Uitgangsvraag

Welke klinische diagnostische criteria zijn minimaal noodzakelijk om de diagnose vulvodynie te stellen?

Aanbeveling

Stel als arts de diagnose vulvodynie bij anamnestisch langer dan 3 maanden durende vulvaire pijnklachten, en wanneer bij het lichamelijk onderzoek er geen andere bevindingen zijn dan pijn bij aanraken. Maak daarbij onderscheid tussen gelokaliseerde provoked vulvodynie en spontane gegeneraliseerde vulvodynie.

Inleiding

In 2000 publiceerde de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) de richtlijn vulvodynie. Indertijd werd de term vulvodynie gebruikt om zowel somatisch als niet-somatisch verklaarde vulvaire pijnklachten mee aan te duiden. Er werden in deze laatste groep twee ziektebeelden onderscheiden: vulvair vestibulitissyndroom (VVS) en essentiële vulvodynie. Inmiddels is er internationaal consensus om de term vulvodynie te reserveren voor niet-somatisch verklaarde chronische vulvaire klachten, met een nieuwe subclassificatie van vulvodynie (Bornstein et al., 2015). De richtlijn is derhalve toe aan herziening.

Zoeken en selecteren

Voor deze deelvragen is geen systematische literatuursearch verricht. Voor de overwegingen is gebruikgemaakt van de internationale consensusmeeting (Bornstein et al., 2015; Bornstein et al., 2016) en van (gedeelten van) de tekst uit het hoofdstuk vulvodynie (Ramakers en Jacobs, 2018).

Referenties

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5de versie) (DSM-5). Washington: American Psychiatric Press; 2013.
  2. Association AP. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Association AP, editor. Amsterdam: Boom 2014.
  3. Beurden van, M. et al. Normal findings in vulvar examination and vulvoscopy. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1997. 104(3): 320-4.
  4. Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, Bergeron S, Pukall C, Zolnoun D, et al. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. Obstetrics and Gynecology 2016;127(4):745-51.
  5. Bornstein J, Goldstein A, Coady D. Consensus terminology and classification of persistent vulvair pain for the consensus vulvar pain terminology committee from ISSVD, ISSWSH and IPPS, 2015.
  6. Feltz, CM van der; Houdenhove B van. DSM-5: van somatoforme stoornissen naar ‘somatic symptom and related disorders’. Tijdschrift voor Psychiatrie 2014; 56:182-186.
  7. Friedrich jr EG. Vulvar vestibulitis syndrome. Journal of Reproductive Medicine 1987; 32:110-4.
  8. Goetsch MF. Vulvar vestibulitis: prevalence and historic features in a general gynecologic practice population. American Journal Obstet Gynecol 1991;164:1609-16.
  9. Graaf, H. de, Van den Borne, M., Nikkelen, S., Twisk, D., & Meijer, S.. Seks onder je 25e: Seksuele gezondheid van jongeren in Nederland anno 2017. Delft: Eburon; 2017 (in press).
  10. Kedde H. Seksuele disfuncties in Nederland: prevalentie en samenhangende factoren. Tijdschrift voor Seksuologie 2012;36-2:98-108.
  11. Lankveld van JJ, Granot M, Weijmar Schultz WC, Binik YM, Wesselmann U, Pukall CF, et al. Women's sexual pain disorders. Journal of Sexual Medicine 2010;7:615-31.
  12. http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=524 Datum Goedkeuring: 2000-03-23, Verantwoording: NVOG, Versie: 1.0
  13. Pukall CF, Young RA, Roberts MJ, Sutton KS, Smith KB. The vulvalgesiometer as a device to measure genital pressure-pain threshold. Physiological Measurement 2007;28(12):1543-50. Epub 2007 Dec 3.
  14. Ramakers MJ en Jacobs EAM, Vulvodynie. In van de Meijden WI en ter Harmsel WA (red.) Vulvapathologie. 2018.
  15. Ramakers M, ter Kuile M. Oppervlakkige dyspareunie bij vrouwen. In: Lankveld van J. Kuile ter M, Leusink P (ed.). Seksuele disfuncties, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum; 2010.
  16. Reed BD, Harlow SD, Sen A, Legocki LJ, Edwards RM, Arato N, et al. Prevalence and demographic characteristics of vulvodynia in a population-based sample. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2012;206(2):170 e1-9.

Overwegingen

Prevalentie

Schattingen over prevalentie van genitale pijn lopen uiteen van 14 tot 34% bij jonge vrouwen, en van 4,5 tot 45% bij oudere vrouwen (Lankveld et al., 2010). In een recente Amerikaanse bevolkingsstudie onder volwassen vrouwen (responspercentage 89,3%) naar vulvodynie - omschreven als minstens drie maanden onafgebroken pijnklachten aan de vulva of aan de ingang van de vagina -, was de prevalentie 8,3%. De gemiddelde leeftijd bij het begin van de klachten was 30,5 jaar, met een mediaan van 30 jaar en een spreiding tussen 6 en 70 jaar. Ongeveer vier op de tien vrouwen (41,7%) had pijn bij de eerste coïtus en bijna een kwart (23,3%) had pijn bij het inbrengen van de eerste tampon (Reed et al., 2012).

