Follow-up: frequentie en duur, beeldvorming
Uitgangsvraag
- Wat is de optimale frequentie en duur van follow-up van patiënten met wekedelentumoren?
- Wat is de plaats van beeldvorming tijdens de follow-up van patiënten met wekedelentumoren?
Aanbeveling
Coördineer de opvolging van wekedelentumoren vanuit een referentiecentrum (zie module Doorverwijzen specialistisch centrum/MDO). Overleg met een referentiecentrum bij een nieuwe diagnose of bij progressie.
Verricht een baseline MRI (postoperatief) gevolgd door follow-up middels klinisch onderzoek en een X-thorax:
- Zie patiënten met een intermediair-hooggradig sarcoom voor follow-up:
- 4 maandelijks gedurende de eerste 2- 3 jaar;
- 6 maandelijks tot 5 jaar en;
- na 5 jaar alleen op indicatie.
- Zie patiënten met een laaggradig sarcoom voor follow-up:
- 6-maandelijks gedurende de eerste 5 jaar;
- na 5 jaar alleen op indicatie.
Verricht niet standaard jaarlijks een MRI om een mogelijk lokaal recidief op te sporen. Verricht alleen een MRI indien een mogelijk lokaal recidief niet betrouwbaar met lichamelijk onderzoek vast te stellen is.
Verricht bij nieuwe klachten klinisch onderzoek en indien nodig beeldvorming op korte termijn.
Leg uit hoe de patiënt zelf een mogelijk lokaal recidief kan herkennen.
Heb aandacht voor de late effecten van de behandeling.
Gebruik eventueel de informatie van dynamische predictie modellen, zoals PERSARC en/of Sarculator, voor specifieke sarcomen van toepassing, om een inschatting te maken van het risico op een event bij een volgende controle / follow-up moment.
In sommige gevallen kan, na multidisciplinair overleg in een referentiecentrum, van dit follow-up schema worden afgeweken, in functie van bepaalde (histologische) tumorkenmerken.
Bespreek met de patiënt:
- Wat het belang is van de follow-up.
- Het tumortype/graad en wat dit betekent.
- De ontvangen behandeling en het resultaat van de behandeling.
- Het te verwachten beloop, zoals de kans op recidief en de timing van een recidief.
Houd bij het instellen van het follow-up beleid rekening met de wens van de patiënt.
Overwegingen
Het risico op een recidief wordt bepaald door meerdere factoren: histologisch subtype, tumorgraad, tumorgrootte, heelkundige marges, (neo-)adjuvante radiotherapie of chemotherapie, patiënt-gerelateerde factoren (Gronchi, 2017; Italiano, 2014; Willeumier, 2015). De prognose na primaire behandeling kan ingeschat worden met behulp van dynamische predictiemodellen / nomogrammen zoals PERSARC of Sarculator (van Praag, 2017; Voss, 2022). In een studie waarbij 90% van de patiënten een hooggradig sarcoom had, werd bij 15% van de patiënten een lokaal recidief geobserveerd, 16% had geïsoleerde longmetastasen en 3% gecombineerd lokaal recidief en longmetastasen (mediane follow-up tijd 32 maanden) (Rothermundt, 2014).
In veel gevallen, afhankelijk van de lokalisatie, kan een lokaal recidief klinisch worden gedetecteerd en kan er overwogen worden om af te zien van follow-up met MRI. Patiënteducatie is daarom uitermate belangrijk. In twee studies werd 88-97% van de lokale recidieven door de patiënt zelf gedetecteerd (Puri, 2018; Rothermundt, 2014).
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuur gevonden waarin er bij patiënten met een wekedelentumor onderzoek is gedaan naar de effecten van de frequentie van follow-up op de mortaliteit en het risico op recidief. Het gaat daarbij om twee analyses van één gerandomiseerd onderzoek, waarbij de uitkomst na drie of vijf jaar werd gerapporteerd (Puri, 2018). De kwaliteit van het bewijs was voor beide uitkomstmaten laag. Dit had met name te maken door het grote aantal patiënten met een bottumor (72%), waarbij in de resultaten geen onderscheid is gemaakt tussen de twee soorten tumoren. Ook werd er niet vermeld of patiënten pre-of postoperatief radiotherapie hadden gekregen. Daarnaast waren er geen follow-upgegevens beschikbaar voor een aanzienlijk deel van de patiënten. Voor de uitkomstmaten ‘mortaliteit’ en ‘recidief’ waren er geen klinisch relevante verschillen. Op basis van de literatuur is daarom geen duidelijke uitspraak te doen over de effecten van verschillende follow-upstrategieën. Er is één lopende studie bij patiënten met een wekedelen sarcoom, de SAFETY trial , waarin patiënten worden gerandomiseerd in 1 van de 4 armen: RX thorax iedere 3 maanden gedurende 2 jaar, X-thorax iedere 6 maanden gedurende 2 jaar, CT-thorax iedere 3 maanden gedurende 2 jaar, CT-thorax iedere 6 maanden gedurende 2 jaar.
Intensieve versus minder Intensieve follow-up: voor-en nadelen
Vroege detectie van een lokaal recidief zou ervoor kunnen zorgen dat er een minder uitgebreide behandeling bijvoorbeeld beperktere chirurgische interventie, kleiner radiatieveld) nodig is. Nochtans is het niet aangetoond dat een vroegere detectie van een recidief leidt tot een betere overall survival (Park, 2019).
