Behandelingen pijn van het SI-gewricht

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Welke invasieve behandelinterventie heeft bij een gediagnosticeerde pijn in het sacro-iliacale gewricht de voorkeur indien de conservatieve behandeling heeft gefaald?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert, op basis van expert opinion, bij een klinische verdenking op sacro-iliacale gewrichtspijn een proefblokkade onder rontgendoorlichting uit te voeren om de diagnose meer specifiek te maken.

Overwegingen

De diagnose SIG pijn wordt primair gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Ondanks het feit dat er geen gegevens bekend zijn over de diagnostische waarde van een proefblokkade voor het SIG en de proefblokkade een aantal beperkingen kent, is de werkgroep van mening (expert opinion) dat een positieve proefblokkade de diagnose van SIG pijn kan specificeren.

Inleiding

Definitie

Het sacro-iliacale gewricht (SIG) is een diarthrodiaal synoviaal gewricht. Het anterieure derde deel van het gewrichtsoppervlak is een synoviaal gewricht. Er is geen posterieur gewrichtskapsel, het gewricht is hier begrensd door de sacro-iliacale ligamenten en de gluteale, piriformis en biceps femorisspieren. Deze spieren worden gedeeld met het heupgewricht. Het SIG wordt voornamelijk geïnnerveerd door de sacrale dorsale rami van S 1-3 (Fortin et al., 1999). Het anterieure deel van het gewricht wordt geïnnerveerd door de ventrale rami van L5- S2, tevens zijn er vrije zenuwuiteinden aangetroffen in het gewrichtskapsel en de posterieure ligamenten, het anterieure capsulaire ligament en het interossale ligament (Szadek et al., 2008).

 

Pijn in het SIG wordt gedefinieerd als: een pijn die is gelokaliseerd in de regio van het SIG, die reproduceerbaar is door stress- en provocatietesten van het SIG en die volledig verlicht na infiltratie van het SIG met een lokaal anestheticum. (Merskey & Bogduk, 1994). In de praktijk wordt uitgegaan van een diagnose gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Afhankelijk van de oorsprong van de klachten dan wel de vervolgbehandeling kan een prognostische blokkade aanvullende informatie verschaffen.

 

Epidemiologie

Naast facetpijn is het sacro-iliacale gewricht een van de belangrijkste bronnen van mechanische lage rugpijn. De prevalentie van sacro-iliacale pijn varieert tussen 16 en 30% (Bernard & Kirkaldy, 1987; Schwarzer et al., 1995; Maigne et al., 1996).

 

Etiologie

Er zijn zowel intra- als extra-articulaire oorzaken van SIG-pijn: bij intra-articulair kan er onder andere sprake zijn van infectie, artritis, spondylartropathie of maligniteit. Bij extra-articulair zijn de klachten gerelateerd aan de anatomische structuren: enthesiopathie, fracturen, ligamentair letsel en myofasciaal. Er is ook regelmatig geen specifieke oorzaak aan te geven. Herhaalde druk, rek en torsie van het bekken kan ook pijn veroorzaken. Risicofactoren zijn: trauma (door abrupte rotatie en axiale belasting (intra- en/of extra-articulair), status na lumbosacrale arthrodese (ruim 30%), houdingsafwijkingen (Herzog & Conway, 1994) door o.a. beenlengteverschil (Schuit et al., 1989), scoliose (Schoenberger & Hellmich, 1964), zwangerschap (Albert et al., 2001), zware arbeid (Marymont et al., 1986), inflammatie en reumatologische aandoeningen. Voor ca. 35% is geen duidelijke oorzaak bekend.

Conclusies

Niveau 4

In de literatuur zijn geen gegevens bekend over de diagnostische waarde van een proefblokkade van het SIG.

