Prognostische factoren werkgerelateerd astma
Uitgangsvraag
Wat zijn de risicofactoren voor een ongunstig beloop en prognose?
Aanbeveling
Informeer de patiënt over de mogelijkheid van beroepsastma als deze diagnose wordt overwogen, zodat deze in staat wordt gesteld om werkgerelateerde klachten of een mogelijk verband tussen zijn werk en zijn astma beter te herkennen. Dit is ook van belang voor de prognose.
Streef naar vroegtijdige herkenning en diagnose van werkgerelateerd astma, in het bijzonder immunologisch beroepsastma, omdat een kortere periode van klachten als gevolg van beroepsmatige blootstelling is geassocieerd met een gunstiger beloop en prognose.
Overwegingen
Voor zover onderzocht komen de conclusies goed overeen met die van de andere drie richtlijnen en het systematisch review van Rachiotis (2007).
In lijn met de BOHRF (Nicholson, 2005) blijkt een betere longfunctie bij diagnose gerelateerd te zijn aan een gunstiger beloop. Atopie had geen invloed op het beloop van werkgerelateerd astma, maar hierbij wordt opgemerkt dat het vooral studies betrof naar de effecten van LMW-allergenen.
Persisterende aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit is conform andere studies en richtlijnen met name gerelateerd aan HMW-allergenen (Rachiotis, 2007; Tarlo, 2008). Toch is voorzichtigheid geboden omdat het percentage patiënten met volledig herstel geen verschil liet zien tussen HMW en LMW-allergenen (Rachiotis, 2007).
Hoewel roken de afname van de longfunctie versnelt, had roken geen aantoonbaar effect op het beloop van werkgerelateerd astma, hetgeen mogelijk samenhangt met een sterker effect van volledig stoppen of juist voortgaande blootstelling aan het oorzakelijk allergeen. Bij de beoordeling van de prognose van werkgerelateerd astma kunnen rookhistorie en atopie als factor buiten beschouwing worden gelaten. Dit neemt niet weg dat het stoppen met roken de prognose van astma verbetert en dat patiënten hiertoe altijd gestimuleerd moeten worden (Multidisciplinaire richtlijn astma: actuele knelpunten, 2014). Het is de vraag of leeftijd als een onafhankelijke variabele de prognose beïnvloedt, of dat het een parameter van blootstellingsduur is.
Samenhang tussen het ontstaan en het beloop van werkgerelateerd astma
Men zou verwachten dat risicofactoren voor het ontwikkelen van werkgerelateerd astma, in het bijzonder immunologisch beroepsastma, ook een rol kunnen spelen in het beloop van werkgerelateerd astma na het stellen van de diagnose. Daarbij kan onderscheid worden gemaakt tussen patiënt/medewerker gebonden factoren en omgevingsfactoren, met name blootstelling.
Wat betreft de patient/medewerker gebonden factoren is reeds aanwezige sensibilisatie voor allergenen waaraan met beroepsmatig zal worden blootgesteld een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van werkgerelateerd astma. Atopie is ook een risicofactor, met name voor het ontwikkelen van beroepsastma voor HMW-allergenen, maar de voorspellende waarde voor het ontwikkelen van sensibilisatie en werkgerelateerd astma is laag. De voorspellende waarde van aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit voor het ontwikkelen van werkgerelateerd astma is laag. Er zijn geen genetische markers die het ontwikkelen van werkgerelateerd astma kunnen voorspellen (Wilken, 2012).
Van de factoren atopie en aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit laat alleen de laatste een relatie zien met het verdere beloop na het stellen van de diagnose. Atopie is een slechte voorspeller van het ontstaan en van het beloop van werkgerelateerd astma (Wilken, 2012).
Wat betreft omgevingsfactoren is het elimineren van de blootstelling aan het potentieel causale agens als primaire preventie de beste strategie om nieuwe gevallen van werkgerelateerd astma te voorkómen en de ziektelast te verminderen. Naast een afname van de incidentie van sensibilisatie en astma (primaire preventie) speelt hierin ook verbetering en herstel van reeds aanwezig astma een rol (secundaire preventie) (Heederik, 2012). De conclusies zijn daarbij gebaseerd op literatuur die ook in deze module is opgenomen.
