Beeldvorming stadiëring
Uitgangsvraag
Wat is de optimale diagnostische strategie die gedaan moet worden bij de stadiëring bij patiënten met wekedelentumoren (sarcomen)?
Aanbeveling
Verricht een CT-thorax (zonder i.v. contrast) voor de detectie van longmetastasen bij alle typen wekedelensarcomen.
Verricht een CT-thorax/abdomen/pelvis bij een myxoïd liposarcoom (MLS) voor de detectie van longmetastasen en intra-abdominale metastasen.
Overweeg een 18F-FDG PET-CT te verrichten bij sarcoomtypen met een verhoogde kans op lymfekliermetastasen, een ander afwijkend metastaseringspatroon of bij tumoren die zich multifocaal kunnen presenteren: epitheloid sarcoom, clear-cell sarcoom (CCS), synoviosarcoom, angiosarcoom, rhabdommyosarcoom en alveolair soft part sarcoom (ASPS).
Specifieke diagnostische modaliteiten, zoals WB-MRI (voor myxoid liposarcoom) en een MRI van de hersenen (voor ASPS), kunnen worden ingezet in specifieke situaties, na een multidisciplinaire bespreking in een referentiecentrum.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek verricht naar het optimale beeldvormingsprotocol voor de stadiëring van wekedelensarcomen. Er is geen literatuur gevonden die de waarde van een CT thorax met een CT thorax/abdomen/pelvis in de stadiëring van wekedelentumoren heeft vergeleken. Er zijn wel twee studies gevonden in de literatuur die de waarde van een CT-thorax met een X-thorax in de stadiëring van wekedelensarcomen heeft vergeleken. Specifieker, beide studies hebben de waarde van CT thorax en X-thorax in het diagnosticeren van longmetastases onderzocht. Eén studie deed dit bij patiënten van alle leeftijden met een nieuwe diagnose van verschillende typen wekedelentumoren en de andere studie bij jonge patiënten (<22 jaar) met een nieuw gediagnosticeerd synoviosarcoom.
Zowel de CT-thorax als de X-thorax lijken van waarde te zijn voor de stadiëring van WDS, specifiek voor de diagnostisering van longmetastases. Het bewijs voor de accuratesse, sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van CT-thorax versus X-thorax voor het detecteren van longmetastases is echter van lage tot zeer lage kwaliteit, met name vanwege de beperkingen in de studieopzet en de toepasbaarheid.
Op basis van de literatuuranalyse kan dus worden geconcludeerd dat er geen goede bewijsvoering is om de specifieke zoekvraag te kunnen beantwoorden. De beschreven overwegingen en aanbevelingen sluiten daarom aan bij de internationale ESMO-richtlijn (Gronchi, 2021).
Stadiëring van wekedelentumoren
Het is noodzakelijk om stadiëring van een wekedelentumor uit te voeren op het moment dat er een klinisch/radiologisch vermoeden bestaat van een sarcoom na de histopathologische bevestiging hiervan.
Beschikbare stadiëringsclassificaties voor wekedelensarcomen hebben een beperkte relevantie en moet worden verbeterd. Het stadiëringssysteem dat het meest wordt gebruikt voor wekedelensarcomen is het TNM-systeem van de American Joint Committee on Cancer (AJCC), dat is gebaseerd op 4 belangrijke punten:
- De omvang van de tumor (T): Hoe groot is het sarcoom?
- De verspreiding naar nabijgelegen lymfeklieren (N): Heeft het sarcoom zich verspreid naar nabijgelegen lymfeklieren? (veel minder vaak voorkomend dan bij carcinomen, maar voorkomend bij sommige sarcoom subtypes, zie onder).
- De verspreiding (metastasen) op afstand (M): Verspreidt het sarcoom naar verre organen zoals de longen?
- De graad (G) van het sarcoom: in hoeverre lijken de sarcoomcellen op normale cellen?
Hoewel er verschillen zitten tussen de verschillende classificaties, benadrukken alle beschikbare stadiëringsclassificaties het belang van de maligniteitsgraad bij de stadiëring van het sarcoom.
TNM-classificatie
Er zijn verschillende TNM stadiëringssystemen definities voor wekedelensarcomen, afhankelijk van waar het sarcoom zich in het lichaam bevindt.
- Hoofd en nek
- Romp en ledematen (armen en benen)
- Buik- en thoracale (borst) viscerale organen
- Retroperitoneum.
Cijfers of letters na T, N en M geven meer details over elk van deze factoren. Hogere cijfers betekenen dat het sarcoom geavanceerder is. Zodra de T-, N- en M-categorieën van een persoon zijn bepaald, wordt deze informatie gecombineerd in een proces dat fasegroepering wordt genoemd om een algemeen stadium toe te wijzen. Deze details zijn belangrijk om te weten en zijn belangrijk bij het groeperen van sarcomen voor administratieve en onderzoeksdoeleinden, maar in de klinische praktijk wordt dit niet systematisch gedaan en het is niet het doel van deze module om daar in detail op in te gaan.
Meestal wordt de stadiëring van een sarcoom gedaan wanneer deze voor het eerst wordt gediagnosticeerd, voordat er enige behandeling wordt gegeven. In sommige gevallen wordt het opnieuw opgevoerd nadat de behandeling is gestart (re-stadiëring).
Graad
De (histopathologische) graad van een sarcoom wordt mede gebruikt om het stadium van een sarcoom te bepalen. Het stadiëringssysteem verdeelt sarcomen in 3 graden (1 tot 3). De graad van een sarcoom helpt voorspellen hoe snel het zal groeien en zich verspreiden. Het is nuttig bij het voorspellen van de vooruitzichten van een patiënt en helpt bij het bepalen van verdere (radiologische) stadering en behandelingsopties.
De graad van een sarcoom wordt bepaald met behulp van een systeem dat bekend staat als het Franse of FNCLCC-systeem, en is gebaseerd op 3 factoren:
- Differentiatie: Kankercellen krijgen een score van 1 tot 3, waarbij 1 wordt toegekend als ze veel op normale cellen lijken en 3 wordt gebruikt als de kankercellen er heel abnormaal uitzien. Bepaalde typen sarcomen krijgen automatisch een hogere score.
- Mitotische telling: hoeveel kankercellen er onder de microscoop delen; een score gegeven van 1 tot 3 (een lagere score betekent dat er minder cellen werden gedeeld)
- Tumornecrose: Hoeveel van de tumor bestaat uit stervend weefsel; een score van 0 tot 2 gegeven (een lagere score betekent dat er minder stervend weefsel aanwezig was).