Samenvatting literatuur

Diagnostiek

De diagnostiek bestaat uit de pijlers: anamnese, lichamelijk onderzoek en een diagnostische blokkade. Beeldvormend onderzoek is behoudens het uitsluiten van rode vlaggen van weinig diagnostisch toegevoegde waarde voor SIG pijnklachten (Hansen et al., 2007). Er is geen correlatie gevonden tussen bevindingen op röntgenfoto, CT en botscan met een positieve uitkomst van een blok (Song et al., 2008). MRI heeft geen toegevoegde waarde in het afbeelden van normale anatomie maar kan wel vroege spondyloartropathie en kraakbeeninflammatie van het SIG zichtbaar maken (Puhakka et al., 2004a; 2004b)en valt zodoende gezien de geringe belasting te overwegen.

 

De klachten van het SIG lokaliseren zich anamnestisch in de bilregio (94%). De pijn kan refereren naar laag lumbaal (72%), lies (14%) hoog lumbaal (6%) en abdomen (2%). Gerefereerde pijn naar het been komt voor bij 28% van de patiënten, 12% geeft pijn tot in de voet aan (Slipman et al., 2000). Opstaan uit zithouding kan de pijn provoceren.

 

Bij het lichamelijk onderzoek is er sprake van een positieve Fortin Fingertest indien de patiënt met 1 vinger de klachten aangeeft net mediaan en inferior van de Crista Iliaca Posterior Superior. Röntgenologisch ligt deze plek op het SIG.

 

Er zijn meerdere provocatietesten die individueel een lage sensitiviteit en specificiteit hebben. Bij meerdere positieve stresstesten (minimaal 3 van 5 of 6 uitgevoerde provocatie testen) ligt de specificiteit en sensitiviteit respectievelijk tegen de 80% en tussen de 85% en 94% (Laslett et al., 2005; Wurff et al., 2006; Szadek et al., 2009). Young et al. (2003) vonden een positieve correlatie tussen SIG pijn en verergering van de klachten bij het opstaan vanuit zit houding, unilaterale pijn en 3 positieve provocatietesten.

 

De belangrijkste klinische provocatietesten (positief indien zij de pijn reproduceren) zijn:

  1. Compressie test (Approximatie test): de patiënt ligt in zijligging met de aangedane zijde naar boven, hierbij de heupen in 45° flexie en knieën in 90° flexie. De onderzoeker staat achter de patiënt en plaatst beide handen op de anterieure deel van de crista iliaca en vervolgens oefent hij een mediaal neerwaartse druk uit.
  2. Distractie test (Gapping test): de patiënt ligt in rugligging, de onderzoeker staat naast de aangedane zijde en plaatst de handen op de spina iliaca anterior superior (SIAS) en oefent een dorsaal laterale kracht uit.
  3. Patrick sign test (Faber test): de patiënt ligt in rugligging en de onderzoeker staat naast de aangedane zijde. Eén been wordt gebogen in de heup en knie, de voet wordt onder de knie van het andere been geplaatst. Vervolgens wordt druk op de knie van het aangedane zijde uitgeoefend.
  4. Gaenslen test (Pelvic torsion test): de patiënt ligt in rugligging met de aangedane zijde op de rand van de onderzoeksbank. Het been van de niet aangedane zijde wordt gebogen in de knie en de heup tot de knie tegen het abdomen drukt. Het contralaterale been wordt in hyperextensie gebracht en er wordt een lichte druk op de knie uitgeoefend.
  5. Thigh Thrust test (Femoral Shear Test): de patiënt ligt in rugligging met het niet aangedane been in extensie. De onderzoeker staat naast de aangedane zijde en buigt het been in de heup tot ongeveer 90° en oefent lichte adductie en lichte druk op de gebogen knie uit.
  6. Gillettest: de patiënt staat op een been en trekt de knie van het andere been op tot de borst.

 

De International Association for the Study of Pain neemt als diagnostisch criterium voor SIG pijn aan dat de pijn moet verdwijnen door intra-articulaire infiltratie met lokaal anestheticum. Hiervoor zijn enkele (Bernard & Kirkaldy, 1987; Fortin et al., 1999; Slipman et al., 2000; Dreyfuss, 1989 ) en dubbele (Maigne et al., 1996; Laslett et al., 2005; Wurff et al., 2006; Laslett et al., 2003; Maigne et al., 1998; Manchikanti et al., 2001; Wurff et al., 2006) blokkades beschreven (met een lang- en een kortwerkend lokaal anestheticum).

