Uitgangsvraag

Welke waarde heeft bekkenfysiotherapie als interventie in de behandeling van vulvodynie (lokalized provoked vulvodynia en/of generalized unprovoked vulvodynia)?

Aanbeveling

Start bij voorkeur met conservatieve therapie vanwege de kans op bijwerkingen van medicamenteuze of chirurgische therapie. Maak in overleg met de patiënt een keuze tussen psychoseksuele cognitieve gedragstherapie of bekkenfysiotherapie.

Inleiding

Vulvodynie is een veel voorkomend probleem. In Nederland is er geen bevolkingsstudie naar vulvodynie, maar wel naar klachten van pijn bij vrijen. In een recente studie onder jongeren tussen de 12 en 25 jaar gaf van de circa 8000 ondervraagde meisjes 2% aan “penis of vinger in vagina stoppen lukt niet” en 5% heeft “vaak pijn tijdens seks met behoorlijke last” (de Graaf, 2017). In een Nederlandse bevolkingsstudie onder volwassen vrouwen tussen 19 en 69 jaar beantwoordde één op de vijf vrouwen (21,4%) die de afgelopen zes maanden seksueel contact hadden gehad bevestigend op de vraag ‘heeft u voor, tijdens of na seksueel contact wel eens pijn, jeuk of een branderig gevoel in uw geslachtsdelen?’; één op de 20 vrouwen (4,9%) gaf aan dit probleem regelmatig of vaker te hebben (Kedde, 2012). Bij een gedeelte van de vrouwen speelt er somatische problematiek, en een gedeelte heeft pijn zonder duidelijke lichamelijke afwijkingen. In deze richtlijn is gebruik gemaakt van de volgende termen: lokalized provoked vulvodynia ofwel gelokaliseerde provoked vulvodynie (PVD), en gegeneraliseerde spontane vulvodynie, zie ook de module ‘Vulvodynie; Prevalentie, Classificatie en Klinische symptomen’.

 

Diverse behandelopties zijn bekend voor PVD, maar tot op heden is er geen goede bewijsvoering welke therapie het beste is. Data van verschillende studies en trials blijven inconclusief. Op basis van enkele studies lijkt de rol van bekkenfysiotherapie positief.

 

Het doel van deze richtlijn is het geven van aanbevelingen voor de behandeling van beide vormen van vulvodynie. Aangezien tijdens de literatuursearch voor deze module bleek dat vrijwel alle beschikbare literatuur zich richt op de behandeling van PVD en in mindere mate gaat over gegeneraliseerde spontane vulvodynie, zullen de overwegingen en aanbevelingen over de behandeling van PVD gaan, tenzij anders vermeld. In het vervolg van deze richtlijn zijn, om verwarring te voorkomen, de verschillende benamingen die in het verleden gebruikt werden (zoals vulvaire vestibulitis, focale vulvitis, burning vulvitis, essentiële vulvodynie) aangepast aan de hedendaagse terminologie, en gebruiken we PVD en generaliseerde spontane vulvodynie.

Conclusies

Zoekvraag 1: Bekkenfysiotherapie versus expectatief beleid

Er is geen conclusie voor deze zoekvraag mogelijk aangezien er geen enkele studie voldeed aan de inclusiecriteria voor deze PICO.

 

Zoekvraag 2 en 3: Bekkenfysiotherapie versus cognitieve gedragstherapie of chirurgische behandeling

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of een EMG-biofeedback-programma de pijn meer of minder vermindert dan cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling) of vestibulectomie bij vrouwen met vulvodynie.

Er is geen verschil in de effectiviteit van EMG-biofeedback-therapie en cognitieve gedragstherapie met betrekking tot pijnklachten bij vrouwen met vulvodynie.

 

Bergeron et al. (2001); Bergeron et al. (2008)

 

 Geen

GRADE

Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van een EMG-biofeedback-programma vergeleken met cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling) of met een vestibulectomie op kwaliteit van leven bij vrouwen met vulvodynie.

 

 Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of een EMG-biofeedback-programma het seksueel functioneren meer of minder verbetert dan cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling) of vestibulectomie bij vrouwen met vulvodynie.

 

Bergeron et al. (2001); Bergeron et al. (2008)

 

 Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of patiënten na zes maanden meer of minder tevreden zijn over een EMG-biofeedback-programma dan over cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling) of over een vestibulectomie.

 

Bergeron et al. (2001); Bergeron et al. (2008)

 

Zoekvraag 4: Bekkenfysiotherapie versus medicamenteuze behandeling

zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of een EMG-biofeedback-programma de pijn meer of minder vermindert dan lidocaïne-gel 2% (en zalf 5%).

 

Danielsson et al. (2006)

 

Geen GRADE

Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van een EMG-biofeedback-behandeling ten opzichte van lidocaïne-gel 2% (en zalf 5%) op kwaliteit van leven en patiënttevredenheid.