Elke factor krijgt een score en de scores worden opgeteld om de graad van de tumor te bepalen. Sarcomen met cellen die er normaler uitzien en minder delende cellen hebben, worden over het algemeen in een laagwaardige categorie geplaatst. Laaggradige sarcomen hebben de neiging langzaam te groeien, zich langzamer te verspreiden en hebben vaak een beter vooruitzicht (prognose) dan tumoren van hogere maligniteit. Bepaalde typen sarcoom krijgen automatisch hogere differentiatiescores. Dit heeft zoveel invloed op de totaalscore dat ze nooit als laag cijfer worden beschouwd. Voorbeelden hiervan zijn synoviale sarcomen en embryonale sarcomen. Dit is wat de cijfernummers betekenen:
- GX: Het cijfer kan niet worden beoordeeld (vanwege onvolledige informatie)
- Graad 1 (G1): Totale score van 2 of 3 (laaggradig sarcoom)
- Graad 2 (G2): Totale score 4 of 5 (intermediair-gradig sarcoom)
- Graad 3 (G3): Totaalscore van 6, 7 of 8 (hooggradig sarcoom).
Klinische stadiëring
Het klinische stadium is wat normaal gesproken in de klinische praktijk wordt gebruikt en het is een schatting van het sarcoom op basis van de resultaten van lichamelijk onderzoeken (LO) en vooral van beeldvormende onderzoeken. Voor sommige vormen van sarcomen worden de resultaten van andere tests, zoals bloedonderzoek, ook gebruikt bij de klinische stadiëring (zoals bij Ewing sarcomen, ook van de wekedelen).
De klinische stadiëring is daardoor het belangrijkste onderdeel ook bij het bepalen van de beste behandelingsopties. Het kan ook worden gebruikt om een idee te krijgen van de prognose van de tumor. De overlevingskansen voor de meeste soorten sarcomen zijn bijvoorbeeld voornamelijk gebaseerd op het stadium op het moment van de diagnose.
Als er uitzaaiingen bij wekedelensarcomen voorkomen, worden die meestal gevonden in de longen. Uitzaaiingen kunnen ook voorkomen in het skelet en wekedelen, de buik, de lever, hersenen of de lymfeklieren, maar dit komt minder vaak voor.
LONGMETASTASEN
Longmetastasen zijn het meest frequent waargenomen type metastasen in wekedelensarcomen. De diagnose van longmetastasen kan worden gesteld door een röntgenfoto (X-thorax) of een CT-thorax (zonder intraveneus contrast (gadolinium) (ook CT blanco genoemd) uit te voeren. Maar wat is het beste onderzoek (X-thorax of CT-thorax) om (en in deze klinische context) longmetastasen te detecteren?
In de twee studies die zijn opgenomen in de literatuursamenvatting werd de waarde van een CT-thorax vergeleken met een X-thorax in de stadiëring van wekedelensarcomen (Christie-Large, 2008; Ferrari, 2012). Specifieker, beide studies hebben de waarde van CT-thorax en X-thorax in het diagnosticeren van longmetastases onderzocht. Eén studie deed dit bij patiënten van alle leeftijden met een nieuwe diagnose van verschillende typen wekedelentumoren (Christie-Large, 2008) en de andere studie bij jonge patiënten (<22 jaar) met een nieuw gediagnosticeerd synoviosarcoom (Ferrari, 2012).
Beide studies suggereren dat een X-thorax volstaat bij de meeste patiënten en dat een CT-thorax enkel zou moeten worden uitgevoerd bij patiënten met een tumor van >5 cm en bij patiënten met een afwijking op de X-thorax. Echter rapporteren beide studies geen data over de keuze van behandeling en slechts zeer beperkte data over overleving om deze conclusies te onderbouwen. Er is daarom gekozen om aan te sluiten bij de aanbevelingen uit de ESMO-richtlijn (Gronchi, 2021). Volgens de ESMO-richtlijn voor wekedelensarcomen wordt een CT-scan van de thorax aanbevolen voor stadiëring (en in het follow-up traject) van wekedelensarcomen.
LYMPHOGENE (LN) METASTASEN
Locoregionale en/of lymfekliermetastasen (LN) op afstand zijn meestal zeldzaam (d.w.z. <1%) bij wekedelensarcomen. Echter, er zijn uitzonderingen zoals bij epitheloid sarcoom, clear-cell sarcoom (CCS), synoviaal sarcoom, rhabdommyosarcoom, en angiosarcoom, waarbij LN metastasen vaker voorkomen en de beoordeling van lymphogene metastasen noodzakelijk is en wordt altijd toegevoegd aan de “standaard” beoordeling van longmetastasen middels CT-thorax. In dit specifieke type tumoren wordt aanbevolen (Gronchi, 2021) om een 18F-FDG PET-CT uit te voeren voor stadiëring. In het specifieke geval van angiosarcoom presenteert deze tumor zich ook vaak multifocaal en daarom speelt een 18F-FDG PET-CT een fundamentele rol bij angiosarcomen (detectie van multifocaliteit van de tumor naast detectie van LN en pulmonale metastasen).
“SPECIAL CASES”
Enkele wekedelensarcomen hebben de neiging om ook buiten de longen/LN uit te zaaien naar andere organen (skelet, overige wekedelen en hersenen).
1. Myxoïd liposarcoom (MLS) (ongeacht lokalisatie bij presentatie) metastaseert vaak naar extrapulmonaal (intra-abdominaal, bot en overige wekedelen).
Gerapporteerde plaatsen van metastasen zijn onder meer het retroperitoneum, intraperitoneale extrahepatische locaties, borst- en buikwand, subcutis, spieren van extremiteiten, oksel, nek, hart, epidurale ruimte, paraspinale wekedelen, wervelkolom, andere botten, lever, mamma, thymus, oogkas en lymfeklieren (Sheah, 2008; Estourgie, 2002; Schwab, 2007; Fiore, 2007; Pearlstone, 1999; Haniball, 2011; Guadagnolo, 2008; Ten Heuvel, 2007; Hoffman, 2013; Antonescu, 2001; Stevenson, 2016).
Hoewel 18F-FDG PET-CT vaak wordt gebruikt voor screening van metastasen over het hele lichaam van enkele typen wekedelensarcomen (zie boven), is deze modaliteit niet gevoelig voor MLS (Ishii, 2003; Noble, 2010; Conill, 2008). Derhalve is aanvullende beeldvorming van de buik, de ossale structuren en de overige weke delen (naast van de thorax) nodig voor een nauwkeurige stadiëring van patiënten met een MLS.
