Wekedelentumoren - Uitgebreide ziekte GIST

Laatst beoordeeld: 01-11-2011

Uitgangsvraag

Standaardbehandeling van patienten met uitgebreide ziekte, GIST?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan de waarde van chirurgisch resectie van residu ziekte na respons op medicamenteuze behandeling van gemetastaseerde ziekte bij voorkeur in studie verband toe te passen.

Juist ook voor deze GIST patiënten wordt verwijzing naar een centrum - een instelling waarin een multidisciplinair team actief is waarvan tenminste één van de teamleden lid van de NWWDT is - sterk aanbevolen.

De werkgroep is van mening dat bij progressie onder imatinib of intolerantie voor imatinib, sunitinib als standaard tweedelijns behandeling wordt aanbevolen.

Overwegingen

Bij stabiele lokaal uitgebreide of gemetastaseerde ziekte of focaal progressieve gemetastaseerde ziekte zijn gunstige effecten van chirurgie op het ziekte vrije interval in diverse studies beschreven [Mussi, 2010 (1)].

Conclusies

Primair medicamenteuze behandeling met een TKI zoals imatinib is eerste keuze behandeling bij locally advanced en gemetastaseerde ziekte.
Niveau 4:  D          Mening van de werkgroep op basis van NCCN 2009 en ESMO 2010

Gegeneraliseerd progressieve ziekte heeft geen baat van chirurgische debulking.
Niveau 4:  D          Mening van de werkgroep op basis van ESMO 2010

Bij progressie onder imatinib of intolerantie voor imatinib wordt als standaard tweedelijns behandeling sunitinib geadviseerd.
Niveau 4:  D          Mening van de werkgroep op basis van NCCN 2009 en ESMO 2010

Samenvatting literatuur

De standaard eerstelijns behandeling van locally advanced, niet (zinvol) resectabele of gemetastaseerde ziekte is imatinib. Dit is een tyrosine kinase remmer met een specifiek aangrijpingspunt op de C-kit en PDGFRα- receptoren, waar een puntmutatie tot ongeremde groeistimulatie aanleiding heeft gegeven. Ook patiënten bij wie tijdens laparotomie onverwacht sprake bleek van gemetastaseerde ziekten en bij wie alle metastatische deposities macroscopisch verwijderd zijn, wordt aanvullende behandeling met imatinib geadviseerd [Casali, 2009; NCCN, 2009].

De standaard dosis is 400 mg 1x daags, met als uitzondering GIST met een exon-9 mutatie. De behandeling dient voor onbepaalde tijd voortgezet te worden. Een Franse studie waarin imatinib in deze situatie na 1 jaar, na 3 jaar en na 5 jaar werd onderbroken, resulteerde in een snel recidief na het staken van de imatinib, met weer herstel na re-introductie van de imatinib [Blay, 2007; ASCO, 2010].

Hoewel imatinib door de meeste patiënten goed wordt verdragen kunnen zich soms bijwerkingen voordoen die tot dosis aanpassing of zelfs (tijdelijk)staken van de medicatie kunnen leiden.

Hoewel een aantal patiënten met imatinib nu al een aantal jaren in remissie zijn gebleven, wordt meestal na 24-30 maanden weer secundaire progressie van ziekte geconstateerd. Bij een exon-9 mutatie kan bij ophoging naar 800 mg alsnog hernieuwde respons optreden. Van belang is ook hier goed op de patiënt non-compliance t.a.v. het regelmatige innemen van de medicatie te letten alsook op interactie met andere medicatie.

Bij progressie onder imatinib of intolerantie voor imatinib wordt als standaard tweedelijns behandeling sunitinib geadviseerd [Demetri, 2006; Casali, 2009; NCCN, 2009]. Bij goede respons op imatinib of sunitinib kan worden overwogen, residu ziekte, bij voorkeur binnen studieverband en indien technisch compleet resectabel of althans locaal behandelbaar, alsnog chirurgisch te behandelen [Raut, 2006; Gronchi, 2007; Hohenberger, 2006]. In een recent opgestarte EORTC studie (62063), wordt bestudeerd of een langduriger (ziektevrije) overleving kan worden aangetoond in een patiëntengroep, die naast continueren van de imatinib alleen (controle groep) tevens een secundaire chirurgische interventie krijgt (studie groep).

Voor patiënten met focale progressieve ziekte, kan chirurgische, locale behandeling een tijdelijk voordeel bieden [Raut, 2006; Gronchi ,2007; Rutkowski, 2007; DeMatteo, 2007]. Bij diffuse progressieve ziekte is er geen zinnige rol weggelegd voor salvage chirurgie, hoewel chirurgische interventie bij een calamiteitsituatie altijd overwogen moet worden [Raut, 2006; DeMatteo, 2008; Mussi, 2010 (1)].

