Uitgangsvraag

Welke waarde heeft een chirurgische interventie in de behandeling van vulvodynie (gelokaliseerde provoked vulvodynie (PVD) en/of gegeneraliseerde spontane vulvodynie)?

Aanbeveling

Overweeg een chirurgische interventie alleen als andere minder invasieve behandelopties niet effectief zijn gebleken. De chirurgische interventie, die ook kan leiden tot complicaties, dient verricht te worden door iemand met ervaring.

Inleiding

Vulvodynie is een veel voorkomend probleem. In Nederland is er geen bevolkingsstudie naar vulvodynie, maar wel naar klachten van pijn bij vrijen. In een recente studie onder jongeren tussen de 12 en 25 jaar gaf van de circa 8000 ondervraagde meisjes 2% aan “penis of vinger in vagina stoppen lukt niet” en 5% heeft “vaak pijn tijdens seks met behoorlijke last” (de Graaf et al., 2017). In een Nederlandse bevolkingsstudie onder volwassenen tussen 19 en 69 jaar beantwoordde één op de vijf vrouwen (21,4%) die de afgelopen zes maanden seksueel contact hadden gehad, bevestigend op de vraag ‘heeft u voor, tijdens of na seksueel contact wel eens pijn, jeuk of een branderig gevoel in uw geslachtsdelen?’; 1 op de 20 vrouwen (4,9%) gaf aan dit probleem regelmatig of vaker te hebben (Kedde, 2012). Bij een gedeelte van de vrouwen speelt er somatische problematiek, en een gedeelte heeft pijn zonder duidelijke lichamelijke afwijkingen. In deze richtlijn is gebruikgemaakt van de volgende termen: lokalized provoked vulvodynia ofwel gelokaliseerde provoked vulvodynie (PVD), en gegeneraliseerde spontane vulvodynie, zie ook de module ‘Vulvodynie; Prevalentie, Classificatie en Klinische symptomen’. Het doel van deze modulaire richtlijn is het geven van aanbevelingen voor de behandeling van beide vormen van vulvodynie. Aangezien tijdens de literatuursearch bleek dat vrijwel alle beschikbare literatuur zich richt op de behandeling van PVD en het in mindere mate gaat over gegeneraliseerde spontane vulvodynie, zullen de overwegingen en aanbevelingen over de behandeling van PVD gaan, tenzij anders vermeld. In het vervolg van deze richtlijn zijn, om verwarring te voorkomen, de verschillende benamingen die in het verleden gebruikt werden (zoals vulvaire vestibulitis, focale vulvitis, burning vulvitis, essentiële vulvodynie) aangepast aan de hedendaagse terminologie, en gebruiken we PVD en generaliseerde spontane vulvodynie.

Conclusies

Zoekvraag 1: Chirurgische interventie versus expectatief beleid

Er is geen conclusie voor deze zoekvraag mogelijk aangezien er geen enkele studie voldeed aan de inclusiecriteria voor deze zoekvraag.

 

Zoekvraag 2 en 3: Chirurgische interventie versus psychologische en/of seksuologische behandeling of chirurgische interventie versus bekkenfysiotherapie

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk wat het effect is van een vestibulectomie ten opzichte van cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling) of biofeedback op pijn bij vrouwen met PVD.

 

Bergeron et al. (2001), Bergeron et al. (2008)

 

Geen

GRADE

Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van vestibulectomie ten opzichte van cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling) of biofeedback op kwaliteit van leven bij vrouwen met PVD.

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk wat het effect is van een vestibulectomie ten opzichte van cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling) of biofeedback op seksueel functioneren bij vrouwen met PVD.

 

Bergeron et al. (2001), Bergeron et al. (2008)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of patiënten na zes maanden meer of minder tevreden zijn over een vestibulectomie dan over cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling) of over biofeedback.

 

Bergeron et al. (2001)

 

Zoekvraag 4: Chirurgische interventie versus medicamenteuze behandeling

Er is geen conclusie voor deze zoekvraag mogelijk aangezien er geen enkele studie voldeed aan de inclusiecriteria voor deze zoekvraag.

Samenvatting literatuur

Zoekvraag 1: Chirurgische interventie versus expectatief beleid

Beschrijving studies

Er zijn geen studies gevonden.