Zolang de blootstelling voortduurt zullen zich nieuwe gevallen voordoen en wordt het beloop bij medewerkers die reeds klachten hebben ontwikkeld van een werkgerelateerd astma ongunstig beïnvloed. De richtlijnen van de BOHRF (Nicholson, 2005), de ACCP (Tarlo, 2008) en AHRQ (Beach, 2005) concluderen dat de kans op herstel groter is naarmate de periode met klachten korter is. Er zijn geen aanwijzingen dat medicamenteuze behandeling van het astma de negatieve effecten van voortgaande blootstelling, al dan niet gereduceerd, opheft of beperkt (Vandenplas, 2012). Dit benadrukt het belang van vroegdiagnostiek en adequate beheersmaatregelen op de werkplek. Eliminatie of absolute vermijding van het (potentieel) causale agens is de meest effectieve interventie die nieuwe gevallen van immunologisch beroepsastma kan voorkómen en die na het stellen van de diagnose leidt tot herstel of het voorkomen van verdere verslechtering.
Onderbouwing
Achtergrond
Het beloop en de prognose van beroepsastma is in veel gevallen ongunstig. Er moet rekening mee worden gehouden dat gemiddeld slechts een derde van de patiënten met beroepsastma volledig herstelt als contact met het oorzakelijk agens volledig wordt vermeden. Het wetenschappelijk bewijs is echter beperkt door de wisselende onderzoekopzet van de studies en inconsistente bevindingen. Dit hangt onder meer samen met gebrekkige interventies, die in de praktijk slechts in beperkte mate leiden tot een effectieve vermindering van de blootstelling. Bovendien ontbreken RCTs naar de effecten van verschillende interventies op sensibilisatie en allergie als uitkomstparameters. Een controlegroep die gedurende meerdere jaren onverminderd wordt blootgesteld is ethisch niet aanvaardbaar en vaak ook wettelijk onmogelijk.
Wel kan inzicht worden verkregen in een aantal risicofactoren die het beloop en de prognose beïnvloeden van werkgerelateerd astma. Hiervan kan gebruik worden gemaakt bij het maken van keuzes rondom behandeling, interventie op de werkplek en re-integratie in eigen (aangepast) of ander werk.
Conclusies
|
Moderate SIGN |
Een lagere drempelwaarde gemeten tijdens een aspecifieke bronchiale provocatietest, een lagere FEV1 en/of een lagere FVC, evenals een astmatische reactie tijdens SIC op het moment van diagnose zijn risicofactoren voor een ongunstig beloop van werkgerelateerd astma. |
|
Strong SIGN |
Er is geen verband tussen atopie en het beloop van werkgerelateerd astma. |
|
Moderate SIGN |
Er is geen verband tussen roken op het moment van diagnose en het beloop van werkgerelateerd astma. |
|
Contradictory evidence Low SIGN |
Er is geen eenduidig verband tussen geslacht en het beloop van werkgerelateerd astma. |
|
Moderate SIGN |
Een hogere leeftijd is geassocieerd met een ongunstige prognose van werkgerelateerd astma. |
|
Limited SIGN |
Of het type van de astmatische reactie (vroege of late respons) tijdens SIC op het moment van diagnose effect heeft op de prognose van werkgerelateerd astma kan op basis van het beperkt aantal beschikbare publicaties niet worden vastgesteld. |
|
Moderate SIGN |
Langere duur van de blootstelling aan het oorzakelijk agens waarbij reeds klachten bestaan is gerelateerd aan een ongunstig beloop van werkgerelateerd astma. |
|
Moderate SIGN |
Het type oorzakelijk agens is gerelateerd aan het beloop van werkgerelateerd astma.
HMW-allergenen zijn gerelateerd aan persisterende aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit ten opzichte van LMW-allergenen. |
Samenvatting literatuur
Systematic review van Rachiotis
Na het beëindigen van de blootstelling werd 0 tot 100% van het aantal patiënten met beroepsastma volledig klachtenvrij met een samengesteld gemiddelde van 32% (95% CI 26% tot 38%). Deze percentages waren lager naarmate patiënten ouder waren (p= 0,019) en voor klinische studies (p= 0,053). Een kortere blootstellingsduur ging gepaard met hogere percentages van herstel, maar het verband was niet-lineair. De samengestelde prevalentie van persisterende aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit tijdens follow up bedroeg 73% (95% CI 66% tot 79%). Dit percentage was hoger voor HMW-allergenen als oorzaak van beroepsastma (p= 0,006).
