Behandelopties bij werkgerelateerd astma
Uitgangsvraag
Wat is het resultaat van therapeutische interventies bij patiënten met immunologisch beroepsastma?
Aanbeveling
Beschouw medicamenteuze behandeling van werkgerelateerd astma niet als een geschikt alternatief voor interventie op de werkplek.
Informeer patiënten met immunologisch beroepsastma, artsen en werkgevers over de verwachting dat persisterende blootstelling aan het oorzakelijk agens waarschijnlijk zal leiden tot meer astmaklachten en luchtwegobstructie.
Informeer patiënten, artsen (en werkgevers) over het feit dat absolute vermijding van de blootstelling aan het oorzakelijk agens bij personen met immunologisch beroepsastma geassocieerd is met de grootste kans op verbetering, maar dat volledig herstel van astma niet zeker is.
Adviseer patiënten met immunologisch beroepsastma absolute vermijding van de blootstelling aan het oorzakelijk agens. Indien dit vanwege ongunstige sociaaleconomische gevolgen niet mogelijk is en wordt gekozen voor het reduceren van de blootstelling aan het oorzakelijk agens, voer dan zorgvuldige medische monitoring uit om verslechtering van astma vroegtijdig op te sporen.
Adviseer patiënten met niet-immunologisch beroepsastma of door het werk verergerend astma het zoveel mogelijk reduceren van de blootstelling aan aspecifieke prikkels. Indien dit niet mogelijk is, voer dan zorgvuldige medische monitoring uit om verslechtering van astma vroegtijdig op te sporen.
Beschouw persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) niet als een veilige aanpak, met name niet op lange termijn en bij mensen met ernstig astma.
Informeer patiënten over de rol van de longarts en over de mogelijke sociaaleconomische gevolgen van werkgerelateerd astma. Verwijs naar de bedrijfsarts of naar een centrum en maak afspraken omtrent verdere ondersteuning en begeleiding.
Overwegingen
Het doel van deze module is goed onderbouwde aanbevelingen te geven voor de behandeling van immunologisch beroepsastma. Dit betreft interventies gericht op blootstelling, het aanpassen van werkomstandigheden en (medicamenteuze) therapie. De bestaande literatuur kenmerkt zich echter door zwakke methodologie. De meeste data betreft observationele, niet gerandomiseerde studies. De interventie is sterk wisselend en de rationale voor de interventie (persisterende, verminderde of volledige beëindiging van expositie) is onduidelijk. Hierdoor is er een grote kans op selectie bias.
Het gebrek aan kwalitatief goede studies kan worden verklaard door de beperkte mogelijkheden voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek in bedrijven, de kosten die voor rekening van de werkgever komen en de sociaaleconomische gevolgen voor werknemers met beroepsastma, die in veel gevallen van werkplek of functie zullen moeten veranderen.
Daarnaast zijn de uitkomstparameters, ook ten aanzien van astma, erg heterogeen. Tenslotte wordt in de studies niet vermeld wat het kwantitatief effect van de interventie is op de mate van blootstelling aan het agens.
Ondanks deze beperkingen zijn ten aanzien van het beleid een aantal aanbevelingen mogelijk. Deze zijn samengevat in de flowchart Diagnostiek van werkgerelateerd astma (figuur 3.1) in Stap 4.
Inmiddels is in 2011 een Cochrane review verschenen, waarin de overwegingen en aanbevelingen in essentie worden bevestigd (de Groene, 2011).
Medicamenteuze behandeling
Medicamenteuze behandeling van immunologisch beroepsastma zonder interventie op de werkplek is bij blijvende blootstelling onvoldoende om verslechtering in de toekomst te voorkomen. Dat neemt niet weg dat het astma onder alle omstandigheden volgens de bestaande standaarden en richtlijnen dient te worden behandeld.
Dit betekent dat in alle gevallen overleg met of verwijzing naar de bedrijfsarts of een centrum met ervaring op het gebied van klinische arbeidsgeneeskunde dient plaats te vinden. Hierdoor kan invulling worden gegeven aan interventie op de werkplek en re-integratie.