 

Zoekvraag 2 en 3: Chirurgische interventie versus psychologische en/of seksuologische behandeling of chirurgische interventie versus bekkenfysiotherapie

Beschrijving studies

Bergeron et al. (2001) vergeleken in een driearmige gerandomiseerde gecontroleerde studie het verschil in effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling), surface elektromyografische biofeedback (sEMG) en vestibulectomie op pijn, seksueel functioneren en tevredenheid bij 87 vrouwen met PVD. Uitkomstmaten werden voor de behandeling, na de behandeling en zes maanden na start van de behandeling bepaald. De vergelijking tussen de biofeedbackgroep en de cognitieve gedragstherapie is voor deze uitgangsvraag niet relevant, en wordt hier buiten beschouwing gelaten.

Pijn werd bepaald met de volgende vier meetinstrumenten: de zelf-gerapporteerde pijnintensiteit van coïtus (score tussen de 0-10); de Pain Rating Index; de Sensory scale van de McGill Pain Questionnaire en de vestibular pain index (gemiddelde van scores voor de touchtest afgenomen tijdens twee onafhankelijk uitgevoerde gynaecologische onderzoeken). Ook voor het bepalen van het seksueel functioneren werden meerdere meetinstrumenten gebruikt. Met behulp van de Global Sexual Functioning score van de Sexual History Form werden verlangen, opwinding, orgasme, frequentie van de seksuele activiteit en de seksuele tevredenheid geëvalueerd. Daarnaast werden ook de verschillende factoren van seksueel functioneren en de houding ten opzichte van seksualiteit bepaald (Sexual Information Scale van de Derogatis Sexual Functioning Inventory) en werd de frequentie van de geslachtsgemeenschap per maand uitgevraagd. De tevredenheid met de ontvangen behandeling werd gemeten middels een vraag naar de subjectieve vooruitgang (0=slechter, 5=compleet genezen) en middels een vraag naar de tevredenheid van de behandeling (0=compleet ontevreden, 10=compleet tevreden).

Van de 87 deelnemers zijn negen vrouwen direct na randomisatie uitgevallen, meer in de groep vrouwen aan wie een vestibulectomie werd toegewezen (7), dan aan de sEMG biofeedback (1) en aan de cognitieve gedragstherapie (1). Van de overgebleven 78 patiënten (90%) vielen er tijdens de studie nog 13 (17% van 78) uit, drie in de vestibulectomiegroep (allen na zes maanden follow-up) en 10 uit de biofeedbackgroep (twee direct na de behandeling, acht na zes maanden follow-up). De data werden geanalyseerd met behulp van MANOVA’s, MANCOVA’s, univariate analyses en post-hoc-testen.

 

Bergeron et al. (2008) beschreven de 2,5 jaar follow-up-resultaten van de hierboven beschreven studie (Bergeron et al., 2001). Aan deze studie namen 51 van de oorspronkelijke 78 patiënten deel (69%), 15 van de 22 patiënten die een vestibulectomie hadden ondergaan, 17 van de 28 die geparticipeerd hadden in de biofeedback-interventie en 19 van de 28 patiënten die hadden deelgenomen aan de cognitieve gedragstherapie. De ontbrekende waarden van de uitvallers werden geïmputeerd en de analyses zijn uitgevoerd op basis van de geïmputeerde database. De auteurs rapporteerden dat, wanneer zij op basis van de gegevens van de 51 patiënten waarvan de lange-termijn-follow-up gegevens beschikbaar waren de analyse uitvoerden, de resultaten eenzelfde beeld lieten zien. De Sexual Information Scale van de Derogatis Sexual Functioning Inventory werd bij de 2,5 jaar follow-up niet afgenomen.

 

Resultaten

1. Pijn

Bergeron et al. (2001) rapporteerden dat de patiënten in de vestibulectomiegroep een grotere vermindering in pijn hadden gedurende de looptijd van de studie; de afname van de score op de vestibular pain index (touchtest) was bij deze patiënten bijvoorbeeld significant groter (-70,0% score van 6,34 naar 1,90) dan die van patiënten behandeld met gedragstherapie (-28,6%; score van 5,45 naar 3,89, p<0.01), alsmede van de patiënten behandeld met biofeedback (-25%; score van 5,79 naar 2,63, p<0,01). Wanneer de data niet met een MANOVA werden geanalyseerd, maar er werd gecorrigeerd voor de baseline-waarden (MANCOVA), werd er ook een significant verschil tussen de groepen in de pijnintensiteit van coïtus en in de score op de Sensory scale van de McGill Pain Questionnaire gevonden. Patiënten behandeld met een vestibulectomie waren wederom het meest vooruitgegaan. Er werden tussen de groepen geen verschillen gerapporteerd met betrekking tot de scores op de Pain Rating Index (McGill Pain Questionnaire).

