Type chirurgie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van chirurgie bij behandeling van patiënten met wekedelentumoren?
Aanbeveling
Verwijder een wekedelentumor bij voorkeur door middel van een ruime lokale excisie, streef hierbij naar tumorvrije snijvlakken (R0).
Overweeg een compartimentele resectie bij specifieke indicaties, bijvoorbeeld:
- grote tumoren die ‘bijna’ het gehele compartiment innemen;
- centraal in een compartiment gelegen tumoren;
- hooggradige tumoren;
- lokaal recidieven (zeker wanneer al adjuvante bestraling heeft plaats gevonden).
De keuze voor- en uitvoering van een compartimentele resectie dient alleen te worden gedaan in een gespecialiseerd sarcoomreferentiecentrum.
Overleg laagdrempelig met een referentiecentrum indien voor chirurgische behandeling een amputatie wordt overwogen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuuronderzoek verricht naar de impact van een compartimentele resectie vergeleken met een ruime lokale excisie bij patiënten met een wekedelentumor in de extremiteit. Er werd geen literatuur gevonden waarin het effect van een compartimentele resectie vergeleken met een ruime of ruime lokale excisie werd onderzocht. Daarom kunnen er op basis van de literatuur geen conclusies getrokken worden over de impact van een compartimentele resectie vergeleken met een ruime of ruime lokale excisie bij patiënten met een wekedelentumor in de extremiteit. Er bestaat hier een kennislacune.
Aanbevelingen o.b.v. de literatuur kunnen dan ook niet worden gegeven. In de klinische praktijk is de standaard of care tegenwoordig daarom een ruime lokale excisie, omdat dat minder morbide is en leidt tot goede lokale controle (Fujiwara, 2021). Echter, incidenteel kan een tumor zo uitgebreid zijn dat resectie van een heel compartiment nodig kan zijn. Streven van elke operatie blijft wel een R0 resectie waar mogelijk, maar een geplande R1 resectie ter plaatse van vitale structuren wordt ook geaccepteerd om morbiditeit te voorkomen, mits er neoadjuvante of adjuvante radiotherapie wordt gegeven.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het is aan de chirurg om de beste chirurgische strategie te bepalen, omdat veel technische aspecten hierbij een rol spelen die alleen door de chirurg goed ingeschat kunnen worden. Het voornaamste doel is het compleet verwijderen van de tumor, indien mogelijk met tumorvrije snijranden. Voor de patiënt kan er echter wel veel nevenschade optreden en het is belangrijk dat de chirurg daar rekening mee houdt en indien nodig andere disciplines betrekt, bijvoorbeeld de plastisch chirurg voor reconstructies. De chirurg dient de patiënt goed te informeren over de mogelijke nadelen en neveneffecten/morbiditeit van de operatie. Verder geldt dat er bij jongere patiënten meer gekeken zal worden naar lange termijn uitkomsten, zowel oncologisch als functioneel. Bij oudere patiënten wordt vaak een meer pragmatische benadering gekozen.
Meestal is er dus geen sprake van een behandelkeuze qua chirurgische strategie. Er is hoogstens een keuze wat betreft wel of geen operatie als het gaat om ouderen of patiënten met ernstige co-morbiditeit. Desalniettemin is het van belang om de te verwachten morbiditeit goed te bespreken met de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
In de meeste gevallen is er bij chirurgie slechts één ingreep nodig voor herstel. In bijna alle situaties, kunnen eventuele reconstructies (ossaal, ligamentair, musculair of cutaan) in dezelfde procedure plaatsvinden als de tumor resectie zelf. Er zijn geen dure medicijnen betrokken en er is geen sprake van veel ziekenhuisbezoeken en/of opnamen. Een compartiment resectie is duurder dan een ruime lokale excisie, omdat niet alleen de operatie groter is, maar er ook meer revalidatie zal moeten plaatsvinden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In theorie heeft iedereen toegang tot goede sarcoomzorg. In de praktijk blijkt echter dat niet alle patiënten met een sarcoom doorgestuurd worden naar een gespecialiseerd centrum. Dit kan nadelig zijn voor deze patiënten, omdat de beste sarcoomzorg alleen geleverd kan worden in een gespecialiseerd centrum. Het is heel belangrijk dat zowel het overwegen van de mogelijkheden als het uitvoeren van de chirurgie plaatsvindt in een gespecialiseerd sarcoomcentrum. Als dit niet gebeurt is er een reëel risico op zowel over- als onder- behandeling met potentieel zeer schadelijke gevolgen voor de patiënt.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het belangrijkste doel van de operatie is om de tumor volledig te verwijderen, indien mogelijk met tumorvrije snijranden. De standaardbehandeling voor een sarcoom is een ruime lokale excisie, omdat dit minder schadelijk is dan compartimentele resectie en goede lokale controle biedt. Een compartimentele resectie kan bij specifieke indicaties overwogen worden, maar dit dient altijd in overleg met een gespecialiseerd sarcoomcentrum te gebeuren.
