Onderzoek naar een werkgerelateerd astma maakt onderdeel uit van de arbocuratieve zorg en kan alleen worden gestart als deze diagnose wordt overwogen. De anamnese, een aantal klinische kenmerken en een beperkt aantal risicofactoren helpen bij het signaleren van een werkgerelateerd astma. Het stellen van de diagnose is in de meeste gevallen alleen mogelijk door multidisciplinaire samenwerking.

 

Herkennen

Werkgerelateerd astma moet worden overwogen (Baur, 2012b):

• als sprake is van werkgerelateerde klachten;
• als astma zich op volwassen leeftijd voor het eerst of opnieuw manifesteert;
• als er aanwijzingen zijn voor een werkgerelateerde rhinitis;
• bij de diagnose eosinofiele bronchitis.

 

Risicofactoren voor het ontwikkelen van beroepsastma (zie ook Prognostische factoren):

Reeds aanwezige sensibilisatie voor allergenen waaraan men beroepsmatig zal worden blootgesteld is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van beroepsastma. Atopie is ook een risicofactor, met name voor het ontwikkelen van beroepsastma voor HMW-allergenen, maar de voorspellende waarde voor het ontwikkelen van sensibilisatie en werkgerelateerd astma is laag. De voorspellende waarde van aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit voor het ontwikkelen van werkgerelateerd astma is ook laag. Er zijn geen genetische markers die het ontwikkelen van werkgerelateerd astma kunnen voorspellen (Wilken, 2012). Overgewicht, roken en passief roken worden beschouwd als risicofactoren voor het ontwikkelen van astma. De vraag is of dit ook geldt voor het ontwikkelen van werkgerelateerd astma, in het bijzonder immunologisch beroepsastma. Er zijn slechts zeer beperkte aanwijzingen dat roken de kans op sensibilisatie voor beroepsallergenen vergroot (Baur, 2012a) en er is geen verband gevonden tussen roken op het moment van diagnose en het beloop van werkgerelateerd astma (zie de module ‘Organisatie van zorg bij werkgerelateerd astma’).

 

Diagnostiek

De diagnostiek van werkgerelateerd astma kan worden onderverdeeld in een aantal stappen, die gedeeltelijk door de longarts, de bedrijfsarts en de arbeidshygiënist kunnen worden uitgevoerd. Het diagnostisch proces is weergegeven in een flowchart (figuur 1).

 

Figuur 1 Diagnostiek van werkgerelateerd astma

 

De longarts kan onderzoek doen naar astma en vragen naar werkgerelateerde klachten (stap 1), de relatie onderzoeken tussen astma en de werksituatie (stap 2) en een aantal van de meest voorkomende oorzaken van beroepsastma vaststellen (stap 3). De bedrijfsarts en de arbeidshygiënist kunnen onderzoek doen naar de aard en mate van blootstelling op de werkplek. Tijdens een werkplekonderzoek vindt kwalitatief en of (semi-)kwantitatief onderzoek plaats naar de blootstelling aan (a)specifieke factoren, die een werkgerelateerd astma kunnen veroorzaken (immunologisch en niet-immunologisch beroepsastma) of in stand houden (door het werk verergerend astma). Op basis van de resultaten van het medisch onderzoek en het blootstellingsonderzoek kan een beroepsastma worden aangenomen of uitgesloten, kan gerichte interventie op de werkplek plaatsvinden en worden gestart met re-integratie (stap 4).

 

Stap 1: Is sprake van astma en zijn er werkgerelateerde luchtwegklachten?

Diagnostiek van astma

Voor de diagnostiek van astma wordt verwezen naar de actuele geldende standaarden en richtlijnen (Global initiative for asthma; NHG). Als na onderzoek de diagnose astma niet kan worden gesteld, kan in de aanwezigheid van werkgerelateerde klachten een werkgerelateerd astma nog niet worden uitgesloten.

 

Anamnese

Vragen die tijdens de anamnese altijd dienen te worden gesteld:

• Wat voor werk doet u?
• Legt u een relatie tussen uw klachten en het werk? Treden klachten op kort nadat u met bepaalde werkzaamheden bent gestart of na meerdere uren?
• Nemen de klachten af als u langer thuis bent, tijdens weekenden of vakanties?
• Wordt u beroepsmatige blootgesteld aan stoffen, gassen of dampen?

 

Wordt op één of meerdere vragen positief geantwoord, dan moet een arbeidsgerelateerd astma worden overwogen en is verdere evaluatie aangewezen.

 

Arbeidsanamnese

Het vermoeden op een arbeidsgerelateerde aandoening kan worden versterkt of verzwakt aan de hand van de arbeidsanamnese. Deze neemt echter veel tijd in beslag. Een vragenlijst die thuis wordt ingevuld kan hierbij behulpzaam zijn en is als bijlage 4 opgenomen.