Indien geen andere tyrosine kinase remmer (TKI) voorhanden is, blijft het de vraag of imatinib of sunitinib volledig gestaakt moet worden bij progressie. De indruk bestaat dat de ziekte progressie bij volledig staken heftiger en sneller verloopt dan indien de TKI’s gecontinueerd blijven, suggererend dat er blijkbaar nog vele tumorklonen zijn, die door de medicijnen onder controle gehouden worden. Behandeling met sorafenib was effectief in deze situatie in enkele fase II studies [Wiebe, 2008 (2); Reichardt, 2009]. Het verdient echter de voorkeur de patiënten met progressieve ziekte in studieverband te behandelen. 

Referenties

  1. 1 - Mussi C, Ronellenfitsch U, Jakob J, Tamborini E, Reichardt P, Casali PG, Fiore M, Hohenberger P, Gronchi A. Post-imatinib surgery in advanced/metastatic GIST: is it worthwhile in all patients? Ann Oncol. 2010 Feb;21(2):403-8
  2. 2 - Wiebe L ASCO annual meeting abstract 2008 en P Reichardt ASCO ann meeting 2009 abstract

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-11-2011

Laatst geautoriseerd : 01-11-2011

Voor revisie wordt in principe een termijn van vijf jaar gehanteerd. Het is echter mogelijk dat ontwikkelingen in wetenschap eerdere revisies of partiële revisies noodzakelijk maken. Dit wordt binnen de NWWDT besloten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Aanleiding
In 1993 werd de eerste consensusbijeenkomst ‘Diagnostiek en behandeling van wekedelensarcomen’ gehouden. Deze bijeenkomst resulteerde in de eerste Nederlandse consensusrichtlijn over dit onderwerp en sindsdien wordt landelijk ernaar gestreefd volgens dit protocol te werken. Met deze consensus is verbetering ontstaan in met name het diagnostisch traject en vooroverleg met de regionale kankercentra [Jansen-Landheer, 2009]. Hoewel er ook jaarlijks geüpdate internationale richtlijnen zijn [ESMO, 2010] die ook in grote lijnen worden gevolgd, vraagt de Nederlandse situatie toch nog steeds om een richtlijn die aansluit bij de organisatie van zorg in ons land. Bovendien zijn de ESMO richtlijnen een product van een consensus bijeenkomst, terwijl de Nederlandse richtlijnen het niveau van bewijsvoering aangeven en dus meer een evidence based karakter hebben.

De tijd heeft nieuwe mogelijkheden in de diagnostiek en behandeling van wekedelentumoren gebracht. De steeds nadrukkelijker multimodale aspecten aan diagnostiek en behandeling accentueren de noodzaak de patiënt met een wekedelentumor alleen in multidisciplinair verband te zien en te behandelen. Deze ontwikkelingen vroegen om een herziening van de richtlijn uit 2003.
Sinds de vorige versie is de systematiek van de productie van een nieuwe versie van een richtlijn gewijzigd: na een inventarisatie van mogelijke knelpunten binnen de Nederlandse Werkgroep Weke Delen Tumoren (NWWDT) is het veld geconsulteerd over het belang van de geïdentificeerde knelpunten en gevraagd issues aan te geven die door het veld als knelpunten worden ervaren. Beantwoording van de vragen die uit de selectie van de 4 belangrijkste knelpunten voortkomen moet de oplossing van de betrokken knelpunten evidence based brengen. De rest van de tekst uit de vorige richtlijn is zorgvuldig geredigeerd en aangepast aan voortschrijdend inzicht en bewijs en incorporeert de oplossingen van de belangrijkste knelpunten.
Zoals genoemd, is de revisie van de richtlijn wekedelentumoren gebaseerd op de beantwoording van een viertal knelpunten, gevolgd uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot uitgangsvragen. De uitgangsvragen zijn de vragen die naar de mening van de werkgroep relevant zijn voor de diagnostiek bij patiënten met een wekedelentumor en de verdere diagnostiek, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een wekedelensarcoom. Deze vragen waren de leidraad bij het opstellen van de richtlijn:

Behandeling van GIST

Gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) worden in de praktijk steeds beter herkend (er wordt op gewezen dat artsen zich dienen te houden aan de WHO-classificatie waarvoor moleculaire mutatie-analyse een essentieel onderdeel uitmaakt), maar over het vervolg wat betreft optimale behandeling bestaat onduidelijkheid.