 

Danielsson et al. (2006)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk wat het effect is van een EMG-biofeedback-programma ten opzichte van lidocaïne-gel 2% (en zalf 5%) is op het seksueel functioneren of de seksueel activiteit.

 

Danielsson et al. (2006)

Samenvatting literatuur

Zoekvraag 1: Bekkenfysiotherapie versus expectatief beleid

Beschrijving studies

Er zijn geen studies gevonden.

 

Zoekvraag 2 en 3: Bekkenfysiotherapie versus cognitieve gedragstherapie of chirurgische behandeling

Beschrijving studie

Er is één studie die is beschreven in twee publicaties die zowel zoekvraag twee als zoekvraag drie beantwoordt.

Bergeron et al. (2001) verrichtten een RCT waaraan 87 patiënten met PVD deelnamen. In deze studie werden drie vormen van behandeling voor vulvodynie met elkaar vergeleken; EMG- biofeedbacktraining van de bekkenbodemspieren, vestibulectomie en cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling; CGT). Uitkomstmaten werden voor de behandeling, na de behandeling en na zes maanden follow-up bepaald, en waren onder andere pijn, seksueel functioneren en tevredenheid.

De biofeedbacktraining werd gedaan met behulp van een vaginale EMG-sensor, in totaal hadden de vrouwen acht behandelsessies van 45 minuten gedurende 12 weken en daarnaast deden ze tweemaal daags zelf oefeningen met de vaginale EMG-sensor.

Pijn werd bepaald met de volgende vier meetinstrumenten: de zelf-gerapporteerde pijnintensiteit van de coïtus (score tussen de 0-10); de Pain Rating Index en de Sensory scale van the McGill Pain Questionnaire en de vestibular pain index (gemiddelde scores voor de touchtest afgenomen tijdens twee gynaecologische onderzoeken). Ook voor het bepalen van het seksueel functioneren werden meerdere meetinstrumenten gebruikt. Met behulp van de Global Sexual Functioning score van de Sexual History Form werden verlangen, opwinding, orgasme, frequentie van de seksuele activiteit en de seksuele tevredenheid geëvalueerd. Daarnaast werden ook de verschillende factoren van seksueel functioneren en de houding ten opzichte van seksualiteit bepaald (Sexual Information scale van de Derogatis Sexual Functioning Inventory) en werd de frequentie van de coïtus per maand uitgevraagd. De tevredenheid met de ontvangen behandeling werd middels een vraag naar de subjectieve vooruitgang (0=slechter, 5=compleet genezen) en een middels vraag naar de tevredenheid van de behandeling (0=compleet ontevreden, 10=compleet tevreden) geëvalueerd.

Van de 87 deelnemers zijn 9 vrouwen direct na randomisatie uitgevallen, meer in de groep vrouwen aan wie een vestibulectomie werd toegewezen (7), dan aan de sEMG biofeedback (1) en aan de cognitieve gedragstherapie (1). Van de overgebleven 78 patiënten (90%) vielen er tijdens de studie nog 13 (17% van 78) uit, drie in de vestibulectomiegroep (allen na zes maanden follow-up) en 10 uit de biofeedbackgroep (twee direct na de behandeling, acht na zes maanden follow-up).

 

Bergeron et al. (2008) beschreven de 2,5 jaar follow-up-resultaten van de eerder beschreven studie (Bergeron et al., 2001). Aan deze studie namen 51 van de oorspronkelijke 78 patiënten deel (69%), 15 van 22 de patiënten die een vestibulectomie hadden ondergaan, 17 van de 28 die geparticipeerd hadden in de biofeedbackinterventie en 19 van de 28 patiënten die hadden deelgenomen aan de cognitieve gedragstherapie. De ontbrekende waarden van de uitvallers werden geïmputeerd en de analyses zijn uitgevoerd op basis van de geïmputeerde database. De auteurs rapporteerden dat, wanneer zij op basis van de gegevens van de 51 patiënten waarvan de lange-termijn-follow-up beschikbaar waren de analyse uitvoerden, de resultaten eenzelfde beeld lieten zien. De Sexual Information Scale van de Derogatis Sexual Functioning Inventory werd bij de 2,5 jaar follow-up-studie niet afgenomen.

 

Resultaten

1. Pijn

Bergeron (2001) rapporteerde dat de patiënten in de vestibulectomiegroep een grotere vermindering in pijn hadden gedurende de looptijd van de studie; de afname van de score op de vestibular pain index was bij deze patiënten bijvoorbeeld significant groter (-70,0% score van 6,34 naar 1,90) dan die van patiënten behandeld met biofeedback (-23,7%; score van 5,79 naar 4,42, p<0,01). Wanneer de analyses werden gecorrigeerd voor de baseline-waarden (MANCOVA), werd er ook een significant verschil tussen de groepen in de pijnintensiteit van een coïtus en in de score op de Sensory scale van de McGill Pain Questionnaire gevonden. Patiënten behandeld met een vestibulectomie waren op alle vier de pijnscoringsmethoden het meest vooruitgegaan. Er werden geen verschillen tussen de groepen met betrekking tot de scores op de Pain Rating Index gerapporteerd.