Bergeron et al. (2008) rapporteerden dat de patiënten behandeld met vestibulectomie bij de 2,5 jaar follow-up-meting een lagere pijnscore (vestibular pain index, McGill Pain Questionnaire – Pain Rating Index en Sensory scale) hadden dan patiënten uit de cognitieve gedragstherapiegroep en de biofeedback-groep (p<0,05). Patiënten hadden na een vestibulectomie ook minder pijn tijdens coïtus dan de patiënten die waren behandeld met biofeedback (F(2,75)=3,50; p<0,05).

 

2. Kwaliteit van leven

Bergeron et al. (2001) en Bergeron et al. (2008) rapporteerden geen data over kwaliteit van leven.

 

3. Seksueel functioneren

Bergeron et al. (2001) rapporteerden een significante verbetering in seksueel functioneren in iedere behandelgroep bij een follow-up van zes maanden, maar geen verschil in seksueel functioneren tussen de groepen (geen interactie-effect).

Bergeron et al. (2008) rapporteerden dat de groepen met betrekking tot seksueel functioneren niet van elkaar verschilden.

 

4. Patiënttevredenheid

Bergeron et al. (2001) rapporteerden dat vrouwen behandeld met vestibulectomie na zes maanden follow-up meer tevreden waren met de interventie dan patiënten uit de biofeedbackgroep (gemiddelde zes maanden follow-up-scores 7,73 versus 5,62 (p<0.05)).

Bergeron et al. (2008) rapporteerden geen data over de tevredenheid.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien de inclusie van één enkele studie met een gering aantal patiënten (imprecisie) en de beperkingen in onderzoeksopzet (geen blindering en de grote loss-to-follow-up). De missing values werden geïmputeerd met behulp van de missing values forward methode, wat soms onrealistische resultaten kan geven (Wood et al., 2004). Het uiteindelijke niveau van bewijskracht is zeer laag.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven kan niet worden gegradeerd vanwege het ontbreken van data.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten seksueel functioneren en tevredenheid is met drie niveaus verlaagd gezien de inclusie van één enkele studie met een gering aantal patiënten (imprecisie) en de beperkingen in onderzoeksopzet (geen blindering en de grote loss-to-follow-up). De missing values werden geïmputeerd met behulp van de missing values forward methode, wat soms onrealistische resultaten kan geven (Wood et al., 2004). Het uiteindelijke niveau van bewijskracht is zeer laag.

 

Zoekvraag 4: Chirurgische interventie versus medicamenteuze behandeling

Beschrijving studies

Er zijn geen studies gevonden.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

“Wat is de effectiviteit van een chirurgische behandeling ten opzichte van:

1. expectatief beleid

2. psychoseksuele interventie (cognitieve gedragstherapie)

3. bekkenfysiotherapie, of

4. medicamenteuze behandeling,

op vermindering van de pijn, verbeteren van kwaliteit van leven, verbetering van seksueel functioneren/seksuele activiteit en (patiënt)tevredenheid bij patiënten met vulvodynie?”

 

PICO 1

P: Patiënten met vulvodynie

I: Chirurgische interventie

C: Expectatief beleid

O: Vermindering van pijn, verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid

 

PICO 2

P: Patiënten met vulvodynie

I: Chirurgische interventie

C: Psychologische en/of seksuologische behandeling

O: Vermindering van pijn, verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid

 

PICO 3

P Patiënten met vulvodynie

I: Chirurgische interventie

C: Bekkenfysiotherapie

O: Vermindering van pijn, verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid

 

PICO 4

P Patiënten met vulvodynie

I: Chirurgische interventie

C: Medicamenteuze behandeling

O: Vermindering van pijn, verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte een vermindering van vulvaire pijn, ook specifiek bij coïtus, een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en een verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/seksuele activiteit en tevredenheid over behandeling belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep volgde de IMMPACT-aanbevelingen (Dworkin et al., 2008) en definieerde een afname van ten minste 30% in pijnklachten op een waarderingsschaal van 0-10 als een klinisch relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline, Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationele studies vanaf 1990 tot december 2015. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 205 treffers op.