Vergelijkingen tussen studies leverden geen verband op tussen herstel en totale blootstellingsduur of duur van follow up. Vergelijkingen binnen studies leverden een aanwijzing op voor een associatie tussen kortere duur van klachten en hogere percentages van herstel. Geconcludeerd werd dat de data met betrekking tot de prognose van beroepsastma onvoldoende consistent waren om een betrouwbaar advies aan patiënten met beroepsastma toe te laten.
1) Longfunctie op het moment van de diagnose werkgerelateerd astma
Totaalaantal publicaties: 18.
Een significante relatie tussen een lagere drempelwaarde gemeten tijdens een aspecifieke bronchiale provocatietest, een lagere FEV1 en/of een lagere FVC en een minder gunstig beloop van werkgerelateerd astma tijdens follow up werd in 13 studies beschreven. Hieronder zijn zes van in totaal acht studies met een SIGN grade van ten minste 2+. Twee studies vonden een relatie tussen een sterkere astmatische reactie tijdens SIC en een minder gunstig beloop.
In totaal betrof het zeven studies met een SIGN grade van 2+ of 2++.
De BOHRF (Nicholson, 2005) concludeert dat een betere longfunctie is gerelateerd aan een gunstiger beloop en prognose van werkgerelateerd astma. Dit onderwerp is niet specifiek onderzocht door de ACCP (Tarlo, 2008) en de AHRQ (Beach, 2005).
2) Atopie
Totaalaantal publicaties: 10.
In geen van studies werd een verband gevonden tussen atopie en een minder gunstig beloop van werkgerelateerd astma. Het betrof vijf studies met een SIGN grade van ten minste 2+.
Atopie is niet beoordeeld door de BOHRF (Nicholson, 2005), ACCP (Tarlo, 2008) en AHRQ (Beach, 2005).
3) Roken
Totaalaantal publicaties: 15.
In 11 studies, waarvan zeven met een SIGN grade van ten minste 2+, werd geen verband gevonden tussen roken en een minder gunstig beloop van werkgerelateerd astma. De overige vier studies, alle met een SIGN grade van 2-, lieten een ongunstig effect zien van roken op het beloop.
Roken is niet beoordeeld door de BOHRF (Nicholson, 2005), ACCP (Tarlo, 2008) en AHRQ (Beach, 2005).
4) Geslacht
Totaalaantal publicaties: 4.
De studies laten geen of een wisselend verband zien tussen geslacht en het beloop van werkgerelateerd astma. Het betrof twee studies met een SIGN grade van 2+.
Geslacht is niet beoordeeld door de BOHRF (Nicholson, 2005), ACCP (Tarlo, 2008) en AHRQ (Beach, 2005).
5) Leeftijd
Totaalaantal publicaties: 8, waaronder het systematische review van Rachiotis (2007).
De samengevoegde data van de studies wijzen op een verband tussen hogere leeftijd en een minder gunstig beloop van werkgerelateerd astma. Het betrof drie studies met een SIGN grade van 2+ of 1-.
Leeftijd is niet beoordeeld door de BOHRF (Nicholson, 2005), ACCP (Tarlo, 2008) en AHRQ (Beach, 2005).
6) Patroon van reactie op een specifieke inhalatie provocatie
Totaalaantal publicaties: 6.
In drie studies, waarvan twee met een SIGN grade 2+, werd een verband gevonden tussen een late reactie (in één studie ook een vroege reactie) tijdens SIC en een minder gunstig beloop van werkgerelateerd astma.
Het type van de astmatische reactie is niet beoordeeld door de BOHRF (Nicholson, 2005), ACCP (Tarlo, 2008) en AHRQ (Beach, 2005).