Opsporen lokaal recidief met MRI versus klinisch onderzoek alleen
In veel gevallen, afhankelijk van de lokalisatie, kan een recidief klinisch worden gedetecteerd. In bepaalde gevallen (vb. diep gelegen retroperitoneaal sarcoom) kan een lokaal recidief gemist worden indien er enkel klinische follow-up wordt gedaan.
MRI kan leiden tot vals-positieve resultaten (Hirschmann, 2020). Bijvoorbeeld indien post-therapeutische/reactieve veranderingen verward worden met lokaal recidief. Vals-positieve resultaten kunnen leiden tot invasieve additionele onderzoeken. Andere nadelen van MRI zijn de hogere kost en belasting van de dienst radiologie. Eén studie toonde dat patiënten waarbij het lokaal recidief met MRI wordt gedetecteerd de neiging hebben tot een betere survival in vergelijking met patiënten waarbij het recidief op een andere manier wordt gedetecteerd (Park, 2019).
CT-thorax versus X-thorax: voor-en nadelen
CT-thorax kan longmetastasen vroeger detecteren dan X-thorax, maar leidt niet tot een betere overleving (5 jaar OS 53% en 56%; RFS 54% en 59%) (Puri, 2018). Whooley (2000) toonde voor X-thorax een positieve en negatieve predictieve waarde van respectievelijk 92% en 97%. Een intensievere radiologische opvolging leidt tot een verhoogde stralingsblootstelling (Brenner, 2003) en een hogere belasting van de radiologie-afdeling.
Subgroepen
In de meeste gevallen treedt lokaal recidief op binnen de 5 jaar na de initiële behandeling. In sommige gevallen, zoals voor synoviaal sarcomen, retroperitoneale sarcomen en laaggradige wekedelentumoren, treedt het recidief laattijdig op (Krieg, 2011; Toulmonde, 2014). In deze subgroepen kan een kortere follow-up duur ervoor zorgen dat een laattijdig recidief gemist wordt.
Myxoide liposarcomen hebben de neiging om te metastaseren naar bot en wekedelen voordat er longmetastasen optreden (Estourgie, 2002). Dit wordt gemist indien follow-up enkel focust op screening voor een lokaal recidief of longmetastasen. In een kleine retrospectieve studie wordt whole body MRI voorgesteld als beste methode voor het opsporen van extra-pulmonale metastasen bij patiënten met een myxoid liposarcoom (Gorelik, 2018). Andere onderzoeken zoals radiografie, botscan, FDG-PET, CT-scan hebben een lagere sensitiviteit (Conill, 2008; Noble, 2010).
In sommige gevallen is er geen therapie meer mogelijk (bijvoorbeeld ECOG Performance status >2) bij een recidief en is een intensief follow-up schema minder/niet relevant.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Bij het instellen van het follow-up beleid dient rekening gehouden te worden met de voorkeuren van de patiënt. Volgende factoren kunnen de keuze van de patiënt beïnvloeden (Tepper, 2022):
- Angst voor een recidief.
- Stress gerelateerd aan follow-up onderzoeken. Voor sommige patiënten leiden follow-up visites of radiologische onderzoeken (‘scanxiety’) tot meer stress (Custers, 2021; Thompson, 2010). Overweeg in deze gevallen in samenspraak met de patiënt een minder intensieve follow-up. Daarentegen, kan een minder intensieve follow-up voor sommige patiënten ook tot angst leiden. Leg in beide gevallen (meer/minder intensieve follow-up) de voor- en nadelen uit.
- Angst voor MRI. Een MRI-onderzoek duurt lang, voor sommige patiënten is het lastig om lang stil te liggen (bijvoorbeeld pijn), het geeft veel lawaai, claustrofobie.
- Kosten voor de patiënt: Een intensievere follow-up en de beeldvormingsonderzoeken leiden tot hogere zorgkosten voor de patiënt.
- Tijd: Follow-up kost de patiënt ook tijd (bijvoorbeeld verplaatsing naar het ziekenhuis, afwezigheid op het werk, begeleiding door mantelzorger).
- Radiatieblootstelling: De patiënt kan zich zorgen maken over het risico dat verbonden is aan stralingsblootstelling.
- Allergische reacties: indien toediening van contrast
- Risico op achteruitgang van de nierfunctie: indien toediening van contrast
Kosten (middelenbeslag)
Opvolging met MRI is duurder. CT-thorax is duurder dan een X-thorax.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In Nederland zijn MRI, CT en RX goed beschikbaar. De gebruikte onderzoeken dienen afgestemd te worden op de individuele patiënt (tumorspecifieke factoren en rekening houdend met wens van de patiënt).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen bewijs voor een vast follow-up schema. Om een uniform follow-up beleid te garanderen voor sarcoom patiënten in Nederland is de aanbeveling om het follow-up schema in de aanbevelingen aan te houden.
