merkbaar was. Bij alle patiënten uit de placebogroep en 2 uit de corticosteroïdengroep die onvoldoende resultaat hadden na de eerste injectie of bij wie de pijn terug kwam, werd een nieuwe corticosteroïdinjectie intra-articulair uitgevoerd. Na 1, 3, 6 maanden werd een significante pijn vermindering waargenomen bij 86%, 62% en 58% van de patiënten.
Luukainen et al. (2002) behandelde 24 patiënten, 13 kregen een corticosteroïd met lokaal anestheticum en 11 kregen enkel een lokaal anestheticum peri-articulair toegediend. Een maand na de interventie was de VAS-pijnscore significant meer gedaald in de cortcosteroïdgroep (cortcosteroïdgroep: VAS -40 (range, -57 - -1) vs. controle: VAS-13 (range, -64 - -43); P=0,046) (op een schaal van 100).
Bij onvoldoende reactie op conservatieve therapie door middel van medicamenteuze behandeling en bijvoorbeeld cognitief gedragmatige therapie, manuele geneeskunde, oefentherapie en revalidatiebehandeling kan worden overgegaan op invasieve behandeling middels infiltratie van het SIG met corticosteroïden.
De RCTs gedaan naar infiltratieve technieken van het SIG bestuderen kleine groepen. Diverse cohort- en retrospectieve studies ondersteunen deze bevindingen. Er zijn geen studies gevonden met een negatief effect van deze infiltraties.
De beperkte kosten van de in dagbehandeling onder doorlichting uitgevoerde infiltratie en geringe risico’s geven de infiltratie een plek in de behandeling van het SIG. Relatieve contra-indicaties voor de toediening van corticosteroïden zoals tijdelijke ontregeling van diabetes mellitus dienen in de afweging meegenomen te worden.
Radiofrequente laesie
Cohen et al., (2008) evalueren in een RCT het lange termijn effect van radiofrequente denervatie in het SI gewricht. 28 patiënten werden door middel van randomisatie verdeeld in een placebogroep (n=14) of een interventiegroep (n=14). De patiënten in de interventiegroep ondergingen een cooled RF denervatie van de rami dorsales L4-5 en laterales S1-3 na lokaal anesthesie ter plekke van de laesie, de patiënten uit de placebogroep kregen een lokaal anesthetische blokkade gevolgd door een placebo denervatie. Patiënten die geen resultaat lieten zien op de placebo injecties werden overgeplaatst (crossover groep) en werden alsnog behandeld met radiofrequente denervatie (n=11). 3 en 6 maanden na de behandeling ervoer, respectievelijk, 64% en 57% van de patiënten behandeld met radiofrequente denervatie ≥ 50% pijnreductie en een significante verbetering in het functioneren. In de crossover groep ervoer 55% en 36% een verbetering na respectievelijk 3 en 6 maanden. 1 jaar na de behandeling zette de pijnvermindering bij 2 patiënten (14%) door.
In een observationele studie van Buijs et al. (2004) werd de werkzaamheid van S1-S3 laesies door radiofrequente denervatie zonder het gebruik van steroïden en een aanvullende denervatie van de dorsale rami L4-L5 bestudeerd. In totaal werden er 38 patiënten geïncludeerd waarbij 43 procedures werden uitgevoerd (5 patiënten werden behandeld aan beide zijden). Na 3 maanden waren 10 patiënten (15 van de 43 procedures) volledige pijnvrij en hadden 13 patiënten (14 procedures) een pijnvermindering van ≥ 50%. Een patiënt, die behandeld was aan beide zijden, was volledig pijnvrij aan 1 kant en had >50% pijn reductie aan de andere zijde. In totaal waren er dus 24 patiënten (63,2%) met een resultaat van 50% pijnreductie of meer.
In de behandeling van SIG pijnklachten lijkt de radiofrequente behandeling een plek te hebben als een proefblokkade een positief effect heeft of bij een kortdurend effect van de behandeling middels een infiltratie met corticosteroïden maar ook bij een negatief effect als er aan een extra-articulaire oorzaak gedacht wordt. Van een radiofrequente behandeling wordt een langer effect verwacht dan van corticosteroïden. Naast de Radiofrequente behandeling kunnen in dezelfde sessie ook intra-articulair corticosteroïden worden toegediend voor een sneller optredend effect. De enige vergelijkende studie versus placebo maakt gebruik van cooled RF. De overige studies naar (pulsed) radiofrequente behandeling zijn retrospectief of prospectieve series met positief resultaat na behandeling van de innerverende rami dorsales en striplaesies (Vallejo et al. (2006); Ferrante et al. (2001)). Door de studieopzet lijkt de evidence van cooled RF sterker doch het betreft hier wel een langduriger en arbeidsintensievere en daarmee kostbaarder behandeling welke onder sedatie wordt toegepast. Dit laatste kan voor patiënten zowel een voor- als een nadeel zijn.
