Uitgangsvraag

Hoe wordt de diagnose werkgerelateerd astma gesteld?

Aanbeveling

Volg de flowchart Diagnostiek van werkgerelateerd astma.

 

Vraag bij alle volwassenen met nieuwe, opnieuw ontstane of toegenomen klachten van astma, COPD of rhinitis naar het beroep, de stoffen waarmee zij in contact komen en of de klachten buiten het werk verbeteren.

 

Informeer de patiënt over de mogelijkheid van beroepsastma als deze diagnose wordt overwogen, zodat deze in staat wordt gesteld om werkgerelateerde klachten of een mogelijk verband tussen zijn werk en zijn astma beter te herkennen. Dit is ook van belang voor de prognose.

 

Informeer de patiënt over de inhoud van het diagnostisch onderzoek, betrek deze bij de uitvoering en biedt de mogelijkheid tot contact bij vragen of (toegenomen) klachten.

 

Objectiveer werkgerelateerd astma door sequentieel longfunctieonderzoek en bevestig een immunologisch beroepsastma indien mogelijk door allergologisch onderzoek door het testen van sensibilisatie voor het vermoedelijke allergeen.

 

Overweeg bij niet-immunologisch astma beroepsmatige blootstelling aan mogelijk hoge concentraties irriterende stoffen als relevante factor in de pathogenese.

 

Spreek follow up metingen af als na uitgebreid onderzoek twijfel blijft bestaan over een werkgerelateerd astma, die gericht zijn op monitoring van de longfunctie, piekstroomregistratie, aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit en sensibilisatie.

 

Een specifieke bronchiale provocatietest kan alleen in een centrum met ervaring worden uitgevoerd in gevallen waarbij de diagnose beroepsastma niet op voorhand vaststaat, als sprake is van een mogelijk nieuw oorzakelijk agens, of als de uitslag van belang is voor re-integratie van de individuele medewerker.

 

Voer een provocatie op de werkplek uit onder medische begeleiding als een specifieke bronchiale provocatietest niet mogelijk is of geen duidelijke uitslag oplevert.

Inleiding

In de dagelijkse praktijk wordt meestal gevraagd naar het beroep en soms naar functie, taken of blootstelling, op basis waarvan een werkgerelateerd astma al dan niet wordt vermoed of waarschijnlijk geacht. Dit vormt de indicatie voor nadere diagnostiek die erop is gericht een (causale) relatie tussen beroepsmatige blootstelling en astma aan te tonen of uit te sluiten. Als het diagnostisch onderzoek systematisch wordt uitgevoerd kan deze diagnose meestal voldoende worden onderbouwd, hoewel een direct bewijs voor een beroepsastma in veel gevallen niet kan worden geleverd.

Conclusies

Moderate

SIGN

Vragenlijsten die als onderdeel van medisch diagnostisch onderzoek werkgerelateerde klachten identificeren van piepen op de borst en / of kortademigheid, en het verbeteren van die klachten tijdens verblijf buiten de werkplek of tijdens arbeidsvrije perioden zoals weekenden en vakanties, hebben een hoge sensitiviteit, maar relatief lage specificiteit voor de diagnose werkgerelateerd astma.

 

Strong

SIGN

Een normale drempelwaarde gemeten tijdens een aspecifieke bronchiale provocatietest sluit een beroepsastma niet uit, omdat bronchiale hyperreactiviteit reeds binnen 24 uur na beëindigen van de blootstelling kan verdwijnen.

 

Strong

SIGN

De sensitiviteit en specificiteit van piekstroomregistratie met seriële metingen voor de diagnose werkgerelateerd astma is hoog.

 

Moderate

SIGN

Een werkgerelateerd astma kan niet worden aangetoond of uitgesloten op basis van verschillen tussen longfunctie gemeten vóór en ná een werkdag of (ploegen)dienst.

 

Moderate

SIGN

Verschillen tussen aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit gemeten tijdens werken en tijdens een blootstellingsvrije periode hebben een matige sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose beroepsastma.

 

Strong

SIGN

Voor de meeste inhalatieallergenen met een hoogmoleculair gewicht (HMW) zijn huidpriktesten en bepaling van specifiek IgE zeer sensitief voor het aantonen van type I-sensibilisatie. Een positieve huidpriktest of een verhoogd specifiek IgE bevestigt de aanwezigheid van type I-sensibilisatie.

 

Strong

SIGN

Voor de meeste inhalatieallergenen met een hoogmoleculair gewicht (HMW) is sensibilisatie in combinatie met een werkgerelateerd astma voldoende bewijzend voor een immunologisch beroepsastma.

 

Moderate

SIGN

Van de inhalatieallergenen met een laagmoleculair gewicht (LMW) bevestigt een positieve huidpriktest of een verhoogd specifiek IgE voor zure anhydriden en een aantal reactieve kleurstoffen de aanwezigheid van type I-sensibilisatie.

 

Moderate

SIGN

Voor zure anhydriden en een aantal reactieve kleurstoffen is sensibilisatie in combinatie met een werkgerelateerd astma voldoende bewijzend voor een immunologisch beroepsastma.

 

Strong

SIGN

Sensibilisatie is niet specifiek voor de diagnose beroepsastma, ook bij patiënten met astma, omdat sensibilisatie aanwezig kan zijn zonder beroepsastma.

