Werkgerelateerd astma komt frequent voor en wordt ondanks de hoge ziektelast en kosten onvoldoende onderkend. Het herkennen van werkgerelateerd astma is van belang voor de behandeling en prognose. Gezondheidsbewaking of surveillance wordt daarom aanbevolen voor het vroeg identificeren van werkgerelateerd astma, rhinitis en of een beroepsallergie bij medewerkers met een verhoogd risico of met een verhoogde gevoeligheid. Aanvullend diagnostisch onderzoek kan vervolgens een werkgerelateerd astma of een beroepsallergie aantonen of uitsluiten, waarna behandeling kan worden gestart. De belangrijkste maatregelen moeten echter in de werkomgeving worden getroffen: absolute vermijding van blootstelling aan allergenen in het geval van beroepsastma en het verminderen van de blootstelling in alle andere gevallen van werkgerelateerd astma. Veel van deze activiteiten liggen niet op het gebied van de longarts en kunnen alleen in multidisciplinair verband worden uitgevoerd. Deze module beschrijft dan ook hoe de in deze richtlijn beschreven zorg zich verhoudt tot het bredere perspectief van de zorgketen rondom werkgerelateerd astma (zie figuur 1).

Figuur 1 Kennisgebieden en samenwerking binnen de arbocuratieve zorg

In deze module wordt geprobeerd aan de hand van de volgende vraagstellingen meer inzicht te geven in de arbocuratieve zorgverlening en de rol die de longarts hierin heeft:

• Hoe groot is de omvang en de ziektelast van werkgerelateerd astma in Nederland?
• Hoe is de arbocuratieve zorg in Nederland georganiseerd?
• Wat zijn belangrijke inhoudelijke elementen van arbocuratieve zorg?
• Welke knelpunten bestaan in de arbocuratieve zorgverlening?

Omvang van het probleem en ziektelast

In de lijst van tien meest voorkomende ziekten in Nederland staat astma op de zesde plaats. De prevalentie van astma in de huisartsenpraktijk was in 2011 bij mannen 2,7% en bij vrouwen 3,1% (in totaal ruim 475.000 mensen), met een incidentie van respectievelijk 0,5 en 0,6% per jaar (volksgezondheidenzorg.info). Astma gaat in de meeste gevallen gepaard met rhinitis. De prevalentie van astma bij patiënten met rhinitis varieert in de literatuur tussen 10 en 40%. Daarom wordt rhinitis ook wel als een risicofactor voor of een voorstadium van astma beschouwd (ARIA guidelines).

Van de mensen met astma waren er in 2011 ruim 300.000 in de arbeidzame periode (57% vrouw) (volksgezondheidenzorg.info). Het Populatie Attributieve Risico (PAR = De hoeveelheid gezondheidslast in een populatie die vermeden kan worden als de determinant afwezig is, in dit geval "werk") van beroepsmatige blootstelling als oorzaak voor astma ligt rond 15% (Baur, 2012a). De jaarlijkse incidentie van beroepsastma onder de werkende bevolking wordt geschat op circa 50 per miljoen. Dat betekent dat bij een werkende bevolking van ruim acht miljoen mensen in Nederland elk jaar ongeveer 375 nieuwe gevallen van beroepsastma kunnen worden verwacht. Er zijn geen schattingen van de in Nederland werkzame populatie die is blootgesteld aan allergenen die beroepsallergie en beroepsastma kunnen veroorzaken. De incidentie en prevalentie van patiënten met astma dat verergert door beroepsmatige blootstelling is niet bekend.

Uitgaande van 45.000 mensen met een arbeidsgerelateerd astma komt de ziektelast uitgedrukt in DALY’s (Disability-Adjusted Life-Year, de som van het aantal levensjaren met ziekte en het aantal verloren levensjaren, met een weging voor de ernst van deze ziekte) overeen met een verlies van 1300 DALYS per jaar. Dit ligt in dezelfde orde als de ziektelast door werkgerelateerde lage rugklachten (Eysink, 2007; RIVM).

In 2007 ontving 20% van de patiënten met astma een uitkering in het kader van arbeidsongeschiktheid. Voor de algehele bevolking was dit 11%, voor chronisch zieken en gehandicapten tussen 15 en 65 jaar 27% (Heijmans, 2009). De directe zorgkosten voor mensen met astma en COPD bedroegen in 2011 €1,5 miljard per jaar (volksgezondheidenzorg.info), de arbeidsverzuimkosten voor longaandoeningen €1,0 miljard per jaar (Trimbos-instituut, 2011).