Interventie en re-integratie
Bij de interventie en re-integratie zijn meerdere disciplines en zorgverleners betrokken, met name de bedrijfsarts en de arbeidshygiënist. Interventie bestaat uit maatregelen volgens de arbeidshygiënische strategie. Deze heeft tot doel om nieuwe ziektegevallen in de toekomst te voorkomen door de blootstelling op te heffen of zo veel mogelijk terug te dringen. De arbeidshygiënische strategie is vastgelegd in de Arbowet (https://www.arboportaal.nl/onderwerpen/arbowetgeving) en beschrijft stapsgewijs de volgende beheersmaatregelen, die ook in deze volgorde behoren te worden doorlopen: bronmaatregelen waarbij de het oorzakelijk agens word vervangen of geëlimineerd, collectieve maatregelen (technische maatregelen zoals afscherming of afzuiging), individuele maatregelen (organisatorische maatregelen zoals taakroulatie) en persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM). PBM komen in de arbeidshygiënische strategie pas als laatste aan bod (http://www.arboportaal.nl/onderwerpen/arbeidshygienische-strategie). Benadrukt wordt dat PBM niet afdoende zijn bij beroepsastma, zeker niet op de lange termijn of bij ernstig astma.
Wat betreft de interventie bij immunologisch beroepsastma is absolute vermijding van blootstelling aan het oorzakelijk allergeen de beste keuze. Ideaal is als absolute vermijding kan worden bereikt door het elimineren van het allergeen uit het productieproces of de werkplek. Door deze beheersmaatregel aan de bron als primaire preventie kan niet alleen de patiënt zijn eigen werk voortzetten, maar worden de andere medewerkers beschermd tegen het risico op sensibilisatie en allergie in de toekomst. In veel gevallen zal deze oplossing echter niet mogelijk zijn en is re-integratie in aangepast of ander werk het enige alternatief om de blootstelling aan het allergeen te beëindigen. Dit is een ingrijpend advies dat een grote onzekerheid met zich brengt en een grote impact kan hebben op de kwaliteit van leven. Belangrijk nadeel zijn de mogelijke gevolgen voor werk en inkomen. Deze sociaaleconomische gevolgen zal de patiënt moeten afwegen tegen de ervaren klachten en mogelijke gezondheidseffecten in de toekomst als hij zijn eigen werk onveranderd voortzet. Deze afweging tussen gezondheid, werk en inkomen levert een spanningsveld op, dat verder wordt versterkt door de relatief grote kans dat het astma niet herstelt na volledige beëindiging van de blootstelling en door de kans op verbetering door reductie van de blootstelling. Verder moet bij re-integratie van patiënten met IgE gemedieerd beroepsastma of atopie in ander werk er rekening mee worden gehouden dat functies waarin potentiële blootstelling aan HMW-allergenen optreedt een risico vormen om opnieuw beroepsastma te ontwikkelen (NVAB, 2003; Baur, 2012a).
Eenduidige informatie over de aandoening en de mogelijke consequenties evenals voorlichting over het aankomende re-integratie traject zijn daarom van groot belang tijdens de begeleiding van de patiënt. Dit vereist interdisciplinaire samenwerking en onderlinge afstemming. Voor de patiënt moet daarbij duidelijk zijn wat deze van de verschillende zorgverleners mag verwachten.
Tenslotte betekent één geval van beroepsastma dat andere blootgestelde medewerkers at risk zijn. Het is daarmee een index case, die een indicatie oplevert voor blootstellingsonderzoek en eventueel gezondheidskundig onderzoek onder blootgestelde medewerkers op basis waarvan arbeidshygiënische maatregelen op de werkplek kunnen worden genomen (Baur, 2012a; Wilken, 2012).
Niet-immunologisch beroepsastma en door het werk verergerend astma
De vraagstelling in deze module was beperkt tot immunologisch beroepsastma, dat wordt veroorzaakt door allergenen. Dit betekent dat de aanbevelingen niet gelden voor de andere vormen van werkgerelateerd astma. Niet-immunologisch beroepsastma en door het werk verergerend astma zijn gerelateerd aan blootstelling aan de inhalatie van stoffen, gassen of dampen met irriterende of toxische eigenschappen of door chemische of fysische prikkels. Anders dan bij allergenen is geen sprake van sensibilisatie en zal de invloed op het ontstaan en het onderhouden van het astma afhangen van de hoogte van de blootstelling. De invloed kan echter per individu wisselen. Zoals voor alle vormen van astma dient de blootstelling aan aspecifieke prikkels zoveel mogelijk te worden beperkt.
Voor de factoren die van invloed zijn op de prognose van werkgerelateerd astma wordt verwezen naar Prognostische factoren.