Onderbouwing
Achtergrond
Chirurgie is de belangrijkste curatieve behandeling van wekedelentumoren. Het doel van chirurgie is om de tumor volledig te verwijderen om lokale recidieven en hopelijk verre metastasen te voorkomen, zonder onnodige morbiditeit te veroorzaken. De kans op lokaal recidief na chirurgie kan worden geschat op basis van patiënt- en tumorkarakteristieken, waaronder leeftijd, histologisch subtype, graad, lokalisatie, grootte, relatie tot vitale structuren en verkregen resectieranden. De residual tumor (R)-classificatie: R0, ‘no residual tumor’; R1, ‘microscopic residual disease’; R2, ‘macroscopic residual disease’ geeft de volledigheid van de resectie weer. Als preoperatief een R1-resectie wordt verwacht (bijvoorbeeld door de nabijheid van de neurovasculaire bundel of de grootte van de tumor), kan worden gekozen voor neoadjuvante bestraling of chemotherapie. R0-resecties kunnen worden verkregen door een ruime lokale excisie, wat betekent dat de tumor wordt verwijderd met een rand van gezond weefsel eromheen, of door het hele anatomische compartiment te verwijderen.
Conclusies
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of compartmental resection on overall survival compared with wide excision or wide local excision in patients with extremity soft tissue sarcomas.
Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of compartmental resection on local recurrence compared with wide excision or wide local excision in patients with extremity soft tissue sarcomas.
Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of compartmental resection compared with wide excision or wide local excision on quality of life/morbidity compared with wide excision or wide local excision in patients with extremity soft tissue sarcomas.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies reporting the impact of compartmental resection compared with wide excision or wide local excision in patients with extremity soft tissue sarcomas were found.
Results
Overall survival
No results could be reported as no studies reporting the impact of compartmental resection compared with wide excision or wide local excision in patients with extremity soft tissue sarcomas were found.
Local recurrence
No results could be reported as no studies reporting the impact of compartmental resection compared with wide excision or wide local excision in patients with extremity soft tissue sarcomas were found.
Quality of life/morbidity
No results could be reported as no studies reporting the impact of compartmental resection compared with wide excision or wide local excision in patients with extremity soft tissue sarcomas were found.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure overall survival could not be graded as no studies reporting the impact of compartmental resection compared with wide excision or wide local excision in patients with extremity soft tissue sarcomas were found.
The level of evidence regarding the outcome measure local recurrence could not be graded as no studies reporting the impact of compartmental resection compared with wide excision or wide local excision in patients with extremity soft tissue sarcomas were found.
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life/morbidity could not be graded as no studies reporting the impact of compartmental resection compared with wide excision or wide local excision in patients with extremity soft tissue sarcomas were found.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effectivity and safety of compartmental resection compared with wide excision or wide local excision in patients with soft tissue sarcoma?
P: patients with extremity soft tissue sarcomas
I: compartmental resection
C: wide excision or wide local excision (WLE)
O: overall survival, local recurrence, quality of life/morbidity
Relevant outcome measures
The guideline development group considered overall survival as a critical outcome measure for decision making, as well as local recurrence, and quality of life/morbidity as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the minimal clinically (patient) important differences for the outcomes overall survival based on the PASKWIL criteria (NVMO, 2023), and for the other outcomes based on relevant literature:
- Overall survival: 5% or 3% and Hazard Ratio (HR) <0.7 (median follow-up > 3 years).