Voor dit onderdeel is de werkgroep uitgegaan van de recente consensus-based ESMO (2010) en NCCN (2009) richtlijnen. Deze literatuur is door middel van ADAPTE (http://www.adapte.org) systematisch gescoord op niveau van bewijs.

 

Preoperatieve versus postoperatieve radiotherapie
In de richtlijn uit 2003 wordt voorkeur gegeven aan sparende chirurgie in combinatie met postoperatieve radiotherapie; alleen bij twijfel over haalbaarheid van ruime tumorvrije marges preoperatieve radiotherapie te overwegen. De voordelen van preoperatieve t.o.v. postoperatieve radiotherapie zijn inmiddels beter benoembaar.

Uitgangsvragen

  • Welke voor- en nadelen van preoperatieve t.o.v. post-operatieve radiotherapie zijn te benoemen?
  • Aanvullende vraag: Wat zijn indicaties voor radiotherapie bij laaggradige tumoren?

 

Diagnostiek en behandeling van lipotumoren

Onder de noemer ‘lipotumoren' vallen verschillende ziektes van de weke delen waarvoor aparte aanpak vereist is, zoals laaggradige lipotumoren die locoregionaal invaseren, chemo- en radiogevoelige myxoid liposarcomen en hooggradige lipotumoren.

 

Uitgangsvragen

  • Welke typen laaggradige lipotumoren kunnen m.b.v. MRI worden gediagnosticeerd, en wat is dan het beleid?
  • Heeft een CT-thorax in combinatie met CT-abdomen bij myxoid liposarcomen meerwaarde boven een CT-thorax alleen?
  • Wordt een tweede tumor na diagnose van myxoid liposarcoom behandeld als een primaire tumor d.w.z. middels chirurgie in combinatie met radiotherapie, of middels systemische behandeling?

 

Organisatie van zorg

Wat betreft de organisatie van de zorg voor patiënten met een wekedelentumor dient de richtlijn in te gaan op de actuele discussies rondom centralisatie binnen de oncologie. In feite zou het gegeven van weinig beschikbaar wetenschappelijk bewijs al kunnen pleiten voor centralisatie. Tegelijk moet worden geconstateerd dat het beschikbare bewijs voor een betere behandeling door een ‘centrum' niet sterk is. Met een centrum wordt in deze richtlijn een instelling bedoeld waarin een multidisciplinair team actief is waarvan tenminste één van de teamleden lid van de NWWDT.

 

Uitgangsvragen

  • Welke (patiënt)criteria kunnen worden gehanteerd om tot doorverwijzing van een patiënt naar een gespecialiseerd centrum te besluiten?
  • Welke zijn de criteria voor de samenstelling van het multidisciplinaire team in een gespecialiseerd centrum?
  • Welke handelingen dienen in een gespecialiseerd centrum plaats te vinden?

 

Definities en classificatie

Onder wekedelensarcomen worden door de werkgroep gerekend de niet-epitheliale maligne tumoren, met uitzondering van de tumoren van bloedvormende organen, lymfeklieren, het bot, kraakbeen en het centrale zenuwstelsel. Tumoren van het perifere zenuwstelsel worden door de werkgroep in het kader van deze richtlijn wél als wekedelensarcomen beschouwd. Niet-epitheliale tumoren van de tractus digestivus (de gastro-intestinale stromatumor of GIST) zijn in een separaat hoofdstuk in deze richtlijn opgenomen. Bij aanverwant zijn de niet epitheliale tumoren van de mamma (phylloidestumoren) en de desmoid-type fibromatoses beschreven. Verder is in deze richtlijn een bijlage opgenomen betreffende retroperitoneale sarcomen (zie aanverwant). Niet-epitheliale tumoren van andere organen vallen buiten het bestek van deze richtlijn. Het maligne mesothelioom wordt vanwege de typische lokalisatie en het daarmee samenhangend klinisch gedrag niet in deze richtlijn opgenomen. Ook het Kaposi-sarcoom wordt in deze richtlijn niet besproken. Kindertumoren (<16 jaar) zijn, vanwege de specifieke problematiek, buiten beschouwing gelaten. Diagnostiek en behandeling van het uterussarcoom wordt besproken in de richtlijn sarcoom en carcinosarcoom van de uterus.

In deze richtlijn wordt onder R0 resectie verstaan: ‘ruime radicale resectie’; onder R1 resectie een chirurgisch marginale (< 2cm) / microscopisch niet radicale resectie; en onder R2 resectie een macroscopisch niet radicale resectie.