Na zes maanden follow-up werden er geen significante verschillen meer gevonden in de zelfrapportage over pijn tijdens de coïtus.

Van de geopereerde vrouwen gaf 9% een verergering van pijn aan (op alle pijnscoringslijsten behalve op de vestibular pain index), terwijl dit in de biofeedback- en CGT-groep niet voor kwam.

 

Bergeron et al. (2008) rapporteerden dat de patiënten behandeld met vestibulectomie bij de 2,5 jaar follow-up-meting een lagere pijnscore (vestibular pain index, McGill Pain Questionnaire – Pain rating Index en - Sensory scale) hadden dan de patiënten in de biofeedback-groep (P<.05). Ook voor de zelf-gerapporteerde pijn tijdens coïtus scoort de vestibulectomiegroep na 2,5 jaar beter dan de biofeedback-groep.

 

2. Kwaliteit van leven

Bergeron et al. (2001) en Bergeron et al. (2008) rapporteerden geen data over kwaliteit van leven.

 

3. Seksueel functioneren

Bergeron (2001) rapporteerde dat er een significante verbetering in seksueel functioneren is in iedere behandelgroep, maar dat er geen verschil in seksueel functioneren tussen de groepen werd gevonden (geen interactie-effect).

Bergeron et al. (2008) rapporteerden dat het seksueel functioneren zoals gescoord in de follow-up-studie na 2,5 jaar na aanvang van de oorspronkelijke behandeling niet verschilde ten opzichte van de scores bij zes maanden na aanvang van de behandeling. Er werd geen verschil gevonden tussen de behandelgroepen.

 

4. Tevredenheid

Bergeron et al. (2001) rapporteerden dat de subjectieve vooruitgang niet verschilde tussen de groepen (gemiddelde zes maanden follow-up-scores CGT 3,00, vestibulectomie 3,32 en biofeedback 2,69). Patiënten uit de CGT waren wel meer tevreden met de interventie dan patiënten uit de biofeedback-groep (gemiddelde zes maanden follow-up-scores 7,07 versus 5,62, p<0,05).

Bergeron et al. (2008) rapporteerden geen data over de tevredenheid.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien de inclusie van één enkele studie met een gering aantal patiënten (imprecisie) en de beperkingen in onderzoeksopzet (geen blindering en de grote loss-to-follow-up). De missende waarden werden geïmputeerd met behulp van de missing values forward methode, wat soms onrealistische resultaten kan geven (Wood et al., 2004). Het uiteindelijke niveau van bewijskracht is zeer laag.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven kan niet worden gegradeerd vanwege het ontbreken van data.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten seksueel functioneren en tevredenheid is met drie niveaus verlaagd gezien de inclusie van een enkele studie met een gering aantal patiënten (imprecisie) en de beperkingen in onderzoeksopzet (geen blindering en de grote loss-to-follow-up). De missende waarden werden geïmputeerd met behulp van de missing values forward methode, wat soms onrealistische resultaten kan geven (Wood, et al., 2004). Het uiteindelijke niveau van bewijskracht is zeer laag.

 

Zoekvraag 4: Bekkenfysiotherapie versus medicamenteuze behandeling

Beschrijving studie

Er is één studie gevonden die deze zoekvraag beantwoordt. Danielsson et al. (2006) onderzochten in een gerandomiseerde gecontroleerde studie de effectiviteit van vier maanden EMG-biofeedback ten opzichte van een lokale lidocaïne-behandeling bij 46 vrouwen met PVD. De studie had een follow-up van 12 maanden. De uitkomstmaten waren pijn (vestibular pain threshold bepaald met behulp van een vaginale EMG-sensor op twee plaatsen in het vestibulum, de bijbehorende pijnintensiteit (VAS) en de gerapporteerde pijn tijdens laatste geslachtgemeenschap (VAS)), kwaliteit van leven (36-item short-form; SF-36) en seksueel functioneren (studiespecifieke vragenlijst).

De biofeedback-behandeling bestond uit het driemaal daags doen van oefeningen (10 minuten) en een maandelijkse evaluatie van de bekkenbodemspieren met behulp van een vaginale EMG-sensor. De lidocaïne-behandeling bestond in de eerste twee maanden uit het vijf- tot zevenmaal per dag aanbrengen van 2% lidocaïne gel op alle pijnlijke gebieden van het vestibulum. In de twee opvolgende maanden werd op eenzelfde wijze 5% lidocaïne zalf gebruikt. Er waren vier meetmomenten: Voorafgaand aan de behandeling, aan het eind van de behandeling en 6 en 12 maanden na de laatste training.