 

In Nederland is er geen bevolkingsstudie bekend naar het voorkomen van vulvodynie, maar wel naar klachten van pijn bij het vrijen. In een recente studie onder jongeren tussen de 12 en 25 jaar gaf van de circa 8000 ondervraagde meisjes 2% aan “penis of vinger in vagina stoppen lukt niet” en 5% heeft “vaak pijn tijdens seks met behoorlijke last” (de Graaff et al., 2017). In een Nederlandse bevolkingsstudie onder volwassenen tussen 19 en 69 jaar beantwoordde één op de vijf vrouwen (21,4 %) die de afgelopen zes maanden seksueel contact hadden gehad, bevestigend op de vraag ‘Heeft u voor, tijdens of na seksueel contact wel eens pijn, jeuk of een branderig gevoel in uw geslachtsdelen?’; één op de 20 vrouwen (4,9%) gaf aan dit probleem regelmatig of vaker te hebben (Kedde, 2012).

 

Classificatie van somatisch onverklaarde pijnklachten en van vulvodynie

Verschillende beroepsgroepen gebruiken verschillende classificatiesystemen en terminologie om aan te duiden wanneer patiënten onbegrepen chronische vulvaire pijnklachten hebben. Recent is zowel vanuit de psychiatrie als vanuit de gynaecologie op internationaal niveau nieuwe terminologie geïntroduceerd.

 

Classificatie volgens de DSM-5 (APA, 2013)

De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) is het classificatiesysteem van de American Psychiatric Association (APA).

 

In de DSM-5 zijn de termen dyspareunie en vaginisme samengenomen, en is de term genitopelviene pijn- en penetratiestoornis (GPPPS) geïntroduceerd. Er is sprake van GPPPS indien bij een vrouw lichamelijke oorzaken zijn uitgesloten en zij gedurende minimaal drie maanden recidiverende of voortdurende problemen ervaart met één of meer van de volgende opsommingen (APA, 2014):

  • vaginale penetratie tijdens geslachtsgemeenschap en/of
  • duidelijke pijn in vulva/vagina of buik, en/of
  • duidelijke vrees of angst en/of
  • duidelijke spanning van de bekkenbodemspieren.

 

De somatisch-symptoomstoornis (SSS) is een nieuwe benaming voor klachten waarbij centraal staat dat de somatische symptomen gepaard gaan met abnormale gedachten, gevoelens en gedrag, ongeacht de vraag of de somatische klachten gepaard gaan met een gediagnosticeerde lichamelijke ziekte (Feltz et al., 2014). Dit houdt in dat voor vrouwen met voornamelijk vulvaire pijn als klacht, dit volgens de DSM-5 geclassificeerd kan worden als SSS indien (APA, 2014):

  • betrokkene eronder lijdt, of die klachten het dagelijks leven in significante mate verstoren;
  • er excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen zijn samenhangend met de pijn of de hiermee gepaard gaande zorgen over de gezondheid, tot uiting komend in minstens één van de volgende voorbeelden:
    • disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de klachten en/of;
    • persisterende hoge mate van ongerustheid over de gezondheid of de klachten en/of;
    • excessief veel tijd en energie besteden aan deze klachten of aan de zorgen over de gezondheid.
  • klachten langer dan zes maanden bestaan.

 

Classificatie van vulvodynie (2015)

In 2015 vond een meeting plaats met vertegenwoordigers uit verschillende internationale organisaties (International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases: ISSVD, International Society for the Study of Women’s Sexual Health: ISSWSH en de International Pelvic Pain Society: IPPS), waarbij consensus werd bereikt over de indeling van persisterende vulvaire pijn (Bornstein et al., 2015; Bornstein et al., 2016), te weten:

  1. vulvaire pijn veroorzaakt door somatische ziekten (zie Tabel 1.A);
  2. vulvodynie: niet-somatisch veroorzaakte vulvaire pijn (zie Tabel 1.B).

In de onderhavige richtlijn sluiten we aan bij deze indeling. Het is voor de clinicus belangrijk zich te realiseren dat beide ziektebeelden tegelijkertijd kunnen voorkomen.