Onderbouwing
Achtergrond
Follow-up is gericht op het opsporen van een recidief, complicaties van de behandeling en het informeren van de patiënt. In de ESMO 2021 richtlijn wordt voor patiënten met een intermediair/hoog-risico tumor 3-4 maandelijkse follow-up in de eerste 2-3 jaar aanbevolen, tot en met 5 jaar halfjaarlijks en daarna jaarlijks. Voor patiënten met een laaggradig sarcoom is dit halfjaarlijks in de eerste 5 jaar en daarna jaarlijks.
Het gebrek aan studies die routine follow-up in deze patiëntengroep beschrijven heeft geleid tot zeer gevarieerde opvolgschema’s in de praktijk. Het doel van deze richtlijn is om praktijkvariatie te verminderen. Het ideale opvolgschema houdt rekening met efficiëntie van detectie van recidief, haalbaarheid in de praktijk en kostenefficiëntie.
Conclusies
Mortality
Three-year follow-up
|
Low GRADE |
The evidence suggests that six-monthly follow-up visits do not increase or reduce the risk of mortality during three years of follow-up in patients who were being followed-up after having undergone surgery for a soft tissue sarcoma.
Source: Puri, 2014 |
Five-year follow-up
|
Low GRADE |
The evidence suggests that six-monthly follow-up visits do not increase or reduce the risk of mortality during five years of follow-up in patients who were being followed-up after having undergone surgery for a soft tissue sarcoma.
Source: Puri, 2018 |
Risk of recurrence
Three-year follow-up
|
Low GRADE |
The evidence suggests that six-monthly follow-up visits do not increase or reduce the risk of recurrence during three years of follow-up in patients who were being followed-up after having undergone surgery for a soft tissue sarcoma.
Source: Puri, 2014 |
Five-year follow-up
|
Low GRADE |
The evidence suggests that six-monthly follow-up visits do not increase or reduce the risk of recurrence during five years of follow-up in patients who were being followed-up after having undergone surgery for a soft tissue sarcoma.
Source: Puri, 2018 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Puri (2014, and 2018) performed a randomized controlled trial to assess the effect of a follow-up frequency of 3-monthly visits compared to a frequency of 6-monthly visits in 500 patients aged 65 or younger who had a surgical intervention to treat extremity sarcoma, either bone or soft tissue sarcoma (STS). In addition, they compared follow-up using CT-thorax with follow-up using X-thorax. Patients were randomized into four groups with stratification for tumor origin, primary or recurrent presentation, tumor size under or over 8 cm (bone) or 10 cm (soft tissue), tumor grade, and adjuvant chemotherapy. 376 men and 124 women were included, with a median age of 20 years (range 3-65). 359 patients had a bone tumor, and 141 had an STS.
As outcome measures, overall and disease-free survival within 3 years, and detection of pulmonary metastasis were reported. In Puri (2018), overall and disease-free survival within 5 years, and detection of pulmonary metastasis were reported.
For this literature summary, the two reports of the same trial will be referred to as one trial with results on two different follow-up durations.
Results
Mortality
The trial of Puri (2014 and 2018) reported on mortality during 3 and 5 years of follow-up. For follow-up with a frequency of one visit per three months, the risk of mortality was 31%, and for six-monthly visits 36% over three years. This resulted in a hazard ratio (HR) of 1.2 (90% confidence interval, CI: not reported to 1.47), indicating a higher risk of mortality with six-month visits compared to visits each three months.
For follow-up with a frequency of one visit per three months, the risk of mortality was 46%, and for six-monthly visits 45% over five years. This resulted in a hazard ratio (HR) of 1.00 (90% confidence interval, CI: not reported to 1.2), indicating a similar risk of mortality with six-month visits compared to three-month visits.
Risk of recurrence
The trial of Puri (2014 and 2018) reported on risk of recurrence during 3 and 5 years of follow-up. For follow-up with a frequency of one visit per three months, the risk of recurrence was 48%, and for six-monthly visits 49% over three years. This resulted in a hazard ratio (HR) of 1.01 (90% confidence interval, CI: not reported to 1.2), indicating a slightly higher risk of recurrence with six-month visits compared to visits each three months
For follow-up with a frequency of one visit per three months, the risk of recurrence was 46%, and for six-monthly visits 41% over five years. This resulted in a hazard ratio (HR) of 1.00 (90% confidence interval, CI: not reported to 1.2), indicating a similar risk of recurrence with six-month visits compared to three-month visits.
Level of evidence of the literature
Mortality
The level of evidence regarding the outcome measure mortality as related to follow-up frequency started as High (RCT), and was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding and differential loss to follow-up); and applicability (bias due to indirectness due to a mixed study population with patients with bone tumors).
Disease-free survival
The level of evidence regarding the outcome measure mortality started as High (RCT), and was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding and differential loss to follow-up); and applicability (bias due to indirectness due to a mixed study population with patients with bone tumors).
Zoeken en selecteren
Search and select
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the optimal follow-up strategy in patients with soft tissue sarcomas?
This question can be separated into two subquestions:
- What is the optimal follow-up duration and frequency in patients with soft tissue sarcomas?
- What is the optimal follow-up imaging modality in patients with soft tissue sarcomas?