 

Limited

SIGN

Zorgvuldig uitgevoerde specifieke inhalatie provocatie (SIC) wordt voor vele allergenen beschouwd als de gouden standaard voor het aantonen van beroepsastma.

 

Moderate

SIGN

Een negatieve specifieke inhalatie provocatie (SIC) test is onvoldoende om een beroepsastma uit te sluiten, als op andere gronden een beroepsastma kan worden aangenomen.

 

Limited

SIGN

Een toename van sputum eosinofielen met >1% tijdens specifieke inhalatie provocatie (SIC) of tijdens blootstelling op de werkplek kan de diagnose beroepsastma ondersteunen als de FEV1 <20% daalt.

 

Moderate

SIGN

Sputum eosinofielen hebben geen voorspellende waarde voor de diagnose werkgerelateerd astma.

 

Moderate

SIGN

Een normale fractie stikstofoxide in uitgeademde lucht (FeNO) sluit een beroepsastma niet uit.

Zoeken en selecteren

De conclusies in de ERS-richtlijn omtrent de diagnostiek van werkgerelateerd astma (Baur, 2012b) zijn voornamelijk gebaseerd op de eerder uitgebrachte richtlijn van de British Occupational Health Research Foundation (BOHRF) (Nicholson, 2005) en zijn in overeenstemming met de richtlijn van het American College of Chest Physicians (ACCP) (Tarlo, 2008) evenals het evidence rapport van de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (Beach, 2005). De evidence voor seriële piekstroommetingen is overgenomen uit een review van Moore (2010) en is in overeenstemming met het AHRQ-rapport.

 

Voor een overzicht van de richtlijnen van de BOHFR en de ACCP evenals het AHRQ-rapport wordt verwezen naar een review van Baur (2012a) dat in het kader van de ERS-richtlijn is gepubliceerd. Er is in deze module dan ook geen uitgebreide paragraaf met een samenvatting van literatuur uitgewerkt. Wel zijn conclusies uit de ERS-richtlijn in deze module opgenomen. De zoekverantwoording is opgenomen in bijlage 7.

In deze vertaling is uitgegaan van de ERS-richtlijn uit 2012, waarin de richtlijn van de BOHFR uit 2005 wordt beschreven. Inmiddels is door de BOHFR een update gepubliceerd, die overigens geen essentiële wijzigingen bevat (Nicholson, 2010).

Referenties

  1. Aasen TB, Burge PS, Henneberger PK, et al. Diagnostic approach in cases with suspected work-related asthma. Journal of Occupational Medicine and Toxicology (London, England). 2013;8:17.
  2. Arbokennisnet. Dossier sensibiliserende stoffen. www.arbokennisnet.nl.
  3. Baldwin DR, Gannon P, Bright P, et al. Interpretation of occupational peak flow records: level of agreement between expert clinicians and Oasys-2. Thorax. 2002;57:860-4.
  4. Baur X, Aasen TB, Burge PS, et al. The management of work-related asthma guidelines: a broader perspective. Eur Respir Rev. 2012a;21(124):125-39.
  5. Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, et al. Guidelines for the management of work-related asthma. Eur Respir J. 2012b;39:529-545.
  6. Beach J, Rowe BH, Blitz S, et al. Diagnosis and Management of Work-related Asthma. Evidence Report/Technology Assessment No. 129. U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality. Edmonton, University of Alberta, 2005.
  7. Global Strategy for asthma management and prevention. Global initiative for asthma, http://ginasthma.org/.
  8. Houba R, van Rooy GBGJ. Arbeidshygiënisch onderzoek bij werkgerelateerde gezondheidsklachten van werknemers. Hoofdstuk 24 in: Handboek Arbeid en Gezondheid, W. van Alphen, R. Houba, M. Leutscher, H.P. Pennekamp & K. Schreibers (eds). Vakmedianet, Alphen aan de Rijn, 2016.
  9. http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/occupational_allergens/.
  10. https://www.nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB/astma-en-COPD
  11. Kremer AM, Buijs PC. Ontwikkeling richtlijn Arbeidsanamnese voor medisch specialisten. Rapportnr 018.10281.01.01. Leiden: TNO; 2005.
  12. Leidraad inhaleerbare allergenen. SER,2012. helpdesk@nkal.nl.
  13. Moore VC, Jaakkola M, Burge P. A systematic review of serial peak expiratory flow measurements in the diagnosis of occupational asthma. Ann Respir Med. 2010;1:31–44.
  14. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma en COPD. Utrecht: NVAB. 2003; https://www.nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB/astma-en-COPD.
  15. NHG-Standaard Astma bij volwassenen, https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-astma-bij-volwassenen#Richtlijnendiagnostiek.
  16. Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS, et al. Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review & recommendations. British Occupational Health Research Foundation. London. 2010; http://www.bohrf.org.uk/downloads/OccupationalAsthmaEvidenceReview-Mar2010.pdf
  17. Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, et al. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med. 2005;62:290–299.
  18. Online supplementary Table sO4. Major causative agents for work-related asthma. http://www.ers-education.org/lrmedia/2012/pdf/208119.pdf.
  19. Quirce S, Lemière C, de Blay F, et al. Noninvasive methods for assessment of airway inflammation in Occupational settings. Allergy. 2010;65:445-58.
  20. Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, et al. Diagnosis and management of work-related asthma: American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest. 2008;134(Suppl3):1s–41s.
  21. Wilken D, Baur X, Barbinova L, et al. What are the benefits of medical screening and surveillance? Eur Respir Rev. 2012;21:105-111.

