Behandeling van liesrecidief bij vulvacarcinoom

Beoordeeld: 30-12-2021

Uitgangsvraag

Welke behandeling van de liezen wordt geadviseerd in geval van een liesrecidief van een vulvacarcinoom?

Aanbeveling

Individualiseer de behandeling van de liezen in geval van een liesrecidief bij een patiënte met vulvacarcinoom waarbij rekening moet worden gehouden met de eerdere behandeling, de conditie en de wensen van de patiënte. Shared decision making is hierbij op zijn plaats.

Voor de beste kans op curatie zal gekozen worden voor een gecombineerde chirurgische en (chemo)- radiotherapeutische behandeling.

Als curatie niet haalbaar lijkt kunnen best supportive care, palliatieve radiotherapie en palliatieve chemotherapie besproken worden.

Overwegingen

De werkgroep heeft de literatuur en de verschillende richtlijnen bestudeerd en moet concluderen dat er geen beschikbare studies zijn en dat alle richtlijnen authority based zijn.

Er is geen informatie over debulking versus één of tweezijdige IFL (inguinofemorale lymfadenectomie), over adjuvante of primaire (chemo)radiatie. Er is geen informatie over de plaats van curatieve of palliatieve chemotherapie in geval van een liesmetastase.

Informatie over curatiekansen met chirurgie na eerdere (chemo)radiatie is niet beschikbaar.

De werkgroep adviseert om een geïndividualiseerd beleid voor te stellen, uitgaande van een vergelijkbare behandeling als bij de primaire liesmetastase, met inachtneming van de conditie en wensen van de patiënt en de eerdere therapie. Mogelijk daarbij rekening te houden met de gunstigere uitgangssituatie van een liesrecidief na eerder niet behandelde of met sentinel node behandelde lies.

Indien mogelijk zal gekozen worden voor een gecombineerde chirurgische en (chemo)radiotherapeutische behandeling. Het heeft over het algemeen de voorkeur om eerst chirurgie en daarna radiotherapie toe te passen. De werkgroep kan geen voorkeur uitspreken over een debulking, danwel lieskliertoilet. Met betrekking tot het te bestralen doelgebied zijn het oorspronkelijke stadium en therapie, het ziektevrije interval en de tumoruitbreiding bepalende factoren voor het maken van een keuze. Hierbij dient rekening gehouden te worden met een aberrante lymfedrainage na eerdere chirurgie.

Met betrekking tot de rol van chemoradiotherapie bij de salvage-behandeling met radiotherapie, gelden dezelfde overwegingen als voor de primaire behandeling met radiotherapie.

Naar aanleiding van de discussies binnen de werkgroep en de feedback gegeven door onder andere de patiënten vertegenwoordigers is besloten de tekst van de richtlijn en de aanbevelingen aan te passen in lijn met de huidige praktijk. Met elkaar hebben we moeten constateren dat de praktijk is dat we samen met de patiënt (moeten) kijken naar de verschillende behandelmogelijkheden en dat deze geen van alle evidence based zijn.

In het kader van de geïndividualiseerde zorg moet best support of care met de patiënt besproken worden, daarnaast is er een plek voor andere palliatieve behandelingen, zoals radiotherapie en lijkt er een plaats voor palliatieve chemotherapie. Daarbij moet worden meegenomen dat de kans op respons bij behandeling met chemotherapie gering is na eerdere behandeling met radiotherapie, met kans hoge kans op chemotoxiciteit.

Onderbouwing

Achtergrond

De prognose van een regionaal recidief is slecht, waarbij de kans op een succesvolle salvage-behandeling ongeveer 10% bedraagt. Nagenoeg alle patiënten overlijden na het krijgen van een geïsoleerd liesrecidief (te

Grootenhuis 2016). De keuze van therapie wordt vooral bepaald door eerdere behandeling, de relatie met omliggende structuren zoals de vaten, zenuwen en huid, extranodale groei, de grootte van het klierrecidief en de aan- of afwezigheid van afstandsmetastasen (inclusief iliacale klieren).