- Local recurrence: 25% difference, RR <0.8 or >1.25
- Quality of life/morbidity: The minimum important difference (MID) has been estimated to be a difference of 0.08 or more points for the EQ-5D utility index and seven or more points for the EQ-5D VAS (Pickard, 2007). For quality of life measured with the EORTC QLQ-C30, a difference of 10 points was considered as a clinical important difference (Fiteni, 2016)
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2015 until 21 September 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1256 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Study design: randomized controlled trial, systematic review or observational study.
- Adult patients with extremity soft tissue sarcoma undergoing surgery, comparing compartmental resection with wide excision or wide local excision
- Describing at least one of the relevant outcomes specified in the PICO.
Fifteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 15 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included. Subsequently, the references of the ESMO EURACAN GENTURIS Clinical Practice Guidelines (2021) were searched for additional relevant studies published before 2015. As a result, no additional studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Gronchi A, Miah AB, Dei Tos AP, Abecassis N, Bajpai J, Bauer S, Biagini R, Bielack S, Blay JY, Bolle S, Bonvalot S, Boukovinas I, Bovee JVMG, Boye K, Brennan B, Brodowicz T, Buonadonna A, De Álava E, Del Muro XG, Dufresne A, Eriksson M, Fagioli F, Fedenko A, Ferraresi V, Ferrari A, Frezza AM, Gasperoni S, Gelderblom H, Gouin F, Grignani G, Haas R, Hassan AB, Hecker-Nolting S, Hindi N, Hohenberger P, Joensuu H, Jones RL, Jungels C, Jutte P, Kager L, Kasper B, Kawai A, Kopeckova K, Krákorová DA, Le Cesne A, Le Grange F, Legius E, Leithner A, Lopez-Pousa A, Martin-Broto J, Merimsky O, Messiou C, Mir O, Montemurro M, Morland B, Morosi C, Palmerini E, Pantaleo MA, Piana R, Piperno-Neumann S, Reichardt P, Rutkowski P, Safwat AA, Sangalli C, Sbaraglia M, Scheipl S, Schöffski P, Sleijfer S, Strauss D, Strauss S, Sundby Hall K, Trama A, Unk M, van de Sande MAJ, van der Graaf WTA, van Houdt WJ, Frebourg T, Casali PG, Stacchiotti S; ESMO Guidelines Committee, EURACAN and GENTURIS. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up?. Ann Oncol. 2021 Nov;32(11):1348-1365. doi: 10.1016/j.annonc.2021.07.006. Epub 2021 Jul 22. PMID: 34303806.
- Fiteni F, Anota A, Bonnetain F, Oster JP, Pichon E, Wislez M, Dauba J, Debieuvre D, Souquet PJ, Bigay-Game L, Molinier O, Dansin E, Poudenx M, Milleron B, Morin F, Zalcman G, Quoix E, Westeel V. Health-related quality of life in elderly patients with advanced non-small cell lung cancer comparing carboplatin and weekly paclitaxel doublet chemotherapy with monotherapy. Eur Respir J. 2016 Sep;48(3):861-72. doi: 10.1183/13993003.01695-2015. Epub 2016 Jun 23. PMID: 27338193.
- Fujiwara T, Stevenson J, Parry M, Tsuda Y, Kaneuchi Y, Jeys L. The adequacy of resection margin for non-infiltrative soft-tissue sarcomas. Eur J Surg Oncol. 2021 Feb;47(2):429-435. doi: 10.1016/j.ejso.2020.06.020. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32723608.
- Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). PASKWIL-criteria. (last accessed September 2023).