 

Tijdens een arbeidsanamnese wordt gevraagd naar: opleiding en arbeidshistorie, het beroep, de functie, specifieke taken, de arbeidsomstandigheden, werktijden (ploegendiensten), verzuim en collega’s met vergelijkbare klachten. De werkzaamheden worden in kaart gebracht door een procesbeschrijving, waarbij aandacht wordt besteed aan de potentiële blootstelling aan stoffen, gassen of dampen, arbeidshygiënische maatregelen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Geïnformeerd wordt of aan een specifiek agens wordt gedacht als mogelijke oorzaak. Agentia die daarbij worden genoemd kunnen ook informatie bieden over andere potentiële oorzaken (Houba, 2016; NVAB, 2003; Kremer, 2005).

 

Astma zonder werkgerelateerde klachten

Indien sprake is van astma zonder arbeidsgerelateerde klachten, maar is dit ontstaan of opnieuw manifest geworden op volwassen leeftijd, dan dient een beroepsastma alsnog te worden overwogen. Door patiënt hierover te informeren wordt deze in staat gesteld om werkgerelateerde klachten of een mogelijk verband tussen zijn werk en zijn astma beter te herkennen. Als de arbeidsanamnese hiertoe aanleiding geeft of als twijfel bestaat omtrent klachten op het werk kan onderzoek naar een werkgerelateerd astma worden gestart. In de andere gevallen kan worden uitgegaan van een niet-werkgerelateerd astma.

 

Werkgerelateerde klachten met of zonder astma

Indien sprake is van astma én actuele werkgerelateerde klachten is verder onderzoek nodig, dat wordt uitgewerkt in Stap 2 en Stap 3. Dit geldt ook voor werkgerelateerde klachten waarbij astma nog niet is bevestigd, mogelijk omdat het alleen optreedt tijdens een vroege en of late astmatische reactie na blootstelling aan een allergeen. Is astma voldoende uitgesloten, dan kan bij werkgerelateerde klachten worden verwezen naar de bedrijfsarts voor verdere evaluatie en diagnostiek.

 

Stap 2: is het astma werkgerelateerd?

Alleen als RADS (reactive airways dysfunction syndrome), acuut niet-immunologisch beroepsastma, wordt vermoed vanwege klachten en astma die acuut zijn ontstaan na eenmalige zeer hoge blootstelling aan een sterk irriterende stof is geen sequentieel longfunctieonderzoek nodig. In alle gevallen van aangetoond astma of het sterke vermoeden hierop, én actuele werkgerelateerde klachten is sequentieel longfunctieonderzoek aangewezen.

 

Als dit onderzoek bijvoorbeeld vanwege procedurele of logistieke problemen wordt belemmerd of onmogelijk is, kan worden overlegd met of verwezen naar de bedrijfsarts of een centrum met ervaring op het gebied van klinische arbeidsgeneeskunde. Informeer de patiënt in alle gevallen over het diagnostisch onderzoek, betrek deze bij de uitvoering en biedt de mogelijkheid tot contact bij vragen of (toegenomen) klachten.

 

Onderzoek bestaat uit sequentieel longfunctieonderzoek met registratie van de piekstroom en aspecifieke bronchiale provocatietesten met histamine of methacholine. Het onderzoek wordt bij voorkeur tijdens een stabiele fase uitgevoerd waarin gebruikte medicatie voor astma niet wordt gewijzigd.

 

Piekstroomregistratie inclusief het bijhouden van een dagrapport wordt door de patiënt uitgevoerd tijdens een aaneengesloten periode van ten minste drie weken in een normale werkperiode (Baur, 2012b).

 

Registratie is ook mogelijk tijdens een normale werkperiode en tijdens een blootstellingsvrije periode (verlof, vervangend werk, verzuim, vakantie), waarbij elke periode tenminste twee aaneengesloten weken bedraagt. In een aantal gevallen zal hiervoor contact moet worden gelegd met de bedrijfsarts voor afstemming met de werkgever.

 

Het blazen van de piekstroom dient vooraf zorgvuldig te worden geïnstrueerd. Piekstroommetingen worden door de patiënt zelf viermaal per dag geregistreerd. Een voorbeeld van een protocol en een invulkaart voor piekstroomregistratie zijn als bijlage 5 en 6 opgenomen. Een afname van de gemiddelde piekstroom en of van de variabiliteit met >20% tijdens werkdagen of –periode ten opzichte van blootstellingsvrije dagen of -periode wordt beschouwd als relevant (Tarlo, 2008, NVAB, 2003). Voor de analyse van piekstroomregistratie is gratis software beschikbaar: http://www.occupationalasthma.com/oasys.aspx (Baldwin, 2002). Een werkgerelateerd piekstroompatroon geeft geen uitsluitsel over de aard van het causaal verband, omdat het geen onderscheid maakt tussen immunologisch (allergisch) beroepsastma en door het werk verergerend astma als reactie op blootstelling aan aspecifieke prikkels. Met het beschikbaar komen van handheld spirometers met automatische controle van de kwaliteit en feedback vormen seriële metingen van de FEV₁ een mogelijk alternatief, maar de waarde hiervan moet in de toekomst nog worden bewezen (Aasen 2013).