These questions led to the formulation of two PICOs:
PICO 1
P: Patients with soft tissue sarcomas
I: Follow-up duration A
Follow-up frequency A
C: Follow-up duration B
Follow-up frequency B
O: Mortality, quality of life, risk of metastases, risk of recurrence, adverse effects
PICO 2
P: Patients with soft tissue sarcomas
I: MRI as imaging modality during follow-up
C: X-ray and/or CT as imaging modality during follow-up
O: Mortality, quality of life, risk of metastases, risk of recurrence, adverse effects
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality as a critical outcome measure for decision making; and quality of life, risk of metastases, risk of recurrence, and adverse effects as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the minimal clinical important differences for the outcomes overall survival, progression free survival, and adverse events/toxicity based on the PASKWIL criteria (NVMO, 2018), and for the other outcomes based on relevant literature:
- Overall survival: >12 weeks or hazard ratio <0.7.
- Progression free survival: >12 weeks or hazard ratio <0.7.
- Adverse events and toxicity: lethal <5%, acute or severe <25%.
- Quality of life: The minimum important difference (MID) has been estimated to be a difference of 0.08 or more points for the EQ-5D utility index and seven or more points for the EQ-5D VAS (Pickard, 2007). For quality of life measured with the EORTC QLQ-C30, a difference of 10 points was considered as a clinical important difference (Fiteni 2016).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until September 19, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 256 hits. Studies were selected based on the following criteria: relevant to PICO, cohort study, randomized controlled trial, or systematic review. 7 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 5 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Brenner, D. J., Doll, R., Goodhead, D. T., Hall, E. J., Land, C. E., Little, J. B., Lubin, J. H., Preston, D. L., Preston, R. J., Puskin, J. S., Ron, E., Sachs, R. K., Samet, J. M., Setlow, R. B., & Zaider, M. (2003). Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation: assessing what we really know. Proc Natl Acad Sci U S A, 100(24), 13761-13766. https://doi.org/10.1073/pnas.2235592100
- Conill, C., Setoain, X., Colomo, L., Palacín, A., Combalia-Aleu, A., Pomés, J., Marruecos, J., Vargas, M., & Maurel, J. (2008). Diagnostic efficacy of bone scintigraphy, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography in bone metastases of myxoid liposarcoma. J Magn Reson Imaging, 27(3), 625-628. https://doi.org/10.1002/jmri.21298
- Custers, J. A. E., Davis, L., Messiou, C., Prins, J. B., & van der Graaf, W. T. A. (2021). The patient perspective in the era of personalized medicine: What about scanxiety? Cancer Med, 10(9), 2943-2945. https://doi.org/10.1002/cam4.3889
- Estourgie, S. H., Nielsen, G. P., & Ott, M. J. (2002). Metastatic patterns of extremity myxoid liposarcoma and their outcome. J Surg Oncol, 80(2), 89-93. https://doi.org/10.1002/jso.10093
- Fiteni F, Anota A, Bonnetain F, Oster JP, Pichon E, Wislez M, Dauba J, Debieuvre D, Souquet PJ, Bigay-Game L, Molinier O, Dansin E, Poudenx M, Milleron B, Morin F, Zalcman G, Quoix E, Westeel V. Health-related quality of life in elderly patients with advanced non-small cell lung cancer comparing carboplatin and weekly paclitaxel doublet chemotherapy with monotherapy. Eur Respir J. 2016 Sep;48(3):861-72. doi: 10.1183/13993003.01695-2015. Epub 2016 Jun 23. PMID: 27338193.
- Gorelik, N., Reddy, S. M. V., Turcotte, R. E., Goulding, K., Jung, S., Alcindor, T., & Powell, T. I. (2018). Early detection of metastases using whole-body MRI for initial staging and routine follow-up of myxoid liposarcoma. Skeletal Radiol, 47(3), 369-379. https://doi.org/10.1007/s00256-017-2845-9
- Gronchi, A., Ferrari, S., Quagliuolo, V., Broto, J. M., Pousa, A. L., Grignani, G., Basso, U., Blay, J. Y., Tendero, O., Beveridge, R. D., Ferraresi, V., Lugowska, I., Merlo, D. F., Fontana, V., Marchesi, E., Donati, D. M., Palassini, E., Palmerini, E., De Sanctis, R., Morosi, C., Stacchiotti, S., Bagué, S., Coindre, J. M., Dei Tos, A. P., Picci, P., Bruzzi, P., & Casali, P. G. (2017). Histotype-tailored neoadjuvant chemotherapy versus standard chemotherapy in patients with high-risk soft-tissue sarcomas (ISG-STS 1001): an international, open-label, randomised, controlled, phase 3, multicentre trial. Lancet Oncol, 18(6), 812-822. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(17)30334-0
- Hirschmann, A., van Praag, V. M., Haas, R. L., van de Sande, M. A. J., & Bloem, J. L. (2020). Can we use MRI to detect clinically silent recurrent soft-tissue sarcoma? Eur Radiol, 30(9), 4724-4733. https://doi.org/10.1007/s00330-020-06810-z
- Italiano, A., Le Cesne, A., Mendiboure, J., Blay, J.-Y., Piperno-Neumann, S., Chevreau, C., Delcambre, C., Penel, N., Terrier, P., Ranchere-Vince, D., Lae, M., Le Guellec, S., Michels, J.-J., Robin, Y. M., Bellera, C., & Bonvalot, S. (2014). Prognostic factors and impact of adjuvant treatments on local and metastatic relapse of soft-tissue sarcoma patients in the competing risks setting. Cancer, 120(21), 3361-3369. https://doi.org/10.1002/cncr.28885
- Krieg, A. H., Hefti, F., Speth, B. M., Jundt, G., Guillou, L., Exner, U. G., von Hochstetter, A. R., Cserhati, M. D., Fuchs, B., Mouhsine, E., Kaelin, A., Klenke, F. M., & Siebenrock, K. A. (2011). Synovial sarcomas usually metastasize after >5 years: a multicenter retrospective analysis with minimum follow-up of 10 years for survivors. Ann Oncol, 22(2), 458-467. https://doi.org/10.1093/annonc/mdq394
- Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). PASKWIL-criteria. (last accessed January 2023).