Onderbouwing
Achtergrond
Het absoluut vermijden van de blootstelling wordt al vele jaren beschouwd als de eerste keus therapeutische interventie bij patiënten met een immunologisch beroepsastma.
De evidence voor deze interventie is echter beperkt. Het betreft voornamelijk observationele, niet gerandomiseerde studies in geselecteerde populaties, waarbij in de meeste gevallen kwantitatieve gegevens over de blootstelling ontbreken. Een systematisch review werd uitgevoerd met als doel de optimale aanpak van beroepsastma vast te stellen (Baur, 2012b; Vandenplas, 2012).
Conclusies
|
Moderate SIGN |
Het is aannemelijk dat bij personen met immunologisch beroepsastma persisterende blootstelling aan het oorzakelijk agens vaker leidt tot blijvende klachten van astma, bronchiale hyperreactiviteit en een versnelde afname in FEV1 dan absolute vermijding van de blootstelling. |
|
Limited evidence SIGN |
Er is op dit moment onvoldoende bewijs dat bij immunologisch beroepsastma met persisterende blootstelling aan het oorzakelijk agens behandeling met ICS en LABA verslechtering van astma in de toekomst kan voorkomen. |
|
Moderate SIGN |
Er is gebrek aan bewijs voor de effectiviteit en bijwerkingen van specifieke immunotherapie met beroepsallergenen met een hoogmoleculair gewicht (HMW-beroepsallergenen). |
|
Strong SIGN |
Immunologisch beroepsastma is geassocieerd met een aanzienlijke chronische morbiditeit, aangezien absolute vermijding van de blootstelling aan het oorzakelijk agens in minder dan 1/3 van de gevallen leidt tot volledig herstel van astmaklachten en bronchiale hyperreactiviteit. |
|
Moderate SIGN |
Er is onvoldoende bewijs om immunologisch beroepsastma na absolute vermijding van de blootstelling aan het oorzakelijk agens standaard te behandelen met hoge dosis inhalatie steroïden. |
|
Moderate SIGN |
Hoewel bij immunologisch beroepsastma het reduceren van de blootstelling aan het oorzakelijk agens kan leiden tot verbetering of herstel van astmaklachten en bronchiale hyperreactiviteit, is het aannemelijk dat absolute vermijding van de blootstelling effectiever is. |
Samenvatting literatuur
Verbetert medicamenteuze behandeling de klachten en longfunctie van personen met immunologisch beroepsastma die blijvend worden blootgesteld?
In een ongecontroleerde interventie studie werden tien patiënten met beroepsastma en persisterende blootstelling aan het oorzakelijk allergeen gedurende drie jaar behandeld met inhalatiecorticosteroïden (ICS) en langwerkende bèta-agonisten (LABA). Geen van de astma parameters verslechterde ten opzichte van de uitgangssituatie. Een retrospectieve cohortstudie bij 90 patiënten met beroepsastma liet echter geen effect zien van ICS op de versnelde afname in FEV1 voordat de blootstelling werd beëindigd.
Het effect van immunotherapie is in een beperkt aantal gecontroleerde studies beschreven. Een placebogecontroleerde dubbelblinde studie werd uitgevoerd naar het effect van subcutane immunotherapie met meel bestanddelen. Patiënten in de interventiegroep toonden een verbetering van klachten en een afname in bronchiale hyperreactiviteit en sensibilisatie voor zowel huidtesten als specifiek IgE tegen meel, zonder het optreden van bijwerkingen.
Twee gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies onderzochten de effectiviteit van immunotherapie bij latex allergie. Hier werd een verbetering gevonden van rhinoconjunctivitis en huidreactie op latex, maar niet van astma parameters.
Enkele case reports beschrijven een gunstig effect van omalizumab bij persisterende meelexpositie bij beroepsastma. Verder onderzoek is nodig om vast te stellen of immunomodulerende medicatie een plaats heeft in de behandeling van beroepsastma.
Wat zijn de gevolgen van persisterende blootstelling aan het oorzakelijk agens?
In negen studies bij patiënten met immunologisch beroepsastma werd het effect van persisterende blootstelling aan het allergeen vergeleken met absolute vermijding. Astmasymptomen persisteerden in 93,0% (95% CI 86,3 tot 96,6%) van de patiënten met blijvende expositie, terwijl dit percentage in de groep die het allergeen absoluut vermeden 33,7% was (95% CI 23,6 tot 45,6%). In twee studies werd een toename van klachten gezien bij 10/17 patiënten (59%) met persisterende expositie, terwijl dit niet voorkwam in het geval van absolute vermijding. Het effect van persisterende expositie op de longfunctie is onderzocht in drie studies. Alle studies vonden een verslechtering van de FEV1 en bronchiale hyperreactiviteit, maar slechts in een studie was dit effect significant.