Geen van de vrouwen heeft driedaags de oefeningen kunnen doen, slechts 56% van de vrouwen uit de biofeedback-groep heeft tweemaal daags getraind, het overige gedeelte van de vrouwen trainde slechts eenmaal daags. De compliance was met 95% een stuk hoger in de lidocaïne-groep. Wel is slechts 50% van de patiënten in deze groep geswitcht van de gel naar de zalf.

Loss-to-follow-up was 27%. De redenen voor de loss-to-follow-up zijn niet verder gespecificeerd naar groep.

 

Resultaten

1. Pijn

Danielsson et al. (2006) rapporteerden dat de hoogte van de vestibulaire pijndrempel niet verschilden tussen de groepen. Dit gold ook voor de bijbehorende pijnintensiteit (niet expliciet genoemd in het artikel). Er werd ook geen significant verschil in de gerapporteerde scores voor pijn tijdens de laatste coïtus gevonden (mediaan (interkwartielafstand) biofeedback-baseline: 77 (60-94), 12 maanden: 65 (28-74), lidocaïne-baseline: 74 (50-87), 12 maanden: 42 (21-72)).

 

2. Kwaliteit van leven

Danielsson et al. (2006) hebben geen de data over kwaliteit van leven gerapporteerd. Er wordt alleen in de tekst aangegeven dat beide groepen vooruit zijn gegaan, maar dat de vooruitgang niet voor alle items significant was.

 

3. Seksueel functioneren

Danielsson et al. (2006) rapporteerden dat groepen op 12 maanden niet significant van elkaar verschilden in de scores voor seksueel verlangen, seksuele tevredenheid en de frequentie van geslachtsgemeenschap.

 

4. Tevredenheid

Danielsson et al. (2006) hebben geen data over de tevredenheid gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien de afwezigheid van de blindering, de loss-to-follow-up (beide risk of bias) en de kleine studiepopulatie (imprecisie). Het uiteindelijke niveau is zeer laag.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat seksueel functioneren/seksuele activiteit is met drie niveaus verlaagd gezien de afwezigheid van blindering, de loss-to-follow-up (beide risk of bias) en de kleine studiepopulatie (imprecisie). Het uiteindelijke niveau is zeer laag.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven en tevredenheid kan niet worden gegradeerd in verband met de afwezigheid of het onvoldoende weergeven van de data.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

“Wat is de effectiviteit van bekkenfysiotherapie ten opzicht van een

1. expectatief beleid,

2. chirurgische behandeling,

3. psychoseksuele interventie, of

4. medicamenteuze behandeling

op vermindering van pijn, verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid?”

 

PICO 1

P: Patiënten met vulvodynie

I: Bekkenfysiotherapie

C: Expectatief beleid

O: Vermindering van pijn, verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid

 

PICO 2

P Patiënten met vulvodynie

I: Bekkenfysiotherapie

C: Chirurgische interventie

O: Vermindering van pijn, verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid

 

PICO 3

P Patiënten met vulvodynie

I: Bekkenfysiotherapie

C: Psychoseksuele interventie

O: Vermindering van pijn, verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid

 

PICO 4

P Patiënten met vulvodynie

I: Bekkenfysiotherapie

C: Medicamenteuze behandeling

O: Vermindering van pijn, verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid


Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte een vermindering van pijn, ook specifiek bij coïtus, een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/activiteit en tevredenheid over de besluitvorming of behandeling zijn belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep volgde de IMMPACT-aanbevelingen (Dworkin et al., 2008) en definieerde een afname van tenminste 30% in pijnklachten op een waarderingsschaal van 0-10 als een klinisch relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 30-12-2015 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerde trials en observationeel onderzoek.

 

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 204 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk-of-bias-beoordeling) of gerandomiseerde of quasi-gerandomiseerde trials waarin patiënten met vulvodynie participeerden en waarin een vergelijking werd gemaakt tussen bekkenfysiotherapie en expectatief beleid of een chirurgische, medicamenteuze of psychologische en/of seksuologische interventie. Daarnaast moest ten minste één van bovenstaande (relevante) uitkomstmaten zijn geïncludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 31 artikelen voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 28 artikelen geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie artikelen definitief geselecteerd.

 

Er zijn drie artikelen opgenomen in de literatuuranalyse, die samen twee studies beschreven. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-bias- tabellen.

