Wat is de optimale diagnostische strategie die gedaan moet worden bij patiënten met verdenking op wekedelentumoren in het algemeen en sarcomen in het bijzonder?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een literatuurstudie uitgevoerd naar de diagnostische strategie en waarde van Echografie, MRI en CT-onderzoek bij de karakterisatie van wekedelentumoren in het algemeen en sarcomen in het bijzonder. Er zijn twee systematische reviews gevonden, waarvan één de diagnose van baarmoedersarcomen met MRI onderzocht en één de diagnose van maligne perifere zenuwschedetumoren met MRI en PET-CT onderzocht. De overall bewijskracht is echter van lage kwaliteit, met name vanwege het risico op bias in de studieopzetten en de onzekerheid van de resultaten. Ook zijn de resultaten van bovengenoemde twee studies niet te extrapoleren naar andere soorten wekedelentumoren, gezien dit echt andere entiteiten zijn die zich anders gedragen.

Na de literatuuranalyse kan worden geconcludeerd dat er geen goede bewijsvoering is om de zoekvraag te kunnen beantwoorden. De huidige aanbevelingen zijn dus grotendeels gebaseerd op expert opinies. De beschreven overwegingen en aanbevelingen sluiten volledig aan bij internationale richtlijnen (ESMO: Gronchi, 2021 en ESSR: Noebauer-Huhmann, 2023).

De eerste benadering van een patiënt met een wekedelentumor is klinisch. De medische voorgeschiedenis (VG), de anamnese en het lichamelijk onderzoek (LO) zijn daarvoor zeer belangrijk. Iedere huisarts en specialist, inclusief radiologen, moet een basis kennis hebben van ‘alarmsymptomen’ passend bij wekedelentumoren. Een groeiende zwelling of een huidverkleuring, zonder voorafgaand trauma en zonder gebruik van bloedverdunners rechtvaardigt laagdrempelig aanvullende diagnostiek, zeker wanneer deze een vaste consistentie heeft en vastzit aan zijn omgeving.

Zo gauw een wekedelenmaligniteit overwogen wordt, dient laagdrempelig met een referentiecentrum overlegd te worden hoe en waar het diagnostisch traject vervolgd moet worden (Abellan, 2009; Goulding, 2022; Lazarides, 2019; Pencavel, 2010). Dit dient te gebeuren o.b.v. de al aanwezige klinische informatie in combinatie met de reeds vervaardigde diagnostiek.

Bij verdenking van AFX/PDS door patholoog is het advies altijd de patholoog met expertise op het gebied van dermale sarcomen in het ziekenhuis te laten mee beoordelen. Indien er geen patholoog met expertise op het gebied van AFX/PDS aanwezig is, dan voor histologie insturen naar de patholoog in het omliggend referentiecentrum. Circa 10% van de AFX/PDS krijgt een andere diagnose als de patholoog met expertise gaat herbeoordelen.

In het diagnostische proces van een wekedelentumor kunnen de volgende beeldvormende modaliteiten gebruikt worden, waarvan de bevindingen vastgelegd kunnen worden in een gestandaardiseerd verslag (zie bijlage voor een template):

Echografie als modaliteit en de rol van echografie in het diagnostisch proces van een wekedelentumor

Echografie wordt gebruikt als screenend onderzoek bij verdenking op een wekedelentumor, mits de tumor hier goed toegankelijk voor is (Lakkaraju, 2009; Aparisi Gómez, 2020; Hung, 2020). Verricht daarom echografie bij een oppervlakkige of goed voelbare/toegankelijke wekedelentumor.

Daarnaast is echografie zeer nauwkeurig voor een (definitieve) diagnose van meerdere oppervlakkige laesies (oppervlakkig gelegen laesies t.o.v. spierfascie) en bij een aantal diep gelegen laesies, als er “typische” echografische kenmerken zijn (qua aspect en locatie).