7) Duur van de blootstelling aan het oorzakelijk agens
Totaalaantal publicaties: 26, waarvan 11 zijn opgenomen in het systematische review van Rachiotis (2007). Dit review liet een verband zien tussen de duur van de blootstelling tot de diagnose (zowel de totale duur van de blootstelling als de duur van de blootstelling waarbij klachten bestonden) en een minder gunstig beloop van werkgerelateerd astma. De overige 14 studies lieten geen consistent beeld zien. Van de vijf studies met ten minste een SIGN grade 2+, waaronder het systematische review, lieten twee studies wel en drie studies geen verband zien tussen blootstellingsduur en het beloop. Het aantal personen in de 14 positieve studies met ten minste een SIGN grade 2- was echter aanzienlijk hoger (3000) in vergelijking met de zeven negatieve studies (± 500).
In totaal betrof het 10 studies met een SIGN grade van 2+, 2++ of 1-.
De BOHRF (Nicholson, 2005), ACCP (Tarlo, 2008) en AHRQ (Beach, 2005) concluderen dat langere duur van de blootstelling aan het oorzakelijk agens waarbij reeds klachten bestaan, het beloop en de prognose van werkgerelateerd astma ongunstig beïnvloeden.
8) Aard van het oorzakelijk agens
Totaalaantal publicaties: acht, waarvan twee zijn opgenomen in het systematische review van Rachiotis (2007). Dit review liet een verband zien tussen HMW-allergenen als oorzakelijk agens en een minder gunstig beloop van werkgerelateerd astma (persisterende aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit).
Van de overige vijf artikelen toonde één studie vergelijkbare bevindingen, één studie liet een ongunstig effect zien van beroepsastma in de industriële sector ten opzichte van andere sectoren (beide studies SIGN grade 2-) en drie studies (twee met SIGN grade 2+ en één met SIGN grade 3) lieten geen verband zien tussen oorzakelijk agens en een minder gunstig beloop van werkgerelateerd astma.
In totaal betrof het drie studies met een SIGN grade van 2+ of 1-.
De ACCP (Tarlo, 2008) vond een relatie tussen sensibilisatie voor HMW-allergenen en persisterende aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit.
Zoeken en selecteren
Door de ERS Task Force zijn in totaal acht risicofactoren geëvalueerd, waarvan zes betrekking hebben op de patiënt en twee op de blootstelling, met het beloop en de prognose van reeds gediagnosticeerd werkgerelateerd astma als uitkomstparameter:
1) longfunctie op het moment van de diagnose werkgerelateerd astma; 2) atopie; 3) roken; 4) geslacht; 5) leeftijd; 6) patroon van reactie op een specifieke inhalatie provocatie; 7) duur van de blootstelling aan het oorzakelijk agens; 8) aard van het oorzakelijk agens (Baur, 2012; Maestrelli, 2012).
In totaal zijn abstracts van 177 publicaties geëvalueerd, waarvan 148 uit de databases op basis van de zoektermen, aangevuld met 29 publicaties die waren opgenomen in het systematic review van Rachiotis (2007). Van 67 abstracts die potentieel relevant waren, bleken er na bestudering van de volledige publicatie 34 relevant voor de vraagstelling. Hiervan bevatte één publicatie de resultaten van twee reeds geselecteerde publicaties, zodat 33 publicaties overbleven (Maestrelli, 2012). Voor de zoekverantwoording en de evidence tabellen van deze 33 publicaties wordt verwezen naar bijlage 7.
Voor elke risicofactor werd het totaalaantal personen met follow up berekend voor alle positieve en negatieve studies die zijn opgenomen in de publicatie van Rachiotis (2007) en voor de overige geselecteerde publicaties. Resultaten werden voor zover mogelijk vergeleken met richtlijnen van de British Occupational Health Research Foundation (BOHRF) (Nicholson, 2005), van het American College of Chest Physicians (ACCP) (Tarlo, 2008) en het evidence rapport van de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (Beach, 2005).
Referenties
- Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, et al. Guidelines for the management of work-related asthma. Eur Respir J. 2012;39:529-545.
- Beach J, Rowe BH, Blitz S, et al. Diagnosis and Management of Work-related Asthma. Evidence Report/Technology Assessment No. 129. U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality. Edmonton, University of Alberta, 2005.
- Heederik D, Henneberger PK, Redlich CA, et al. Primary prevention: exposure reduction, skin exposure and respiratory protection. Eur Respir Rev. 2012;21:112-24.
- Maestrelli P, Schlünssen V, Mason P, et al. Contribution of host factors and workplace exposure to the outcome of occupational asthma. Eur Respir Rev. 2012;21:88-96.