Referenties

  1. Annon JS. The PLISSIT model: A proposed conceptual scheme for the behavioral treatment of sexual problems. J Sex Educ Ther 1976;2:1–15
  2. Bergeron S, Binik YM, Khalife, Bergeron S, Binik. A randomized comparison of group cognitive--behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain. 2001;91(3):297-306.
  3. Bergeron S, Khalife, Bergeron S, Khalife S, Glazer H. Surgical and behavioral treatments for vestibulodynia: two-and-one-half year follow-up and predictors of outcome. Obstetrics & Gynecology. 2008;111(1):159-66.
  4. Danielsson I, Torstensson T, Brodda-Jansen G, Bohm-Starke N. EMG biofeedback versus topical lidocaine gel: a randomized study for the treatment of women with vulvar vestibulitis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(11):1360-7.
  5. Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain. 2008 Feb;9(2):105-21. PMID: 18055266.
  6. Gentilcore-Saulnier E, McLean L, Goldfinger C, et al. Pelvic floor muscle assessment outcomes in women with and without provoked vestibulodynia and the impact of a physical therapy program. J Sex Med 2010; 7:1003.
  7. Graaf, H. de, Van den Borne, M., Nikkelen, S., Twisk, D., & Meijer, S. (in press). Seks onder je 25e: Seksuele gezondheid van jongeren in Nederland anno 2017. Delft: Eburon.
  8. Hartmann D, Nelson CA. Ten years after physical therapy for vulvodynia: are there lasting benefits? J Reprod Med 2008; 53.
  9. Kedde H. Seksuele disfuncties in Nederland: prevalentie en samenhangende factoren. Tijdschrift voor Seksuologie. 2012;36-2:98-108.
  10. Lindström S, Kvist LJ. Treatment of Provoked Vulvodynia in a Swedish cohort using desensitization exercises and cognitive behavioral therapy. BMC Womens Health. 2015 Nov 25;15:108. Erratum in: BMC Womens Health. 2015;15:121. PMID: 26603697; PubMed Central PMCID: PMC4659238.
  11. Nederlands Huisartsen Genootschap. (2015). NHG-Standaard Seksuele klachten (eerste herziening). Utrecht: NHG.
  12. Wood, A. M., I. R. White, et al. (2004). Are missing outcome data adequately handled? A review of published randomized controlled trials in major medical journals. Clinical Trials 1(4): 368-376

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I1)

Comparison / control (C1)

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Bergeron, 2001

Bergeron, 2008

Type of study: RCT

 

Setting: patients were recruited via professional referral and local media announcements

 

Country: Canada

 

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria:

  • Pain during intercourse which is subjectively distressing, occurs(ed) on most intercourse attempts and has lasted for at least 6 months. When patients stopped attempting intercourse due to pain, they were included if pain could be confirmed during the gynaecological examinations.
  • Pain limited to intercourse and other activities involving vestibular pressure
  • Moderate to severe pain in one or more locations of the vestibule during the touchtest - (min average pain rating of 4 on a scale of 0-10).

 

Exclusion criteria:

  • Pelvic or vulvar pain not clearly linked to intercourse
  • Presence of major medical and/or psychiatric illness, active infection and/or vaginismus
  • Ongoing treatment for dyspareunia
  • Pregnancy
  • Age <18 and > 50.

 

 

N total at baseline/after randomisation: 87/78

Intervention: 29/28

Control 1: 29/22

Control 2: 29/28

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 27.1 ± 5.0

C1: 26.2 ± 4.8

C2: 27.0 ± 6.3

 

Groups comparable at baseline? yes

 

12 week group-cognitive-behavioral therapy program consisting of eight 2h group sessions with 7-8 women per group.

 

 

Control 1:

Vestibulectomy, 30 min procedure under general anaesthesia. “…excision of the vestibular area to a depts of 2 mm and a width of 1 cm, all the way up to the urethra, with vaginal advancement when necessary.”

 

Control 2:

12 week biofeedback program. Patients participated in eight 45 min sessions. Furthermore, the protocol included two daily practice sessions.

Length of follow-up:

Bergeron, 2001: 6 months, with follow-up assessments post-treatment and at 6 months

Bergeron, 2005: 2,5 year follow-up

 

Loss-to-follow-up

Before intervention

Intervention: 1 (3%)

Control 1: 7 (24%)

Control 2: 1 (3%)

 

Post-treatment

Intervention: 1 (3%)

Control 1: 7 (24%)

Control 2: 3 (10%)

 

6 months

Intervention: 1 (3%)

Control 1: 10 (34%)

Control 2: 11 (38%)

 

2.5 year

Intervention: 10 (34%)

Control 1: 14 (48%)

Control 2: 12 (41%)

 

The reasons for loss-to-follow-up were not reported.

 

Incomplete outcome data:

Analyses were performed on the data of 78 participants that participants who took part in the interventions. For the 13 (or 27 (34%) at 2,5 year follow-up) additional dropouts, the missing values were imputed using the carrying values forward method.

 

  1. Pain

Assessed using 4 pain measures.

 

Vestibular pain index:

Participants pain ratings (0=no point, 10=worst pain ever) during the touchtest at six different points in the vulvar vestibule.

 

Average percentage of pain reduction (% (score pretreatment-6 month)):

I: 28.6% (5.45 à 3.89)

C1: 70.0% (6.34à1.90)

C2: 23.7% (5.79 à 4.42)

There was a significant time x treatment interaction effect (p<0.01). Patients treated with vestibulectomy had significant less pain than patients in other groups (p<0.01).

At 2,5 year, patients treated with vestibulectomy had lower pain levels than patients in the other groups (p<0.01).