Overwegingen

Onderzoek naar een werkgerelateerd astma maakt onderdeel uit van de arbocuratieve zorg en kan alleen worden gestart als deze diagnose wordt overwogen. De anamnese, een aantal klinische kenmerken en een beperkt aantal risicofactoren helpen bij het signaleren van een werkgerelateerd astma. Het stellen van de diagnose is in de meeste gevallen alleen mogelijk door multidisciplinaire samenwerking.

 

Herkennen

Werkgerelateerd astma moet worden overwogen (Baur, 2012b):

  • als sprake is van werkgerelateerde klachten;
  • als astma zich op volwassen leeftijd voor het eerst of opnieuw manifesteert;
  • als er aanwijzingen zijn voor een werkgerelateerde rhinitis;
  • bij de diagnose eosinofiele bronchitis.

 

Risicofactoren voor het ontwikkelen van beroepsastma (zie ook Prognostische factoren):

Reeds aanwezige sensibilisatie voor allergenen waaraan men beroepsmatig zal worden blootgesteld is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van beroepsastma. Atopie is ook een risicofactor, met name voor het ontwikkelen van beroepsastma voor HMW-allergenen, maar de voorspellende waarde voor het ontwikkelen van sensibilisatie en werkgerelateerd astma is laag. De voorspellende waarde van aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit voor het ontwikkelen van werkgerelateerd astma is ook laag. Er zijn geen genetische markers die het ontwikkelen van werkgerelateerd astma kunnen voorspellen (Wilken, 2012). Overgewicht, roken en passief roken worden beschouwd als risicofactoren voor het ontwikkelen van astma. De vraag is of dit ook geldt voor het ontwikkelen van werkgerelateerd astma, in het bijzonder immunologisch beroepsastma. Er zijn slechts zeer beperkte aanwijzingen dat roken de kans op sensibilisatie voor beroepsallergenen vergroot (Baur, 2012a) en er is geen verband gevonden tussen roken op het moment van diagnose en het beloop van werkgerelateerd astma (zie de module ‘Organisatie van zorg bij werkgerelateerd astma’).

 

Diagnostiek

De diagnostiek van werkgerelateerd astma kan worden onderverdeeld in een aantal stappen, die gedeeltelijk door de longarts, de bedrijfsarts en de arbeidshygiënist kunnen worden uitgevoerd. Het diagnostisch proces is weergegeven in een flowchart (figuur 1).

 

Figuur 1 Diagnostiek van werkgerelateerd astma

Diagnostiek van werkgerelateerd astma

 

De longarts kan onderzoek doen naar astma en vragen naar werkgerelateerde klachten (stap 1), de relatie onderzoeken tussen astma en de werksituatie (stap 2) en een aantal van de meest voorkomende oorzaken van beroepsastma vaststellen (stap 3). De bedrijfsarts en de arbeidshygiënist kunnen onderzoek doen naar de aard en mate van blootstelling op de werkplek. Tijdens een werkplekonderzoek vindt kwalitatief en of (semi-)kwantitatief onderzoek plaats naar de blootstelling aan (a)specifieke factoren, die een werkgerelateerd astma kunnen veroorzaken (immunologisch en niet-immunologisch beroepsastma) of in stand houden (door het werk verergerend astma). Op basis van de resultaten van het medisch onderzoek en het blootstellingsonderzoek kan een beroepsastma worden aangenomen of uitgesloten, kan gerichte interventie op de werkplek plaatsvinden en worden gestart met re-integratie (stap 4).

 

Stap 1: Is sprake van astma en zijn er werkgerelateerde luchtwegklachten?

Diagnostiek van astma

Voor de diagnostiek van astma wordt verwezen naar de actuele geldende standaarden en richtlijnen (Global initiative for asthma; NHG). Als na onderzoek de diagnose astma niet kan worden gesteld, kan in de aanwezigheid van werkgerelateerde klachten een werkgerelateerd astma nog niet worden uitgesloten.

 

Anamnese

Vragen die tijdens de anamnese altijd dienen te worden gesteld:

  • Wat voor werk doet u?
  • Legt u een relatie tussen uw klachten en het werk? Treden klachten op kort nadat u met bepaalde werkzaamheden bent gestart of na meerdere uren?
  • Nemen de klachten af als u langer thuis bent, tijdens weekenden of vakanties?
  • Wordt u beroepsmatige blootgesteld aan stoffen, gassen of dampen?

 

Wordt op één of meerdere vragen positief geantwoord, dan moet een arbeidsgerelateerd astma worden overwogen en is verdere evaluatie aangewezen.

 

Arbeidsanamnese

Het vermoeden op een arbeidsgerelateerde aandoening kan worden versterkt of verzwakt aan de hand van de arbeidsanamnese. Deze neemt echter veel tijd in beslag. Een vragenlijst die thuis wordt ingevuld kan hierbij behulpzaam zijn en is als bijlage 4 opgenomen.