 

Piekstroomregistratie kan worden gecombineerd met een aspecifieke bronchiale provocatietest die wordt uitgevoerd <24 u na de laatste werkdag en aan het einde van de blootstellingsvrije periode vóórdat het werk wordt herstart. Een verhoging van de histamine- of methacholinedrempel met ten minste een dubbele dosisstap tijdens een blootstellingsvrije periode wordt beschouwd als relevant en is een aanwijzing voor een immunologisch beroepsastma (Tarlo, 2008; Bald; NVAB, 2003).

 

In het geval van ernstige werkgerelateerde klachten waarbij metingen tijdens een aaneengesloten periode van ten minste twee of drie weken in een normale werkperiode niet verantwoord wordt geacht, kan worden gekozen voor sequentieel longfunctieonderzoek tijdens een provocatie op de werkplek onder supervisie. Hierbij worden tijdens een werkdag of dienst klachten en het klinisch beeld beoordeeld. Spirometrie wordt verricht bij aanvang en vervolgens met intervallen van één tot twee uur of als klachten hiertoe aanleiding geven. Een daling van de FEV₁ met >20% tijdens provocatie kan worden beschouwd als significant (Baur, 2012b). Een aspecifieke bronchiale provocatietest wordt uitgevoerd bij aanvang en binnen 24 u na afloop van de werkdag of dienst.

 

Hoewel evidence ontbreekt kan het bepalen van het totaal serum eosinofielen aanvullende waarde hebben, waarbij een stijging na de provocatie de diagnose immunologisch beroepsastma ondersteunt. Het bepalen van sputum eosinofielen is bewerkelijk en wordt meestal alleen gedaan in het kader van wetenschappelijk onderzoek.

 

Andere parameters en biomarkers voor het meten van luchtweginflammatie waaronder de stikstofoxide (NO) concentratie in uitgeademde lucht (FeNO) zijn voor de diagnostiek van beroepsastma nog niet valide gebleken (Quirce, 2010).

 

Indien na onderzoek geen astma wordt aangetoond, dan kan worden verwezen naar de bedrijfsarts voor verdere evaluatie en diagnostiek van de werkgerelateerde klachten. In het geval van astma zonder werkgerelateerd patroon in longfunctie en piekstroom is sprake van een niet-werkgerelateerd astma. Zodra een werkgerelateerd astma is vastgesteld kan in Stap 3 onderzoek worden gestart naar een mogelijk (niet-) immunologisch beroepsastma.

 

Stap 3: Wordt blootstelling aan een bekend beroepsallergeen vermoed?

Er zijn verschillende bronnen beschikbaar om na te gaan binnen welke beroepen, functies en taken beroepsmatige blootstelling aan een of meerdere allergenen een bekend risico is voor het ontwikkelen van immunologisch beroepsastma. Tabel 1 betreft een niet-limitatieve lijst met de meest voorkomende HMW- en LMW-beroepsallergenen. Voor een meer uitgebreid overzicht van beroepsallergenen wordt verwezen naar diverse open bronnen (https://www.nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB/astma-en-COPD; Worldallergy.org; Arbokennisnet; SER, 2012) evenals naar de online supplementary table s04 van de ERS-richtlijn die ook is opgenomen in bijlage 7.

 

Tabel 1 Voorbeelden van verschillende vormen van beroepsastma, en mogelijke oorzaken