Daarom wordt, in geval met MLS, een CT-thorax/abdomen/pelvis aanbevolen (i.p.v. alleen een CT-thorax) voor detectie van intra-abdominale metastasen naast longmetastasen.
Daarnaast, en in tegenstelling tot andere (lipo)sarcomen, vertoont het MLS een ongebruikelijke neiging om te metastaseren naar bot (de ossale metastasen van MLS zijn ook niet goed detecteerbaar middels CT-scan) en naar de (overige) wekedelen , zelfs vaak vóór het begin van longmetastasen. In het licht van het opvallende overwicht van extrapulmonale metastasen bij MLS kan het beperken van metastatische screening tot klinische follow-up en beeldvorming van de thorax-abdomen-pelvis middels CT een aanzienlijk aantal metastasen missen, vooral vroeg in het ziekteverloop (Schwab, 2007). Omdat MLS een grotere chemo- en radiogevoeligheid heeft dan andere sarcomen (Spillane, 1999; Chung, 2009) en omdat geïsoleerde metastasen operatief kunnen worden behandeld (Kato, 2010), zou een snelle diagnose mogelijk de overleving, het functioneren en de kwaliteit van leven kunnen verbeteren.
MRI-scan is het onderzoek van keuze om vroege beenmerginfiltratie/ossale metastasen te identificeren (Sheah, 2008; Ishii, 2003; Lin, 2015; Conill, 2008) en er is gerapporteerd dat MRI-scan, MLS-metastasen kan identificeren die occult zijn bij andere beeldvormingsmodaliteiten (Ishii, 2003; Noble, 2010). Er werd een sensitiviteiten van 80-84.6% en specificiteit van 97-98.9% gerapporteerd voor de detectie van MLS-metastasen in wekedelen en bot door Whole Body MRI (WB-MRI) (Stevenson, 2016). Volgens de ESSR-richtlijn voor wekedelensarcomen wordt een WB-MRI aanbevolen voor stadiëring (en in het follow-up traject) van MLS (Noebauer‑Huhmann, 2023).
2. Alveolar soft‐part sarcoma (ASPS) metastaseert meestal naar de longen, hersenen en botten. Daarom wordt in de ESMO- en ESSR-richtlijn aanbevolen om naast 18F-FDG PET-CT ook routinematige intracraniale beeldvorming (MRI voorkeur boven CT-scan met i.v contrast van de hersenen) als onderdeel van de stadiëringsevaluatie bij alle patiënten die zich presenteren met ASPS en kan ook worden overwogen bij CCS en angiosarcoom, (Gronchi, 2021; Noebauer‑Huhmann, 2023).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het belangrijkste doel voor de patiënt is een correcte en snelle stadiëring, waarbij onnodige diagnostiek voorkomen moet worden.
CT-scan
CT-scan gaat gepaard met röntgenbelasting (wat bij jonge patiënten van groter belang is dan bij een patiënt op leeftijd). Een CT-scan (met i.v. contrast) heeft een (klein) risico op nierschade en/of allergische reacties.
MRI-scan
Het vervaardigen van een MRI-scan neemt ca. 3-4 maal meer tijd in beslag t.o.v. het maken van een CT-scan en gaat gepaard met lawaai. Het vrijkomen van gadolinium (contrastmiddel in MRI-onderzoeken) bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie kan resulteren (in zeer weinig gevallen) in nefrogene systemische fibrose (NSF). Er is momenteel een cumulatieve hoeveelheid bewijs in de literatuur dat gadolinium in de hersenen wordt afgezet. De klinische gevolgen op lange termijn van deze gadoliniumretentie zijn momenteel niet bekend.
Whole Body MRI (WB-MRI)
MRI van het hele lichaam (WB-MRI) is een beeldvormingsmethode zonder ioniserende straling die in minder dan 40 minuten WB-dekking kan bieden met een kernprotocol van essentiële beeldcontrasten, en kan worden aangevuld met sequenties om specifieke lichaamsgebieden te evalueren. In enkele gevallen (myxoid liposarcoom) overtreft WB-MRI computertomografie bij het detecteren en karakteriseren van laesies (in het bot en in de wekedelen) en het evalueren van hun respons op therapie.
18F-FDG PET-CT
Een 18F-FDG PET-CT is een gecombineerd onderzoek. PET staat voor Positron Emissie Tomografie. Voor de PET-scan wordt een radioactieve stof Fluor-18 (F18) gebruikt, welke intraveneus wordt toegediend. CT staat voor Computer Tomografie. De CT-scan kan gedetailleerd de vorm van organen, weefsels en structuren in beeld brengen. Voor de CT-scan wordt röntgenstraling gebruikt.
Kosten (middelenbeslag)
CT-scan is goedkoper en beter beschikbaar t.o.v. een MRI-scan, WB-MRI en 18F-FDG PET-CT.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
CT-scans, MRI-scans en 18F-FDG PET-CT zijn (bijna) overal in Nederland beschikbaar. Wel kan de kwaliteit en beschikbaarheid van (vooral) WB-MRI beelden tussen centra wisselen.
WB-MRI-protocollen maken gebruik van combinaties van T1W, Short-Tau Inversion Recovery (STIR) T2W en diffusiegewogen (DW) sequenties. De variabiliteit in de WB-MRI protocollen weerspiegelt verschillende klinische indicaties, evenals de uitdagingen van het implementeren van WB-MRI op verschillende MRI-systemen, die een grotere uitdaging vormen op oudere MRI-systemen en bij 3T MRI.
WB-MRI kan worden uitgevoerd op zowel 1,5 T- als 3 T-scanners, maar 1,5 T kan de voorkeur hebben als patiënten niet-verwijderbare metalen prothesen hebben.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De aanbevelingen sluiten aan bij de aanbevelingen die in de ESMO-richtlijn uit 2021 staan. Er is door de werkgroep besloten geen aanbevelingen te doen voor het inzetten van WB-MRI of een MRI-scan van de hersenen, omdat dit alleen in zeer uitzonderlijke situaties aan de orde is. Daarom is ervoor gekozen om in dergelijke specifieke gevallen te verwijzen naar een referentiecentrum.
Onderbouwing
Achtergrond
Wekedelentumoren, waarvan sarcomen de maligne variant (WDS) zijn, vormen een heterogene groep zeldzame tumoren die dezelfde mesenchymale cel-oorsprong delen. Vanwege hun zeldzaamheid en gelijkenis in klinische presentatie zijn ze gegroepeerd, maar vertegenwoordigen ze een uiterst heterogene groep tumoren die de ontwikkeling van geïndividualiseerde lokale analyse- en stadiëringsstrategieën vereist, afhankelijk van hun histologie en graad.