 

Tijdens een arbeidsanamnese wordt gevraagd naar: opleiding en arbeidshistorie, het beroep, de functie, specifieke taken, de arbeidsomstandigheden, werktijden (ploegendiensten), verzuim en collega’s met vergelijkbare klachten. De werkzaamheden worden in kaart gebracht door een procesbeschrijving, waarbij aandacht wordt besteed aan de potentiële blootstelling aan stoffen, gassen of dampen, arbeidshygiënische maatregelen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Geïnformeerd wordt of aan een specifiek agens wordt gedacht als mogelijke oorzaak. Agentia die daarbij worden genoemd kunnen ook informatie bieden over andere potentiële oorzaken (Houba, 2016; NVAB, 2003; Kremer, 2005).

 

Astma zonder werkgerelateerde klachten

Indien sprake is van astma zonder arbeidsgerelateerde klachten, maar is dit ontstaan of opnieuw manifest geworden op volwassen leeftijd, dan dient een beroepsastma alsnog te worden overwogen. Door patiënt hierover te informeren wordt deze in staat gesteld om werkgerelateerde klachten of een mogelijk verband tussen zijn werk en zijn astma beter te herkennen. Als de arbeidsanamnese hiertoe aanleiding geeft of als twijfel bestaat omtrent klachten op het werk kan onderzoek naar een werkgerelateerd astma worden gestart. In de andere gevallen kan worden uitgegaan van een niet-werkgerelateerd astma.

 

Werkgerelateerde klachten met of zonder astma

Indien sprake is van astma én actuele werkgerelateerde klachten is verder onderzoek nodig, dat wordt uitgewerkt in Stap 2 en Stap 3. Dit geldt ook voor werkgerelateerde klachten waarbij astma nog niet is bevestigd, mogelijk omdat het alleen optreedt tijdens een vroege en of late astmatische reactie na blootstelling aan een allergeen. Is astma voldoende uitgesloten, dan kan bij werkgerelateerde klachten worden verwezen naar de bedrijfsarts voor verdere evaluatie en diagnostiek.

 

Stap 2: is het astma werkgerelateerd?

Alleen als RADS (reactive airways dysfunction syndrome), acuut niet-immunologisch beroepsastma, wordt vermoed vanwege klachten en astma die acuut zijn ontstaan na eenmalige zeer hoge blootstelling aan een sterk irriterende stof is geen sequentieel longfunctieonderzoek nodig. In alle gevallen van aangetoond astma of het sterke vermoeden hierop, én actuele werkgerelateerde klachten is sequentieel longfunctieonderzoek aangewezen.

 

Als dit onderzoek bijvoorbeeld vanwege procedurele of logistieke problemen wordt belemmerd of onmogelijk is, kan worden overlegd met of verwezen naar de bedrijfsarts of een centrum met ervaring op het gebied van klinische arbeidsgeneeskunde. Informeer de patiënt in alle gevallen over het diagnostisch onderzoek, betrek deze bij de uitvoering en biedt de mogelijkheid tot contact bij vragen of (toegenomen) klachten.

 

Onderzoek bestaat uit sequentieel longfunctieonderzoek met registratie van de piekstroom en aspecifieke bronchiale provocatietesten met histamine of methacholine. Het onderzoek wordt bij voorkeur tijdens een stabiele fase uitgevoerd waarin gebruikte medicatie voor astma niet wordt gewijzigd.

 

Piekstroomregistratie inclusief het bijhouden van een dagrapport wordt door de patiënt uitgevoerd tijdens een aaneengesloten periode van ten minste drie weken in een normale werkperiode (Baur, 2012b).

 

Registratie is ook mogelijk tijdens een normale werkperiode en tijdens een blootstellingsvrije periode (verlof, vervangend werk, verzuim, vakantie), waarbij elke periode tenminste twee aaneengesloten weken bedraagt. In een aantal gevallen zal hiervoor contact moet worden gelegd met de bedrijfsarts voor afstemming met de werkgever.

 

Het blazen van de piekstroom dient vooraf zorgvuldig te worden geïnstrueerd. Piekstroommetingen worden door de patiënt zelf viermaal per dag geregistreerd. Een voorbeeld van een protocol en een invulkaart voor piekstroomregistratie zijn als bijlage 5 en 6 opgenomen. Een afname van de gemiddelde piekstroom en of van de variabiliteit met >20% tijdens werkdagen of –periode ten opzichte van blootstellingsvrije dagen of -periode wordt beschouwd als relevant (Tarlo, 2008, NVAB, 2003). Voor de analyse van piekstroomregistratie is gratis software beschikbaar: http://www.occupationalasthma.com/oasys.aspx (Baldwin, 2002). Een werkgerelateerd piekstroompatroon geeft geen uitsluitsel over de aard van het causaal verband, omdat het geen onderscheid maakt tussen immunologisch (allergisch) beroepsastma en door het werk verergerend astma als reactie op blootstelling aan aspecifieke prikkels. Met het beschikbaar komen van handheld spirometers met automatische controle van de kwaliteit en feedback vormen seriële metingen van de FEV1 een mogelijk alternatief, maar de waarde hiervan moet in de toekomst nog worden bewezen (Aasen 2013).