Behandeling van het regionale recidief

Indien curatie wordt nagestreefd, zal indien mogelijk gekozen worden voor een gecombineerde chirurgische en (chemo)radiotherapeutische behandeling.

Met betrekking tot het te bestralen doelgebied zijn het oorspronkelijke stadium en therapie, het ziektevrije interval en de tumoruitbreiding bepalende factoren voor het maken van een keuze. Hierbij dient rekening gehouden te worden met een aberrante lymfedrainage na eerdere chirurgie. Met betrekking tot de rol van chemotherapie en chemoradiotherapie bij de salvage-behandeling met radiotherapie gelden dezelfde overwegingen als voor de primaire behandeling met radiotherapie.

In het kader van shared decision making is het van belang de kansen op succes met patiënt en haar naasten te bespreken en daarnaast alternatieve (palliatieve) mogelijkheden door te nemen. Best supportive care kan overwogen worden, evenals palliatieve radiotherapie en palliatieve chemotherapie. Palliatieve chemotherapie heeft een geringe kans op respons na eerdere behandeling met radiotherapie met aanzienlijke toxiciteit.

Conclusies

Er zijn geen conclusies aangezien er geen studies zijn geïncludeerd.

De adviezen uit de (internationale) richtlijnen zijn alle authority based, de meeste verwijzen naar oude standaardwerken, bijv. Barakat R, Berchuck A, Markman M, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 6th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013 en Berek JS, Hacker NF. Berek and Hacker’s gynecologic oncology. 6 ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014 (ESGO 2016, NWC-NHS 2018, RCOG 2014,UHN 2019).

Zoeken en selecteren

De uitgangsvraag is als volgt gesteld:

Welke behandeling van de liezen bij vrouwen met een liesrecidief van een vulvacarcinoom leidt tot de beste overleving, progressievrije overleving en kwaliteit van leven?

Om deze uitgangsvraag te beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO als zoekvraag:

P	Vrouwen met vulvacarcinoom en liesrecidief
I	Behandeling van de liezen
C	n.v.t.
O	Algehele overleving, kwaliteit van leven, progressievrije overleving

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 25.06.2019 met relevante zoektermen gezocht naar bovenstaande vragen. Gezien de overlap in de module behandeling liesrecidief en module lokaal / regionaal recidief, en omdat verwacht werd dat weinig studies beschikbaar zouden zijn, werd één search gedaan. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 566 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Engelse samenvatting, onderzoek bij mensen, vulvacarcinoom (niet melanomen), primaire behandeling conform huidige standaard. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Om toch een voorstel te kunnen doen, werd vervolgens op internet gezocht naar beschikbare (internationale) richtlijnen (zie overzicht (inter)nationale richtlijnen tabel onder het tabblad Verantwoording).

Referenties

1 - European Society of Gynaecological Oncology – Vulvar cancer guidelines. https://guidelines.esgo.org/media/2016/08/ESGO-Vulvar-cancer-Complete-report-fxd2.pdf (2016)
2 - North West Coast (NHS). Medical Protocol – Oncological Management of Vulvar Cancer.https://www.nwcscnsenate.nhs.uk/files/7314/7870/5539/Vulva_aug_2016.pdf (reviewed 2018).
3 - Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Guidelines for the Diagnosis and Management of Vulval Carcinoma. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/vulvalcancerguideline.pdf
4 - Te Grootenhuis, N. C., Van Der Zee, A. G. J., Van Doorn, H. C., Van Der Velden, J., Vergote, I., Zanagnolo, V., Oonk, M. H. M. (2016). Sentinel nodes in vulvar cancer: Long-term follow-up of the GROningen International Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer (GROINSS-V) i. GYNECOL ONCOL, 140(1), 8-14. doi:10.1016/j.ygyno.2015.09.077
5 - UHN. Princess Margaret Cancer Centre -Clinical Practice Guidelines – Gynecologic Cancer - Vulvar. https://www.uhn.ca/PrincessMargaret/Health_Professionals/Programs_Departments/Documents/CPG_Gyne_Vulvar.pdf (2019).