Een gestandaardiseerd stadiëringssysteem gebaseerd op een op maat gemaakte selectie van diagnostische beeldvormingsonderzoeken per tumortype en gradatie zou radiologen helpen bij het nemen van beslissingen en de discussie tussen artsen ondersteunen, resulterend in een betere behandeling van deze tumoren. Richtlijnen en protocollen voor follow-up beeldvorming en termijn van deze follow-up van wekedelensarcomen zijn niet gestandaardiseerd en verschillen tussen gespecialiseerde oncologische centra. Optimale richtlijnen en beeldvormingsprotocollen voor follow-up zullen interdisciplinaire trajecten en besluitvorming voor de zorg van patiënten met wekedelensarcomen verbeteren.
Conclusies
Soft tissue sarcoma
|
Low GRADE |
The evidence suggests that the chest CT has a high accuracy, high sensitivity, high specificity, high positive predictive value, and high negative predictive value in the detection of lung metastases in patients with soft tissue sarcoma.
Source: Christie-Large, 2008 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that the chest X-ray has a high accuracy, reasonable sensitivity, high specificity, high positive predictive value, and high negative predictive value in the detection of lung metastases in patients with soft tissue sarcoma.
Source: Christie-Large, 2008 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that the use of chest CT for the detection of lung metastases results in little to no difference in survival compared to chest X-ray in patients with soft tissue sarcoma.
Source: Christie-Large, 2008 |
Synovial sarcoma
|
Low GRADE |
The evidence suggests that the chest X-ray has a high accuracy, high specificity, high positive predictive value, and high negative predictive value in the detection of lung metastases in patients with synovial sarcoma.
Source: Ferrari, 2012 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the sensitivity of chest X-ray in the detection of lung metastases in patients with synovial sarcoma.
Source: Ferrari, 2012 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Christie-Large (2008) retrospectively reviewed charts of 1170 patients (age range: 3-94 years) with newly diagnosed soft tissue sarcoma (STS) from the database of a tertiary referral center in Birmingham, the United Kingdom, to determine the presence of lung metastases at presentation. In all patients, a chest computed tomography (CT) and chest X-ray were performed. The reference test (thoracotomy or progression on subsequent CT) was only performed in patients with a lung metastasis found on chest CT. Among 92 patients with proven lung metastases (7.9%), survival data were available.
Ferrari (2012) retrospectively reviewed charts of 258 previously untreated children and adolescents (0-21 years) with a diagnosis of synovial sarcoma (SS) from several databases of European pediatric groups to determine the rate of lung metastases. Chest CT scans were presumably performed in all patients, while a chest X-ray was only performed in patients with lung metastases according to chest CT (n=10; 3.9%). A reference test was not reported. Diagnostic accuracy measures of chest X-ray were calculated by the guideline author, using chest CT as reference test. Data on clinical outcomes were not reported.
Results
Soft tissue sarcoma
Diagnostic accuracy
Chest CT
Christie-Large (2008) reported on diagnostic accuracy measures of chest CT for the detection of lung metastases in patients with a new diagnosis of soft tissue sarcoma. For these measures, they used thoracotomy or progression on subsequent CT as the reference standard.
Accuracy
Christie-Large (2008) reported an accuracy of 99.7% (95% CI 99.1-99.9%) to detect lung metastases.
Sensitivity
Christie-Large (2008) reported a sensitivity of 100% (95% CI 96.7-100%) to detect lung metastases.
Specificity
Christie-Large (2008) reported a specificity of 99.6% (95% CI 99.1-99.9%) to detect lung metastases.
Positive predictive value (PPV)
Christie-Large (2008) reported a PPV of 95.8% (95% CI 89.7-98.9%) to detect lung metastases.
Negative predictive value (NPV)
Christie-Large (2008) reported a NPV of 100% (95% CI 99.7-100%) to detect lung metastases.
Chest X-ray
Christie-Large (2008) reported on diagnostic accuracy measures of chest X-ray for the detection of lung metastases in patients with new diagnosis of soft tissue sarcoma. For these measures, they used chest CT as the reference standard. They also reported numbers of lung metastases found by both chest CT and chest X-ray per stage (or subgroup of patients), according to the International Union against Cancer/American Joint Committee on Cancer (UICC/AJCC) staging system assuming there were no metastases identified. Since these numbers per stage were too small for meaningful interpretation, we did not calculate the diagnostic accuracy measures per stage.
Accuracy
Christie-Large (2008) reported an accuracy of 99.7% (95% CI 99.1-99.9%) to detect lung metastases.
Sensitivity
Christie-Large (2008) reported a sensitivity of 60.9% (95% CI 50.1-70.9%) to detect lung metastases.
Specificity
Christie-Large (2008) reported a specificity of 99.6% (95% CI 99.1-99.9%) to detect lung metastases.
Positive predictive value (PPV)
Christie-Large (2008) reported a PPV of 93.3% (95% CI 83.8-98.2%) to detect lung metastases.
Negative predictive value (NPV)
Christie-Large (2008) reported a NPV of 96.8% (95% CI 95.5-97.7%) to detect lung metastases.
Survival
Christie-Large 2008 reported on survival among 92 patients with proven lung metastases. They compared survival among patients whose metastases were visible on both chest CT and chest X-ray with patients whose metastases were only visible on chest CT. Median survival among patients whose metastases were visible on both chest CT and chest X-ray was 10 months. Median survival among patients whose metastases were only visible on chest CT was 14 months. This difference was not statistically significant (p=0.21). The authors did not report a (standardized) mean difference.
Synovial sarcoma
Diagnostic accuracy
Chest X-ray
Ferrari (2012) reported on diagnostic accuracy measures of chest X-ray for the detection of lung metastases in patients with a new diagnosis of synovial sarcoma. For these measures, they used chest CT as the reference standard.
Accuracy
Ferrari (2012) reported an accuracy of 99.6% (95% CI 97.9-100%) to detect lung metastases.
Sensitivity
Ferrari (2012) reported a sensitivity of 90.0% (95% CI 55.5-99.8%) to detect lung metastases.
Specificity
Ferrari (2012) reported a specificity of 100% (95% CI 98.5-100%) to detect lung metastases.
Positive predictive value (PPV)
Ferrari (2012) reported a PPV of 100% (95% CI 66.4-100%) to detect lung metastases.
Negative predictive value (NPV)
Ferrari (2012) reported a NPV of 99.6% (95% CI 97.8-100%) to detect lung metastases.
Risk of bias
For some components, the risk of bias was considered high, including patient flow and timing (Christie-Large 2008, Ferrari 2012) and the reference standard (Ferrari 2012).