 

Intensity of painful intercourse, scale of 0-10

Average percentage of pain reduction (% (score pretreatment-6 month)):

I: 37.5% (7.14à4.46)

C1: 52.5% (7.18 à 3.41)

C2:35.0% (6.93 à 4.50)

 

MANCOVA (adjusted for pre-treatment values) and planned comparison: There was a treatment main effect (p<0.05); patients treated with vestibulectomie improved more than those from the intervention group and those in control group 2 (p<0.01).

 

At 2,5 year, patients treated with vestibulectomy had significant lower pain levels than patients treated with biofeedback (p<0.05), but their scores did not differ of those treated with cognitive behavioural therapy.

 

Pain Rating Index of the McGill Pain Questionnaire

Average percentage of pain reduction (% (score pretreatment-6 month)):

I: 27.7% (28.93à20.93)

C1: 46.8% (26.82 à 14.27)

C2: 22.8% (26.46 à 20.43)

 

The authors report only a significant time main effect (p<0.01).

 

At 2,5 year, patients in the first control group had significant lower pain levels than patients in the intervention or second control group (p<0.05)

 

Sensory scale of the McGill Pain Questionnaire

Average percentage of

pain reduction (% (score pretreatment-6 month)):

I: 20.7% (18.61à14.75)

C1: 47.1% (17.86 à 9.45) C2: 19.0% (17.07 à 13.82)

 

Only a significant time main effect was found (p<0.01). MANCOVA: patients treated with a vestibulectomy had improved more (p<0.05) than others (p<0.05).

 

At 2,5 year, patients in the first control group had significant lower pain levels then patients in the intervention or second control group (p<0.05)

 

2. Quality of life

Not reported

 

3. Sexual activity/functioning

MANOVA: A time main effect was found (p<0.01), but no interaction effect.

 

Desire, arousal, orgasm, frequency of sexual activity and overall sexual satisfaction (Global Sexual Functioning Score of the Sexual History Form)

 

Mean pre-treatment and 6-months follow-up scores

I: 0.51à0.48

C1: 0.47à 0.45

C2: 051 à 0.48

 

Authors reported only that they found a significant time main effect (p<0.01),

 

2.5 year: authors reported that there were no group differences.

 

Sexual knowledge (the sexual information scale of the Derogatis Sexual Functioning Inventory)

 

Mean pre-treatment and 6-months follow-up scores

I: 21.82 à22.25

C1: 21.68à 22.46

C2: 21.46 à 23.36

 

Authors reported that they found a significant time main effect (p<0.01).

 

2.5 years: Not reported

 

Frequency of intercourse per months (self-reported)

 

Mean pre-treatment and 6-months follow-up scores

I: 3.69 à3.92

C1: 4.61à 5.74

C2: 3.38 à 4.04

There was only a significant time main effect.

 

2.5 year: authors reported that there were no group differences.

 

4. Satisfaction

Measured using two questions about subjective improvement (0=worse, 5=complete cure) and treatment satisfaction (0=completely dissatisfied, 10=completely satisfied)

 

Mean 6-months follow-up scores for satisfaction

I0: 7.07

C1: 7.73

C2: 5.62

 

Mean 6-months follow-up scores for improvement

I: 3.00

C1: 3.32

C2: 2.69

 

There was a significant time x treatment interaction for treatment satisfaction (p<0.05). At 6 months follow-up patients who received biofeedback were significantly less satisfied than patients in the other groups (p<0.05).

 

2.5 years: Not reported

 

At post-treatment, at 6 months and at 2,5 year, 5 out of 76 patients (7%), 5 out of 65 (8%) and 17 out of 51 (33%) patients reported to have alleviated their pain using other methods.

 

65% of the patients in the intervention group and 57% of the patients in control group 2 were compliant with the home exercises (>70% of the exercises performed).

 

 

Danielsson, 2006.

Type of study: RCT

 

Setting: Two different vulvar clinics in Sweden.

 

Country:

Sweden

 

Source of funding:

The study was supported by grants from the mid-Sweden Research and Deveopment Center en EXPO 2003, project number 0378.

Inclusion criteria:

  • Introital pain,
  • Severe vestibular tenderness to pressure from a cotton swab,
  • Moderate to pronounced pain during the most intercourse attempts,
  • Duration >6 months,
  • Age >18 years

 

Exclusion criteria:

  • Severe medical, psychiatric or psychological disorder
  • Pregnancy,
  • Prior vestibulectomy or CBT.

 

N total at baseline:

Intervention: 23

Control:23

 

Important prognostic factors2:

Mean age (range):

I: 23.3 (18-30)

C: 25,8 (19-36)

 

Duration of symptoms:

I: 36 (18-60)

C: 38 (30-20) months

 

Groups comparable at baseline? Yes, only in the C group more primary vestibulitis (10 vs 5)

And the time since last intercourse differsin the groups (I: 1,5 vs C: 6,5 month).