Twee retrospectieve studies toonden een gunstig effect aan van absolute vermijding van het oorzakelijk allergeen.
Eén prospectieve studie beschrijft een significante verbetering in de ernst van het astma en een afname van zorgkosten na absolute vermijding, maar ook een afname in werkgerelateerd inkomen.
Hoe effectief is absolute vermijding van de blootstelling?
Twee systematische reviews onderzochten het effect van volledige beëindiging van expositie aan het oorzakelijk agens bij patiënten met immunologisch beroepsastma in de literatuur tot 2004 en 8 follow-up studies in de literatuur na 2004. Volledig herstel van klachten werd gevonden in 15,5% (95% CI 8,3 tot 27,1%), persisterende bronchiale hyperreactiviteit in 67,2% (95% CI 45,7 tot 83,2%).
Twee retrospectieve cohortstudies onderzochten de lange termijneffecten van functionele parameters na het stoppen van de blootstelling. Bronchiale hyperreactiviteit nam ook jaren na het beëindigen van de expositie nog verder af, waarbij de mate van verbetering de eerste 2,5 jaar het grootst was.
In twee gerandomiseerde studies werd na het stoppen van de expositie het effect van ICS onderzocht. Behandeling met beclomethasone dipropionate (2 dd 1 mg gedurende vijf maanden) leidde in één studie tot afname van de bronchiale hyperreactiviteit en in de andere studie (1 mg dagelijks) tot een geringe maar significante verbetering van symptomen, piekstroom en kwaliteit van leven.
Hoe effectief is reductie in blootstelling door beheersmaatregelen of re-integratie van personen met immunologisch beroepsastma op een werkplek buiten blootstelling?
In tien studies werden astma parameters vergeleken tussen 186 werknemers met beroepsastma bij afgenomen expositie en 292 werknemers met volledige beëindiging van expositie. De onderzochte agentia waren vooral LMW-allergenen zoals isocyanaten, colophony, red cedar dust, platinum zouten, persulfaatzouten en natuurlijk rubber latex. Meta-analyse toonde dat vermindering van blootstelling een lagere kans gaf op verbetering (OR 0,16, 95% CI 0,03 tot 0,91) of volledig herstel (OR 0,30, 95% CI 0,11 tot 0,84) van astma parameters in vergelijking met absolute vermijding van het allergeen, en een grotere kans op toename van klachten (OR 10,23, 95% CI 2,97 tot 35,28) en bronchiale hyperreactiviteit (OR 5,65, 95% CI 1,11 tot 28,82).
Met betrekking tot de sociaaleconomische gevolgen van deze maatregelen, beschrijven twee publicaties een toegenomen werkloosheid na het absoluut vermijden van de blootstelling. Hierbij werd ook een substantiële afname van het inkomen gemeld.
Hoe effectief is reductie in blootstelling door persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)?
Er zijn vijf studies die bij patiënten met beroepsastma het effect van adembescherming onderzochten. Adembescherming resulteerde in een significante verbetering van luchtwegklachten en functionele parameters tijdens kortdurende expositie, maar gaf geen volledige bescherming. Bovendien werd geen therapeutisch effect gevonden bij mensen met ernstig astma of bij onregelmatig gebruik van adembescherming.
Een retrospectieve studie bij werknemers met beroepsastma voor Western red cedar met persisterende blootstelling toonde indirect aanwijzingen voor een gunstig effect voor sommige types adembescherming. In deze studie werd een gelaatsmasker met dubbel filter vaker gebruikt in de groep met stabiel astma dan in de groep met een verslechterend astma.
Zoeken en selecteren
Het systematisch review richtte zich op de effecten van medicamenteuze behandeling en van interventie op het gebied van blootstelling, waarbij de volgende vraagstellingen als uitgangspunt werden genomen:
- Verbetert medicamenteuze behandeling de klachten en longfunctie van personen met immunologisch beroepsastma die blijvend worden blootgesteld?
- Wat zijn de gevolgen van persisterende blootstelling aan het oorzakelijk agens?