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Buchler 1979	Cohortstudie waarbij de oorspronkelijk behandeling niet overeenkomt met huidige patiënten populatie.
Faul 1998	Cohortstudie van patiënten met vulvacarcinoom (primair / recidief) die bestraald zijn.
Hruby 2000	Beschrijving zeer heterogeen cohort.
Maggino 2000	Redelijk groot cohort, waarbij geen onderscheid is te maken in de uitkomst van lokaal / regionaal of afstandsrecidieven, ook niet naar behandeling van recidief.
Weikel 2006	Redelijk groot cohort, waarbij de uitkomst niet gerelateerd kan worden aan de (keuze van de) behandeling.
Te Grootenhuis 2016	Redelijk groot goed omschreven cohort, waarbij de uitkomst niet gerelateerd kan worden aan de (keuze) van de behandeling.
V Doorn 2016	Geselecteerd cohort, beschrijft allen chirurgische procedure.
Laliscia 2016	Cohortstudie van patiënten met vulvacarcinoom (primair / recidief) die bestraald zijn.
Woolderink 2006	Goed omschreven cohort, waarbij de uitkomst niet gerelateerd kan worden aan de (keuze) van de behandeling.
Fonseca 2005	Review literatuur
Salom 2002	Review literatuur
Coulter 2003	Review literatuur
Crosbie 2009	Review literatuur
Tomao 2012	Review literatuur chemotherapie bij vulvacarcinoom
Nooij 2016	Review/expert opinion
Te Grootenhuis 2018	Systematic review

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2021

Laatst geautoriseerd : 30-12-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn vulvacarcinoom is UMCG verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).

UMCG zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.

Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.

Module¹	Regiehouder(s)²	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn³	Frequentie van beoordeling op actualiteit⁴	Wie houdt er toezicht op actualiteit⁵	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling⁶
Behandeling	UMCG	2021	2023	2 jaarlijks	CRGO	Literatuur of nieuwe inzichten

¹ Naam van de module

² Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

³ Maximaal na vijf jaar

⁴ (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

⁵ regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

⁶ Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Olijf

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een vulvacarcinoom.

Samenstelling werkgroep

M.H.M. Oonk (voorzitter)	gynaecoloog-oncoloog	UMCG, Groningen
J.C. Beukema	radiotherapeut	UMCG, Groningen
C.L. Creutzberg	Radiotherapeut-oncoloog	LUMC, Leiden
H.C. van Doorn	gynaecoloog	Erasmus, Rotterdam
E.B.L. van Dorst	gynaecoloog-oncoloog	UMCU, Utrecht
N. te Grootenhuis	(basis)arts/aios/anios	UMCG, Groningen
D.F.M. de Haas - Kock	Radiotherapeut-oncoloog	Maastro, Maastricht
H. Hollema	patholoog	UMCG, Groningen
J.A. de Hullu	gynaecoloog-oncoloog	RadboudMC, Nijmegen
A. van der Kolk	Patiëntenvertegenwoording	Stichting Olijf
K.E. Kortekaas	(basis)arts/aios/anios	LUMC, Leiden
J.M. Kosterman	verpleegkundig specialist	UMCU, Utrecht
M.I.E. van Poelgeest	gynaecoloog-oncoloog	LUMC, Leiden
A.K.L. Reyners	internist-oncoloog	UMCG, Groningen
E. E Schaake	Radiotherapeut-oncoloog	Avl/NKI Amsterdam
B.F.M. Slangen	gynaecoloog-oncoloog	MUMC, Maastricht
H.J.M.A.A. Zijlmans	gynaecoloog -oncoloog	Avl/NKI Amsterdam

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund S. Verboort (senior-adviseur), O. van der Hel (adviseur methodologie) en H. Hamelers (secretaresse), namens IKNL.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG sectie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.

Inbreng patiëntenperspectief

Met de Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Knelpuntenanalyse

Het gynaecologisch centrum (UMCG) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep.

Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.

In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Matig	er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.

Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Vulvacarcinoom