- Multidisciplinaire richtlijn astma: actuele knelpunten. Long Alliantie Nederland, 2014. http://www.nvalt.nl/uploads/nn/6u/nn6uwnjQw9KKSHx5HXEmIA/Multidisciplinaire-richtlijn-astma-STATUS-GEAUTORISEERD-28012014-def.pdf.
- Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, et al. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med. 2005;62:290299.
- Rachiotis G, Savani R, Brant A, et al. Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review. Thorax. 2007;62:147-52.
- Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, et al. Diagnosis and management of work-related asthma: American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest. 2008;134(Suppl1):s41s.
- Vandenplas O, Dressel H, Nowak D, et al. What is the optimal management option for occupational asthma? Eur Respir Rev. 2012;21:97-104.
- Wilken D, Baur X, Barbinova L, et al. What are the benefits of medical screening and surveillance? Eur Respir Rev. 2012;21:105-111.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2016
Laatst geautoriseerd : 01-01-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of deze richtlijn (module) nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB)
- Nederlands Vereniging voor Allergologie (NVvA)
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
Het doel van de richtlijn is het creëren van duidelijke en uniforme diagnostiek, behandeling, prognose en preventie van werkgerelateerd astma. Daarnaast beoogt deze richtlijn andere behandelaars in de eerste en tweede lijn te ondersteunen bij het signaleren van werkgerelateerde luchtwegklachten.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met werkgerelateerde luchtwegklachten en werkgerelateerd astma. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen andere medische en paramedische beroepsgroepen zoals bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, medische adviseurs, allergologen, huisartsen, physician assistants, longfunctieanalisten, (long)verpleegkundigen en praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk. De richtlijn is informatief voor arbeidshygiënisten, arbeidsdeskundigen en andere professionals in de arbodienstverlening.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met werkgerelateerd astma.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. J.M. (Jos) Rooijackers, longarts, NVALT, Den Bosch (voorzitter richtlijnwerkgroep)
- Dr. F.H. (Frans) Krouwels, longarts, NVALT, Den Bosch
- Dr. J.S. (Jaring) van der Zee, longarts, NVALT, Den Bosch
- Drs. A.C. (Anna) de Boer, AIOS-longziekten, NVALT, Den Bosch
- B. (Benjamin) van Wijngaarden MSc, Longfonds, Amersfoort
- Dr. T.M. (Teake) Pal, bedrijfsarts, NVAB, Utrecht
Met ondersteuning van:
- P.H. (Pieter) Broos, MSc, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht
- H.L. (Hilde) Vreeken, MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht, tot december 2015
- E.A. (Ester) Rake, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht, vanaf januari 2016
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Kouwels |
Longarts opleider longgeneeskunde |
adviesraad Boehninger - zie verder (betaald) incidenteel geven van cursussen over astma en COPD, betaald diverse spins over (GSK, Boehninger, Novartis) voor huisartsen voorzitter commissie kwaliteits visitatie longgeneeskunde NVALT voorzitter Bronckhorst colloquia NVALT |
Persoonlijke financiële belangen: adviescommissie Boehringer |
Geen |
|
Van der Zee |
Longarts /directeur Teaching Hospital AVG Amsterdam |
geen |
|
|
|
Rooijackers |
Longarts: 0,7fte: Voorzitter bestuur St. NKAL (ZBC), 0,1 fte |
geen |
Extern gefinancierd onderzoek: gezondheidsbewaking in de ambachtelijke en industriële bakkerijen, uitgevoerd in opdracht van het Nederlands Bakkerij Centrum (NBC). Het NBC betaalt de zorgkosten geheel of gedeeltelijk.