 

Over de betrouwbaarheid van diagnostische SIG-infiltraties met lokale anesthetica zijn in de literatuur geen gegevens bekend. De betrouwbaarheid is mogelijk beperkt gezien de complexe innervatie van de het SIG. Er kan bij infiltratie ook spreiding zijn van lokaal anestheticum naar andere nociceptoren (spieren, ligamenten, zenuwwortels). Daarnaast kan er een onmogelijkheid zijn om het SIG te infiltreren of onvoldoende spreiding van het lokaal anestheticum binnen het SIG om een adequaat blok te bewerkstelligen. Fluoroscopische controle van de infiltratie wordt aanbevolen:  blinde infiltraties van het SIG leiden slechts in 22% tot intra-articulaire positionering van de naald (Rosenberg et al., 2000). CT geleide injecties zijn nuttig indien fluoroscopisch het SIG niet kan worden aangeprikt (Bollow et al., 1996). Recent werd door Szadek et al. (2008) aanbevolen, naar aanleiding van de uitgebreide innervatie van het gewricht, zowel intra- als extra-articulaire benadering te overwegen. Dreyffus et al. (2009) propageerden voor voorspelbaarheid van het effect van een radiofrequente laesie een positieve proefblokkade van de rami dorsales, dus extra-articulair. 

 

Differentiaal Diagnostisch kan er gedacht worden aan:

  • Ankyloserende spondylitis (M. Bechterew)
  • Lumbale zenuwcompressie 
  • Reactieve artritis
  • Psoriatische artritis
  • Inflammatory Bowel Disease geassocieerde artritis
  • Facetpijn
  • Heuppijn
  • Endometriose 
  • Maligniteit

Zoeken en selecteren

De selectiecriteria waren: relevante (minimale) follow-up van 3 maanden; patiënt heeft 3 maanden of langer last van lage rugpijn, er is sprake van 50% pijnvermindering binnen 24 uur na een blokkade met lokaal anestheticum; conservatieve behandeling heeft plaats gevonden (zoals o.a. farmacologische behandeling, cognitief gedragmatige therapie, manuele geneeskunde, oefentherapie en revalidatiebehandeling) en heeft gefaald, geen voorafgaande operaties, geen oncologische aandoening, geen tegelijkertijd toegepaste andere interventies.

 

Voor de beoordeling achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, kwaliteit van leven en functionaliteit van belang.

 

Bij functionaliteit gaat het met name om langdurig kunnen zitten.