Beroepsastma	Immunologische respons	Agens	Beroep/sector/ functie
Immunologisch	Ig-E gemedieerd	HMW-allergenen meelstof   dierlijke en/of plantaardige eiwitten   schimmels       eiwitten en enzymen     latex	bakkerijen   (proef)dieren, laboratoria     farmaceutische, voedingsmiddelen industrie, laboratoria   wasmiddelen- , zuivel- voedingsmiddelen industrie   gezondheidszorg
Immunologisch	Ig-E gemedieerd     Mechanisme gedeeltelijk of niet bekend	LMW allergenen   metaalzouten (platinum, nikkel)   isocyanaten         anhydriden en epoxyharsen reactieve kleurstoffen     acrylaten     houtstof (Western Red Cedar)	metaalwerkers, lassers     spuiterij, autoschadeherstelbranche rubber-, kunststof, (PUR)schuim-industrie, electronica     kunststof-, plastic-, verf, papier, textielindustrie; bouwnijverheid, schilders vloerenleggers   tandtechnische laboratoria, nagelstudio’s, cosmetica   houtverwerkende industrie, meubelmakers
Niet immunologisch: - acuut (RADS)	Irritatief/toxisch	isocyanaten,         chloorgas (Cl2), zwaveldioxide (SO2), stikstof(di)oxide (NO, NO2)   glutaaraldehyde ammonia, formaldehyde	spuiterij, autoschadeherstelbranche rubber-, kunststof, (PUR)schuim-industrie, electronica     (petro)chemische en metaal- industrie; lassers     gezondheidszorg, sterilisatie afdelingen, schoonmakers, horeca, veehouderij
Niet-immunologisch: - subacuut - gradueel	Irritatief/toxisch	endotoxinen     desinfectantia: schoonmaakmiddelen, quaternaire ammoniumverbindingen, trichloramine   fluoridezouten,     zure mist,   oplosmiddelen diesel, ozon, bisulfiet	akkerbouw, pluimvee- en varkenshouderij     gezondheidszorg, schoonmakers, horeca, kappers, veehouderij zwembaden       metaalwerkers, metaalsmelterijen en gieterijen   zink productie, electroyse   zeer divers

 

Vervolgens kan sensibilisatie worden getest als een betrouwbare test beschikbaar is. Met name voor HMW-allergenen is dit het geval en kan specifiek IgE worden bepaald. Dit geldt ook voor een beperkt aantal LMW-allergenen zoals zure anhydriden en een aantal reactieve kleurstoffen. Voor de meeste LMW-allergenen echter verloopt sensibilisatie niet alleen via IgE en is geen test voor het bepalen van specifiek IgE beschikbaar, of is deze test minder betrouwbaar met vooral een lage sensitiviteit als gevolg. Testen die specifiek IgE meten tegen isocyanaten zijn weinig sensitief maar wel specifiek voor isocyanaat astma (Tarlo, 2008).

 

Huidpriktesten vormen een alternatief, maar hiervoor moet meestal worden verwezen naar een (arbeids-)dermatoloog of een allergoloog.

 

Een werkgerelateerd astma in combinatie met sensibilisatie is voldoende bewijzend voor een immunologisch beroepsastma, met name voor HMW-allergenen en de volgende LMW-allergenen: zure anhydriden, een aantal reactieve kleurstoffen en isocyanaten. Benadrukt wordt dat sensibilisatie aanwezig kan zijn zonder allergische klachten en dus niet specifiek is voor de diagnose beroepsastma. De diagnose beroepsastma kan daarom niet gesteld worden bij patiënten met astma zonder de relatie met het werk te onderzoeken, ook al zijn ze gesensibiliseerd.

 

Als de oorzaak van een vermoedelijk immunologisch beroepsastma niet kan worden achterhaald, maar ook voor het aantonen van een niet-immunologisch beroepsastma of een door het werk verergerend astma moet uitgebreide informatie van de werkplek worden verzameld. Belangrijke bronnen zijn de Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E), productinformatiebladen (MSDS: material safety datasheets) en literatuuronderzoek. In veel gevallen zal een gericht werkplekonderzoek nodig zijn, dat door de arbeidshygiënist wordt uitgevoerd. Blootstellingsonderzoek gericht op allergenen en aspecifieke prikkels beschrijft de werkprocessen, de werkomstandigheden, inventariseert de blootstelling aan alle agentia en fysische prikkels waaraan de medewerker potentieel wordt blootgesteld, waarbij de mate van blootstelling (semi-)kwantitatief wordt bepaald en wordt aangeven of en in welke mate de blootstelling gezondheidsrelevant is8. Voor allergenen geldt dat geen veilige grens bestaat, waaronder geen sensibilisatie zal optreden. Voor de meeste irriterende stoffen geldt dat wel en kan worden aangegeven of sprake is van gezondheidsrelevante blootstelling. Daarmee kan worden vastgesteld of een niet-immunologisch astma aannemelijk is. Verder worden mogelijke beheersmaatregelen in kaart gebracht die de blootstelling kunnen verlagen.

 

Stap 4: Overleg met of verwijs naar de bedrijfsarts of een centrum voor klinische arbeidsgeneeskunde

In alle gevallen van immunologisch en niet-immunologisch beroepsastma evenals door het werk verergerend astma is overleg met of verwijzing naar de bedrijfsarts of een centrum voor klinische arbeidsgeneeskunde aangewezen: voor aanvullende diagnostiek, (werkplek)onderzoek en of voor interventie en re-integratie (Stap 4). Specifieke inhalatie provocatie (SIC) wordt in de literatuur voor vele allergenen beschouwd als de gouden standaard voor het aantonen van beroepsastma. SIC wordt in het buitenland regelmatig verricht in het kader van compensatie voor beroepsziekten. SIC dient gestandaardiseerd te worden uitgevoerd in een laboratorium en wordt in Nederland nauwelijks toegepast.