Operatieve technieken
Er zijn slechts een zeer beperkt aantal artikelen verschenen waarin operatieve technieken als arthrodese van het SIG beschreven worden. Bij de minimaal invasieve technieken worden in kleine studies goede resultaten op het gebied van pijn en functioneren beschreven bij zorgvuldig geselecteerde en overigens uitbehandelde patiënten groepen (Wise et al. (2008), Ziran et al. (2007), Khurana et al. (2009), Buchowski et al. (2005)). Schutz et al. (2006) vonden teleurstellende resultaten (18% patiënten tevredenheid vs. 82% patiënten ontevredenheid en 65% heroperaties) bij een groep van 17 patiënten die een bilaterale posterieure SIJ fusie onderging.
Operatieve behandeling na een uitgebreid niet- en minimaal invasief traject dient met uiterste terughoudendheid betracht te worden met doorverwijzing naar hierin ervaren operateurs. Hierbij moet de voorkeur gegeven worden aan minimaal invasieve operatieve technieken.
Onderbouwing
Achtergrond
Indien het conservatieve beleid heeft gefaald zijn er verschillende invasieve interventies mogelijk voor de behandeling van SI-gewricht.
De volgende interventies zijn onderzocht en worden beschreven in deze module:
- infiltratie met corticosteroïden
- radiofrequente laesie
- operatieve ingrepen
Conclusies
|
Geen bewijslast |
Er zijn geen studies die voldoen aan de selectiecriteria. |
Samenvatting literatuur
Infiltratie met corticosteroïden
Verschillende zoekstrategieën gaven twee gerandomiseerde gecontroleerde studies op het gebied van SIG en infiltratie met corticosteroïden. Deze voldeden niet aan de selectiecriteria i.v.m. beperkte patiëntengroepen.
Radiofrequente laesie
Verschillende zoekstrategieën gaven één gerandomiseerde gecontroleerde studie op het gebied van SIG en radiofrequente behandelingen. Deze voldeed niet aan de selectiecriteria i.v.m. beperkte patiëntengroepen.
Operatieve technieken
Verschillende zoekstrategieën gaven geen studies op het gebied van SIG en operatieve technieken die voldeden aan de selectiecriteria.
Zoeken en selecteren
De selectiecriteria waren: relevante (minimale) follow-up van 3 maanden; patiënt heeft 3 maanden of langer last van lage rugpijn, er is sprake van 50% pijnvermindering binnen 24 uur na een blokkade met lokaal anestheticum; conservatieve behandeling heeft plaats gevonden (zoals o.a. farmacologische behandeling, cognitief gedragmatige therapie, manuele geneeskunde, oefentherapie en revalidatiebehandeling) en heeft gefaald, geen voorafgaande operaties, geen oncologische aandoening, geen tegelijkertijd toegepaste andere interventies.
Voor de beoordeling achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, kwaliteit van leven en functionaliteit van belang.
Bij functionaliteit gaat het met name om langdurig kunnen zitten.
Referenties
- Albert, H., Godskesen, M., Westergaard, J. (2001). Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 80, (6), 505-10.
- Bernard, T.N. Jr. & Kirkaldy-Willis, W.H. (1987). Recognizing specific characteristics of nonspecific low back pain. Clin Orthop Relat Res. (217), 266-80.
- Bollow, M., Braun, J., Taupitz, M. (1996). CT-guided intraarticular corticosteroid injection into the sacroiliac joints in patients with spondyloarthropathy: indication and follow-up with contrast-enhanced MRI. J Comput Assist Tomogr. 20, (4), 512-21.
- Buchowski, J.M., Kebaish, K.M., Sinkov, V., Cohen, D.B., Sieber, A.N., Kostuik, J.P. (2005). Functional and radiographic outcome of sacroiliac arthrodesis for the disorders of the sacroiliac joint. Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society 5,(5), 520-8.
- Buijs, E.J., Kamphuis, E., Groen, G.J. (2004). Radiofrequency treatment of Sacroiliacal joint-related pain aimed at the first three sacral dorsal rami: a minimal approach. Pain Clin. 16, (2), 139-46.