Referenties

  1. Albert, H., Godskesen, M., Westergaard, J. (2001). Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 80, (6), 505-10.
  2. Bernard, T.N. Jr. & Kirkaldy-Willis, W.H. (1987). Recognizing specific characteristics of nonspecific low back pain. Clin Orthop Relat Res. (217), 266-80.
  3. Bollow, M., Braun, J., Taupitz, M. (1996). CT-guided intraarticular corticosteroid injection into the sacroiliac joints in patients with spondyloarthropathy: indication and follow-up with contrast-enhanced MRI. J Comput Assist Tomogr. 20, (4), 512-21.
  4. Buchowski, J.M., Kebaish, K.M., Sinkov, V., Cohen, D.B., Sieber, A.N., Kostuik, J.P. (2005). Functional and radiographic outcome of sacroiliac arthrodesis for the disorders of the sacroiliac joint. Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society 5,(5), 520-8.
  5. Buijs, E.J., Kamphuis, E., Groen, G.J. (2004). Radiofrequency treatment of Sacroiliacal joint-related pain aimed at the first three sacral dorsal rami: a minimal approach. Pain Clin. 16, (2), 139-46.
  6. Cohen, S.P., Hurley, R.W., Buckenmaier, CC III, Kurihara, C., Morlando, B., Dragovich, A. (2008) Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain. Anesthesiology 109, 279-88.
  7. Dreyfuss, M.D. (1989). Practice Guidelines and protocols for Sacroiliac Joint blocks. In: Society ISI ed. 9th Annual Scientific Meeting: 35-49.
  8. Dreyfuss, P., Henning, T., Malladi, N., Goldstein, B., Bogduk, N. (2009). The ability of multi site, multi depth sacral lateral branch blocks to anesthetize the sacroiliac joint complex. Pain Medicine 10:679-688.
  9. Ferrante, F.M., King, L.F., Roche, E.A. (2001). Radiofrequency Sacroiliacal joint denervation for Sacroiliacal syndrome. Reg Anesth Pain Med 26, (2), 137-42.
  10. Fortin, J.D., Kissling, R.O., O'Connor, B.L., Vilensky, J.A. (1999). Sacroiliac joint innervation and pain. Am J Orthop. 28, (12), 687- 90.
  11. Hansen, H.C., McKenzie-Brown, A.M., Cohen, S.P., Swicegood, J.R., Colson, J.D., Manchikanti, L. (2007). Sacroiliac joint interventions: a systematic review. Pain Physician. 10, (1), 165-84.
  12. Herzog, W. & Conway, P.J. (1994). Gait analysis of sacroiliac joint patients. J Manipulative Physiol Ther. 17, (2), 124-7.
  13. Katz, V., Schofferman, J., Reynolds, J. (2003). The sacroiliac joint: a potential cause of pain after lumbar fusion to the sacrum. J Spinal Disord Tech. 16, (1), 96-9.
  14. Khurana, A., Guha, A.R., Mohanty, K., Ahuja, S. (2009). Percutaneous fusion of the sacroiliac joint with hollow modular anchorage screws: clinical and radiological outcome. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume 91,(5),627-31.
  15. Laslett, M., Young, S.B., Aprill, C.N., McDonald, B. (2003). Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother. 49, (2), 89-97.
  16. Laslett, M., Aprill, C.N., McDonald, B., Young, S.B. (2005). Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 10, (3), 207-18.
  17. Luukkainen, R.K., Wennerstrand, P.V., Kautiainen, H.H., Sanila, M.T., Asikainen, E.L. (2002). Efficacy of periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in non-spondylarthropathic patients with chronic low back pain in the region of the sacroiliac joint. Clin Exp Rheumatol. 20, (1), 52-4.
  18. Maigne, J.Y., Aivaliklis, A., Pfefer, F. (1996). Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine, 21, (16), 1889-92.
  19. Maigne, J.Y., Boulahdour, H., Chatellier, G. (1998).Value of quantitative radionuclide bone scanning in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome in 32 patients with low back pain. Eur Spine J. 7, (4), 328-31.
  20. Manchikanti, L., Singh, V., Pampati, V. (2001). Evaluation of the relative contributions of various structures in chronic low back pain. Pain Physician. 4, (4), 308-16.
  21. Marymont, J.V., Lynch, M.A., Henning, C.E. (1986). Exercise-related stress reaction of the sacroiliac joint. An unusual cause of low back pain in athletes. Am J Sports Med. 14, (4), 320-3.