 

  1. Vulvaire pijn veroorzaakt door een specifieke ziekte
  • Infectieus (bijvoorbeeld recidiverende candida, herpes genitalis)
  • Inflammatoir (bijvoorbeeld lichen sclerosus, lichen planus, immunobulleuze ziekten)
  • Neoplastisch (bijvoorbeeld Morbus Paget, squameus celcarcinoom)
  • Neurologisch (bijvoorbeeld postherpetische neuralgie, compressie of laesie zenuw, neurinoom)
  • Trauma (bijvoorbeeld genitale mutilatie, obstetrisch)
  • Iatrogeen (bijvoorbeeld postoperatief, chemotherapie, bestraling)
  • Hormonale deficiëntie (bijvoorbeeld postmenopauzale vulvovaginale atrofie, lactatie amenorroe)
  1. Vulvodynie

Vulvaire pijn die ten minste drie maanden duurt, zonder duidelijk te identificeren oorzaak, met potentieel geassocieerde factoren. Subcategorieën/subclassificatie:

    • gelokaliseerd (bijvoorbeeld vestibulodynie, clitorodynie), gegeneraliseerd of gemengd naar uitgebreidheid van de lokalisatie;
    • provoked (bijvoorbeeld bij penetratie of insertie), spontaan of gemengd naar aard van de pijn oproepende prikkel;
    • primair of secundair naar het begin van de klachten;
    • intermitterend, persisterend, constant, acuut, of geleidelijk naar het beloop van de klachten in de tijd.

Tabel 1. Indeling persisterende vulvaire pijn (Bornstein et al., 2015).

 

In de klinische praktijk zijn er twee min of meer af te grenzen ziektebeelden van vulvodynie:

1. Gelokaliseerde provoked vulvodynie, ook wel afgekort tot PVD.

Een voornamelijk bij jonge vrouwen (twintigers en dertigers) optredend ziektebeeld, waarbij langdurige of recidiverende vulvaire pijn bestaat bij de penetratie en er bij onderzoek gelokaliseerde drukpijnlijke plekjes in de vulva worden gevonden.

PVD werd voorheen ook wel vulvair vestibulitissyndroom, VVS, vulvaire vestibulitis of focale vulvitis genoemd en is equivalent aan de genitopelviene pijn- en penetratiestoornis (GPPPS) in de DSM-5.

 

2. Gegeneraliseerde spontane vulvodynie.

Een vooral bij peri- en postmenopauzale vrouwen optredend ziektebeeld, waarbij vulvaire pijnklachten bestaan onafhankelijk van coïtus en/of ander penetrerend contact, en er bij onderzoek gegeneraliseerde drukpijn in de vulva (en vaak ook nog erbuiten) wordt gevonden.

Gegeneraliseerde spontane vulvodynie werd voorheen generalized unprovoked vulvodynia of essentiële vulvodynie genoemd en is equivalent aan de somatisch-symptoomstoornis met (vulvaire of genitale) pijn in DSM-5.

Het is op dit moment onvoldoende duidelijk of en hoe PVD en gegeneraliseerde spontane vulvodynie met elkaar samenhangen, en of ze in elkaar kunnen overgaan.

 

Diagnostische criteria voor PVD

Friedrich (1987) beschreef een drietal criteria die decennia lang gehanteerd werden om de diagnose vulvair vestibulitis syndroom (VVS) te stellen: a) meer dan een half jaar oppervlakkige dyspareunie, b) bij lichamelijk onderzoek geen andere bevindingen dan vestibulaire erytemateuse foci en c) specifieke pijn bij aanraken vestibulum. Dit laatste gebeurde met de zogenaamde Q-tip test (Goetsch, 1991) of touchtest (ook wel wattentip test of cotton swap test genoemd), en later met de zogenaamde vulvalgesiometer: op meerdere plekken wordt circulair kloksgewijs met een natte wattenstok het vestibulum aangeraakt en gescoord of er wel (positieve touchtest) of geen drukpijn (negatieve touchtest) is. Met de vulvalgesiometer (Pukall et al., 2007) kan de druk die wordt uitgeoefend preciezer gedoseerd worden; dit is vooral bij wetenschappelijk onderzoek nuttig maar in de klinische praktijk niet nodig.

De criteria van Friedrich om de diagnose vulvodynie te stellen, zijn verlaten omdat erytheem een aspecifieke bevinding is die ook bij gezonde vrouwen zonder klachten aanwezig is (Van Beurden et al., 1997) en de touchtest is niet meer dan de objectivering van de anamnestische klacht, namelijk pijn bij aanraken van het vestibulum vulvae.

 

De diagnose PVD kan dus worden gesteld door een gerichte anamnese en door gynaecologisch onderzoek. Anamnestisch is het belangrijk dat de vrouw gedurende minimaal drie maanden regelmatig last heeft van pijn bij penetratie/coïtus. Bij het gynaecologisch onderzoek is het vestibulum bij aanraken pijnlijk. Dit aanraken kan met een natte wattenstok worden verricht, de zogenaamde touchtest.
Het gynaecologisch onderzoek is bij voorkeur niet alleen diagnostisch maar ook bedoeld om de vrouw te informeren. Het dient dus rustig te gebeuren waarbij de vrouw de mogelijkheid heeft om met een spiegel mee te kijken en uitleg krijgt over de pijnlijke plekjes in de vulva en over haar bekkenbodemspieren. Dit wordt ook wel een educatief gynaecologisch seksuologisch onderzoek genoemd (Ramakers en Ter Kuile, 2010).