- Noble, J. L., Moskovic, E., Fisher, C., & Judson, I. (2010). Imaging of skeletal metastases in myxoid liposarcoma. Sarcoma, 2010, 262361. https://doi.org/10.1155/2010/262361
- Park, J. W., Yoo, H. J., Kim, H. S., Choi, J. Y., Cho, H. S., Hong, S. H., & Han, I. (2019). MRI surveillance for local recurrence in extremity soft tissue sarcoma. Eur J Surg Oncol, 45(2), 268-274. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2018.08.032
- Pickard AS, Neary MP, Cella D. Estimation of minimally important differences in EQ-5D utility and VAS scores in cancer. Health Qual Life Outcomes. 2007 Dec 21;5:70. doi: 10.1186/1477-7525-5-70. Erratum in: Health Qual Life Outcomes. 2010;8:4. PMID: 18154669; PMCID: PMC2248572.
- Puri A, Gulia A, Hawaldar R, Ranganathan P, Badwe RA. Does intensity of surveillance affect survival after surgery for sarcomas? Results of a randomized noninferiority trial. Clin Orthop Relat Res. 2014 May;472(5):1568-75. doi: 10.1007/s11999-013-3385-9. Epub 2013 Nov 19. PMID: 24249538; PMCID: PMC3971232.
- Puri A, Ranganathan P, Gulia A, Crasto S, Hawaldar R, Badwe RA. Does a less intensive surveillance protocol affect the survival of patients after treatment of a sarcoma of the limb? updated results of the randomized TOSS study. Bone Joint J. 2018 Feb;100-B(2):262-268. doi: 10.1302/0301-620X.100B2.BJJ-2017-0789.R1. PMID: 29437071.
- Rothermundt, C., Whelan, J. S., Dileo, P., Strauss, S. J., Coleman, J., Briggs, T. W., Haile, S. R., & Seddon, B. M. (2014). What is the role of routine follow-up for localised limb soft tissue sarcomas? A retrospective analysis of 174 patients. Br J Cancer, 110(10), 2420-2426. https://doi.org/10.1038/bjc.2014.200
- Tepper, S. C., Holten, A. K., Jeffe, D. B., England, P. H., Hong, Z. L., Pérez, M., Ghert, M., Hirbe, A. C., & Cipriano, C. A. (2022). Examining patient perspectives on sarcoma surveillance: The Sarcoma Surveillance Survey. Surg Oncol, 45, 101861. https://doi.org/10.1016/j.suronc.2022.101861
- Thompson, C. A., Charlson, M. E., Schenkein, E., Wells, M. T., Furman, R. R., Elstrom, R., Ruan, J., Martin, P., & Leonard, J. P. (2010). Surveillance CT scans are a source of anxiety and fear of recurrence in long-term lymphoma survivors. Ann Oncol, 21(11), 2262-2266. https://doi.org/10.1093/annonc/mdq215
- Toulmonde, M., Le Cesne, A., Mendiboure, J., Blay, J. Y., Piperno-Neumann, S., Chevreau, C., Delcambre, C., Penel, N., Terrier, P., Ranchère-Vince, D., Lae, M., Le Guellec, S., Michels, J. J., Robin, Y. M., Bellera, C., & Italiano, A. (2014). Long-term recurrence of soft tissue sarcomas: prognostic factors and implications for prolonged follow-up. Cancer, 120(19), 3003-3006. https://doi.org/10.1002/cncr.28836
- van Praag, V. M., Rueten-Budde, A. J., Jeys, L. M., Laitinen, M. K., Pollock, R., Aston, W., van der Hage, J. A., Dijkstra, P. D. S., Ferguson, P. C., Griffin, A. M., Willeumier, J. J., Wunder, J. S., van de Sande, M. A. J., & Fiocco, M. (2017). A prediction model for treatment decisions in high-grade extremity soft-tissue sarcomas: Personalised sarcoma care (PERSARC). Eur J Cancer, 83, 313-323. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2017.06.032
- Voss, R. K., Callegaro, D., Chiang, Y. J., Fiore, M., Miceli, R., Keung, E. Z., Feig, B. W., Torres, K. E., Scally, C. P., Hunt, K. K., Gronchi, A., & Roland, C. L. (2022). Sarculator is a Good Model to Predict Survival in Resected Extremity and Trunk Sarcomas in US Patients. Ann Surg Oncol. https://doi.org/10.1245/s10434-022-11442-2
- Whooley, B. P., Gibbs, J. F., Mooney, M. M., McGrath, B. E., & Kraybill, W. G. (2000). Primary extremity sarcoma: what is the appropriate follow-up? Ann Surg Oncol, 7(1), 9-14. https://doi.org/10.1007/s10434-000-0009-x
- Willeumier, J., Fiocco, M., Nout, R., Dijkstra, S., Aston, W., Pollock, R., Hartgrink, H., Bovée, J., & van de Sande, M. (2015). High-grade soft tissue sarcomas of the extremities: surgical margins influence only local recurrence not overall survival. Int Orthop, 39(5), 935-941. https://doi.org/10.1007/s00264-015-2694-x
Evidence tabellen
Evidence table
Research question: What is the optimal follow-up strategy (duration and frequency) in patients with soft tissue sarcomas?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Puri, 2014 |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting and country: Oncology department, Mumbai, India
Funding and conflicts of interest: Terry Fox Foundation |
Inclusion criteria: 1. Patients operated for primary or recurrent extremity bone & soft tissue sarcomas (both limb salvage and amputations) 2. Non-metastatic at presentation. 3. Reliable for follow-up.