  22. Maugars, Y., Mathis, C., Berthelot, J.M., Charlier. C., Prost, A. (1996). Assessment of the efficacy of sacroiliac corticosteroid injections in spondylarthropathies: a double-blind study. Br J Rheumatol. 35, (8), 767-70.
  23. Merskey, H. & Bogduk, N. (1994). Classification of Chronic Pain: description of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. IASP Press.
  24. Puhakka, K.B., Melsen, F., Jurik, A.G., Boel, L.W., Vesterby, A., Egund, N. (2004)a MR imaging of the normal sacroiliac joint with correlation to histology. Skeletal Radiol. 33, (1), 15-28.
  25. Puhakka, K.B., Jurik, A.G., Schiottz-Christensen, B. (2004)b. MRI abnormalities of sacroiliac joints in early spondylarthropathy: a 1-year follow-up study. Scand J Rheumatol. 33, (5), 332-8.
  26. Rosenberg, J.M., Quint, T.J., Rosayro, A.M. de. (2000). Computerized tomographic localization of clinically-guided sacroiliac joint injections. Clin J Pain. 16, (1), 18-21.
  27. Schoenberger, M. & Hellmich, K. (1964). Sacroiliac dislocation and scoliosis. Hippokrates,1964, 476-9.
  28. Song, I.H., Carasco- Fernandez, J., Rudwaleit, M., Sieper, J. (2008). The diagnostic value of scintigraphy in assessing sacro-illiitis in ankolysing spondylitis: A systemetic literature research. Ann Rheum Dis 67, 1535-1540.
  29. Schuit, D., McPoil, T.G., Mulesa, P. (1989). Incidence of sacroiliac joint malalignment in leg length discrepancies. J Am Podiatr Med Assoc. 79, (8), 380-3.
  30. Schutz, U. & Grob, D. (2006). Poor outcome following bilateral sacroiliac joint fusion for degenerative sacroiliac joint syndrome. Acta Orthopaedica Belgica 72,(3), 296-308.
  31. Schwarzer, A.C., Aprill, C.N., Bogduk, N. (1995). The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine, 20, (1), 31-7.
  32. Slipman, C.W., Jackson, H.B., Lipetz, J.S., Chan, K.T., Lenrow, D., Vresilovic, E.J. (2000). Sacroiliac joint pain referral zones. Arch Phys Med Rehabil. 81, (3), 334-8.
  33. Szadek, K.M., Hoogland, P.V., De Lange, J.J. (2008). Zuurmond WWA, Perez RSGM. Nociceptive nerve fibers in the sacroiliac joint in humans. Reg Anesth Pain Med; 33, 36-43.
  34. Szadek, K.M., Wurff, P. van der, Tulder, M.W. van, Zuurmond, W.W.A., Perez, R.S.G.M. (2009). Diagnostic validity of criteria for sacroiliac joint pain- a systematic review. J Pain, 10:354-68.
  35. Vallejo, R., Benyamin, R.M., Kramer, J., Stanton, G., Joseph, N.J. (2006). Pulsed radiofrequency denervation for the treatment of sacroiliac joint syndrome. Pain Med. 7, (5), 429-34.
  36. Wise, C.L. & Dall, B.E. (2008). Minimally invasive sacroiliac arthrodesis: outcomes of a new technique. Journal of Spinal Disorders & Techniques 21,(8), 579-84.
  37. Wurff, P. van der, Buijs, E.J., Groen, G.J. (2006a). A multitest regimen of pain provocation tests as an aid to reduce unnecessary minimally invasive sacroiliac joint procedures. Arch Phys Med Rehabil. 87, (1), 10-4.
  38. Wurff, P. van der, Buijs, E.J., Groen, G.J. (2006b) . Intensity mapping of pain referral areas in sacroiliac joint pain patients. J Manipulative Physiol Ther. 29, (3), 190-5
  39. Young, S., Aprill, C., Laslett, M. (2003). Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. Spine J. 3, (6), 460-5.
  40. Ziran, B.H., Heckman, D., Smith, W.R. (2007). CT-guided stabilization for chronic sacroiliac pain: a preliminary report. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 63,(1), 90-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2016 bepaalt de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beschrijft de stand van de wetenschap betreffende de diagnostiek en behandeling van een aantal aandoeningen van de lumbale wervelkolom, namelijk facetpijn, pijn in het sacro-iliacale gewricht, coccygodynie, discuspijn en het Failed Back Surgery Syndroom. De werkgroep heeft ervoor gekozen deze aandoeningen tezamen te benoemen als wervelkolomgerelateerde pijn van de lumbale wervelkolom.