- Cohen, S.P., Hurley, R.W., Buckenmaier, CC III, Kurihara, C., Morlando, B., Dragovich, A. (2008) Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain. Anesthesiology 109, 279-88.
- Dreyfuss, M.D. (1989). Practice Guidelines and protocols for Sacroiliac Joint blocks. In: Society ISI ed. 9th Annual Scientific Meeting: 35-49.
- Dreyfuss, P., Henning, T., Malladi, N., Goldstein, B., Bogduk, N. (2009). The ability of multi site, multi depth sacral lateral branch blocks to anesthetize the sacroiliac joint complex. Pain Medicine 10:679-688.
- Ferrante, F.M., King, L.F., Roche, E.A. (2001). Radiofrequency Sacroiliacal joint denervation for Sacroiliacal syndrome. Reg Anesth Pain Med 26, (2), 137-42.
- Fortin, J.D., Kissling, R.O., O'Connor, B.L., Vilensky, J.A. (1999). Sacroiliac joint innervation and pain. Am J Orthop. 28, (12), 687- 90.
- Hansen, H.C., McKenzie-Brown, A.M., Cohen, S.P., Swicegood, J.R., Colson, J.D., Manchikanti, L. (2007). Sacroiliac joint interventions: a systematic review. Pain Physician. 10, (1), 165-84.
- Herzog, W. & Conway, P.J. (1994). Gait analysis of sacroiliac joint patients. J Manipulative Physiol Ther. 17, (2), 124-7.
- Katz, V., Schofferman, J., Reynolds, J. (2003). The sacroiliac joint: a potential cause of pain after lumbar fusion to the sacrum. J Spinal Disord Tech. 16, (1), 96-9.
- Khurana, A., Guha, A.R., Mohanty, K., Ahuja, S. (2009). Percutaneous fusion of the sacroiliac joint with hollow modular anchorage screws: clinical and radiological outcome. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume 91,(5),627-31.
- Laslett, M., Young, S.B., Aprill, C.N., McDonald, B. (2003). Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother. 49, (2), 89-97.
- Laslett, M., Aprill, C.N., McDonald, B., Young, S.B. (2005). Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 10, (3), 207-18.
- Luukkainen, R.K., Wennerstrand, P.V., Kautiainen, H.H., Sanila, M.T., Asikainen, E.L. (2002). Efficacy of periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in non-spondylarthropathic patients with chronic low back pain in the region of the sacroiliac joint. Clin Exp Rheumatol. 20, (1), 52-4.
- Maigne, J.Y., Aivaliklis, A., Pfefer, F. (1996). Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine, 21, (16), 1889-92.
- Maigne, J.Y., Boulahdour, H., Chatellier, G. (1998).Value of quantitative radionuclide bone scanning in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome in 32 patients with low back pain. Eur Spine J. 7, (4), 328-31.
- Manchikanti, L., Singh, V., Pampati, V. (2001). Evaluation of the relative contributions of various structures in chronic low back pain. Pain Physician. 4, (4), 308-16.
- Marymont, J.V., Lynch, M.A., Henning, C.E. (1986). Exercise-related stress reaction of the sacroiliac joint. An unusual cause of low back pain in athletes. Am J Sports Med. 14, (4), 320-3.
- Maugars, Y., Mathis, C., Berthelot, J.M., Charlier. C., Prost, A. (1996). Assessment of the efficacy of sacroiliac corticosteroid injections in spondylarthropathies: a double-blind study. Br J Rheumatol. 35, (8), 767-70.
- Merskey, H. & Bogduk, N. (1994). Classification of Chronic Pain: description of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. IASP Press.
- Puhakka, K.B., Melsen, F., Jurik, A.G., Boel, L.W., Vesterby, A., Egund, N. (2004)a MR imaging of the normal sacroiliac joint with correlation to histology. Skeletal Radiol. 33, (1), 15-28.
- Puhakka, K.B., Jurik, A.G., Schiottz-Christensen, B. (2004)b. MRI abnormalities of sacroiliac joints in early spondylarthropathy: a 1-year follow-up study. Scand J Rheumatol. 33, (5), 332-8.
- Rosenberg, J.M., Quint, T.J., Rosayro, A.M. de. (2000). Computerized tomographic localization of clinically-guided sacroiliac joint injections. Clin J Pain. 16, (1), 18-21.