Organisatie van de arbocuratieve zorg

Bij werkgerelateerde aandoeningen staat de relatie tussen beroepsmatige blootstelling en klachten of aandoeningen centraal. In figuur 6.1 wordt het model van de arbocuratieve zorg schematisch weergegeven (Van Damme, 1995; Rooyackers, 2006). Het model beschrijft een keten waarvan blootstelling, gezondheidseffecten in populaties en individuele patiëntenzorg de schakels vormen. De resultaten vertalen zich in individuele behandeling, re-integratie en monitoring (tertiaire preventie), het vroeg opsporen van gezondheidseffecten (secundaire preventie) en het voorkómen of verminderen van de blootstelling aan schadelijke stoffen, gassen en dampen door beheersmaatregelen op de werkplek (primaire preventie). De toegang tot de vraaggestuurde curatieve zorg is weergegeven met de pijl geheel rechts in het schema. Als door de huisarts of medische specialist een relatie met beroepsmatige blootstelling wordt overwogen zoals bij werkgerelateerde klachten, dient deze naar de bedrijfsarts te verwijzen, maar in de praktijk gebeurt dit slechts in een beperkt aantal gevallen.

Kenmerkend voor de arbocuratieve zorg is dat deze zowel op individueel niveau als op groepsniveau plaatsvindt. Voor het opsporen van werkgerelateerde aandoeningen in grotere populaties is epidemiologische kennis vereist. Een ander kenmerk is onderzoek en interventie op de werkplek. Hiervoor is samenwerking noodzakelijk tussen professionals binnen de arbeidshygiëne, arbeids- en bedrijfsgeneeskunde en de curatieve zorg. Deze Nederlandse versie van de ERS-richtlijn voor longartsen behandelt onderwerpen die op het raakvlak liggen tussen de individuele curatieve zorg en de arbeidsgeneeskunde zorg die zich ook richt op populaties. De rol van de longarts binnen het huidige Nederlandse stelsel voor arbocuratieve zorgverlening beperkt zich strikt genomen tot de individuele medische diagnostiek en behandeling. Re-integratie van individuele patiënten, onderzoek naar effecten op populatieniveau en het vroeg opsporen daarvan evenals onderzoek en interventie op de werkplek behoren tot het werkveld van de bedrijfsarts en de arbeidshygiënist.

Bij de uitvoering van gezondheidsbewaking (surveillance) wordt de kennis binnen bovengenoemde disciplines integraal toegepast.

Gezondheidsbewaking (surveillance)

Gezondheidsbewaking of surveillance is geïndiceerd als de blootstelling aan een bepaalde stof niet of onvoldoende kan worden verlaagd en daarmee een gezondheidsrisico oplevert. Ook het identificeren van een nieuw geval van beroepsastma (index case), bijvoorbeeld door een tot dusver onbekend allergeen, kan aanleiding zijn tot het starten van gezondheidsbewaking. Het betreft een dynamische preventiestrategie die zich richt op alle medewerkers met een verhoogd risico en op de blootstelling, met als doel veiligheid en gezondheid te bevorderen. Alle bovenbeschreven elementen van de arbocuratieve zorg vormen onderdeel van deze strategie, die wordt behandeld in de ERS-richtlijnen (Baur, 2012b; Wilken, 2012). Gezondheidsbewaking vindt periodiek plaats en bestaat in ieder geval uit een vragenlijst aangevuld met het testen van sensibilisatie (specifiek IgE) of aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit of verwijzing naar een centrum met ervaring. De frequentie is afhankelijk van de aard van het risico, de resultaten van gezondheidsbewaking en de genomen beheersmaatregelen. Medisch onderzoek bij alle blootgestelde medewerkers is echter kostbaar met een hoog percentage aan negatieve uitslagen. Omdat veel onderzoek is verricht naar blootstelling aan meelstof, sensibilisatie en gezondheidsklachten bij bakkers in Nederland was het mogelijk om met behulp van een diagnostisch model een eenvoudige vragenlijst te ontwikkelen en te valideren die de kans op sensibilisatie voorspelt. Dit maakt medische triage mogelijk op basis van risicostratificatie, waarbij alleen bakkers met een verhoogd risico worden geselecteerd voor verder medisch onderzoek (Wilken, 2012; Meijer, 2010). Deze methode wordt inmiddels toegepast binnen het landelijk gezondheidsbewakingssysteem van de sector bakkerijen, waaraan alle ambachtelijke en industriële bakkers eens per vier jaar kunnen deelnemen. Naast deze actieve wijze van opsporing is het van belang dat bij de gezondheidsbewaking in de perioden tussen de periodieke onderzoeken de werknemer de gelegenheid krijgt om bij het optreden van werkgerelateerde luchtwegklachten het spreekuur van de bedrijfsarts te bezoeken. De ervaring heeft geleerd dat nieuwe gevallen van werkgerelateerd astma niet alleen door actieve opsporing worden gevonden, maar evenzeer door deze meer passieve vorm van surveillance.