Naast het beschrijven van de stand van de wetenschap omtrent diagnostiek en behandeling, poogt de richtlijn ook klaarheid te brengen in de discussie rondom definities en een classificatiesysteem. Tot op heden is er tussen verschillende (para)medische disciplines, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden geen consensus over definities en een classificatiesysteem van chronische lage rugklachten. Om deze reden wordt in de richtlijn naast aandacht voor interventies ook specifiek aandacht besteed aan definities, epidemiologie, etiologie en diagnostiek.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor de leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen.

In de toekomst is het de bedoeling de richtlijn uit te breiden met een aantal andere aandoeningen die ook gerekend kunnen worden tot wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug. Tevens is het de bedoeling naast interventionele therapie ook de conservatieve therapie te beschrijven. Inmiddels is hiervoor in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten een multidisciplinaire stuurgroep opgericht.

Vanwege de eerder genoemde afwezigheid van consensus over definities en een classificatiesysteem, is bewust ervoor gekozen te starten met een beperkt aantal beroepsgroepen.

 

Het is vanzelfsprekend dat de beroepsgroepen die betrokken waren bij de ontwikkeling van de herziene richtlijn aspecifieke lage rugklachten (concept 2010) en de richtlijn lumboradiculair syndroom moeten participeren in de verdere ontwikkeling van deze richtlijn. De huidige richtlijn wordt thans slechts ter informatie voorgelegd aan deze bredere groep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van  pijnklachten van de lage rug te maken hebben, te weten de anesthesiologie, orthopaedie en neurochirurgie. 

 

De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De orthopeden en neurochirurgen hebben zich tevens verenigd in de Dutch Spine Society.

 

Richtlijnwerkgroep

-   Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, voorzitter werkgroep (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)

-    Dr. R.H.M.A. Bartels (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie)

-   Drs. C.H. Diekerhof (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)

-   Prof. dr. M. van Kleef (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)

-   Drs. M.A.M.B Terheggen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)

-   Mevr. drs. E.E. Vegt (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie)

-   Drs. A.W.J. Vreeling (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)

-   Dr. P.C. Willems (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Dutch Spine Society)

-   Dr. D.J. Zeilstra (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Dutch Spine Society)

 

Ondersteuning

 (Orde van Medisch Specialisten, afdeling Ondersteuning Proffesionele Kwaliteit (OPK))

-   Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling OPK

-   Mevr. dr. J. Berdowski, adviseur

-   Mevr. dr.N. Van Veen, adviseur

-   Mevr. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur

-   Mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Aan het begin van het traject is een focusgroep georganiseerd waaraan 8 patiënten hebben deelgenomen. Met de patiënten is het zorgproces doorlopen en knelpunten die zij hebben ervaren besproken. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden van de werkgroep voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling van de uitgangsvragen.

 

De patiënten werden geworven via de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten “De Wervelkolom”. In totaal hebben 8 patiënten hun medewerking verleend aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Al deze patiënten waren aanwezig bij de focusgroepbijeenkomst die gehouden is op 27 mei 2010.

De patiënten vonden het over het algemeen heel plezierig dat hen de mogelijkheid werd gegeven om knelpunten aan te geven.

 

Voor het bespreken van de ervaringen werden deze opgedeeld in twee fases met de volgende gespreksonderwerpen:

  • Wat kunnen we aan de zorg verbeteren?
  • Over welk onderdeel van de zorg bent u tevreden?

 

Uit de bespreking kwamen met name de volgende knelpunten naar voren:

  • De belangrijkste uitkomsten van de rugbehandeling zijn pijnvermindering, verbetering in functionaliteit en het tegengaan van uitvalsverschijnselen/algemene afhankelijkheid
  • De voorlichting voor een operatie is vooral technisch, de menselijk aspecten worden buiten beschouwing gelaten
  • De patiënten krijgen door iedere specialist een andere behandeling aanbevolen, wat verwarring schept. Ze wensen meer eenduidigheid in therapiekeuze.

 

Het verslag van de focusgroepbijeenkomst is in de werkgroep besproken. De werkgroep wil met een aanbeveling over bepaalde organisatorische aspecten richting de verschillende partijen komen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie: http://www.anesthesiologie.nl/ en van de richtlijnendatabase.