Exclusion criteria: Sarcoma not in extremity
N total at baseline: Intervention 1: 126 Intervention 2: 123 Intervention 3 126 Intervention 4: 125
Important prognostic factors2: age median (range): 1: 20 (3-64) 2: 21 (5-65) 3: 18 (3-61) 4: 21 (5-63)
Sex: 1: 79 %M 2: 78 %M 3: 77 %M 4: 67 %M Soft-tissue sarcoma n (%) 1: 36 (29%) 2: 36 (29%) 3: 33 (26%) 4: 36 (29%)
Groups comparable at baseline? Yes
|
All patients were followed up according to one of these strategies: 1: 3-monthly follow-up visits with CT-thorax 2: 6-monthly follow-up visits with CT-thorax 3: 3-monthly follow-up visits with X-thorax 4: 6-monthly follow-up visits with X-thorax
Patients who experienced clinical symptoms that may indicate relapse were counselled for follow-up regardless of schedule.
|
There was no control procedure, as four strategies were compared
|
Length of follow-up: 3 years
Loss-to-follow-up intention-to-treat; N (%): Intervention 1: 14 (11%) Intervention 2: 8 (6%) Intervention 3: 8 (6%) Intervention 4: 8 (7%) Reasons not reported
Loss-to-follow-up intention-to-treat; N (%): Intervention 1: 5 (6%) Intervention 2: 1 (1%) Intervention 3: 4 (3%) Intervention 4: 8 (6%) Reasons not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Overall survival: 3M: 69% 6M: 64% CT: 66% X-ray: 67% Hazard ratios: 3M vs 6M: 1.2 (90% CI: not reported to 1.47) CT vs X-ray: 0.9 (90% CI: not reported to 1.13
Disease-free survival: 3M: 52% 6M: 51% CT: 49% X-ray: 54% Hazard ratios: 3M vs 6M: 1.01 (90% CI: not reported to 1.2) CT vs X-ray: 0.82 (90% CI: not reported to 0.97
|
The study indicated that they observed no non-inferiority of either 6-month follow-up strategies.
Only trial to assess this subject.
No differentiation between bone tumors and soft tissue sarcomas, which would be relevant to this PICO.
90% confidence intervals were reported, which implies a greater probability of false negative results but fits the noninferiority design.
Of note, a large majority of patients were diagnosed with recurrence after they reported symptoms that indicated recurrence.
|
|
Puri, 2018 |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting and country: Oncology department, Mumbai, India
Funding and conflicts of interest: Terry Fox Foundation |
Inclusion criteria: 1. Patients operated for primary or recurrent extremity bone & soft tissue sarcomas (both limb salvage and amputations) 2. Non-metastatic at presentation. 3. Reliable for follow-up.
Exclusion criteria: Sarcoma not in extremity
N total at baseline: Intervention 1: 126 Intervention 2: 123 Intervention 3 126 Intervention 4: 125
Important prognostic factors2: age median (range): 1: 20 (3-64) 2: 21 (5-65) 3: 18 (3-61) 4: 21 (5-63)
Sex: 1: 79 %M 2: 78 %M 3: 77 %M 4: 67 %M Soft-tissue sarcoma n (%) 1: 36 (29%) 2: 36 (29%) 3: 33 (26%) 4: 36 (29%)
Groups comparable at baseline? Yes
|
All patients were followed up according to one of these strategies: 1: 3-monthly follow-up visits with CT-thorax 2: 6-monthly follow-up visits with CT-thorax 3: 3-monthly follow-up visits with X-thorax 4: 6-monthly follow-up visits with X-thorax
Patients who experienced clinical symptoms that may indicate relapse were counselled for follow-up regardless of schedule.
|
There was no control procedure, as four strategies were compared
|
Length of follow-up: 5 years
Loss-to-follow-up intention-to-treat; N (%): Intervention 1: 5 (11%) Intervention 2: 8 (6%) Intervention 3: 1 (6%) Intervention 4: 5 (7%) Reasons not reported
Loss-to-follow-up intention-to-treat; N (%): Not reported, only compliance to protocol.