Level of evidence of the literature
Soft tissue sarcoma
Diagnostic accuracy
Chest CT
The level of evidence regarding the accuracy started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
The level of evidence regarding the sensitivity started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
The level of evidence regarding the specificity started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
The level of evidence regarding the PPV started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
The level of evidence regarding the NPV started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
Chest X-ray
The level of evidence regarding the accuracy started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
The level of evidence regarding the sensitivity started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
The level of evidence regarding the specificity started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
The level of evidence regarding the PPV started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias)and applicability (indirectness).
The level of evidence regarding the NPV started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
Survival
The level of evidence regarding the survival started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and number of included patients (imprecision).
Synovial sarcoma
Diagnostic accuracy
Chest X-ray
The level of evidence regarding the accuracy started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
The level of evidence regarding the sensitivity started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by three levels to Very low because of study limitations (risk of bias), applicability (indirectness), and number of included patients (imprecision).
The level of evidence regarding the specificity started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
The level of evidence regarding the PPV started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by three levels to Very low because of study limitations (risk of bias), applicability (indirectness), and number of included patients (imprecision).
The level of evidence regarding the NPV started as High (diagnostic accuracy studies) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias) and applicability (indirectness).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the optimal imaging protocol for staging in patients with a soft tissue sarcoma?
PICO 1
Population: patients with (suspected) soft tissue sarcoma
Index test: computed tomography (CT) chest
Comparator: CT chest/abdomen/pelvis
Reference: clinical course
Outcomes: diagnostic accuracy of CT chest vs CT chest/abdomen/pelvis in optimal staging of sarcomas (per histological type and grade)
Timing/setting: moment of diagnosis and in follow up
PICO 2
Population: patients with (suspected) soft tissue sarcoma
Index test: CT chest
Comparator: chest X-ray
Reference: clinical course
Outcomes: diagnostic accuracy of CT chest vs chest X-ray in optimal staging of sarcomas (per histological type and grade)
Timing/setting: moment of diagnosis and in follow-up
Relevant outcome measures
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until December 2, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 192 hits. Studies were selected based on the following criteria: fit PICO, systematic reviews, randomized controlled trials, observational studies, article in English or Dutch, published after 2004. 20 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 18 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two (2) studies were included in the analysis of the literature that fit PICO 2 (CT chest versus chest X-ray). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. Zero (0) studies were included that fit PICO 1 (CT chest versus CT chest/abdomen/pelvis).
Referenties
- Antonescu CR, Tschernyavsky SJ, Decuseara R, Leung DH, Woodruff JM, Brennan MF, et al. Prognostic impact of P53 status, TLS-CHOP fusion transcript structure, and histological grade in myxoid liposarcoma: a molecular and clinicopathologic study of 82 cases. Clin Cancer Res. 2001;7(12):3977-87.
- Christie-Large M, James SLJ, Tiessen L, Davies AM, Grimer RJ. Imaging strategy for detecting lung metastases at presentation in patients with soft tissue sarcomas. Eur J Cancer. 2008 Sep;44(13):1841-5. doi: 10.1016/j.ejca.2008.06.004. Epub 2008 Jul 18. PMID: 18640829.
- Chung PW, Deheshi BM, Ferguson PC, Wunder JS, Griffin AM, Catton CN, et al. Radiosensitivity translates into excellent local control in extremity myxoid liposarcoma: a comparison with other soft tissue sarcomas. Cancer. 2009;115(14):3254-61.
- Conill C, Setoain X, Colomo L, Palacín A, Combalia-Aleu A, Pomés J, et al. Diagnostic efficacy of bone scintigraphy, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography in bone metastases of myxoid liposarcoma. J Magn Reson Imaging. 2008;27(3):625-8.
- Estourgie SH, Nielsen GP, Ott MJ. Metastatic patterns of extremity myxoid liposarcoma and their outcome. J Surg Oncol. 2002;80(2):89-93.
- Ferrari A, De Salvo GL, Oberlin O, Casanova M, De Paoli A, Rey A, Minard V, Orbach D, Carli M, Brennan B, Vannoesel MM, Morosi C, Stevens MC, Bisogno G. Imaging strategy for detecting lung metastases at presentation in patients with soft tissue sarcomas. Eur J Cancer. 2012 Jun;48(9):1370-5. doi: 10.1016/j.ejca.2012.01.013. Epub 2012 Feb 8. PMID: 22322070.
- Fiore M, Grosso F, Lo Vullo S, Pennacchioli E, Stacchiotti S, Ferrari A, et al. Myxoid/round cell and pleomorphic liposarcomas: prognostic factors and survival in a series of patients treated at a single institution. Cancer. 2007;109(12):2522-31.
- Guadagnolo BA, Zagars GK, Ballo MT, Patel SR, Lewis VO, Benjamin RS, et al. Excellent local control rates and distinctive patterns of failure in myxoid liposarcoma treated with conservation surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70(3):760-5.
- Gronchi A, Miah AB, Dei Tos AP, Abecassis N, Bajpai J, Bauer S, Biagini R, Bielack S, Blay JY, Bolle S, Bonvalot S, Boukovinas I, Bovee JVMG, Boye K, Brennan B, Brodowicz T, Buonadonna A, De Álava E, Del Muro XG, Dufresne A, Eriksson M, Fagioli F, Fedenko A, Ferraresi V, Ferrari A, Frezza AM, Gasperoni S, Gelderblom H, Gouin F, Grignani G, Haas R, Hassan AB, Hecker-Nolting S, Hindi N, Hohenberger P, Joensuu H, Jones RL, Jungels C, Jutte P, Kager L, Kasper B, Kawai A, Kopeckova K, Krákorová DA, Le Cesne A, Le Grange F, Legius E, Leithner A, Lopez-Pousa A, Martin-Broto J, Merimsky O, Messiou C, Mir O, Montemurro M, Morland B, Morosi C, Palmerini E, Pantaleo MA, Piana R, Piperno-Neumann S, Reichardt P, Rutkowski P, Safwat AA, Sangalli C, Sbaraglia M, Scheipl S, Schöffski P, Sleijfer S, Strauss D, Strauss S, Sundby Hall K, Trama A, Unk M, van de Sande MAJ, van der Graaf WTA, van Houdt WJ, Frebourg T, Casali PG, Stacchiotti S; ESMO Guidelines Committee, EURACAN and GENTURIS. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up?. Ann Oncol. 2021 Nov;32(11):1348-1365. doi: 10.1016/j.annonc.2021.07.006. Epub 2021 Jul 22. PMID: 34303806.