- Pickard AS, Neary MP, Cella D. Estimation of minimally important differences in EQ-5D utility and VAS scores in cancer. Health Qual Life Outcomes. 2007 Dec 21;5:70. doi: 10.1186/1477-7525-5-70. Erratum in: Health Qual Life Outcomes. 2010;8:4. PMID: 18154669; PMCID: PMC2248572.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Jang WY, Kim HS, Han I. Impact of surgical margin on survival in extremity soft tissue sarcoma: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Jan 22;100(3):e24124. doi: 10.1097/MD.0000000000024124. PMID: 33546021; PMCID: PMC7837970. |
Different research question (effect of margins) |
|
Boughzala-Bennadji R, Stoeckle E, Le Péchoux C, Méeus P, Honoré C, Attal J, Duffaud F, De Pinieux G, Bompas E, Thariat J, Leroux A, Bertucci F, Isambert N, Delcambre C, Blay JY, Sunyach MP, Coindre JM, Sargos P, Penel N, Bonvalot S. Localized Myxofibrosarcomas: Roles of Surgical Margins and Adjuvant Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Oct 1;102(2):399-406. doi: 10.1016/j.ijrobp.2018.05.055. Epub 2018 Jun 2. PMID: 30191871. |
Wrong tumor type: myxofibrosaroma |
|
Chen YT, Tu WT, Lee WR, Huang YC. The efficacy of adjuvant radiotherapy in dermatofibrosarcoma protuberans: a systemic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Jul;30(7):1107-14. doi: 10.1111/jdv.13601. Epub 2016 Feb 16. PMID: 26879523. |
Different research question (effect adjuvant radiotherapy) |
|
Gallaway KE, Ahn J, Callan AK. Thirty-Day Outcomes after Surgery for Primary Sarcomas of the Extremities: An Analysis of the NSQIP Database. J Oncol. 2020 Jan 13;2020:7282846. doi: 10.1155/2020/7282846. PMID: 32411242; PMCID: PMC7201584. |
Wrong study design: case series |
|
Hasley I, Gao Y, Blevins AE, Miller BJ. The Significance of a "Close" Margin in Extremity Sarcoma: A Systematic Review. Iowa Orthop J. 2018;38:123-130. PMID: 30104934; PMCID: PMC6047382. |
Different research question (margin classifications) |
|
Heer J, Allison DC, Helmstedter CS. Factors, treatments, and outcomes associated with primary soft tissue malignancies of the forearm: A series of 31 cases. J Orthop. 2021 Nov 11;28:58-61. doi: 10.1016/j.jor.2021.11.001. PMID: 34840483; PMCID: PMC8605106. |
Wrong study design (case series) |
|
Hoefkens F, Dehandschutter C, Somville J, Meijnders P, Van Gestel D. Soft tissue sarcoma of the extremities: pending questions on surgery and radiotherapy. Radiat Oncol. 2016 Oct 12;11(1):136. doi: 10.1186/s13014-016-0668-9. PMID: 27733179; PMCID: PMC5062836. |
Wrong study design (no sustematic review) |
|
Hong AM, Sundaram A, Perianayagam G, Lo H, Lawless A, Zhou D, McDonough J, Thompson SR, Maclean F, Connolly EA, Coker D, Mar J, Lazarakis S, Johnston A. Surgery at specialised sarcoma centres improves patient outcomes - A systematic review by the Australia and New Zealand sarcoma association clinical practice guidelines working party. Eur J Surg Oncol. 2023 Sep;49(9):106951. doi: 10.1016/j.ejso.2023.06.003. Epub 2023 Jun 7. PMID: 37301636. |
Different research question (surgery in specialist vs non-specialist centre) |
|
Jibbe A, Worley B, Miller CH, Alam M. Surgical excision margins for fibrohistiocytic tumors, including atypical fibroxanthoma and undifferentiated pleomorphic sarcoma: A probability model based on a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2022 Oct;87(4):833-840. doi: 10.1016/j.jaad.2021.09.036. Epub 2021 Sep 26. PMID: 34587553. |
Wrong study design (probabilistic model) |
|
Kannan S, Chong HH, Chew B, Ferguson JD, Galloway E, McCulloch T, Rankin KS, Ashford RU. Leiomyosarcoma in the extremities and trunk wall: systematic review and meta-analysis of the oncological outcomes. World J Surg Oncol. 2022 Apr 18;20(1):124. doi: 10.1186/s12957-022-02584-4. PMID: 35436892; PMCID: PMC9014567. |