- Schoenberger, M. & Hellmich, K. (1964). Sacroiliac dislocation and scoliosis. Hippokrates,1964, 476-9.
- Song, I.H., Carasco- Fernandez, J., Rudwaleit, M., Sieper, J. (2008). The diagnostic value of scintigraphy in assessing sacro-illiitis in ankolysing spondylitis: A systemetic literature research. Ann Rheum Dis 67, 1535-1540.
- Schuit, D., McPoil, T.G., Mulesa, P. (1989). Incidence of sacroiliac joint malalignment in leg length discrepancies. J Am Podiatr Med Assoc. 79, (8), 380-3.
- Schutz, U. & Grob, D. (2006). Poor outcome following bilateral sacroiliac joint fusion for degenerative sacroiliac joint syndrome. Acta Orthopaedica Belgica 72,(3), 296-308.
- Schwarzer, A.C., Aprill, C.N., Bogduk, N. (1995). The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine, 20, (1), 31-7.
- Slipman, C.W., Jackson, H.B., Lipetz, J.S., Chan, K.T., Lenrow, D., Vresilovic, E.J. (2000). Sacroiliac joint pain referral zones. Arch Phys Med Rehabil. 81, (3), 334-8.
- Szadek, K.M., Hoogland, P.V., De Lange, J.J. (2008). Zuurmond WWA, Perez RSGM. Nociceptive nerve fibers in the sacroiliac joint in humans. Reg Anesth Pain Med; 33, 36-43.
- Szadek, K.M., Wurff, P. van der, Tulder, M.W. van, Zuurmond, W.W.A., Perez, R.S.G.M. (2009). Diagnostic validity of criteria for sacroiliac joint pain- a systematic review. J Pain, 10:354-68.
- Vallejo, R., Benyamin, R.M., Kramer, J., Stanton, G., Joseph, N.J. (2006). Pulsed radiofrequency denervation for the treatment of sacroiliac joint syndrome. Pain Med. 7, (5), 429-34.
- Wise, C.L. & Dall, B.E. (2008). Minimally invasive sacroiliac arthrodesis: outcomes of a new technique. Journal of Spinal Disorders & Techniques 21,(8), 579-84.
- Wurff, P. van der, Buijs, E.J., Groen, G.J. (2006a). A multitest regimen of pain provocation tests as an aid to reduce unnecessary minimally invasive sacroiliac joint procedures. Arch Phys Med Rehabil. 87, (1), 10-4.
- Wurff, P. van der, Buijs, E.J., Groen, G.J. (2006b) . Intensity mapping of pain referral areas in sacroiliac joint pain patients. J Manipulative Physiol Ther. 29, (3), 190-5
- Young, S., Aprill, C., Laslett, M. (2003). Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. Spine J. 3, (6), 460-5.
- Ziran, B.H., Heckman, D., Smith, W.R. (2007). CT-guided stabilization for chronic sacroiliac pain: a preliminary report. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 63,(1), 90-6.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2017
De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2016 bepaalt de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn beschrijft de stand van de wetenschap betreffende de diagnostiek en behandeling van een aantal aandoeningen van de lumbale wervelkolom, namelijk facetpijn, pijn in het sacro-iliacale gewricht, coccygodynie, discuspijn en het Failed Back Surgery Syndroom. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze aandoeningen tezamen te benoemen als wervelkolomgerelateerde pijn van de lumbale wervelkolom.
Naast het beschrijven van de stand van de wetenschap omtrent diagnostiek en behandeling, poogt de richtlijn ook klaarheid te brengen in de discussie rondom definities en een classificatiesysteem. Tot op heden is er tussen verschillende (para)medische disciplines, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden geen consensus over definities en een classificatiesysteem van chronische lage rugklachten. Om deze reden wordt in de richtlijn naast aandacht voor interventies ook specifiek aandacht besteed aan definities, epidemiologie, etiologie en diagnostiek.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair geschreven voor de leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen.
In de toekomst is het de bedoeling de richtlijn uit te breiden met een aantal andere aandoeningen die ook gerekend kunnen worden tot wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug. Tevens is het de bedoeling naast interventionele therapie ook de conservatieve therapie te beschrijven. Inmiddels is hiervoor in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten een multidisciplinaire stuurgroep opgericht.
Vanwege de eerder genoemde afwezigheid van consensus over definities en een classificatiesysteem, is bewust ervoor gekozen te starten met een beperkt aantal beroepsgroepen.