Doel en doelgroep

Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse (tweedelijns) praktijkvoering. De richtlijn berust zoveel mogelijk op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met een zo hoog mogelijke graad van evidentie en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle patiënten met (verdenking op) een wekedelentumor. De richtlijn wil ook aanknopingspunten bieden voor het opstellen van transmurale afspraken en van regionale afspraken over de identificatie van de voor diagnostiek en behandeling essentiële multidisciplinaire teams.

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle professionals die te maken kunnen krijgen met een patiënt met tekenen van een wekedelentumor, zoals chirurgen, orthopedisch chirurgen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en internisten. De richtlijn wordt verspreid via de wetenschappelijke verenigingen van deze doelgroepen. Verder wordt de richtlijn toegezonden aan alle algemene ziekenhuizen in Nederland. De inhoud van de richtlijn is daarnaast ook bedoeld als leidraad voor hoofden van poliklinieken, voor huisartsen, (oncologie)verpleegkundigen en paramedici, die betrokken zijn bij de zorg voor bovengenoemde patiënten. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in samenwerking met het KWF.

Samenstelling werkgroep

Voor de revisie van de richtlijn hebben de leden van de NWWDT een multidisciplinaire werkgroep samengesteld van personen die expertise hebben op het gebied van de geïnventariseerde knelpunten. Alle leden van de werkgroep waren door hun betreffende wetenschappelijke- of
beroepsvereniging gemandateerd.

Samenstelling
Een multidisciplinaire werkgroep heeft de conceptrichtlijn voorbereid. Door
het multidisciplinaire karakter van de NWWDT kon ook speciale aandacht naar de
afstemming en continuïteit van zorg gaan. Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd
namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun
inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met
landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als
algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende
verenigingen/ disciplines. De werkgroep werd procedureel, methodologisch en
secretarieel ondersteund door het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Het
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft ondersteuning geboden bij
het strategisch zoeken naar literatuur.

Leden

  • Prof. dr. M.F. von Meyenfeldt, chirurg-oncoloog, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde / Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, MUMC, voorzitter
  • Dr. M. Brink, epidemioloog, Integraal Kankercentrum Nederland
  • Dr. F. van Coevorden, chirurg-oncoloog, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde / Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, Het Nederlands Kanker Instituut - AvL
  • Dr. D. Creytens, patholoog, Universitair Ziekenhuis Antwerpen
  • Dr. Th. van Dalen, chirurg-oncoloog, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde / Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, Diaconessenhuis Utrecht
  • Prof. dr. A.J. Gelderblom, internist-oncoloog, Nederlandsche Internisten Vereeniging / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. R.L.M. Haas, radiotherapeut, Nederlandse Vereniging van Radiotherapie en Oncologie, Het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis
  • Prof. dr. H.J. Hoekstra, chirurg-oncoloog, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde / Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof. dr. P.C.W. Hogendoorn, patholoog, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. D. de Jong, patholoog, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis
  • Dr. J.M.A. de Jong, radiotherapeut-oncoloog, Nederlandse Vereniging van Radiotherapie en Oncologie, Maastro Clinic Maastricht
  • Drs. R.B. Keus, radiotherapeut-oncoloog, Nederlandse Vereniging van Radiotherapie en Oncologie, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut
  • Dr. P.H.A. Nijhuis, chirurg-oncoloog, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde / Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, VieCuri Medisch Centrum voor noord Limburg
  • Prof. dr. P.A.A. Pauwels, patholoog, Universitair Ziekenhuis Antwerpen
  • Dr. E. Pras, radiotherapeut-oncoloog, Nederlandse Vereniging van Radiotherapie en Oncologie, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. C.S.P. van Rijswijk, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum
  • J.M.J. Smit-van der Linden, oncologieverpleegkundige, V&VN Oncologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. Y. Snel, Integraal Kankercentrum Nederland, procesbegeleider tot 1 januari 2010
  • L.K. Tang-Liu, Integraal Kankercentrum Nederland, secretaris vanaf 1 januari 2010
  • Drs. Th. van Vegchel, Integraal Kankercentrum Nederland, procesbegeleider vanaf 1 januari 2010
  • Dr. C. Verhoef, chirurg-oncoloog, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde / Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • G.E. Verweij, Integraal Kankercentrum Nederland, secretaris tot 1 januari 2010
  • Dr. W.V. Vogel, nucleair geneeskundige, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis
  • Drs. A.J. Wijnmaalen, radiotherapeut-oncoloog, Nederlandse Vereniging van Radiotherapie en Oncologie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Drs. H.K. Wijrdeman, radiotherapeut-oncoloog, Nederlandse Vereniging van Radiotherapie en Oncologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • J.M. van der Zwan MSc, Integraal Kankercentrum Nederland, epidemiologisch onderzoeker