Kennisvalorisatie: uitvoering van gezondheidsbewakingssystemen |
Geen |
|
Boer |
aios longziekten |
geen |
|
|
|
Van Wijngaarden |
Projectleider |
n.v.t. |
|
|
|
De Groene |
Bedrijfsarts in de rol van klinisch arbeidsgeneeskundige bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) en de Polikliniek Mens en Arbeid (PMA), beiden onderdeel van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid onderdeel van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam. |
geen |
|
|
|
Pal |
klinisch arbeidsgeneeskundige op afroep bij IKA Nederland |
docent beroepsziekten -betaald bestuurslid Ned Ver Klinische Arbeidsgeneeskunde – onbetaald bestuurslid sectie Arbeidstoxicologie van de Ned Ver Toxicologie -onbetaald besturslid Stihcting LDOH-onbetaald lid cie richtlijnontwikkeling van de NVAB-onbetaald lid kerngroep update richtlijn astma en COPD van de NVAB-onbetaald |
Reputatiemanagement: lid cie richtlijnontwikkeling van de NVAB |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Om het Nederlandse patiëntenperspectief te integreren in de richtlijn, werden een focusgroep gehouden met patiënten met beroepsastma en interviews afgenomen. Hierbij werd nauw samengewerkt met het Longfonds, waarbij het Longfonds in de lead was. Een verslag hiervan (zie bijlage 3) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft na de vertaling van de aanbevelingen uit de ERS-richtlijn een inschatting gemaakt of de aanbevelingen implementeerbaar zijn in de Nederlandse praktijk en deze waar nodig aangepast. Het implementatieplan (bijlage 8) is te vinden onder 'Toepassen' bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Zoals beschreven in de inleidende module is deze richtlijn gebaseerd op de Europese richtlijn van de European Respiratory Society (ERS) [http://erj.ersjournals.com/content/39/3/518]. De werkwijze van de ontwikkeling van de ERS-richtlijn wordt verderop beschreven (richtlijnmethodiek ERS-richtlijn). Bij de ontwikkeling van de Nederlandse versie van deze richtlijn diende het document Richtlijnen 2.0 als uitgangspunt. Er werd door de werkgroep beoordeeld in hoeverre de richtlijn voldeed aan de in dit document omschreven kaders en welke aanvullende activiteiten noodzakelijk waren. De werkgroep beoordeelde onder andere dat in aanvulling op de ERS-richtlijnmethodiek een knelpuntenanalyse en het organiseren van focusgroepbijeenkomsten noodzakelijk waren.
De volgende stappen zijn gevolgd om de richtlijn te vertalen en het Nederlandse perspectief te integreren:
In kaart brengen behoeften bij achterban voor vertaling richtlijn
De achterban werd geraadpleegd om te bepalen of er behoefte bestond aan een vertaling van de internationale richtlijn. Hieruit bleek dat de Nederlandse situatie verschilt van de ERS-richtlijn, waardoor de inschatting werd gemaakt dat het nuttig is om de richtlijn te vertalen en aan te passen.
AGREE II
De ERS-richtlijn werd door twee adviseurs uit de Nederlandse werkgroep onafhankelijk van elkaar gescoord met behoud van het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). AGREE II is een internationaal breed geaccepteerd instrument waarmee de kwaliteit van de internationale richtlijn kan worden bepaald, door middel van het scoren van de richtlijn op zes domeinen: scope and purpose, stakeholder involvement, rigour of development, clarity of presentation, applicability en editorial independance. De AGREE II scores zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.
Beoordelen kwaliteit searches
Om te bepalen hoe recent de zoekstrategie van de internationale richtlijn was en wat de kwaliteit van de zoekstrategie was, werd van één uitgangsvraag (prognose van werkgerelateerd astma) de search beoordeeld. De search werd met behulp van een informatiespecialist opnieuw uitgevoerd. Hieruit bleek dat in de search uit de ERS-richtlijn alleen op MeSH (medical subject headings) termen was gezocht en niet op studies zonder MeSH terms. Hierdoor werden de nieuwste artikelen niet gevonden in de search van de ERS-richtlijn. Dit verschil zorgde voor een zoekresultaat van 168 studies in de nieuwe search ten opzichte van 92 studies in de oude search (search uitgevoerd voor één risicofactor). Verder werd de search van de ERS-richtlijn uitgevoerd in 2010, waardoor de literatuur van de afgelopen jaren nog niet in de richtlijn is verwerkt. Omdat dit in de projectaanvraag niet was voorzien besloot de werkgroep dat het aanpassen van alle searches inclusief het verwerken van nieuwe literatuur te veel tijd in beslag zou nemen, daarom is in deze vertaling uitgegaan van de search uit de ERS-richtlijn. Bij een toekomstige herziening zal hiermee rekening worden gehouden.