 

Piekstroomregistratie kan worden gecombineerd met een aspecifieke bronchiale provocatietest die wordt uitgevoerd <24 u na de laatste werkdag en aan het einde van de blootstellingsvrije periode vóórdat het werk wordt herstart. Een verhoging van de histamine- of methacholinedrempel met ten minste een dubbele dosisstap tijdens een blootstellingsvrije periode wordt beschouwd als relevant en is een aanwijzing voor een immunologisch beroepsastma (Tarlo, 2008; Bald; NVAB, 2003).

 

In het geval van ernstige werkgerelateerde klachten waarbij metingen tijdens een aaneengesloten periode van ten minste twee of drie weken in een normale werkperiode niet verantwoord wordt geacht, kan worden gekozen voor sequentieel longfunctieonderzoek tijdens een provocatie op de werkplek onder supervisie. Hierbij worden tijdens een werkdag of dienst klachten en het klinisch beeld beoordeeld. Spirometrie wordt verricht bij aanvang en vervolgens met intervallen van één tot twee uur of als klachten hiertoe aanleiding geven. Een daling van de FEV1 met >20% tijdens provocatie kan worden beschouwd als significant (Baur, 2012b). Een aspecifieke bronchiale provocatietest wordt uitgevoerd bij aanvang en binnen 24 u na afloop van de werkdag of dienst.

 

Hoewel evidence ontbreekt kan het bepalen van het totaal serum eosinofielen aanvullende waarde hebben, waarbij een stijging na de provocatie de diagnose immunologisch beroepsastma ondersteunt. Het bepalen van sputum eosinofielen is bewerkelijk en wordt meestal alleen gedaan in het kader van wetenschappelijk onderzoek.

 

Andere parameters en biomarkers voor het meten van luchtweginflammatie waaronder de stikstofoxide (NO) concentratie in uitgeademde lucht (FeNO) zijn voor de diagnostiek van beroepsastma nog niet valide gebleken (Quirce, 2010).

 

Indien na onderzoek geen astma wordt aangetoond, dan kan worden verwezen naar de bedrijfsarts voor verdere evaluatie en diagnostiek van de werkgerelateerde klachten. In het geval van astma zonder werkgerelateerd patroon in longfunctie en piekstroom is sprake van een niet-werkgerelateerd astma. Zodra een werkgerelateerd astma is vastgesteld kan in Stap 3 onderzoek worden gestart naar een mogelijk (niet-) immunologisch beroepsastma.

 

Stap 3: Wordt blootstelling aan een bekend beroepsallergeen vermoed?

Er zijn verschillende bronnen beschikbaar om na te gaan binnen welke beroepen, functies en taken beroepsmatige blootstelling aan een of meerdere allergenen een bekend risico is voor het ontwikkelen van immunologisch beroepsastma. Tabel 1 betreft een niet-limitatieve lijst met de meest voorkomende HMW- en LMW-beroepsallergenen. Voor een meer uitgebreid overzicht van beroepsallergenen wordt verwezen naar diverse open bronnen (https://www.nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB/astma-en-COPD; Worldallergy.org; Arbokennisnet; SER, 2012) evenals naar de online supplementary table s04 van de ERS-richtlijn die ook is opgenomen in bijlage 7.

 

Tabel 1 Voorbeelden van verschillende vormen van beroepsastma, en mogelijke oorzaken

Beroepsastma

Immunologische respons

Agens

Beroep/sector/ functie

Immunologisch

 

Ig-E gemedieerd

HMW-allergenen

meelstof

 

dierlijke en/of plantaardige eiwitten

 

schimmels

 

 

 

eiwitten en enzymen

 

 

latex

 

bakkerijen

 

(proef)dieren, laboratoria

 

 

farmaceutische, voedingsmiddelen industrie,

laboratoria

 

wasmiddelen- , zuivel-

voedingsmiddelen industrie

 

gezondheidszorg

Immunologisch

 

Ig-E gemedieerd

 

 

Mechanisme

gedeeltelijk of niet bekend

LMW allergenen

 

metaalzouten (platinum, nikkel)

 

isocyanaten

 

 

 

 

anhydriden en epoxyharsen

reactieve kleurstoffen

 

 

acrylaten

 

 

houtstof (Western Red Cedar)

 

 

metaalwerkers, lassers

 

 

spuiterij, autoschadeherstelbranche

rubber-, kunststof, (PUR)schuim-industrie, electronica

 

 

kunststof-, plastic-, verf, papier, textielindustrie;

bouwnijverheid, schilders vloerenleggers

 

tandtechnische laboratoria,

nagelstudio’s, cosmetica

 

houtverwerkende industrie,

meubelmakers

Niet immunologisch:

- acuut (RADS)

Irritatief/toxisch

isocyanaten,

 

 

 

 

chloorgas (Cl2),

zwaveldioxide (SO2),

stikstof(di)oxide (NO, NO2)

 

glutaaraldehyde

ammonia, formaldehyde

 spuiterij, autoschadeherstelbranche

rubber-, kunststof, (PUR)schuim-industrie, electronica

 

 

(petro)chemische en metaal- industrie; lassers

 

 

gezondheidszorg, sterilisatie afdelingen, schoonmakers, horeca, veehouderij

Niet-immunologisch:

- subacuut

- gradueel

Irritatief/toxisch

endotoxinen

 

 

desinfectantia: schoonmaakmiddelen,

quaternaire ammoniumverbindingen,

trichloramine

 

fluoridezouten,

 