Belangenverklaringen

Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep. De hieronder weergegeven
belangenverklaringen geven dit weer:

Belangenverklaring

Methode ontwikkeling

Consensus based

Werkwijze

Sinds de vorige versie is de systematiek van de productie van een nieuwe versie van een richtlijn gewijzigd: na een inventarisatie van mogelijke knelpunten binnen de Nederlandse Werkgroep Weke Delen Tumoren (NWWDT) is het veld geconsulteerd over het belang van de geïdentificeerde knelpunten en gevraagd issues aan te geven die door het veld als knelpunten worden ervaren.

 

Beantwoording van de vragen die uit de selectie van de 4 belangrijkste knelpunten voortkomen moet de oplossing van de betrokken knelpunten evidence based brengen. De rest van de tekst uit de vorige richtlijn is zorgvuldig geredigeerd en aangepast aan voortschrijdend inzicht en bewijs en incorporeert de oplossingen van de belangrijkste knelpunten.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.


Inleiding

In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.


Beschrijving van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (daardoor de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.


Tabel 1: Diagnostische tests: indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische test;

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie;het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische test een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)

 

Tabel 2: Interventiestudies (preventie of therapie): indeling van onderzoeksresultaten naarmate van bewijskracht

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt -controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

 

Tabel 3: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op

1

minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

minimaal 1 onderzoek van niveau A2, B of C

4

mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

 

Deze indeling is vooral geschikt voor het beoordelen van de waarde van therapeutische interventies. De waarde van diagnostische en prognostische factoren kunnen niet door gerandomiseerd onderzoek worden beoordeeld. Derhalve kan voor deze vaak zeer uitgebreid onderzochte factoren, hooguit een niveau 3 worden aangegeven.


Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen'.


Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.


Literatuur

Elk onderdeel wordt afgesloten met een alfabetische literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Verantwoording

Het Integraal Kankercentrum Nederland - de voormalige Vereniging van Integrale Kankercentra - bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. De integrale kankercentra zijn opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.
Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) is buiten de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg ook bezig met het faciliteren van het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE Instrument (Appraisal of Guidelines REsearch and Evaluation) gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.


Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  1. Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
  2. Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
  3. Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
  4. Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
  5. Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

 

Uitgangsvragen

  • Welke voor- en nadelen van preoperatieve t.o.v. post-operatieve radiotherapie zijn te benoemen?
  • Aanvullende vraag: Wat zijn indicaties voor radiotherapie bij laaggradige tumoren?

 

Diagnostiek en behandeling van lipotumoren

Onder de noemer ‘lipotumoren' vallen verschillende ziektes van de weke delen waarvoor aparte aanpak vereist is, zoals laaggradige lipotumoren die locoregionaal invaseren, chemo- en radiogevoelige myxoid liposarcomen en hooggradige lipotumoren.


Uitgangsvragen

  • Welke typen laaggradige lipotumoren kunnen m.b.v. MRI worden gediagnosticeerd, en wat is dan het beleid?
  • Heeft een CT-thorax in combinatie met CT-abdomen bij myxoid liposarcomen meerwaarde boven een CT-thorax alleen?
  • Wordt een tweede tumor na diagnose van myxoid liposarcoom behandeld als een primaire tumor d.w.z. middels chirurgie in combinatie met radiotherapie, of middels systemische behandeling?

 

Organisatie van zorg

Wat betreft de organisatie van de zorg voor patiënten met een wekedelentumor dient de richtlijn in te gaan op de actuele discussies rondom centralisatie binnen de oncologie. In feite zou het gegeven van weinig beschikbaar wetenschappelijk bewijs al kunnen pleiten voor centralisatie. Tegelijk moet worden geconstateerd dat het beschikbare bewijs voor een betere behandeling door een ‘centrum' niet sterk is. Met een centrum wordt in deze richtlijn een instelling bedoeld waarin een multidisciplinair team actief is waarvan tenminste één van de teamleden lid van de NWWDT.


Uitgangsvragen

  • Welke (patiënt)criteria kunnen worden gehanteerd om tot doorverwijzing van een patiënt naar een gespecialiseerd centrum te besluiten?
  • Welke zijn de criteria voor de samenstelling van het multidisciplinaire team in een gespecialiseerd centrum?
  • Welke handelingen dienen in een gespecialiseerd centrum plaats te vinden?