Vertaling aanbevelingen
Tijdens de voorbereidende fase vertaalden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de aanbevelingen uit de ERS-richtlijn naar het Nederlands. De vertaalde aanbevelingen werden plenair besproken tijdens een vergadering van de werkgroep alsmede tijdens de invitational conference.
Knelpuntenanalyse: invitational conference
De vertaalde aanbevelingen vormden de input voor de knelpuntenanalyse. Om de knelpunten te identificeren werd een invitational conference gehouden. Tijdens deze bijeenkomst kregen de aanwezige partijen de gelegenheid op de validiteit van de ERS-aanbevelingen te reageren en werden aanvullende knelpunten aangedragen. Er werd geconstateerd dat een Nederlandse vertaling van de ERS-richtlijn nuttig zal zijn, aangezien de internationale richtlijn geen inzicht geeft rondom onderwerpen die specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, zoals de afstemming tussen de longartsen en de bedrijfsartsen. De volgende partijen waren aanwezig bij de invitational conference: M. Niederer (NKAL), J. Rooijackers, (NVALT), G. de Groene (NCvB), R. Houba (NVv Arbeidshygiene), L. Verweij (VWS), E. Roling (LAN), B van Wijngaarden (Longfonds), T. Pal (NVAB), M. Persoons (ZN/CZ), H. Vreeken (Kennisinstituut), P Broos (Kennisinstituut/NVALT). Een verslag hiervan is te vinden in bijlage 2.
Raamwerk vaststellen
De werkgroep besloot naar aanleiding van de invitational conference om drie uitgangsvragen geheel te vertalen en uit te werken in deze Nederlandse versie van de richtlijn; de modules over diagnostiek, prognose/risicofactoren en behandeling. De relevante aspecten uit de uitgangsvraag over screening en surveillance en de uitgangsvraag over preventie werden opgenomen in de module Organisatie van Zorg.
Richtlijnteksten vertalen
De werkgroep vertaalde de richtlijnentekst, dat wil zeggen de conclusies en aanbevelingen. De achtergrondteksten werden overgenomen, vertaald en aangevuld voor zover deze relevant waren voor de onderbouwing van de conclusies en aanbevelingen of voor de toepassing in de Nederlandse situatie. Gedurende deze ‘ontwikkelfase’ werden verschillende plenaire werkgroepbijeenkomsten gepland om de voortgang en inhoud van de teksten te bespreken.
Toevoegen van overwegingen per uitgangsvraag
De werkgroep bediscussieerde de Nederlandse aspecten rondom werkgerelateerd astma en voegde deze overwegingen toe aan de richtlijnentekst. Aspecten zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken werden meegewogen, om op die manier tot relevante aanbevelingen te komen voor het Nederlandse veld. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Toevoegen module Organisatie van zorg
Tijdens de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg. In deze module zijn ook twee uitgangsvragen van de ERS-richtlijn verwerkt, namelijk de uitgangsvraag over screening en surveillance en de uitgangsvraag over preventie.
Toevoegen module Kennislacunes
De aanbevelingen in richtlijnen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Het blijkt echter dat onderzoek ter onderbouwing van aanbevelingen soms ontbreekt of ontoereikend is. Men spreekt dan van een kennislacune. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Dit staat per module beschreven onder de aanbevelingen.
Herformuleren aanbevelingen
De vertaalde aanbevelingen werden geherformuleerd. Hierbij werden toevoegingen gedaan op basis van de uitkomsten van de focusgroep en interviews met patiënten. Ook de overwegingen met de Nederlandse situatie als uitgangspunt dienden als input om de aanbevelingen te herformuleren. De aanduiding van de sterkte van de bewijskracht bij de aanbeveling, welke in de ERS-richtlijn werden gebruikt, zijn in de Nederlandse richtlijn weggelaten. De werkgroep achtte dit niet relevant aangezien de aanduiding van het bewijs al bij de conclusies is weergegeven en er nieuwe aanbevelingen vanuit het patiëntenperspectief werden geformuleerd.
Conceptrichtlijn vaststellen en commentaarfase
Na het vertalen van de teksten en de aanbevelingen en het aanvullen van de richtlijn met relevante onderwerpen, stelde de werkgroep de conceptrichtlijn vast.
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.
Commentaren verwerken
Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep.
Autorisatie
De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.