 

zure mist,

 

oplosmiddelen

diesel, ozon, bisulfiet

 

akkerbouw, pluimvee- en varkenshouderij

 

 

gezondheidszorg, schoonmakers, horeca, kappers, veehouderij

zwembaden

 

 

 

metaalwerkers, metaalsmelterijen en gieterijen

 

zink productie, electroyse

 

zeer divers

 

Vervolgens kan sensibilisatie worden getest als een betrouwbare test beschikbaar is. Met name voor HMW-allergenen is dit het geval en kan specifiek IgE worden bepaald. Dit geldt ook voor een beperkt aantal LMW-allergenen zoals zure anhydriden en een aantal reactieve kleurstoffen. Voor de meeste LMW-allergenen echter verloopt sensibilisatie niet alleen via IgE en is geen test voor het bepalen van specifiek IgE beschikbaar, of is deze test minder betrouwbaar met vooral een lage sensitiviteit als gevolg. Testen die specifiek IgE meten tegen isocyanaten zijn weinig sensitief maar wel specifiek voor isocyanaat astma (Tarlo, 2008).

 

Huidpriktesten vormen een alternatief, maar hiervoor moet meestal worden verwezen naar een (arbeids-)dermatoloog of een allergoloog.

 

Een werkgerelateerd astma in combinatie met sensibilisatie is voldoende bewijzend voor een immunologisch beroepsastma, met name voor HMW-allergenen en de volgende LMW-allergenen: zure anhydriden, een aantal reactieve kleurstoffen en isocyanaten. Benadrukt wordt dat sensibilisatie aanwezig kan zijn zonder allergische klachten en dus niet specifiek is voor de diagnose beroepsastma. De diagnose beroepsastma kan daarom niet gesteld worden bij patiënten met astma zonder de relatie met het werk te onderzoeken, ook al zijn ze gesensibiliseerd.

 

Als de oorzaak van een vermoedelijk immunologisch beroepsastma niet kan worden achterhaald, maar ook voor het aantonen van een niet-immunologisch beroepsastma of een door het werk verergerend astma moet uitgebreide informatie van de werkplek worden verzameld. Belangrijke bronnen zijn de Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E), productinformatiebladen (MSDS: material safety datasheets) en literatuuronderzoek. In veel gevallen zal een gericht werkplekonderzoek nodig zijn, dat door de arbeidshygiënist wordt uitgevoerd. Blootstellingsonderzoek gericht op allergenen en aspecifieke prikkels beschrijft de werkprocessen, de werkomstandigheden, inventariseert de blootstelling aan alle agentia en fysische prikkels waaraan de medewerker potentieel wordt blootgesteld, waarbij de mate van blootstelling (semi-)kwantitatief wordt bepaald en wordt aangeven of en in welke mate de blootstelling gezondheidsrelevant is8. Voor allergenen geldt dat geen veilige grens bestaat, waaronder geen sensibilisatie zal optreden. Voor de meeste irriterende stoffen geldt dat wel en kan worden aangegeven of sprake is van gezondheidsrelevante blootstelling. Daarmee kan worden vastgesteld of een niet-immunologisch astma aannemelijk is. Verder worden mogelijke beheersmaatregelen in kaart gebracht die de blootstelling kunnen verlagen.

 

Stap 4: Overleg met of verwijs naar de bedrijfsarts of een centrum voor klinische arbeidsgeneeskunde

In alle gevallen van immunologisch en niet-immunologisch beroepsastma evenals door het werk verergerend astma is overleg met of verwijzing naar de bedrijfsarts of een centrum voor klinische arbeidsgeneeskunde aangewezen: voor aanvullende diagnostiek, (werkplek)onderzoek en of voor interventie en re-integratie (Stap 4). Specifieke inhalatie provocatie (SIC) wordt in de literatuur voor vele allergenen beschouwd als de gouden standaard voor het aantonen van beroepsastma. SIC wordt in het buitenland regelmatig verricht in het kader van compensatie voor beroepsziekten. SIC dient gestandaardiseerd te worden uitgevoerd in een laboratorium en wordt in Nederland nauwelijks toegepast.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2016

Laatst geautoriseerd : 01-01-2016

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of deze richtlijn (module) nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
  • Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB)
  • Nederlands Vereniging voor Allergologie (NVvA)

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de richtlijn is het creëren van duidelijke en uniforme diagnostiek, behandeling, prognose en preventie van werkgerelateerd astma. Daarnaast beoogt deze richtlijn andere behandelaars in de eerste en tweede lijn te ondersteunen bij het signaleren van werkgerelateerde luchtwegklachten.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met werkgerelateerde luchtwegklachten en werkgerelateerd astma. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen andere medische en paramedische beroepsgroepen zoals bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, medische adviseurs, allergologen, huisartsen, physician assistants, longfunctieanalisten, (long)verpleegkundigen en praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk. De richtlijn is informatief voor arbeidshygiënisten, arbeidsdeskundigen en andere professionals in de arbodienstverlening.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met werkgerelateerd astma.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. J.M. (Jos) Rooijackers, longarts, NVALT, Den Bosch (voorzitter richtlijnwerkgroep)
  • Dr. F.H. (Frans) Krouwels, longarts, NVALT, Den Bosch
  • Dr. J.S. (Jaring) van der Zee, longarts, NVALT, Den Bosch
  • Drs. A.C. (Anna) de Boer, AIOS-longziekten, NVALT, Den Bosch
  • B. (Benjamin) van Wijngaarden MSc, Longfonds, Amersfoort
  • Dr. T.M. (Teake) Pal, bedrijfsarts, NVAB, Utrecht