- Haniball J, Sumathi VP, Kindblom LG, Abudu A, Carter SR, Tillman RM, et al. Prognostic factors and metastatic patterns in primary myxoid/round-cell liposarcoma. Sarcoma. 2011;2011:538085.
- Hoffman A, Ghadimi MP, Demicco EG, Creighton CJ, Torres K, Colombo C, et al. Localized and metastatic myxoid/round cell liposarcoma: clinical and molecular observations. Cancer. 2013;119(10):1868-77.
- Ishii T, Ueda T, Myoui A, Tamai N, Hosono N, Yoshikawa H. Unusual skeletal metastases from myxoid liposarcoma only detectable by MR imaging. Eur Radiol. 2003;13(Suppl 4):L185-91.
- Kato S, Kawahara N, Murakami H, Demura S, Shirai T, Tsuchiya H, et al. Multi-level total en bloc spondylectomy for solitary lumbar metastasis of myxoid liposarcoma. Orthopedics. 2010;33(6):446.
- Lin S, Gan Z, Han K, Yao Y, Min D. Metastasis of myxoid liposarcoma to fat-bearing areas: a case report of unusual metastatic sites and a hypothesis. Oncol Lett. 2015:2543-6.
- Noble JL, Moskovic E, Fisher C, Judson I. Imaging of skeletal metastases in myxoid liposarcoma. Sarcoma. 2010;2010:262361.
- Noebauer-Huhmann IM, Vanhoenacker FM, Vilanova JC, Tagliafico AS, Weber MA, Lalam RK, Grieser T, Nikodinovska VV, de Rooy JWJ, Papakonstantinou O, Mccarthy C, Sconfienza LM, Verstraete K, Martel-Villagrán J, Szomolanyi P, Lecouvet FE, Afonso D, Albtoush OM, Aringhieri G, Arkun R, Aström G, Bazzocchi A, Botchu R, Breitenseher M, Chaudhary S, Dalili D, Davies M, de Jonge MC, Mete BD, Fritz J, Gielen JLMA, Hide G, Isaac A, Ivanoski S, Mansour RM, Muntaner-Gimbernat L, Navas A, O Donnell P, Örgüç ?, Rennie W, Resano S, Robinson P, Sanal HT, Ter Horst SAJ, van Langevelde K, Wörtler K, Koelz M, Panotopoulos J, Windhager R, Bloem JL. Soft tissue tumor imaging in adults: European Society of Musculoskeletal Radiology-Guidelines 2023-overview, and primary local imaging: how and where? Eur Radiol. 2023 Dec 7. doi: 10.1007/s00330-023-10425-5. Epub ahead of print. PMID: 38062268.
- Pearlstone DB, Pisters PW, Bold RJ, Feig BW, Hunt KK, Yasko AW, et al. Patterns of recurrence in extremity liposarcoma: implications for staging and follow-up. Cancer. 1999;85(1):85-92.
- Schwab JH, Boland PJ, Antonescu C, Bilsky MH, Healey JH. Spinal metastases from myxoid liposarcoma warrant screening with magnetic resonance imaging. Cancer. 2007;110(8):1815-22.
- Schwab JH, Boland P, Guo T, Brennan MF, Singer S, Healey JH, et al. Skeletal metastases in myxoid liposarcoma: an unusual pattern of distant spread. Ann Surg Oncol. 2007;14(4):1507-14.
- Sheah K, Ouellette HA, Torriani M, Nielsen GP, Kattapuram S, Bredella MA. Metastatic myxoid liposarcomas: imaging and histopathologic findings. Skelet Radiol. 2008;37(3):251-8.
- Spillane AJ, Fisher C, Thomas JM. Myxoid liposarcoma-the frequency and the natural history of nonpulmonary soft tissue metastases. Ann Surg Oncol. 1999;6(4):389-94.
- Stevenson JD, Watson JJ, Cool P, Cribb GL, Jenkins JP, Leahy M, et al. Whole-body magnetic resonance imaging in myxoid liposarcoma: a useful adjunct for the detection of extra-pulmonary metastatic disease. Eur J Surg Oncol. 2016;42(4):574-80.
- Ten Heuvel SE, Hoekstra HJ, van Ginkel RJ, Bastiaannet E, Suurmeijer AJ. Clinicopathologic prognostic factors in myxoid liposarcoma: a retrospective study of 49 patients with long-term follow-up. Ann Surg Oncol. 2007;14(1):222-9.
Evidence tabellen
Research question: What is the most optimal imaging procedure for staging in patients with (suspected) soft tissue sarcomas? (PICO 2: chest CT versus chest X-ray)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Christie-Large, 2008 |
Type of study: retrospective study
Setting and country: tertiary referral center, UK
Funding and conflicts of interest: funding was not reported; no conflicts of interest declared |
Inclusion criteria: new diagnosis of soft tissue sarcoma between 1996 and mid 2004
Exclusion criteria: NR
N=1170
Prevalence of lung metastases at diagnosis: 7.9%
Median age: 46 years (range: 3-94 years)
Sex: NR
Other important characteristics: most common diagnoses were pleomorphic sarcoma (20.1%), liposarcoma (13.6%), leiomyosarcoma (11.7%), malignant peripheral nerve sheath tumour (9%) and synovial sarcoma (10.2%).
T1 (≤5 cm): 31.4% T2 (>5 cm): 68.6% |
Index test: chest CT
Cut-off point(s): NA
Comparator test: chest X-ray
Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: thoracotomy or progression on subsequent CT
Cut-off point(s): NA
|
Time between the index test and reference test: NR
For how many participants were no complete outcome data available? All 92 patients with proven lung metastases had outcome data (survival) available
Reasons for incomplete outcome data described?: NA |
Diagnostic accuracy Chest CT Accuracy: 99.7% (95% CI 99.1-99.9%) Sensitivity: 100% (95% CI 96.7-100%) Specificity: 99.6% (95% CI 99.1-99.9%) PPV: 95.8% (95% CI 89.7-98.9%) NPV: 100% (95% CI 99.7-100%)
Chest X-ray Accuracy: 96.6% (95% CI 95.4-97.5%) Sensitivity: 60.9% (95% CI 50.1-70.9%) Specificity: 99.6% (95% CI 99.1-99.9%) PPV: 93.3% (95% CI 83.8-98.2%) NPV: 96.8% (95% CI 95.5-97.7%)
Survival (n=92) Overall Median survival: 11 months 24% survival at 2 years 11% survival at 5 years
Chest CT Median survival: 10 months
Chest X-ray Median survival: 14 months
P-value for difference in survival between chest CT and chest X-ray: 0.21 |
The authors propose that all patients with a suspected soft tissue sarcoma have a chest X-ray. Patients should only routinely undergo a chest CT if an abnormality has been observed on chest X-ray or in case of high/intermediate grade, deep tumours >5 cm (stage 2b/3).