 

Four months of biofeedback treatment consisting of three daily 10-min home training exercises and monthly computerized assessment of the pelvic floor muscles.

 

 

 

Four months lidocaine treatment.

 

First 2 months: applying 2% lidocaine gel 5-7 times a day in the painful areas of the vestibule.

Succeeding 2 months: use of 5% lidocaine ointment. If the ointment caused pain, women continued with the gel.

 

 

There was a one-month follow-up.

Length of follow-up:

One year, with three follow up moments: after 4 months training, 6 and 12 months after the last training

 

Loss-to-follow-up:

End of treatment

I (EMG): 5 (22%)

C (lidocaine): 4 (17%)

 

Reasons were only provided for the complete group:

Lack of motivation (n=4), infection (n=1), broken relation (n=2), moving out of the region (n=2)

 

3 patients dropped-out later: sudden death in the family (n=1), pregnancy (n=1), moving out of the region (n=1)

 

Incomplete outcome data:

See above

 

 

 

1. pain

vestibular pain threshold measured with a vulvar-algesiometer at two sites at the vestibulum: anterior (A) and posterior (B).

 

Median pain threshold:

Baseline site A:

EMG: 25

Lidocaine: 30

 

12 months, site A:

EMG: 70

Lidocaine: 50

 

Baseline site B:

EMG: 20

Lidocaine: 20

 

12 months, site B:

EMG: 40

Lidocaine: 30

 

No significant difference was observed between the vestibular pain thresholds determined for the two treatment groups.

 

VAS pain intensity at the point patients reported pain.

VAS for pain intensity was unchanged for both treatments before and at 12 months follow up.

 

Pain at last coitus (VAS)

Baseline, median (iqr)

Lidocaine: 74 (50-87)

EMG: 77 (60-97)

 

12 months, median (iqr):

Lidocaine: 42 (21-72)

EMG: 65 (28-74)

Difference between the groups was NS at 12 months.

 

2. Quality of Life

SF-36

It is mentioned that both groups improved, though not significant for all items.

 

3. sexual function

Study specific questionnaire.

 

No significant differences between the groups on sexual desire, sexual satisfaction, number of coitus, partial vaginismus, orgasms last 4-5 coitus, were found.

 

4. Satisfaction

  1. Not reported.

Ten out of 18 women (56%) completed two training sessions per day while the rest only completed one.

 

95% of the women in the lidocaine group had used a≥5 applications per day. Approximately 50% in the comparison group switched to 5% ointment.

 

Data were analysed using Mann-Whitney Tests and Chi-square tests. Only the results for baseline-12 months follow-up are presented.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bergeron, 2001, 2008

“The remaining 87 participants having provided written consent were randomized to one of the three treatments using blocked randomisation.”

Unknown

Likely

Likely

unlikely

unlikely

Likely

Unlikely, although the flow chart is missing

Danielsson, 2006

Joint computer-generated randomization list

Unclear, no further information given

Likely, patients were not blinded

Likely, care providers were not blinded

Unclear, it is not clear whether the assessors were blinded

Unlikely

Unclear, the reasons for loss to follow-up not provided separately for each group

Unclear, not mentioned

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

Er zijn meerdere studies die de rol van fysiotherapie dan wel een EMG-biofeedback-programma hebben onderzocht. Er voldeden echter maar drie studies aan onze vraagstelling (Danielsson et al. 2006; Bergeron et al. 2001 en Bergeron et al. 2008). Deze laatste twee referenties beschrijven eenzelfde studie met respectievelijk een follow-up-duur van zes maanden en 2,5 jaar bij patiënten met PVD.

 

Deze gerandomiseerde studies laten zien dat er mogelijk een positief effect is op het verminderen van pijnklachten, het verbeteren van seksueel functioneren en het verbeteren van kwaliteit van leven van zowel fysiotherapie (met biofeedback) als ook van lidocaïne-gel, chirurgische interventie en cognitieve gedragstherapie. Er is echter een minimaal effect en de kwaliteit van de studies is laag, waardoor er geen duidelijke voorkeur uit te spreken valt.

 

Het gebruik van verschillende meetmethoden voor pijn (touchtest, pijn drempel, vulvalgesiometer) maakt het ook zeer lastig om studies met elkaar te vergelijken, laat staan ze bij elkaar te voegen. De aantallen zijn klein en de individuele verschillen groot. Ook met de verschillen tussen primaire- en secundaire vulvodynie wordt in veel studies geen rekening gehouden. Ook ontbreken goede referentiewaarden met betrekking tot normale pijndrempelwaarden in gezonde proefpersonen.