Different research question (prognostic factors including tumor margins but not surgery type) |
|
Olson CR, Suarez-Kelly LP, Ethun CG, Shelby RD, Yu PY, Hughes TM, Palettas M, Tran TB, Poultsides G, Tseng J, Roggin KK, Chouliaras K, Votanopoulos K, Krasnick BA, Fields RC, King DM, Bedi M, Pollock RE, Grignol VP, Cardona K, Howard JH. Resection Status Does Not Impact Recurrence in Well-Differentiated Liposarcoma of the Extremity. Am Surg. 2021 Nov;87(11):1752-1759. doi: 10.1177/00031348211054536. Epub 2021 Nov 10. PMID: 34758653. |
Wrong comparison (radical vs excisional) |
|
Rastrelli M, Del Fiore P, Damiani GB, Mocellin S, Tropea S, Spina R, Costa A, Cavallin F, Rossi CR. Myoepithelioma of the soft tissue: A systematic review of clinical reports. Eur J Surg Oncol. 2019 Sep;45(9):1520-1526. doi: 10.1016/j.ejso.2019.05.003. Epub 2019 May 6. PMID: 31085025. |
Wrong study design (SR of clinical reports) |
|
Saiag P, Grob JJ, Lebbe C, Malvehy J, del Marmol V, Pehamberger H, Peris K, Stratigos A, Middelton M, Basholt L, Testori A, Garbe C. Diagnosis and treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer. 2015 Nov;51(17):2604-8. doi: 10.1016/j.ejca.2015.06.108. Epub 2015 Jul 16. PMID: 26189684. |
Wrong study design (guideline) |
|
Sambri A, Bianchi G, Cevolani L, Donati D, Abudu A. Can radical margins improve prognosis in primary and localized epithelioid sarcoma of the extremities? J Surg Oncol. 2018 May;117(6):1204-1210. doi: 10.1002/jso.24955. Epub 2017 Dec 19. PMID: 29266231. |
Wrong intervention (radical vs non-radical margins) |
|
Wittenberg S, Paraskevaidis M, Jarosch A, Flörcken A, Brandes F, Striefler J, Kaul D, Roohani S, Khakzad T, Märdian S, Rau D. Surgical Margins in Soft Tissue Sarcoma Management and Corresponding Local and Systemic Recurrence Rates: A Retrospective Study Covering 11 Years and 169 Patients in a Single Institution. Life (Basel). 2022 Oct 25;12(11):1694. doi: 10.3390/life12111694. PMID: 36362849; PMCID: PMC9695590. |
Wrong intervention (margins instead of surgery type) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2024
Laatst geautoriseerd : 15-10-2024
Geplande herbeoordeling : 15-10-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met wekedelentumoren.
Werkgroep
Dr. D.J. (Dirk) Grünhagen (voorzitter), oncologisch chirurg, NVvH
Drs. A. (Ana) Navas Cañete, radioloog, NVvR
Drs. E. (Evelyne) Roets, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Patiëntenplatform Sarcomen
Dr. F.G.M. (Floortje) Verspoor, oncologisch orthopedisch chirurg, NOV
Prof. dr. J.V.M.G (Judith) Bovee, patholoog, NVVP
Prof. dr. M.A.J. (Michiel) van de Sande, oncologisch (kinder)orthopedisch chirurg, NOV
Dr. R.M.L. (Rick) Haas, radiotherapeut-oncoloog, NVRO
Dr. R.R. (Renate) van den Bos, dermatoloog, NVDV
Dr. W.J. (Winan) van Houdt, chirurg-oncoloog, NVvH
Prof. dr. W.T.A. (Winette) van der Graaf, internist-oncoloog, NIV
Met ondersteuning van
Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M.P. (Linda) Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.E. (Amber) van der Meij, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dirk Grünhagen (voorzitter) |
Erasmus MC |
lid DB DSG |
Extern gefinancierd onderzoek: Hanarth fonds (hoofdaanvragen radiologie Erasmus MC) |
Geen restricties |
|
Ana Navas Canete |
Radioloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Evelyne Roets |
Antoni van Leeuwenhoek zielenhuis Functie: Arts-onderzoeker |
Vrijwilliger bij patiëntenplatform sarcomen |
Geen |
Geen restricties |
|
Floortje Verspoor |
Oncologisch orthopedisch chirurg, Amsterdam UMC, betaald |