Personal notes The authors reported that the prevalence of lung metastases was 8.2% but this includes 4 cases who later turned out to have benign lung lesions.
Very short description of methods section.
It is unclear whether all patients received the reference test. Sensitivity and NPV for chest CT should thus be interpreted with caution, as patients without lung metastases on chest CT may not have been confirmed by a reference test.
Diagnostic accuracy measures of chest X-ray were calculated using chest CT as reference test.
95% CIs were calculated by the guideline author. |
|
Ferrari, 2012 |
Type of study: retrospective study
Setting and country: databases of different European paediatric groups
Funding and conflicts of interest: funding was not reported; no conflicts of interest declared |
Inclusion criteria: (1) study period: 1988–2005; (2) patient’s age 0–21 years; (3) histological diagnosis of synovial sarcoma; (4) all tumour sites; (5) no pre-treatment (apart from initial resection)
Exclusion criteria: NR
N=258
Prevalence of lung metastases: 3.9%
Age: <10 years: 26.7% ≥10 years: 73.3%
Sex: 59.3% M / 40.7% F
Other important characteristics: T1A: 36.4% T1B: 17.1% T2A: 11.6% T2B: 34.9%
N0: 47.7% N1: 2.3% Nx: 50.0% |
Describe index test: chest CT
Cut-off point(s): NA
Comparator test: chest X-ray
Cut-off point(s): NA
|
Describe reference test: NR
Cut-off point(s): NA
|
Time between the index test and reference test: NR
For how many participants were no complete outcome data available? No outcome data available for all patients
Reasons for incomplete outcome data described? Not considered |
Diagnostic accuracy Chest X-ray Accuracy: 99.6% (95% CI 97.9-100%) Sensitivity: 90.0% (95% CI 55.5-99.8%) Specificity: 100% (95% CI 98.5-100%) PPV: 100% (95% CI 66.4-100%) NPV: 99.6% (95% CI 97.8-100%) |
The authors assumed that all patients underwent chest CT scanning according to protocol, but they could not definitely confirm this.
The authors suggest that a chest X-ray for pulmonary staging purposes suffices for patients with a tumour <5 cm. A chest CT should be performed in patients with suspicious radiological findings. Among patients with tumours >5 cm, a chest CT was considered necessary.
Personal notes Diagnostic accuracy measures of chest X-ray (including 95% CIs) were calculated by the guideline author, using chest CT as reference test. It was not described how many patients had available data on chest CT. Thus, sensitivity and NPV for chest X-ray should be interpreted with caution. |
CI, confidence interval; CT, computed tomography; NA, not applicable; NPV, negative predictive value; NR, not reported; PPV, positive predictive value.
Risk of bias table
Research question: What is the most optimal imaging procedure for staging in patients with (suspected) soft tissue sarcomas? (PICO 2: chest CT versus chest X-ray)
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Christie-Large, 2008 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? NA
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? Unclear
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? No
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
|
|
|
Ferrari, 2012 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? NA
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? No
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? No
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? No |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Annovazzi A, Rea S, Zoccali C, et al. Diagnostic and clinical impact of 18f-FDG PET/CT in staging and restaging soft-tissue sarcomas of the extremities and trunk: Mono-institutional retrospective study of a sarcoma referral center, 2020; Journal of Clinical Medicine. |
Wrong comparison |
|
De Angelis F, Guy F, Bertaut A, et al. Limbs and trunk soft tissue sarcoma systematic local and remote monitoring by MRI and thoraco-abdomino-pelvic scanner: A single-centre retrospective study, 2019; European Journal of Surgical Oncology. |
Wrong comparison, wrong population (operated patients) |
|
Durr H, Rauh J, Baur-Melnyk A, et al. Myxoid liposarcoma: local relapse and metastatic pattern in 43 patients, 2018; BMC Cancer. |
No comparison |
|
Hagi T, Nakamura T, Sugino Y, et al. Is FDG-PET/CT useful for diagnosing pulmonary metastasis in patients with soft tissue sarcoma?, 2018; Anticancer Research. |
Wrong comparison |
|
Iagaru A, Chawla S, Menendez L, and Conti P. 18F-FDG PET and PET/CT for detection of pulmonary metastases from musculoskeletal sarcomas, 2006; Nuclear Medicine Communications. |
Wrong comparison |
|
Iagaru A, Quon A, McDougall I, and Gambhir S. F-18 FDG PET/CT evaluation of osseous and soft tissue sarcomas, 2006; Clinical Nuclear Medicine. |
Wrong comparison |
|
Kogay M, Thariat J, Benisvy D, et al. Is FDG TEP CT practice changing in the management of sarcomas in adults?, 2016; Bulletin du Cancer. |
Not available |
|
Mayo Z, Kennedy S, Gao Y, and Miller B. What Is the Clinical Importance of Incidental Findings on Staging CT Scans in Patients With Sarcoma?, 2019; Clinical Orthopaedics and Related Research. |
No comparison |
|
Miller B, Carmody Soni E, Reith J, et al. CT scans for pulmonary surveillance may be overused in lower-grade sarcoma, 2012; The Iowa Orthopaedic Journal. |
Wrong comparison, wrong population (operated patients) |
|
Nishiyama Y, Tateishi U, Kawai A, et al. Prediction of treatment outcomes in patients with chest wall sarcoma: Evaluation with PET/CT, 2012; Japanese Journal of Clinical Oncology. |
No comparison |
|
Roberge D, Hickeson M, Charest M, and Turcotte RE. Initial McGill experience with fluorodeoxyglucose PET/CT staging of soft-tissue sarcoma, 2010; Current Oncology. |
Wrong comparison |
|
Roberge D, Vakilian S, Alabed Y, et al. FDG PET/CT in initial staging of adult soft-tissue sarcoma, 2012; Sarcoma. |
Wrong comparison |
|
Saifuddin A, Shaheer M, Dalal P, and Strauss S. The diagnosis of pulmonary metastases on chest computed tomography in primary bone sarcoma and musculoskeletal soft tissue sarcoma, 2021; British Journal of Radiology. |
Wrong study design (narrative review) |
|
Singh T, Sharma A, Sharma A, et al. Utility of 18F-FDG-PET/CT in management and prognostication of treatment naïve late-stage soft tissue sarcomas, 2021; Nuclear Medicine Communications. |
No comparison |
|
Tateishi U, Yamaguchi U, Maeda T, et al. Staging performance of carbon-11 choline positron emission tomography/ computed tomography in patients with bone and soft tissue sarcoma: Comparison with conventional imaging, 2006; Cancer Science. |
Wrong comparison |
|
Tateishi U, Yamaguchi U, Seki K, et al. Bone and soft-tissue sarcoma: Preoperative staging with fluorine 18 fluorodeoxyglucose PET/CT and conventional imaging, 2007; Radiology. |
Wrong comparison |
|
Tsoi K, Lowe M, Tsuda Y, et al. How Are Indeterminate Pulmonary Nodules at Diagnosis Associated with Survival in Patients with High-Grade Osteosarcoma?, 2021; Clinical Orthopaedics and Related Research. |
Wrong population (osteosarcoma or spindle cell sarcoma of bone) |
|
Vaarwerk B, Bisogno G, McHugh K, et al. Indeterminate Pulmonary Nodules at Diagnosis in Rhabdomyosarcoma: Are They Clinically Significant? A Report From the European Paediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group, 2019; Journal of Clinical Oncology. |
Wrong comparison |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2024
Laatst geautoriseerd : 15-10-2024
Geplande herbeoordeling : 15-10-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met wekedelentumoren.