Er zijn aanwijzingen dat gezondheidsbewaking voor inhaleerbare allergenen een gunstig effect heeft op de ziektelast en de sociaaleconomische kosten, maar een generalistisch programma voor bijvoorbeeld allergenen met een hoog en laag molecuulgewicht is nog niet beschikbaar. Ook ontbreken prospectieve studies naar de langere termijneffecten van gezondheidsbewaking (Wilken, 2012).

In Nederland past gezondheidsbewaking binnen het kader van een Preventief Medisch Onderzoek (PMO) gericht op een specifiek beroepsrisico. PMO wordt door de bedrijfsarts uitgevoerd als vrijwillig periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek en is verankerd in de Arbowet (Art. 18 en Arbobesluit) (Sluiter, 2013). Omdat gezondheidsbewaking is opgenomen in de richtlijn voor bedrijfsartsen en niet tot het primaire werkterrein van de longarts behoort, valt bespreking hiervan buiten het bestek van een richtlijn voor longartsen. Benadrukt wordt dat voor de bijstand en begeleiding van werknemers die door ziekte niet in staat zijn hun arbeid te verrichten, voor periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek en voor aanstellingskeuringen de inzet van een bedrijfsarts verplicht is (Art. 2.14a Arbobesluit).

Een mogelijke bijdrage van de longarts aan gezondheidsbewaking komt in een van de aanbevelingen terug. Voor de inhoud van individuele diagnostiek en behandeling wordt verwezen naar de desbetreffende modules.

Interventie in de werkomgeving

Terwijl in de curatieve zorg de medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling gericht is op het individu (medicatie, leefstijl) en op de woonomgeving (sanering), staat bij arbeidsgerelateerde aandoeningen interventie in de werkomgeving centraal. Beheersmaatregelen vormen een belangrijk onderdeel van de interventie en zijn het terrein van de arbeidshygiënist. In de ERS-richtlijnen komt dit onderwerp aan bod in het hoofdstuk over gezondheidsbewaking. Daarnaast is een apart hoofdstuk gewijd aan primaire preventie. Ook dit hoofdstuk is verder buiten beschouwing gelaten. Enkele raakvlakken zijn elders in deze richtlijn opgenomen.

Knelpunten

In de arbocuratieve zorg en bij de uitvoering van gezondheidsbewaking spelen een aantal problemen die samenhangen met het huidige zorgstelsel, het multidisciplinaire karakter, de beschikbaarheid en kwaliteit van de geleverde zorg evenals de samenwerking tussen disciplines. Deze problemen zijn in een aantal recente Nederlandse rapporten nader geanalyseerd (Advies Betere zorg voor werkenden, 2014; De Zwart, 2011). Samenvattend worden de volgende knelpunten beschreven:

• Er is onvoldoende aandacht voor de factor arbeid bij de huisarts en medisch specialist; Er is onvoldoende kennis over en aandacht voor preventie van beroepsziekten en het opsporen hiervan bij de bedrijfsarts; De bedrijfsarts is onvoldoende toegankelijk voor (potentieel) werkenden, zoals de meeste ZZP’ers (1,1 miljoen in 2013), werklozen en vrijwilligers. Werknemers met gezondheidsklachten maar zonder verzuim krijgen binnenkort weer toegang tot de bedrijfsarts.
• Er is onvoldoende communicatie en samenwerking tussen bedrijfsarts en de curatieve zorgverleners.
• De onafhankelijkheid van de bedrijfsarts is niet zonder meer gewaarborgd en het vertrouwen in de bedrijfsarts schiet te kort. Als mogelijke gevolgen worden gesignaleerd het uitblijven van een diagnose, behandeling en interventie, waardoor een extra gezondheidsrisico ontstaat en onnodig lang verzuim. Dit verklaart ook het laag aantal, overigens verplichte, meldingen van beroepsziekten door bedrijfsartsen bij het Nederlandse Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). Aanbevelingen en suggesties worden gedaan om tot verbetering te komen (Advies Beter zorg voor werkenden, 2014; Advies Werk: van belang voor iedereen, 2016).

Oorzaken

Als achterliggende oorzaak wordt gewezen op het ontbreken van een risque professionel in het Nederlandse stelsel voor sociale zekerheid. Hierdoor vervalt de noodzaak om de oorzaak van een aandoening te onderzoeken, omdat iedereen bij ziekte en arbeidsongeschiktheid een uitkering ontvangt (risque social) ongeacht of de oorzaak binnen of buiten het werk ligt. Nederland kent ook geen regeling voor compensatie van beroepsziekten (De Zwart, 2011).

Een andere oorzaak die genoemd kan worden en mogelijk samenhangt met het stelsel voor sociale zekerheid is dat arbeidsgerelateerde zorg niet wordt vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet en dus geen onderdeel uitmaakt van het basispakket. Behoudens in centra voor klinische arbeidsgeneeskunde zijn arbeidshygiënisten en bedrijfsartsen niet beschikbaar binnen de tweedelijns gezondheidszorg.