Wekedelenlaesies die met echografie kunnen worden gediagnosticeerd zijn onder meer:

• Oppervlakkige typische lipomen (< 10 cm of met gedocumenteerde stabiliteit op echografie, minimaal 6 maanden follow-up). 
• Epidermoïde cysten, ganglion cysten, Bakerse cysten, parameniscale cysten, bursae.
• Vreemd lichaam granuloom met een compatibele klinische geschiedenis.
• Hematomen (wanneer de klinische presentatie ook compatibel is). Bij een onduidelijke voorgeschiedenis/klinische presentatie overweeg korte follow-up met echografie (na 2 weken). Als er geen verbetering is/bij toegenomen grootte overweeg aanvullend MRI onderzoek.
• Plantaire (Morbus Ledderhose)/Palmaire fibromatosis.
• Morton neuroom.
• Aneurysmata.
• Pseudolaesies (zoals accessoire spieren en spierhernia’s).

Kenmerken die passen bij kwaadaardige wekedelentumoren (Griffith, 2023):

• Klinische progressieve groei van de tumor (vooral als de groei snel is en de patiënt een bekende primaire tumor heeft of had)
• Patiënt van middelbare leeftijd of oudere patiënt
• Middelgrote tot grote tumor (>2-3 cm indien oppervlakkig), (>3 cm indien diep) bij niet-lipomateuze tumor
• Matige tot ernstige tumorhyperemie (indien oppervlakkig)
• Milde tot matige tumorhyperemie (indien diep)
• Meer afgeronde in plaats van langwerpige tumorvorm
• Chaotisch in plaats van georganiseerd tumor vasculair patroon
• Geen gelijkenis met de bekende Amerikaanse verschijningsvormen van bepaalde goedaardige wekedelenmassa's.

De aanbevolen frequentie voor beoordeling van wekedelentumoren met echo apparatuur is minimaal 12 MHz. Lagere frequenties kunnen worden gebruikt voor detectie van diepere laesies. De diagnostische accuratesse van musculoskeletale echografie is sterk afhankelijk van de kennis en ervaring van de operator (radioloog en/of echo laborant).  

Voor de meerderheid van de diepgelegen laesies (dieper gelegen laesies t.o.v. spier fascie) kan de grootte en de diepte van een laesie bepaald worden middels echografie, maar de karakterisatie van de laesie en de uitbreiding (ook bij lipomateuze tumoren en myxoide tumoren) zou (in de meeste gevallen) gedaan moeten worden met behulp van een MRI-scan of een CT-scan (zie onder in Aanbeveling 3 CT & 4 MRI).

Echografie “checklist”

Wanneer een echografie verricht wordt, moet minimaal het volgende beoordeeld worden:

• Anatomische locatie van de laesie (oppervlakkig/diep), exacte anatomische locatie indien mogelijk (intra- of intermusculaire locatie), relatie met/infiltratie van bloedvaten/zenuwen, en, indien mogelijk beoordeling relatie met gewrichten en/of bot en cruciale aangrenzende structuren.
• Grootte van de laesie (in drie dimensies) en extensie (indien mogelijk)
• Morfologie van de laesie: grenzen/marges en vorm met schatting van groeipatroon (infiltratief of expansief) en (indien mogelijk) aanwezigheid van een capsule/pseudocapsule.
• Aspect van de laesie: lipomateuze tumor, cysteus, solide tumor (intralesionale echotextuur en vascularisatie (op basis van kleur-Doppler).

CT-scan als modaliteit en rol van CT-scan in het diagnostische proces van een wekedelentumor

Een CT-scan met i.v. contrast (portaal veneuze fase) is het standaard protocol voor karakterisatie van (enkele) wekedelentumoren (Verga, 2015). Het is het onderzoek van keuze (in plaats van MRI) voor (complexe) intra-thoracale/intra-abdominale/intra-pelvische massa's.

Overweeg een aanvullende CT-scan, blanco, in het geval van onduidelijke röntgenfoto’s, bijvoorbeeld bij beginnende myositis ossificans waar het zonale patroon (nog) niet duidelijk is op een conventionele röntgenfoto.