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende inclusiecriteria:

  • Patiënten met vulvodynie (PVD en/of gegeneraliseerde spontane vulvodynie);
  • Vergelijking tussen een chirurgische interventie en expectatief beleid, bekkenfysiotherapie, psychologische en/of seksuologische of medicamenteuze behandeling;
  • Inclusie van ten minste één van bovenstaande (relevante) uitkomstmaten.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 33 publicaties voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 31 publicaties geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en twee publicaties definitief geselecteerd.

 

Eén onderzoek dat werd beschreven in twee publicaties is opgenomen in de literatuuranalyse. Aan dit onderzoek hebben alleen vrouwen met PVD deelgenomen. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-bias-tabel.

Referenties

  1. Baggish MS. Diagnosis and management of vulvar vestibulitis syndrome in 559 women (1991-2011). Journal of Gynecologic Surgery. 2012;28(2):75-82.
  2. Bergeron S, Binik YM, Khalife, Bergeron S, Binik. A randomized comparison of group cognitive--behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain. 2001;91(3):297-306.
  3. Bergeron S, Khalife, Bergeron S, Khalife S, Glazer H. Surgical and behavioral treatments for vestibulodynia: two-and-one-half year follow-up and predictors of outcome. Obstetrics & Gynecology. 2008;111(1):159-66.
  4. Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain. 2008 Feb;9(2):105-21. PMID: 18055266.
  5. Graaf, H. de, Van den Borne, M., Nikkelen, S., Twisk, D., & Meijer, S. (in press). Seks onder je 25e: Seksuele gezondheid van jongeren in Nederland anno 2017. Delft: Eburon.
  6. Kedde H. Seksuele disfuncties in Nederland: prevalentie en samenhangende factoren. Tijdschrift voor Seksuologie. 2012;36-2:98-108.
  7. Lambert BB. Introital primary and secondary dyspareunia: Multimodal clinical and surgical control. Sexologies. 2012;21(1):9-12 .
  8. Wood, A. M., I. R. White, et al. (2004). Are missing outcome data adequately handled? A review of published randomized controlled trials in major medical journals. Clinical Trials 1(4): 368-376.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I1)

Comparison / control (C1)

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Bergeron, 2001

Bergeron, 2008

Type of study: RCT

 

Setting: patients were recruited via professional referral and local media announcements

 

Country: Canada

 

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria:

  • Pain during intercourse which is subjectively distressing, occurs(ed) on most intercourse attempts and has lasted for at least 6 months. When patients stopped attempting intercourse due to pain, they were included if pain could be confirmed during the gynaecological examinations.
  • Pain limited to intercourse and other activities involving vestibular pressure
  • Moderate to severe pain in one or more locations of the vestibule during the cotton-swab test (min average pain rating of 4 on a scale of 0-10).

 

Exclusion criteria:

  • Pelvic or vulvar pain not clearly linked to intercourse
  • Presence of major medical and/or psychiatric illness, active infection and/or vaginismus
  • Ongoing treatment for dyspareunia
  • Pregnancy
  • Age <18 and > 50.

 

 

N total at baseline/after randomisation: 87/78

Intervention: 29/28

Control 1: 29/22

Control 2: 29/28

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 27.1 ± 5.0

C1: 26.2 ± 4.8

C2: 27.0 ± 6.3

 

Groups comparable at baseline? yes

 

12 week group-cognitive-behavioral therapy program consisting of eight 2h group sessions with 7-8 women per group.

 

 

Control 1:

Vestibulectomy, 30 min procedure under general anaesthesia. “…excision of the vestibular area to a depts of 2 mm and a width of 1 cm, all the way up to the urethra, with vaginal advancement when necessary.”

 

Control 2:

12 week biofeedback program. Patients participated in eight 45 min sessions. Furthermore, the protocol included two daily practice sessions.

Length of follow-up:

Bergeron, 2001: 6 months, with follow-up assessments post-treatment and at 6 months

Bergeron, 2005: 2,5 year follow-up

 

Loss-to-follow-up

Before intervention

Intervention: 1 (3%)

Control 1: 7 (24%)

Control 2: 1 (3%)

 

Post-treatment

Intervention: 1 (3%)

Control 1: 7 (24%)

Control 2: 3 (10%)

 

6 months

Intervention: 1 (3%)

Control 1: 10 (34%)

Control 2: 11 (38%)

 

2.5 year

Intervention: 10 (34%)

Control 1: 14 (48%)

Control 2: 12 (41%)

 

The reasons for loss-to-follow-up were not reported.