- Hoe effectief is absolute vermijding van de blootstelling?
- Hoe effectief is reductie in blootstelling door beheersmaatregelen of re-integratie van personen met immunologisch beroepsastma op een werkplek buiten blootstelling?
- Hoe effectief is reductie in blootstelling door persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)?
In totaal zijn 462 publicaties geëvalueerd, waarvan 50 relevant werden geacht voor beantwoording van de vraagstellingen (Vandenplas, 2012). Voor de zoekverantwoording en de evidence tabellen wordt verwezen naar bijlage 7.
Referenties
- Baur X, Aasen TB, Burge PS, et al. The management of work-related asthma guidelines: a broader perspective. Eur Respir Rev. 2012a;21:125-39.
- Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, et al. Guidelines for the management of work-related asthma. Eur Respir J. 2012b;39:529-545.
- De Groene GJ, Pal TM, Beach J, et al. Workplace interventions for treatment of occupational asthma. Cochrane Database Syst Rev 2011 (5):CD006308.
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma en COPD. Utrecht: NVAB; 2003; https://www.nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB/astma-en-COPD.
- Vandenplas O, Dressel H, Nowak D, et al. What is the optimal management option for occupational asthma? Eur Respir Rev. 2012;21:97-104.
- Wilken D, Baur X, Barbinova L, et al. What are the benefits of medical screening and surveillance? Eur Respir Rev. 2012;21:105-111.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2016
Laatst geautoriseerd : 01-01-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of deze richtlijn (module) nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB)
- Nederlands Vereniging voor Allergologie (NVvA)
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
Het doel van de richtlijn is het creëren van duidelijke en uniforme diagnostiek, behandeling, prognose en preventie van werkgerelateerd astma. Daarnaast beoogt deze richtlijn andere behandelaars in de eerste en tweede lijn te ondersteunen bij het signaleren van werkgerelateerde luchtwegklachten.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met werkgerelateerde luchtwegklachten en werkgerelateerd astma. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen andere medische en paramedische beroepsgroepen zoals bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, medische adviseurs, allergologen, huisartsen, physician assistants, longfunctieanalisten, (long)verpleegkundigen en praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk. De richtlijn is informatief voor arbeidshygiënisten, arbeidsdeskundigen en andere professionals in de arbodienstverlening.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met werkgerelateerd astma.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. J.M. (Jos) Rooijackers, longarts, NVALT, Den Bosch (voorzitter richtlijnwerkgroep)
- Dr. F.H. (Frans) Krouwels, longarts, NVALT, Den Bosch
- Dr. J.S. (Jaring) van der Zee, longarts, NVALT, Den Bosch
- Drs. A.C. (Anna) de Boer, AIOS-longziekten, NVALT, Den Bosch
- B. (Benjamin) van Wijngaarden MSc, Longfonds, Amersfoort
- Dr. T.M. (Teake) Pal, bedrijfsarts, NVAB, Utrecht
Met ondersteuning van:
- P.H. (Pieter) Broos, MSc, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht
- H.L. (Hilde) Vreeken, MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht, tot december 2015
- E.A. (Ester) Rake, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht, vanaf januari 2016
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Kouwels |
Longarts opleider longgeneeskunde |
adviesraad Boehninger - zie verder (betaald) incidenteel geven van cursussen over astma en COPD, betaald diverse spins over (GSK, Boehninger, Novartis) voor huisartsen voorzitter commissie kwaliteits visitatie longgeneeskunde NVALT voorzitter Bronckhorst colloquia NVALT |
Persoonlijke financiële belangen: adviescommissie Boehringer |
Geen |
|
Van der Zee |
Longarts /directeur Teaching Hospital AVG Amsterdam |
geen |
|
|
|
Rooijackers |
Longarts: 0,7fte: Voorzitter bestuur St. NKAL (ZBC), 0,1 fte |
geen |
Extern gefinancierd onderzoek: gezondheidsbewaking in de ambachtelijke en industriële bakkerijen, uitgevoerd in opdracht van het Nederlands Bakkerij Centrum (NBC). Het NBC betaalt de zorgkosten geheel of gedeeltelijk.