CT-angiografie (CTA) kan worden gebruikt ook voor de evaluatie van vasculaire “encasement” en voor de beoordeling van vermoedelijke tumor trombus van betrokken bloedvaten. In het geval van metalen hardware moeten algoritmen voor reductie van metaalartefacten worden gebruikt.

Daarnaast kan een CT scan (als aanvulling op een MRI scan) verricht worden om intralaesionale mineralisatie en type mineralisatie en/of ossale betrokkenheid van wekedelentumor beter te kunnen beoordelen (indien standaard röntgenfoto onvoldoende informatie geeft).

Een CT-scan kan ook soms uitgevoerd worden in geval van massa’s als MRI niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is (bijv. bij claustrofobie/pacemaker).

CT-scan zelf is niet afhankelijk van de operator maar de correcte interpretatie van de CT beelden en als gevolg daarvan de goede karakterisatie van de laesie en/of bijdrage van een goede/beperkt differentiaaldiagnose vereist een ervaren radioloog met kennis van wekedelentumoren.  Het is wenselijk dat de betreffende radioloog voldoende ervaring heeft in musculoskeletale (MSK) radiologie in de vorm van een fellowship of differentiatie in een referentiecentrum voor wekedelentumoren.

CT-scan “checklist”

Wanneer een CT-scan verricht wordt, moet minimaal het volgende beoordeeld worden:

• Anatomische locatie van de laesie (intraperitoneaal/ retroperitoneaal/ intrathoracaal) met exacte anatomische locatie (indien mogelijk) en relatie met onderliggende structuren (darmen/grote vaten/uterus-adnexa).
• Grootte van de wekedelentumor (in drie dimensies) en extensie.
• Morfologie van de laesie: grenzen/marges en vorm met schatting van groeipatroon: (infiltratief of expansief) en (indien mogelijk) aanwezigheid van een capsule/pseudocapsule
• Aspect van de laesie: lipomateuze tumor of tumor componenten, cystisch, solide, gemengd (cysteus/solide), (suggestie van) myxoide componenten.
• “Check” ook asymmetrie in volume en uitbreiding van retroperitoneaal vet, inclusief in het lies kanaal/scrotum.
• Check” ook de aanwezigheid en aspect van bijkomende verkalkingen en/of matrix mineralisatie.  Soorten verkalkingen die kunnen worden waargenomen: chondoid (arcs & rings) vs. osteoid/amorfe, verkalkingen met een zonaal patroon (zone phenomenon), punctivorm, ringvormig (zoals bij een doorgemaakte vet necrose).

MRI-scan als modaliteit en rol van MRI scan in het diagnostisch proces van een wekedelentumor

MRI-scan is het onderzoek van keuze voor karakterisatie en beoordeling van lokale stadiëring van wekedelentumoren met “aspecifieke/atypische” echografische kenmerken en bij grote oppervlakkige lipomateuze tumoren (> 10 cm) (Crombé, 2019; Vanhoenacker, 2012).

Een MRI moet primair overwogen worden, in plaats van echografie, als er een klinisch vermoeden bestaat op een maligniteit, als de massa snel groeit, en/of als er sprake is van bot- of gewrichtsbetrokkenheid en voor (bijna) alle (diep gelegen) wekedelentumoren in de extremiteiten/thorax-buikwand.

Daarnaast kan MRI-onderzoek een complementaire rol vervullen in de karakterisatie van enkele type intra-thoracale en intra-abdominale wekedelentumoren.

De MRI-scan dient beoordeeld te worden door een ervaren radioloog met kennis van wekedelentumoren.  Het is wenselijk dat de betreffende radioloog voldoende ervaring heeft in musculoskeletale (MSK) radiologie in de vorm van een fellowship of differentiatie in een referentiecentrum voor wekedelentumoren.

MRI-scan techniek

De aanbevolen veldsterkte van de MRI-scan voor wekedelentumoren is (minimaal) 1,5 T. Er moet een huidmarker worden aangebracht ter plaatse van de zwelling. Het gezichtsveld (FOV) moet zo groot zijn als nodig om de gehele laesie in beeld te brengen, inclusief perilesioneel oedeem en een deel van gezond weefsel eromheen.