Voorzitter Werkgroep Bot Tumoren (WeBoT), Nederlandse Orthopedische Vereniging, onbetaald Reviewen van artikelen voor wetenschappelijke tijdschriften, onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Judith Bovee |
hoogleraar pathologie: patholoog en klinisch moleculair bioloog in de pathologie Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen direct persoonlijke financiele belangen. Wel betaald (aan LUMC) voor recent eenmalige adviseurschappen voor Bayer, Boehringer Ingelheim, InHbrx (betaald aan LUMC) en voor royalties van UptoDate en van boekbijdragen (Sternberg histopathology en de ARP atlas voor bone and soft tissue tumors) |
Extern gefinancierd onderzoek: Tracon Pharmaceuticals: exploring the immune microenvironment in soft tissue sarcoma. Rol als projectleider: ja |
Geen deelname aan adviesraden gedurende ontwikkeling van de richtlijn. Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, middel wordt niet behandeld in de richtlijn. |
|
Michiel van de Sande |
Orthopedisch chirurg LUMC |
Ja advisory board Synox Tangent trial paid * Vice president European Musculoskeletal Oncology Society, onbetaald * Penningmeester bestuur Dutch sarcoma Group, onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek: Ja KWF PI Restricted GRANT PERSARC en PERSARC IMP STS predictie St EVA PI Unrestricted grant EWING onderzoek Fluoricentie geleide chirurgie bij Ewing Carbofix PI Restricted Grant Carbofiximplant registry Implantcast PI Unrestricted grant voor MORE implant registry |
Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, valt buiten bestek van de richtlijn. Geen financieel voordeel bij gebruik van PERSARC predictiemodel, deze is gratis te gebruiken. |
|
Renate van den Bos |
(onco-) dermatoloog Erasmus MC Rotterdam |
lid werkgroep Mohs chirurgie NVDV, lid Dutch Rare Cancer Platform (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Rick Haas |
NKI-AvL |
radiotherapeut LUMC |
Geen |
Geen restricties |
|
Winan van Houdt |
Chirurg Oncoloog in Antoni van leeuwenhoek Ziekenhuis |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: KWF project translationeel onderzoek sarcomen KWF translationeel onderzoek sarcomen |
Geen restricties |
|
Winette van der Graaf |
internist oncoloog, NKI-AVl Amsterdam 80%, betaald hoogleraar interne oncologie ErasmusMC Rotterdam 20%, betaald |
Voorzitter bestuur AYA 'Jong en Kanker' Zorgnetwerk, onbetaald President European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) onbetaald Voorzitter bestuur Dutch sarcoma Group, onbetaald, tot juni 2024 |
Geen patenten Advisory board Agenus vergoeding naar AVL Advisory board SpringworksTx, vergoeding naar AVL Advisory Board PTC Therapeutics, vergoeding naar AVL research project (IIS) vergoeding naar instituut waar ik werkte (Royal Marsden Hospital London sarcoma research group en naar NKI sarcomen research)
Extern gefinancierd onderzoek: Ja, zie onder KWF GENAYA, co PI, vergoeding WGS bij AYA kanker ptn Boehringer Ingelheim Deelname aan studie met nieuw geneesmiddel bij liposarcoom AYALA klinische studie bij desmoid EORTC Tolerance studie bij oudere ptn met STS, geen farma betrokkenhied SpringworksTx Deelname klinische studie met nieuw geneesmiddel bij desmoid |
Geen deelname aan adviesraden gedurende ontwikkeling van de richtlijn. Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, middel wordt niet behandeld in de richtlijn. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief via een afgevaardigde patiëntenvereniging (Patiëntenplatform Sarcomen) in de werkgroep en de patiëntenverenigingen zijn gevraagd input te leveren voor de knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Type chirurgie |
geen financiële gevolgen |
<5.000 patiënten |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met wekedelentumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.