Het is vanzelfsprekend dat de beroepsgroepen die betrokken waren bij de ontwikkeling van de herziene richtlijn aspecifieke lage rugklachten (concept 2010) en de richtlijn lumboradiculair syndroom moeten participeren in de verdere ontwikkeling van deze richtlijn. De huidige richtlijn wordt thans slechts ter informatie voorgelegd aan deze bredere groep.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van pijnklachten van de lage rug te maken hebben, te weten de anesthesiologie, orthopaedie en neurochirurgie.
De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De orthopeden en neurochirurgen hebben zich tevens verenigd in de Dutch Spine Society.
Richtlijnwerkgroep
- Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, voorzitter werkgroep (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Dr. R.H.M.A. Bartels (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie)
- Drs. C.H. Diekerhof (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Prof. dr. M. van Kleef (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Drs. M.A.M.B Terheggen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Mevr. drs. E.E. Vegt (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)
- Drs. A.W.J. Vreeling (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Dr. P.C. Willems (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)
- Dr. D.J. Zeilstra (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Dutch Spine Society)
Ondersteuning
(Orde van Medisch Specialisten, afdeling Ondersteuning Proffesionele Kwaliteit (OPK))
- Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling OPK
- Mevr. dr. J. Berdowski, adviseur
- Mevr. dr.N. Van Veen, adviseur
- Mevr. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur
- Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Aan het begin van het traject is een focusgroep georganiseerd waaraan 8 patiënten hebben deelgenomen. Met de patiënten is het zorgproces doorlopen en knelpunten die zij hebben ervaren besproken. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden van de werkgroep voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling van de uitgangsvragen.
De patiënten werden geworven via de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten “De Wervelkolom”. In totaal hebben 8 patiënten hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Al deze patiënten waren aanwezig bij de focusgroepbijeenkomst die gehouden is op 27 mei 2010.
De patiënten vonden het over het algemeen heel plezierig dat hen de mogelijkheid werd gegeven om knelpunten aan te geven.
Voor het bespreken van de ervaringen werden deze opgedeeld in twee fases met de volgende gespreksonderwerpen:
- Wat kunnen we aan de zorg verbeteren?
- Over welk onderdeel van de zorg bent u tevreden?
Uit de bespreking kwamen met name de volgende knelpunten naar voren:
- De belangrijkste uitkomsten van de rugbehandeling zijn pijnvermindering, verbetering in functionaliteit en het tegengaan van uitvalsverschijnselen/algemene afhankelijkheid
- De voorlichting voor een operatie is vooral technisch, de menselijk aspecten worden buiten beschouwing gelaten
- De patiënten krijgen door iedere specialist een andere behandeling aanbevolen, wat verwarring schept. Ze wensen meer eenduidigheid in therapiekeuze.
Het verslag van de focusgroepbijeenkomst is in de werkgroep besproken. De werkgroep wil met een aanbeveling over bepaalde organisatorische aspecten richting de verschillende partijen komen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie: http://www.anesthesiologie.nl/ en van de richtlijnendatabase.
Aangaande facetpijn, sacro-iliacale gewrichtspijn en discogene pijn wordt in samenspraak met het College van Zorgverzekeraars onder voorwaardelijke financiering een doelmatigheidsonderzoek gestart naar de invasieve behandelinterventies.
Werkwijze
Werkwijze werkgroep
De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.
De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.
De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.
Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie
In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.1).
Tabel 1.1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn
|
Vragenlijst* (range) |
Absolute drempel |
Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde |
|
VAS (0-100) |
15 |
30% |
|
NRS (0-10) |
2 |
30% |
|
RDQ (0-24) |
5 |
30% |
|
ODI (0-100) |
10 |
30% |
|
QBPQ (0-100) |
20 |
30% |
*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html).
De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.
Rapportage
Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.
Beoordelen van therapeutische interventiestudies
Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 1.2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCT's starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.
Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).
Tabel 1.2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
|
Kwaliteit |
Studiedesign |
Kwaliteit verlagen |
Kwaliteit verhogen |
|
Hoog (4) |
RCT |
1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig
2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig
3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig
4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig
5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk |
1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot
2. Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie
3. Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
|
|
Matig (3) |
|
||
|
Laag (2) |
Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek) |
||
|
Zeer laag (1) |
Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
||
|
|
|
RCT's beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)
Bij RCT's: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)
Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)
Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 1.3. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie onder evidencetabellen).
Tabel 1.3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.
Indicatorontwikkeling
Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.