We stellen een MRI-protocol van (bot- en) wekedelentumoren voor gebaseerd op de ESSR-richtlijn (Noebauer-Huhmann, 2023), zie Tabel 1. In de ESSR-richtlijn staat DWI en DCE als ‘optional’. De werkgroep beveelt sterk aan om DCE en DW/ADC sequenties te gebruiken om de wekedelentumoren nader te karakteriseren. Dit is een uitbreiding ten opzichte van de ESSR-richtlijn maar dient ter voorkoming van diagnostische vertraging of onderzoeksdoublures.

Tabel 1. MRI-protocol voor bot- en wekedelentumoren

FDG-PET/CT & Whole Body MRI (WB-MRI) en hun rol in het diagnostische proces van een wekedelentumor

FDG-PET/CT en Whole Body MRI (WB-MRI) worden toegepast als disseminatieonderzoek en spelen geen primaire rol in de karakterisatie en lokale stadiëring van wekedelentumoren. Wel is het van meerwaarde dit disseminatieonderzoek uit te voeren, bij voorkeur, voorafgaand aan een eventuele biopsie, omdat dit de FDG-aviditeit of het MRI-beeld van de laesie kan beïnvloeden.

Radiografie en rol van conventionele radiologie in het diagnostische proces van een wekedelentumor

Conventionele röntgenfoto’s hebben een beperkte rol in het diagnostische proces van wekedelentumoren/sarcomen. Radiografie kan echter een complementaire rol spelen voor de identificatie en karakterisatie van (a) intralaesionale mineralisatiepatronen en (b) mogelijke botbetrokkenheid van wekedelentumoren. Overweeg daarom een aanvullende Standaard röntgenfoto (X) om:

• Flebolieten aan te tonen bij verdenking op een vasculaire malformatie.
• Een bottumor uit te sluiten (indien vermoed door echografie zoals bij een osteochondroom die zich kan presenteren als een wekedelen massa)
• Botbetrokkenheid te beoordelen en een eventuele (dreigende pathologische) fractuur
• Geassocieerde calcificaties uit te sluiten of aan te tonen als dit kan helpen bij een betere radiologische karakterisatie van bepaalde soorten sarcomen (bijvoorbeeld het synoviosarcoom met in 30% gevallen geassocieerde verkalkingen of bij het extraskeletaal osteosarcoom/chondrosarcoom).
• Verkalkingen met een typisch “zonaal patroon” te beoordelen bij verdenking op een myositis ossificans (MO) middels MRI.

Overweeg het herhalen van de röntgenfoto in gevallen van zeer vermoedelijke MO waarbij het zonaal patroon nog niet volledig aanwezig is. De volledige rijping van een MO vindt plaats binnen 6 weken.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het belangrijkste doel voor de patiënt is een correcte en snelle diagnose, waarbij onnodige diagnostiek voorkomen moet worden.

Echografie

Echografie heeft geen stralingsbelasting of risico op contrastnefropathie en wordt goed verdragen door patiënten.

CT-scan

CT-scan gaat gepaard met röntgenbelasting (wat bij jonge patiënten van groter belang is dan bij een patiënt op leeftijd). Een CT-scan (met i.v. contrast) heeft een (klein) risico op nierschade en/of allergische reacties.

MRI

Het vervaardigen van een MRI-scan neemt ca. 3-4 maal meer tijd in beslag t.o.v. het maken van een CT-scan en gaat gepaard met lawaai. Het vrijkomen van gadolinium (contrastmiddel in MRI onderzoeken) bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie kan resulteren (in zeer weinig gevallen) in nefrogene systemische fibrose (NSF). Er is momenteel een cumulatieve hoeveelheid bewijs in de literatuur dat gadolinium in de hersenen wordt afgezet. De klinische gevolgen op lange termijn van deze gadoliniumretentie zijn momenteel niet bekend.