Kennisvalorisatie: uitvoering van gezondheidsbewakingssystemen |
Geen |
|
Boer |
aios longziekten |
geen |
|
|
|
Van Wijngaarden |
Projectleider |
n.v.t. |
|
|
|
De Groene |
Bedrijfsarts in de rol van klinisch arbeidsgeneeskundige bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) en de Polikliniek Mens en Arbeid (PMA), beiden onderdeel van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid onderdeel van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam. |
geen |
|
|
|
Pal |
klinisch arbeidsgeneeskundige op afroep bij IKA Nederland |
docent beroepsziekten -betaald bestuurslid Ned Ver Klinische Arbeidsgeneeskunde – onbetaald bestuurslid sectie Arbeidstoxicologie van de Ned Ver Toxicologie -onbetaald besturslid Stihcting LDOH-onbetaald lid cie richtlijnontwikkeling van de NVAB-onbetaald lid kerngroep update richtlijn astma en COPD van de NVAB-onbetaald |
Reputatiemanagement: lid cie richtlijnontwikkeling van de NVAB |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Om het Nederlandse patiëntenperspectief te integreren in de richtlijn, werden een focusgroep gehouden met patiënten met beroepsastma en interviews afgenomen. Hierbij werd nauw samengewerkt met het Longfonds, waarbij het Longfonds in de lead was. Een verslag hiervan (zie bijlage 3) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft na de vertaling van de aanbevelingen uit de ERS-richtlijn een inschatting gemaakt of de aanbevelingen implementeerbaar zijn in de Nederlandse praktijk en deze waar nodig aangepast. Het implementatieplan (bijlage 8) is te vinden onder 'Toepassen' bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Zoals beschreven in de inleidende module is deze richtlijn gebaseerd op de Europese richtlijn van de European Respiratory Society (ERS) [http://erj.ersjournals.com/content/39/3/518]. De werkwijze van de ontwikkeling van de ERS-richtlijn wordt verderop beschreven (richtlijnmethodiek ERS-richtlijn). Bij de ontwikkeling van de Nederlandse versie van deze richtlijn diende het document Richtlijnen 2.0 als uitgangspunt. Er werd door de werkgroep beoordeeld in hoeverre de richtlijn voldeed aan de in dit document omschreven kaders en welke aanvullende activiteiten noodzakelijk waren. De werkgroep beoordeelde onder andere dat in aanvulling op de ERS-richtlijnmethodiek een knelpuntenanalyse en het organiseren van focusgroepbijeenkomsten noodzakelijk waren.
De volgende stappen zijn gevolgd om de richtlijn te vertalen en het Nederlandse perspectief te integreren:
In kaart brengen behoeften bij achterban voor vertaling richtlijn
De achterban werd geraadpleegd om te bepalen of er behoefte bestond aan een vertaling van de internationale richtlijn. Hieruit bleek dat de Nederlandse situatie verschilt van de ERS-richtlijn, waardoor de inschatting werd gemaakt dat het nuttig is om de richtlijn te vertalen en aan te passen.
AGREE II
De ERS-richtlijn werd door twee adviseurs uit de Nederlandse werkgroep onafhankelijk van elkaar gescoord met behoud van het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). AGREE II is een internationaal breed geaccepteerd instrument waarmee de kwaliteit van de internationale richtlijn kan worden bepaald, door middel van het scoren van de richtlijn op zes domeinen: scope and purpose, stakeholder involvement, rigour of development, clarity of presentation, applicability en editorial independance. De AGREE II scores zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.
Beoordelen kwaliteit searches
Om te bepalen hoe recent de zoekstrategie van de internationale richtlijn was en wat de kwaliteit van de zoekstrategie was, werd van één uitgangsvraag (prognose van werkgerelateerd astma) de search beoordeeld. De search werd met behulp van een informatiespecialist opnieuw uitgevoerd. Hieruit bleek dat in de search uit de ERS-richtlijn alleen op MeSH (medical subject headings) termen was gezocht en niet op studies zonder MeSH terms. Hierdoor werden de nieuwste artikelen niet gevonden in de search van de ERS-richtlijn. Dit verschil zorgde voor een zoekresultaat van 168 studies in de nieuwe search ten opzichte van 92 studies in de oude search (search uitgevoerd voor één risicofactor). Verder werd de search van de ERS-richtlijn uitgevoerd in 2010, waardoor de literatuur van de afgelopen jaren nog niet in de richtlijn is verwerkt. Omdat dit in de projectaanvraag niet was voorzien besloot de werkgroep dat het aanpassen van alle searches inclusief het verwerken van nieuwe literatuur te veel tijd in beslag zou nemen, daarom is in deze vertaling uitgegaan van de search uit de ERS-richtlijn. Bij een toekomstige herziening zal hiermee rekening worden gehouden.