 

Met ondersteuning van:

  • P.H. (Pieter) Broos, MSc, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht
  • H.L. (Hilde) Vreeken, MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht, tot december 2015
  • E.A. (Ester) Rake, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht, vanaf januari 2016

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Kouwels

Longarts

opleider longgeneeskunde

adviesraad Boehninger - zie verder (betaald)

incidenteel geven van cursussen over astma en COPD, betaald

diverse spins over (GSK, Boehninger, Novartis) voor huisartsen

voorzitter commissie kwaliteits visitatie longgeneeskunde NVALT

voorzitter Bronckhorst colloquia NVALT

Persoonlijke financiële belangen: adviescommissie Boehringer

Geen

Van der Zee

Longarts

/directeur Teaching Hospital AVG Amsterdam

geen

 

 

Rooijackers

Longarts: 0,7fte: Voorzitter bestuur St. NKAL (ZBC), 0,1 fte

geen

Extern gefinancierd onderzoek: gezondheidsbewaking in de ambachtelijke en industriële bakkerijen, uitgevoerd in opdracht van het Nederlands Bakkerij Centrum (NBC). Het NBC betaalt de zorgkosten geheel of gedeeltelijk.

 

Kennisvalorisatie: uitvoering van gezondheidsbewakingssystemen

Geen

Boer

aios longziekten

geen

 

 

Van Wijngaarden

Projectleider

n.v.t.

 

 

De Groene

Bedrijfsarts in de rol van klinisch arbeidsgeneeskundige bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) en de Polikliniek Mens en Arbeid (PMA), beiden onderdeel van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid onderdeel van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam.

geen

 

 

Pal

klinisch arbeidsgeneeskundige op afroep bij IKA Nederland

docent beroepsziekten -betaald

bestuurslid Ned Ver Klinische Arbeidsgeneeskunde – onbetaald

bestuurslid sectie Arbeidstoxicologie van de Ned Ver Toxicologie -onbetaald

besturslid Stihcting LDOH-onbetaald

lid cie richtlijnontwikkeling van de NVAB-onbetaald

lid kerngroep update richtlijn astma en COPD van de NVAB-onbetaald

Reputatiemanagement:

lid cie richtlijnontwikkeling van de NVAB

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Om het Nederlandse patiëntenperspectief te integreren in de richtlijn, werden een focusgroep gehouden met patiënten met beroepsastma en interviews afgenomen. Hierbij werd nauw samengewerkt met het Longfonds, waarbij het Longfonds in de lead was. Een verslag hiervan (zie bijlage 3) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft na de vertaling van de aanbevelingen uit de ERS-richtlijn een inschatting gemaakt of de aanbevelingen implementeerbaar zijn in de Nederlandse praktijk en deze waar nodig aangepast. Het implementatieplan (bijlage 8) is te vinden onder 'Toepassen' bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Zoals beschreven in de inleidende module is deze richtlijn gebaseerd op de Europese richtlijn van de European Respiratory Society (ERS) [http://erj.ersjournals.com/content/39/3/518]. De werkwijze van de ontwikkeling van de ERS-richtlijn wordt verderop beschreven (richtlijnmethodiek ERS-richtlijn). Bij de ontwikkeling van de Nederlandse versie van deze richtlijn diende het document Richtlijnen 2.0 als uitgangspunt. Er werd door de werkgroep beoordeeld in hoeverre de richtlijn voldeed aan de in dit document omschreven kaders en welke aanvullende activiteiten noodzakelijk waren. De werkgroep beoordeelde onder andere dat in aanvulling op de ERS-richtlijnmethodiek een knelpuntenanalyse en het organiseren van focusgroepbijeenkomsten noodzakelijk waren.

 

De volgende stappen zijn gevolgd om de richtlijn te vertalen en het Nederlandse perspectief te integreren:

In kaart brengen behoeften bij achterban voor vertaling richtlijn

De achterban werd geraadpleegd om te bepalen of er behoefte bestond aan een vertaling van de internationale richtlijn. Hieruit bleek dat de Nederlandse situatie verschilt van de ERS-richtlijn, waardoor de inschatting werd gemaakt dat het nuttig is om de richtlijn te vertalen en aan te passen.

 

AGREE II

De ERS-richtlijn werd door twee adviseurs uit de Nederlandse werkgroep onafhankelijk van elkaar gescoord met behoud van het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). AGREE II is een internationaal breed geaccepteerd instrument waarmee de kwaliteit van de internationale richtlijn kan worden bepaald, door middel van het scoren van de richtlijn op zes domeinen: scope and purpose, stakeholder involvement, rigour of development, clarity of presentation, applicability en editorial independance. De AGREE II scores zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Beoordelen kwaliteit searches