Werkgroep
Dr. D.J. (Dirk) Grünhagen (voorzitter), oncologisch chirurg, NVvH
Drs. A. (Ana) Navas Cañete, radioloog, NVvR
Drs. E. (Evelyne) Roets, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Patiëntenplatform Sarcomen
Dr. F.G.M. (Floortje) Verspoor, oncologisch orthopedisch chirurg, NOV
Prof. dr. J.V.M.G (Judith) Bovee, patholoog, NVVP
Prof. dr. M.A.J. (Michiel) van de Sande, oncologisch (kinder)orthopedisch chirurg, NOV
Dr. R.M.L. (Rick) Haas, radiotherapeut-oncoloog, NVRO
Dr. R.R. (Renate) van den Bos, dermatoloog, NVDV
Dr. W.J. (Winan) van Houdt, chirurg-oncoloog, NVvH
Prof. dr. W.T.A. (Winette) van der Graaf, internist-oncoloog, NIV
Met ondersteuning van
Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L.M.P. (Linda) Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.E. (Amber) van der Meij, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dirk Grünhagen (voorzitter) |
Erasmus MC |
lid DB DSG |
Extern gefinancierd onderzoek: Hanarth fonds (hoofdaanvragen radiologie Erasmus MC) |
Geen restricties |
|
Ana Navas Canete |
Radioloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Evelyne Roets |
Antoni van Leeuwenhoek zielenhuis Functie: Arts-onderzoeker |
Vrijwilliger bij patiëntenplatform sarcomen |
Geen |
Geen restricties |
|
Floortje Verspoor |
Oncologisch orthopedisch chirurg, Amsterdam UMC, betaald |
Voorzitter Werkgroep Bot Tumoren (WeBoT), Nederlandse Orthopedische Vereniging, onbetaald Reviewen van artikelen voor wetenschappelijke tijdschriften, onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Judith Bovee |
hoogleraar pathologie: patholoog en klinisch moleculair bioloog in de pathologie Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen direct persoonlijke financiele belangen. Wel betaald (aan LUMC) voor recent eenmalige adviseurschappen voor Bayer, Boehringer Ingelheim, InHbrx (betaald aan LUMC) en voor royalties van UptoDate en van boekbijdragen (Sternberg histopathology en de ARP atlas voor bone and soft tissue tumors) |
Extern gefinancierd onderzoek: Tracon Pharmaceuticals: exploring the immune microenvironment in soft tissue sarcoma. Rol als projectleider: ja |
Geen deelname aan adviesraden gedurende ontwikkeling van de richtlijn. Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, middel wordt niet behandeld in de richtlijn. |
|
Michiel van de Sande |
Orthopedisch chirurg LUMC |
Ja advisory board Synox Tangent trial paid * Vice president European Musculoskeletal Oncology Society, onbetaald * Penningmeester bestuur Dutch sarcoma Group, onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek: Ja KWF PI Restricted GRANT PERSARC en PERSARC IMP STS predictie St EVA PI Unrestricted grant EWING onderzoek Fluoricentie geleide chirurgie bij Ewing Carbofix PI Restricted Grant Carbofiximplant registry Implantcast PI Unrestricted grant voor MORE implant registry |
Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, valt buiten bestek van de richtlijn. Geen financieel voordeel bij gebruik van PERSARC predictiemodel, deze is gratis te gebruiken. |
|
Renate van den Bos |
(onco-) dermatoloog Erasmus MC Rotterdam |
lid werkgroep Mohs chirurgie NVDV, lid Dutch Rare Cancer Platform (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Rick Haas |
NKI-AvL |
radiotherapeut LUMC |
Geen |
Geen restricties |
|
Winan van Houdt |
Chirurg Oncoloog in Antoni van leeuwenhoek Ziekenhuis |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: KWF project translationeel onderzoek sarcomen KWF translationeel onderzoek sarcomen |
Geen restricties |
|
Winette van der Graaf |
internist oncoloog, NKI-AVl Amsterdam 80%, betaald hoogleraar interne oncologie ErasmusMC Rotterdam 20%, betaald |
Voorzitter bestuur AYA 'Jong en Kanker' Zorgnetwerk, onbetaald President European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) onbetaald Voorzitter bestuur Dutch sarcoma Group, onbetaald, tot juni 2024 |
Geen patenten Advisory board Agenus vergoeding naar AVL Advisory board SpringworksTx, vergoeding naar AVL Advisory Board PTC Therapeutics, vergoeding naar AVL research project (IIS) vergoeding naar instituut waar ik werkte (Royal Marsden Hospital London sarcoma research group en naar NKI sarcomen research)
Extern gefinancierd onderzoek: Ja, zie onder KWF GENAYA, co PI, vergoeding WGS bij AYA kanker ptn Boehringer Ingelheim Deelname aan studie met nieuw geneesmiddel bij liposarcoom AYALA klinische studie bij desmoid EORTC Tolerance studie bij oudere ptn met STS, geen farma betrokkenhied SpringworksTx Deelname klinische studie met nieuw geneesmiddel bij desmoid |
Geen deelname aan adviesraden gedurende ontwikkeling van de richtlijn. Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, middel wordt niet behandeld in de richtlijn. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief via een afgevaardigde patiëntenvereniging (Patiëntenplatform Sarcomen) in de werkgroep en de patiëntenverenigingen zijn gevraagd input te leveren voor de knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Beeldvorming stadiëring |
geen financiële gevolgen |
<5.000 patiënten |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met wekedelentumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.