Anamnestisch kunnen er ook klachten zijn die passen bij het zogenaamde overactief bekkenbodemsyndroom: naast de penetratieproblemen ook stoornissen in het defaecatie- en mictiegedrag. Een overactieve bekkenbodem en erytheem zijn niet noodzakelijk om de diagnose PVD te stellen, maar ondersteunen de diagnose wel. De gremia die deelnamen aan de consensusmeeting (Bornstein et al. 2015; Bornstein et al. 2016) benoemen een aantal “potentieel geassocieerde factoren”, waarvan onderzocht is, maar niet onomstotelijk vast staat of en welke (oorzakelijke) relatie er bestaat met vulvodynie (zie Tabel 2).

 

Potentieel geassocieerde factoren

  • Comorbiditeit en andere pijnsyndromen (bijvoorbeeld pijnlijk blaassyndroom, fibromyalgie, irritable bowel syndrome, temporomandibulaire stoornis)
  • Genetisch
  • Hormonale factoren (bijvoorbeeld pharmacologisch geïnduceerd)
  • Musculoskeletaal (bijvoorbeeld overactiviteit bekkenbodemspier, myofasciaal, biomechanisch)
  • Neurologisch mechanisme
    • centraal (wervelkolom, brein)
    • perifeer
  • Neuroproliferatie
  • Ontsteking
  • Psychosociale factoren (bijvoorbeeld stemming, interpersoonlijk, coping, rol, seksueel functioneren)
  • Structurele defecten (bijvoorbeeld verzakking)

Tabel 2. Potentieel met vulvodynie geassocieerde factoren (Bornstein et al. 2015; Bornstein et al. 2016)

 

Het stellen van de diagnose PVD is eigenlijk eenvoudiger geworden: minimaal drie maanden pijn bij penetratie/coïtus zonder dat er een somatische verklaring is, is voldoende voor de diagnose. De nieuwe terminologie geeft de mogelijkheid om potentiële factoren die geassocieerd zijn met vulvodynie te beschrijven.

 

Diagnostische criteria voor gegeneraliseerde spontane vulvodynie

Wanneer vulvaire pijn spontaan aanwezig is, dat wil zeggen buiten de seksuele situatie, dan wel niet gerelateerd aan seksuele activiteit, dan kan de diagnose gegeneraliseerde spontane vulvodynie gesteld worden. Naast min of meer permanente vulvaire (branderige) pijn, rapporteert de vrouw meestal ook andere klachten, bijvoorbeeld moeite met zitten en/of kloppende stekende sensaties “alsof er iets beweegt” in de vulva. De klachten kunnen een enorme impact op het dagelijks leven hebben. Bij het lichamelijk onderzoek worden aan de vulva geen somatische afwijkingen vastgesteld, behoudens (verergering van) pijn bij aanraken met een wattentip (positieve touchtest), niet alleen ter plaatse van de vulva maar ook daarbuiten bijvoorbeeld op de labia majora of zelfs vaginaal.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-09-2018

Laatst geautoriseerd : 28-09-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVOG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVOG is regiehouder van deze modules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Consultatie
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB, aangesloten bij KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) en het
Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

  • J.R. Dijkstra, voorzitter (Isala Klinieken),
  • Ph.Th.M. Weijenborg (LUMC),
  • M.C. Vos (Elisabeth Ziekenhuis),
  • J.W.M. Maas (Maxima MC),
  • W.A. ter Harmsel (Roosevelt kliniek),
  • K. van der Tuuk (UMCG),
  • H.M. Knol, (Isala Klinieken (gestart als AIOS)),
  • M.J. Ramakers (namens Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS))
  • S.L. Hamers (AIOS).
  • Deze ontwikkeling is tot stand gekomen i.s.m. de NVOG-werkgroep Psychosomatiek in de Obstetrie en Gynaecologie (WPOG) en Nederlandse Vereniging voor Vulvapathologie (NVvVP).

 

De richtlijnontwikkeling werd namens het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteund door:

  • dr. E.M.E. den Breejen (senior-adviseur)
  • S. Persoon, MSc (adviseur)
  • Rozeboom, MSc (junior adviseur)

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.

Inbreng patiëntenperspectief

Met de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4all heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All. De ontvangen commentaren zijn verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

De pijler gynaecologie inventariseerde de knelpunten, stelde een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar bij de richtlijnendatabase.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

[Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.]