Kosten (middelenbeslag)

Echografie is goedkoper en beter beschikbaar dan CT en MRI. Een CT-scan is goedkoper t.o.v. een MRI-scan.    

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Echoapparaten, CT-scans en MRI-scans zijn overal in Nederland beschikbaar. Wel kan de kwaliteit van (vooral) MRI-beelden tussen centra wisselen. Dit heeft te maken met niet gestandaardiseerde MRI-protocollen en hardware (o.a. spoelen). Het is daardoor van groot belang een gestandaardiseerd MRI-protocol voor (bot-) en wekedelentumoren te gebruiken (zie boven), ten minste tussen sarcoomreferentiecentra. Dat zou de behoefte om (suboptimale) MRI’s te herhalen verminderen. Hierdoor kan een snellere diagnose gesteld worden, levert het minder stress/ongemak voor de patiënt op en worden er niet onnodig extra kosten gemaakt.

Wanneer een MRI logistiek niet mogelijk is, overleg dan met een sarcoomreferentiecentrum (Rowbotham, 2012).

Rationale van de aanbevelingen

Beeldvorming en benadering van wekedelentumoren. Hoe, waar en wanneer?

Aanbeveling 1: Aanvullende diagnostiek

Iedere arts die met een patiënt met een wekedelentumor in aanraking komt, zou ‘alarmsymptomen’ moeten herkennen. Een groeiende zwelling of een huidverkleuring, zonder voorafgaand trauma en zonder gebruik van bloedverdunners rechtvaardigt laagdrempelig aanvullende diagnostiek, zeker wanneer deze een vaste consistentie heeft en vastzit aan zijn omgeving.

Zo gauw een wekedelenmaligniteit overwogen wordt, dient laagdrempelig met een referentiecentrum overlegd te worden hoe en waar het diagnostisch traject vervolgd moet worden. Dit dient te gebeuren o.b.v. de al aanwezige klinische informatie in combinatie met de reeds vervaardigde diagnostiek.

Aanbeveling 2: Echografie

Echografie geeft een definitieve diagnose in het geval van meerdere oppervlakkige laesies (oppervlakkig gelegen laesies t.o.v. spierfascie) en bij een aantal diep gelegen laesies, als er “typische” echografische kenmerken zijn (qua aspect en locatie).

Wekedelenlaesies die met echografie kunnen worden gediagnosticeerd zijn onder meer:

• oppervlakkige typische lipomen (<10 cm of met gedocumenteerde stabiliteit op echografie, minimaal 6 maanden follow-up); 
• epidermoïde cysten, ganglion cysten, Bakerse cysten, parameniscale cysten, bursae;
• vreemd lichaam granuloom met een compatibele klinische geschiedenis;
• hematomen (wanneer de klinische presentatie ook compatibel is). Bij een onduidelijke voorgeschiedenis/klinische presentatie overweeg korte follow-up met echografie (na 2 weken). Als er geen verbetering is/toegenomen grootte overweeg aanvullend MRI onderzoek;
• plantaire (Morbus Ledderhose)/Palmaire fibromatosis;
• morton neuroom;
• aneurysmata;
• pseudolaesies (zoals accessoire spieren en spierhernia’s).

Aanbeveling 3: CT-scan

Een CT-scan is het onderzoek van keuze voor diagnostiek en stadiëring bij enkele van de meest voorkomende intra-abdominale wekedelentumoren, zoals GIST en retroperitoneaal liposarcoom.

Aanbeveling 4: MRI

Bij atypische (niet zeker goedaardig) oppervlakkige wekedelentumoren (met echografie), bij lipomateuze tumoren (>10 cm subcutaan of bij alle diepgelegen lipomateuze tumoren) en bij de overige (niet lipomateuze) diep gelegen wekedelentumoren in extremiteiten en/of in de thorax/buikwand dient een MRI-onderzoek verricht te worden volgens een geschikt MRI-tumorprotocol (zie tabel 1).