Om te bepalen hoe recent de zoekstrategie van de internationale richtlijn was en wat de kwaliteit van de zoekstrategie was, werd van één uitgangsvraag (prognose van werkgerelateerd astma) de search beoordeeld. De search werd met behulp van een informatiespecialist opnieuw uitgevoerd. Hieruit bleek dat in de search uit de ERS-richtlijn alleen op MeSH (medical subject headings) termen was gezocht en niet op studies zonder MeSH terms. Hierdoor werden de nieuwste artikelen niet gevonden in de search van de ERS-richtlijn. Dit verschil zorgde voor een zoekresultaat van 168 studies in de nieuwe search ten opzichte van 92 studies in de oude search (search uitgevoerd voor één risicofactor). Verder werd de search van de ERS-richtlijn uitgevoerd in 2010, waardoor de literatuur van de afgelopen jaren nog niet in de richtlijn is verwerkt. Omdat dit in de projectaanvraag niet was voorzien besloot de werkgroep dat het aanpassen van alle searches inclusief het verwerken van nieuwe literatuur te veel tijd in beslag zou nemen, daarom is in deze vertaling uitgegaan van de search uit de ERS-richtlijn. Bij een toekomstige herziening zal hiermee rekening worden gehouden.

 

Vertaling aanbevelingen

Tijdens de voorbereidende fase vertaalden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de aanbevelingen uit de ERS-richtlijn naar het Nederlands. De vertaalde aanbevelingen werden plenair besproken tijdens een vergadering van de werkgroep alsmede tijdens de invitational conference.

 

Knelpuntenanalyse: invitational conference

De vertaalde aanbevelingen vormden de input voor de knelpuntenanalyse. Om de knelpunten te identificeren werd een invitational conference gehouden. Tijdens deze bijeenkomst kregen de aanwezige partijen de gelegenheid op de validiteit van de ERS-aanbevelingen te reageren en werden aanvullende knelpunten aangedragen. Er werd geconstateerd dat een Nederlandse vertaling van de ERS-richtlijn nuttig zal zijn, aangezien de internationale richtlijn geen inzicht geeft rondom onderwerpen die specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, zoals de afstemming tussen de longartsen en de bedrijfsartsen. De volgende partijen waren aanwezig bij de invitational conference: M. Niederer (NKAL), J. Rooijackers, (NVALT), G. de Groene (NCvB), R. Houba (NVv Arbeidshygiene), L. Verweij (VWS), E. Roling (LAN), B van Wijngaarden (Longfonds), T. Pal (NVAB), M. Persoons (ZN/CZ), H. Vreeken (Kennisinstituut), P Broos (Kennisinstituut/NVALT). Een verslag hiervan is te vinden in bijlage 2.

 

Raamwerk vaststellen

De werkgroep besloot naar aanleiding van de invitational conference om drie uitgangsvragen geheel te vertalen en uit te werken in deze Nederlandse versie van de richtlijn; de modules over diagnostiek, prognose/risicofactoren en behandeling. De relevante aspecten uit de uitgangsvraag over screening en surveillance en de uitgangsvraag over preventie werden opgenomen in de module Organisatie van Zorg.

 

Richtlijnteksten vertalen

De werkgroep vertaalde de richtlijnentekst, dat wil zeggen de conclusies en aanbevelingen. De achtergrondteksten werden overgenomen, vertaald en aangevuld voor zover deze relevant waren voor de onderbouwing van de conclusies en aanbevelingen of voor de toepassing in de Nederlandse situatie. Gedurende deze ‘ontwikkelfase’ werden verschillende plenaire werkgroepbijeenkomsten gepland om de voortgang en inhoud van de teksten te bespreken.

 

Toevoegen van overwegingen per uitgangsvraag

De werkgroep bediscussieerde de Nederlandse aspecten rondom werkgerelateerd astma en voegde deze overwegingen toe aan de richtlijnentekst. Aspecten zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken werden meegewogen, om op die manier tot relevante aanbevelingen te komen voor het Nederlandse veld. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Toevoegen module Organisatie van zorg

Tijdens de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg. In deze module zijn ook twee uitgangsvragen van de ERS-richtlijn verwerkt, namelijk de uitgangsvraag over screening en surveillance en de uitgangsvraag over preventie.

 

Toevoegen module Kennislacunes

De aanbevelingen in richtlijnen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Het blijkt echter dat onderzoek ter onderbouwing van aanbevelingen soms ontbreekt of ontoereikend is. Men spreekt dan van een kennislacune. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Dit staat per module beschreven onder de aanbevelingen.

 

Herformuleren aanbevelingen

De vertaalde aanbevelingen werden geherformuleerd. Hierbij werden toevoegingen gedaan op basis van de uitkomsten van de focusgroep en interviews met patiënten. Ook de overwegingen met de Nederlandse situatie als uitgangspunt dienden als input om de aanbevelingen te herformuleren. De aanduiding van de sterkte van de bewijskracht bij de aanbeveling, welke in de ERS-richtlijn werden gebruikt, zijn in de Nederlandse richtlijn weggelaten. De werkgroep achtte dit niet relevant aangezien de aanduiding van het bewijs al bij de conclusies is weergegeven en er nieuwe aanbevelingen vanuit het patiëntenperspectief werden geformuleerd.

 

Conceptrichtlijn vaststellen en commentaarfase

Na het vertalen van de teksten en de aanbevelingen en het aanvullen van de richtlijn met relevante onderwerpen, stelde de werkgroep de conceptrichtlijn vast.

 

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.

 

Commentaren verwerken

Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep.

 

Autorisatie

De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.