Vertaling aanbevelingen
Tijdens de voorbereidende fase vertaalden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de aanbevelingen uit de ERS-richtlijn naar het Nederlands. De vertaalde aanbevelingen werden plenair besproken tijdens een vergadering van de werkgroep alsmede tijdens de invitational conference.
Knelpuntenanalyse: invitational conference
De vertaalde aanbevelingen vormden de input voor de knelpuntenanalyse. Om de knelpunten te identificeren werd een invitational conference gehouden. Tijdens deze bijeenkomst kregen de aanwezige partijen de gelegenheid op de validiteit van de ERS-aanbevelingen te reageren en werden aanvullende knelpunten aangedragen. Er werd geconstateerd dat een Nederlandse vertaling van de ERS-richtlijn nuttig zal zijn, aangezien de internationale richtlijn geen inzicht geeft rondom onderwerpen die specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, zoals de afstemming tussen de longartsen en de bedrijfsartsen. De volgende partijen waren aanwezig bij de invitational conference: M. Niederer (NKAL), J. Rooijackers, (NVALT), G. de Groene (NCvB), R. Houba (NVv Arbeidshygiene), L. Verweij (VWS), E. Roling (LAN), B van Wijngaarden (Longfonds), T. Pal (NVAB), M. Persoons (ZN/CZ), H. Vreeken (Kennisinstituut), P Broos (Kennisinstituut/NVALT). Een verslag hiervan is te vinden in bijlage 2.
Raamwerk vaststellen
De werkgroep besloot naar aanleiding van de invitational conference om drie uitgangsvragen geheel te vertalen en uit te werken in deze Nederlandse versie van de richtlijn; de modules over diagnostiek, prognose/risicofactoren en behandeling. De relevante aspecten uit de uitgangsvraag over screening en surveillance en de uitgangsvraag over preventie werden opgenomen in de module Organisatie van Zorg.
Richtlijnteksten vertalen
De werkgroep vertaalde de richtlijnentekst, dat wil zeggen de conclusies en aanbevelingen. De achtergrondteksten werden overgenomen, vertaald en aangevuld voor zover deze relevant waren voor de onderbouwing van de conclusies en aanbevelingen of voor de toepassing in de Nederlandse situatie. Gedurende deze ‘ontwikkelfase’ werden verschillende plenaire werkgroepbijeenkomsten gepland om de voortgang en inhoud van de teksten te bespreken.
Toevoegen van overwegingen per uitgangsvraag
De werkgroep bediscussieerde de Nederlandse aspecten rondom werkgerelateerd astma en voegde deze overwegingen toe aan de richtlijnentekst. Aspecten zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken werden meegewogen, om op die manier tot relevante aanbevelingen te komen voor het Nederlandse veld. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Toevoegen module Organisatie van zorg
Tijdens de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg. In deze module zijn ook twee uitgangsvragen van de ERS-richtlijn verwerkt, namelijk de uitgangsvraag over screening en surveillance en de uitgangsvraag over preventie.
Toevoegen module Kennislacunes
De aanbevelingen in richtlijnen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Het blijkt echter dat onderzoek ter onderbouwing van aanbevelingen soms ontbreekt of ontoereikend is. Men spreekt dan van een kennislacune. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Dit staat per module beschreven onder de aanbevelingen.
Herformuleren aanbevelingen
De vertaalde aanbevelingen werden geherformuleerd. Hierbij werden toevoegingen gedaan op basis van de uitkomsten van de focusgroep en interviews met patiënten. Ook de overwegingen met de Nederlandse situatie als uitgangspunt dienden als input om de aanbevelingen te herformuleren. De aanduiding van de sterkte van de bewijskracht bij de aanbeveling, welke in de ERS-richtlijn werden gebruikt, zijn in de Nederlandse richtlijn weggelaten. De werkgroep achtte dit niet relevant aangezien de aanduiding van het bewijs al bij de conclusies is weergegeven en er nieuwe aanbevelingen vanuit het patiëntenperspectief werden geformuleerd.
Conceptrichtlijn vaststellen en commentaarfase
Na het vertalen van de teksten en de aanbevelingen en het aanvullen van de richtlijn met relevante onderwerpen, stelde de werkgroep de conceptrichtlijn vast.
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.
Commentaren verwerken
Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep.
Autorisatie
De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.