 

Aangaande facetpijn, sacro-iliacale gewrichtspijn en discogene pijn wordt in samenspraak met het College van Zorgverzekeraars onder voorwaardelijke financiering een doelmatigheidsonderzoek gestart naar de invasieve behandelinterventies.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

De keuze van de onderwerpen en de interventies is gebaseerd op datgene wat te doen gebruikelijk is in de verschillende beroepsgroepen. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek.

De richtlijn beperkt zich tot interventionele therapieën. In een latere richtlijn moet de conservatieve behandeling meegenomen worden.

De werkgroep heeft anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De werkgroepleden hebben conceptteksten voor de uitgangsvragen geschreven. De conceptrichtlijn is in september 2011 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn, waar relevant bevonden, verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Vaststellen van de uitkomstmaten en klinische relevantie

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling zijn de uitkomstmaten geïnventariseerd en geordend naar mate van belangrijkheid voor de patiënt. Voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden achtte de werkgroep de uitkomstmaten pijn, functionaliteit en kwaliteit van leven van belang. Op basis van een artikel van Ostelo et al. (2008) werd het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit vastgesteld (zie tabel 1.1).

 

Tabel 1.1. Drempelwaardes klinisch relevant verschil pijn en functionaliteit bij lage rugpijn

Vragenlijst* (range)

Absolute drempel

Relatieve drempel t.o.v. uitgangswaarde

VAS (0-100)

15

30%

NRS (0-10)

2

30%

RDQ (0-24)

5

30%

ODI (0-100)

10

30%

QBPQ (0-100)

20

30%

*VAS = visual analogue scale, NRS = numerical rating scale, RDQ = Roland Morris Disability Questionnaire, ODI = Oswestry Disability Index, QBDQ = Quebec Back Pain Disability Questionnaire

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar klinisch relevante verschillen bij rugpijn bij uitkomsten als pijn (gemeten met Visual Analogue Scale, VAS of numerical rating scale, NRS), kwaliteit van leven (gemeten met EQ-5D) en functionaliteit (gemeten met Roland Morris Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index of Quebec Back Pain Disability Questionnaire). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels en Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) over de periode 1990- juni 2011. De zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage 1. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies in de referentielijsten van de geïncludeerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van  mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van methodologische zoekfilters gebaseerd op die van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html).

De sluitingsdatum voor het includeren van studies is juni 2011, de studies van na juni 2011 zijn niet meegenomen in deze richtlijn.

 

Rapportage

Omdat de diagnoses niet algemeen geaccepteerd zijn, is er voor gekozen per diagnose een evidence-based beschrijving te geven van de definitie, de epidemiologie, de etiologie, de diagnostiek en de interventies.

 

Beoordelen van therapeutische interventiestudies

Beoordeling van studies werd gedaan aan de hand van de GRADE methodiek (http://www.gradeworkinggroup.org/). Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijslast bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau bepaald volgens de classificatie in tabel 1.2. GRADE kent vier bewijsniveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCT's starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag. Er zijn vijf factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias) die de bewijskracht met één of twee niveaus kunnen verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk deze factoren waren.

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijslast van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen (groot effect, dosisrespons relatie, confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat).

 

Tabel 1.2. GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog (4)

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Matig (3)

 

Laag (2)

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag (1)

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

 

RCT's beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’ (2)

Bij RCT's: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1)

Bij observationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

 

Beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek (GRADE is hier momenteel nog niet geschikt voor, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog onvoldoende duidelijk is). De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 1.3. Individuele studies waarop conclusies gebaseerd zijn, zijn samengevat in evidencetabellen (zie onder evidencetabellen).

 

Tabel 1.3. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten.

               

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

In de aanbevelingen wordt voor een aantal interventies aangegeven dat deze bij voorkeur of uitsluitend in studieverband uitgevoerd moeten worden. Met studieverband bedoelt de werkgroep dat er sprake is van het systematisch registreren en rapporteren van patiëntkenmerken, diagnostiek, behandeling en uitkomst.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Bij deze richtlijn zullen nog indicatoren ontwikkeld worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.