Incomplete outcome data: Not reported
|
Overall survival: 3M: 55% 6M: 54% CT: 53% X-ray: 56% Hazard ratios: 3M vs 6M: 1.01 (90% CI: not reported to 1.2) CT vs X-ray: 0.94 (90% CI: not reported to 1.2
Disease-free survival: 3M: 47% 6M: 46% CT: 54% X-ray: 59% Hazard ratios: 3M vs 6M: 1.00 (90% CI: not reported to 1.2) CT vs X-ray: 0.74 (90% CI: not reported to 0.9
|
The study indicated that they observed no non-inferiority of either 6-month follow-up strategies.
Only trial to assess this subject.
No differentiation between bone tumors and soft tissue sarcomas, which would be relevant to this PICO.
90% confidence intervals were reported, which implies a greater probability of false negative results but fits the noninferiority design.
Of note, a large majority of patients were diagnosed with recurrence after they reported symptoms that indicated recurrence.
|
Risk of bias table
What is the optimal follow-up strategy (duration and frequency) in patients with soft tissue sarcomas?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Puri, 2014 |
Definitely yes;
Reason: Central randomization stratified for important prognostic factors using computer-generated random permuted blocks. |
Definitely yes;
Reason: Central telephonic randomization by staff at the Clinical Research Secretariat (trial unit) of the institution. |
Definitely no;
Reason: Patients, health care providers and outcome assessors were not blinded. No info on data collectors and analysts |
Probably no;
Reason: Loss to follow-up was frequent in different study arms, and also differential over the study arms. No reasons were reported. No imputation methods were used. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were prespecified in a trial register (NCT 00384735, clinicaltrials.gov). and reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns |
|
Puri, 2018 |
Definitely yes;
Reason: Central randomization stratified for important prognostic factors using computer-generated random permuted blocks. |
Definitely yes;
Reason: Central telephonic randomization by staff at the Clinical Research Secretariat (trial unit) of the institution. |
Definitely no;
Reason: Patients, health care providers and outcome assessors were not blinded. No info on data collectors and analysts |
Probably no;
Reason: Loss to follow-up was frequent in different study arms, and also differential over the study arms. No reasons were reported. No imputation methods were used. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were prespecified in a trial register (NCT 00384735, clinicaltrials.gov). and reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Park, J. W., Yoo, H. J., Kim, H. S., Choi, J. Y., Cho, H. S., Hong, S. H., & Han, I. (2019). MRI surveillance for local recurrence in extremity soft tissue sarcoma. Eur J Surg Oncol, 45(2), 268-274. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2018.08.032 |
Wrong comparison |
|
Park SY, Chung HW, Chae SY, Lee JS. Comparison of MRI and PET-CT in detecting the loco-regional recurrence of soft tissue sarcomas during surveillance. Skeletal Radiol. 2016 Oct;45(10):1375-84. doi: 10.1007/s00256-016-2440-5. Epub 2016 Aug 3. PMID: 27488833. |
Wrong comparison |
|
Gorelik N, Reddy SMV, Turcotte RE, Goulding K, Jung S, Alcindor T, Powell TI. Early detection of metastases using whole-body MRI for initial staging and routine follow-up of myxoid liposarcoma. Skeletal Radiol. 2018 Mar;47(3):369-379. doi: 10.1007/s00256-017-2845-9. Epub 2017 Dec 23. PMID: 29275455. |
No comparison |
|
Morgan JE, Harden M, Phillips RS. Does routine surveillance imaging after completing treatment for childhood solid tumours cause more harm than good? A systematic review and meta-analysis protocol. Syst Rev. 2019 Jul 12;8(1):168. doi: 10.1186/s13643-019-1096-3. PMID: 31300033; PMCID: PMC6624999. |
Protocol |
|
Giglio V, Schneider P, Madden K, Lin B, Multani I, Baldawi H, Thornley P, Naji L, Levin M, Wang P, Bozzo A, Wilson D, Ghert M. Published randomized controlled trials of surveillance in cancer patients - a systematic review. Oncol Rev. 2021 Jun 24;15(1):522. doi: 10.4081/oncol.2021.522. PMID: 34267889; PMCID: PMC8256375. |
Wrong population |
|
Dammerer D, VAN Beeck A, Schneeweiss V, Schwabegger A. Follow-up Strategies for Primary Extremity Soft-tissue Sarcoma in Adults: A Systematic Review of the Published Literature. In Vivo. 2020 Nov-Dec;34(6):3057-3068. doi: 10.21873/invivo.12140. PMID: 33144410; PMCID: PMC7811670. |
Narrative review |
|
SAFETY Investigators. The Surveillance After Extremity Tumor Surgery (SAFETY) trial: protocol for a pilot study to determine the feasibility of a multi-centre randomised controlled trial. BMJ Open. 2019 Sep 18;9(9):e029054. doi: 10.1136/bmjopen-2019-029054. PMID: 31537562; PMCID: PMC6756324. |
Protocol |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2024
Laatst geautoriseerd : 15-10-2024
Geplande herbeoordeling : 15-10-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met wekedelentumoren.