 

Incomplete outcome data:

Analyses were performed on the data of 78 participants that participants who took part in the interventions. For the 13 (or 27 (34%) at 2,5 year follow-up) additional dropouts, the missing values were imputed using the carrying values forward method.

 

  1. Pain

Assessed using 4 pain measures.

 

Vestibular pain index:

Participants pain ratings (0=no point, 10=worst pain ever) during the cotton-swab test at six different points in the vulvar vestibule.

 

Average percentage of pain reduction (% (score pretreatment-6 month)):

I: 28.6% (5.45 à 3.89)

C1: 70.0% (6.34à1.90)

C2: 23.7% (5.79 à 4.42)

There was a significant time x treatment interaction effect (p<0.01). Patients treated with vestibulectomy had significant less pain than patients in other groups (p<0.01).

At 2,5 year, patients treated with vestibulectomy had lower pain levels than patients in the other groups (p<0.01).

 

Intensity of painful intercourse, scale of 0-10

Average percentage of pain reduction (% (score pretreatment-6 month)):

I: 37.5% (7.14à4.46)

C1: 52.5% (7.18 à 3.41)

C2: 35.0% (6.93 à 4.50)

 

MANCOVA (adjusted for pre-treatment values) and planned comparison: There was a treatment main effect (p<0.05); patients treated with vestibulectomie improved more than those from the intervention group and those in control group 2 (p<0.01).

 

At 2,5 year, patients treated with vestibulectomy had significant lower pain levels than patients treated with biofeedback (p<0.05), but their scores did not differ of those treated with cognitive behavioural therapy.

 

Pain Rating Index of the McGill Pain Questionnaire

Average percentage of pain reduction (% (score pretreatment-6 month)):

I: 27.7% (28.93à20.93)

C1: 46.8% (26.82 à 14.27)

C2: 22.8% (26.46 à 20.43)

 

The authors report only a significant time main effect (p<0.01).

 

At 2,5 year, patients in the first control group had significant lower pain levels than patients in the intervention or second control group (p<0.05)

 

Sensory scale of the McGill Pain Questionnaire

Average percentage of

pain reduction (% (score pretreatment-6 month)):

I: 20.7% (18.61à14.75)

C1: 47.1% (17.86 à 9.45) C2: 19.0% (17.07 à 13.82)

 

Only a significant time main effect was found (p<0.01). MANCOVA: patients treated with a vestibulectomy had improved more (p<0.05) than others (p<0.05).

 

At 2,5 year, patients in the first control group had significant lower pain levels then patients in the intervention or second control group (p<0.05)

 

2. Quality of life

Not reported

 

3. Sexual activity/functioning

MANOVA: A time main effect was found (p<0.01), but no interaction effect.

 

Desire, arousal, orgasm, frequency of sexual activity and overall sexual satisfaction (Global Sexual Functioning Score of the Sexual History Form)

 

Mean pre-treatment and 6-months follow-up scores

I: 0.51à0.48

C1: 0.47à 0.45

C2: 051 à 0.48

 

Authors reported only that they found a significant time main effect (p<0.01),

 

2.5 year: authors reported that there were no group differences.

 

Sexual knowledge (the sexual information scale of the Derogatis Sexual Functioning Inventory)

 

Mean pre-treatment and 6-months follow-up scores

I: 21.82 à22.25

C1: 21.68à 22.46

C2: 21.46 à 23.36

 

Authors reported that they found a significant time main effect (p<0.01).

 

2.5 years: Not reported

 

Frequency of intercourse per months (self-reported)

 

Mean pre-treatment and 6-months follow-up scores

I: 3.69 à3.92

C1: 4.61à 5.74

C2: 3.38 à 4.04

There was only a significant time main effect.

 

2.5 year: authors reported that there were no group differences.

 

4. Satisfaction

Measured using two questions about subjective improvement (0=worse, 5=complete cure) and treatment satisfaction (0=completely dissatisfied, 10=completely satisfied)

 

Mean 6-months follow-up scores for satisfaction

I0: 7.07

C1: 7.73

C2: 5.62

 

Mean 6-months follow-up scores for improvement

I: 3.00

C1: 3.32

C2: 2.69

 

There was a significant time x treatment interaction for treatment satisfaction (p<0.05). At 6 months follow-up patients who received biofeedback were significantly less satisfied than patients in the other groups (p<0.05).