 

Er wordt een grote variatie in fysiotherapeutische behandelingen beschreven in de literatuur (Hartmann en Nelson, 2008; Gentilcore-Saulnier et al. 2010). Ook hier ontbreekt een gouden standaard of eventuele consensusdocumenten. Hoe lang en hoe vaak moet er bijvoorbeeld geoefend worden? Moet men altijd eerst hands-off starten en wanneer wordt dan overgegaan op inwendig handelen? Is myofeedback-training altijd noodzakelijk en wat is de rol van het gebruik van pelottes bij bekkenfysiotherapie? Uit de hier beschreven studies (Danielson, 2006 en Bergeron et al. 2008) blijkt een vrij hoog percentage drop-outs zonder dat duidelijk is waarom vrouwen stopten met bekkenfysiotherapie. In elk geval lijkt goede informatie, desnoods in geschreven format, over de behandeling en de te verwachten resultaten bij te dragen aan de therapietrouw (Danielsson et al., 2006). Naast onduidelijkheid over de effectiviteit van de interventies, is er ook onvoldoende duidelijkheid over de optimale opzet van de fysiotherapeutische interventie. De werkgroep adviseert te starten met hands-off bekkenfysiotherapie bij vulvodynie en een behandeling gericht op bewustwording en ontspanning en niet op training en/of rekken van de bekkenbodemspieren. Pelotte-training heeft geen voorkeur en is alleen bewezen effectief bij primair vaginisme in een programma van begeleide systematische desensitisatie (gebaseerd op de Leidse methode). Pelotte- of ballon- therapie zijn hooguit zinvol in een tweede fase van de behandeling om te helpen bij het doorbreken van de angst en de vermijdingscirkel. Verwijs bij voorkeur naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut, en laat hierbij het behandelprotocol over aan de fysiotherapeut en de patiënt op basis van de klachten en de door de fysiotherapeut uitgevoerde anamnese en het onderzoek.

 

Bovenstaande in acht nemend, en in overeenstemming met de huidige NHG-Standaard Seksuele klachten (NHG-Standaard Seksuele klachten, eerste herziening, 2015), lijkt het aangewezen met een conservatieve behandelmethode (psychoseksuele cognitieve gedragstherapie of bekkenfysiotherapie) te beginnen. Welke van deze twee behandelopties het meest aangewezen is, is onderdeel van de afweging die de behandelaar maakt samen met de patiënt. Wanneer een specifieke klacht op de voorgrond staat, lijkt het meest aangewezen met de behandeling daarvan te beginnen. Bijvoorbeeld met een seksuologische behandeling als problemen met het seksueel functioneren op de voorgrond staan; en met bekkenfysiotherapie als bekkenbodemoveractiviteit voor veel klachten zorgt. Een gecombineerde behandeling is intensief, ook doordat er meerdere zorgverleners betrokken zijn, en heeft daarom bij de start van de behandeling niet de voorkeur. Er zijn echter aanwijzingen dat dit een goed effect kan hebben (Lindstrom en Kvist, 2015).

Vanuit het patiëntperspectief is het belangrijk om rekening te houden met de tijdinvestering en mogelijke kosten voor de patiënt. Behandelingen worden niet altijd vergoed. Het is belangrijk om de patiënt op de hoogte te brengen van de mogelijk lange duur en kosten die gepaard gaan met de behandeling. Het is van belang dat de hulpverlener goed aansluit bij de beleving van de patiënt. Kennis bij de verwijzer van degene naar wie verwezen wordt en een gemotiveerde verwijzing in overleg met de patiënt zijn van belang om een verwijzing te laten slagen. Handvatten hierbij zijn naast een begrijpende, ondersteunende houding, stapsgewijze informatie en adviezen (volgens het PLISSIT-model, Annon, 1976). Idealiter werken de verschillende behandelaren samen in een team met mogelijkheid tot onderlinge afstemming en verwijzing.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-09-2018

Laatst geautoriseerd : 28-09-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVOG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVOG is regiehouder van deze modules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Consultatie
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB, aangesloten bij KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) en het
Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

  • J.R. Dijkstra, voorzitter (Isala Klinieken),
  • Ph.Th.M. Weijenborg (LUMC),
  • M.C. Vos (Elisabeth Ziekenhuis),
  • J.W.M. Maas (Maxima MC),
  • W.A. ter Harmsel (Roosevelt kliniek),
  • K. van der Tuuk (UMCG),
  • H.M. Knol, (Isala Klinieken (gestart als AIOS)),
  • M.J. Ramakers (namens Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS))
  • S.L. Hamers (AIOS).
  • Deze ontwikkeling is tot stand gekomen i.s.m. de NVOG-werkgroep Psychosomatiek in de Obstetrie en Gynaecologie (WPOG) en Nederlandse Vereniging voor Vulvapathologie (NVvVP).

 

De richtlijnontwikkeling werd namens het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteund door:

  • dr. E.M.E. den Breejen (senior-adviseur)
  • S. Persoon, MSc (adviseur)
  • Rozeboom, MSc (junior adviseur)

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.

Inbreng patiëntenperspectief

Met de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4all heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All. De ontvangen commentaren zijn verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

De pijler gynaecologie inventariseerde de knelpunten, stelde een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar bij de richtlijnendatabase.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

[Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.]

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.