Werkgroep
Dr. D.J. (Dirk) Grünhagen (voorzitter), oncologisch chirurg, NVvH
Drs. A. (Ana) Navas Cañete, radioloog, NVvR
Drs. E. (Evelyne) Roets, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Patiëntenplatform Sarcomen
Dr. F.G.M. (Floortje) Verspoor, oncologisch orthopedisch chirurg, NOV
Prof. dr. J.V.M.G (Judith) Bovee, patholoog, NVVP
Prof. dr. M.A.J. (Michiel) van de Sande, oncologisch (kinder)orthopedisch chirurg, NOV
Dr. R.M.L. (Rick) Haas, radiotherapeut-oncoloog, NVRO
Dr. R.R. (Renate) van den Bos, dermatoloog, NVDV
Dr. W.J. (Winan) van Houdt, chirurg-oncoloog, NVvH
Prof. dr. W.T.A. (Winette) van der Graaf, internist-oncoloog, NIV
Met ondersteuning van
Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M.P. (Linda) Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.E. (Amber) van der Meij, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dirk Grünhagen (voorzitter) |
Erasmus MC |
lid DB DSG |
Extern gefinancierd onderzoek: Hanarth fonds (hoofdaanvragen radiologie Erasmus MC) |
Geen restricties |
|
Ana Navas Canete |
Radioloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Evelyne Roets |
Antoni van Leeuwenhoek zielenhuis Functie: Arts-onderzoeker |
Vrijwilliger bij patiëntenplatform sarcomen |
Geen |
Geen restricties |
|
Floortje Verspoor |
Oncologisch orthopedisch chirurg, Amsterdam UMC, betaald |
Voorzitter Werkgroep Bot Tumoren (WeBoT), Nederlandse Orthopedische Vereniging, onbetaald Reviewen van artikelen voor wetenschappelijke tijdschriften, onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Judith Bovee |
hoogleraar pathologie: patholoog en klinisch moleculair bioloog in de pathologie Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen direct persoonlijke financiele belangen. Wel betaald (aan LUMC) voor recent eenmalige adviseurschappen voor Bayer, Boehringer Ingelheim, InHbrx (betaald aan LUMC) en voor royalties van UptoDate en van boekbijdragen (Sternberg histopathology en de ARP atlas voor bone and soft tissue tumors) |
Extern gefinancierd onderzoek: Tracon Pharmaceuticals: exploring the immune microenvironment in soft tissue sarcoma. Rol als projectleider: ja |
Geen deelname aan adviesraden gedurende ontwikkeling van de richtlijn. Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, middel wordt niet behandeld in de richtlijn. |
|
Michiel van de Sande |
Orthopedisch chirurg LUMC |
Ja advisory board Synox Tangent trial paid * Vice president European Musculoskeletal Oncology Society, onbetaald * Penningmeester bestuur Dutch sarcoma Group, onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek: Ja KWF PI Restricted GRANT PERSARC en PERSARC IMP STS predictie St EVA PI Unrestricted grant EWING onderzoek Fluoricentie geleide chirurgie bij Ewing Carbofix PI Restricted Grant Carbofiximplant registry Implantcast PI Unrestricted grant voor MORE implant registry |
Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, valt buiten bestek van de richtlijn. Geen financieel voordeel bij gebruik van PERSARC predictiemodel, deze is gratis te gebruiken. |
|
Renate van den Bos |
(onco-) dermatoloog Erasmus MC Rotterdam |
lid werkgroep Mohs chirurgie NVDV, lid Dutch Rare Cancer Platform (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Rick Haas |
NKI-AvL |
radiotherapeut LUMC |
Geen |
Geen restricties |
|
Winan van Houdt |
Chirurg Oncoloog in Antoni van leeuwenhoek Ziekenhuis |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: KWF project translationeel onderzoek sarcomen KWF translationeel onderzoek sarcomen |
Geen restricties |
|
Winette van der Graaf |
internist oncoloog, NKI-AVl Amsterdam 80%, betaald hoogleraar interne oncologie ErasmusMC Rotterdam 20%, betaald |
Voorzitter bestuur AYA 'Jong en Kanker' Zorgnetwerk, onbetaald President European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) onbetaald Voorzitter bestuur Dutch sarcoma Group, onbetaald, tot juni 2024 |
Geen patenten Advisory board Agenus vergoeding naar AVL Advisory board SpringworksTx, vergoeding naar AVL Advisory Board PTC Therapeutics, vergoeding naar AVL research project (IIS) vergoeding naar instituut waar ik werkte (Royal Marsden Hospital London sarcoma research group en naar NKI sarcomen research)
Extern gefinancierd onderzoek: Ja, zie onder KWF GENAYA, co PI, vergoeding WGS bij AYA kanker ptn Boehringer Ingelheim Deelname aan studie met nieuw geneesmiddel bij liposarcoom AYALA klinische studie bij desmoid EORTC Tolerance studie bij oudere ptn met STS, geen farma betrokkenhied SpringworksTx Deelname klinische studie met nieuw geneesmiddel bij desmoid |
Geen deelname aan adviesraden gedurende ontwikkeling van de richtlijn. Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, middel wordt niet behandeld in de richtlijn. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief via een afgevaardigde patiëntenvereniging (Patiëntenplatform Sarcomen) in de werkgroep en de patiëntenverenigingen zijn gevraagd input te leveren voor de knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Follow-up frequentie, duur en beeldvorming |
geen financiële gevolgen |
<5.000 patiënten |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met wekedelentumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.