 

2.5 years: Not reported

 

At post-treatment, at 6 months and at 2,5 year, 5 out of 76 patients (7%), 5 out of 65 (8%) and 17 out of 51 (33%) patients reported to have alleviated their pain using other methods.

 

65% of the patients in the intervention group and 57% of the patients in control group 2 were compliant with the home exercises (>70% of the exercises performed).

 

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bergeron, 2001, 2008

“The remaining 87 participants having provided written consent were randomized to one of the three treatments using blocked randomisation.”

Unknown

Likely

Likely

unlikely

unlikely

Likely

Unlikely, although the flow chart is missing

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

Er is maar één RCT die chirurgische interventie, te weten vestibulectomie, vergelijkt met biofeedback en cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling). Deze studie laat zien dat chirurgische interventie een grotere pijnreductie geeft dan biofeedback en cognitieve gedragstherapie in een groep. Er is echter géén verschil in seksueel functioneren. Een belangrijke beperking van deze studie is dat al voor de start van de behandeling er negen drop-outs waren, zeven vrouwen uit de vestibulectomiegroep en in de andere twee groepen elk één. De onderzoekers beschrijven dan ook dat de resultaten derhalve met de nodige omzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

In twee andere geselecteerde studies (Baggish, 2012 en Lambert, 2012), die niet meegenomen konden worden in de literatuuranalyse (het waren geen vergelijkende studies), werd chirurgie pas toegepast na een andere therapie zoals medicatie, fysiotherapie of gedragstherapie. Het effect van chirurgie alleen konden we aan de hand van deze resultaten dus niet vaststellen. Baggish (2012) liet wel zien dat als voorafgaande therapie geen effect had, vestibulectomie weliswaar met verwijdering van de klieren van Bartholin in bijna de helft van de patiënten succesvol was. Bij een chirurgische interventie zijn natuurlijk ook de complicaties van belang: zenuwpijn (15%) en retentiecysten (5,3 %) (Baggish, 2012).

De uitvoering van een studie met een chirurgische interventie is erg lastig. Er is veel variatie in techniek, chirurgische vaardigheid en ervaring. Dit zal ook één van de redenen zijn dat er maar één RCT beschikbaar is.

Gezien de lage bewijskracht en de mogelijkheid tot complicaties bevelen we een chirurgische interventie als voorkeursbehandeling voor reductie van vulvodynie niet aan. Er is mogelijk wel een plaats voor chirurgische behandeling nadat andere minder invasieve behandelingen niet succesvol zijn. Er worden in de literatuur verschillende technieken beschreven. De voorkeur lijkt uit te gaan naar de Woodruffplastiek. Deze ingreep dient wel uitgevoerd te worden door iemand die hier ervaring mee heeft. Echter de expertise hiervoor verdwijnt steeds meer aangezien chirurgische interventie voor deze klacht steeds minder wordt toegepast.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-09-2018

Laatst geautoriseerd : 28-09-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVOG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVOG is regiehouder van deze modules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Consultatie
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB, aangesloten bij KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) en het
Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

  • J.R. Dijkstra, voorzitter (Isala Klinieken),
  • Ph.Th.M. Weijenborg (LUMC),
  • M.C. Vos (Elisabeth Ziekenhuis),
  • J.W.M. Maas (Maxima MC),
  • W.A. ter Harmsel (Roosevelt kliniek),
  • K. van der Tuuk (UMCG),
  • H.M. Knol, (Isala Klinieken (gestart als AIOS)),
  • M.J. Ramakers (namens Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS))
  • S.L. Hamers (AIOS).
  • Deze ontwikkeling is tot stand gekomen i.s.m. de NVOG-werkgroep Psychosomatiek in de Obstetrie en Gynaecologie (WPOG) en Nederlandse Vereniging voor Vulvapathologie (NVvVP).

 

De richtlijnontwikkeling werd namens het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteund door:

  • dr. E.M.E. den Breejen (senior-adviseur)
  • S. Persoon, MSc (adviseur)
  • Rozeboom, MSc (junior adviseur)

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.

Inbreng patiëntenperspectief

Met de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4all heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All. De ontvangen commentaren zijn verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

De pijler gynaecologie inventariseerde de knelpunten, stelde een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar bij de richtlijnendatabase.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

[Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.]

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.