Near-midline tumoren een unilaterale SN- procedure bij vulvacarcinoom
Uitgangsvraag
Moet bij een vrouw met een near-midline tumor een bilaterale sentinel node (SN)-procedure worden uitgevoerd ter vermindering van het aantal liesrecidieven?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat bij near-midline tumoren (< 1 cm van de midline) een unilaterale SN acceptabel is mits het lymfoscintigram geen drainage naar de contralaterale lies laat zien.
Overwegingen
De enige evidence tot nu toe is het artikel van Coleman waarbij de near-midline tumoren als een aparte groep worden geanalyseerd. Hierbij wel de aantekening dat dit tumoren betreft die binnen 2 cm van de midline gelegen zijn. In veel landen, zo ook in Nederland, houden we de grens van 1 cm aan. Niet alle tumoren in deze analyse zullen dus geschikt zijn voor een antwoord op bovengenoemde vraag. Dat maakt dat het aantal geschikte patiënten lager zal zijn dan 27. De conclusie blijft echter ongewijzigd, dat als bij een near-midline gelokaliseerde tumor geen contralaterale sentinel node gevonden wordt, er geen indicatie is voor een volledige liesklierdissectie van deze contralaterale lies. Het lymfoscintigram is leidend in het bepalen of in deze groep de SN-procedure uni- danwel bilateraal verricht moet worden. De SN-procedure moet uiteraard in ieder geval in de ipsilaterale lies verricht worden.
De werkgroep is van mening dat er geen overtuigende aanwijzingen zijn dat het risico op een recidief in de contralaterale lies verhoogd is wanneer hier geen IFL wordt verricht na niet opkomen van een SN.
Onderbouwing
Achtergrond
Als standaard behandeling bij een tumor met een diameter <4 cm en een marge <1 cm van de midline, wordt een bilaterale SN-procedure geadviseerd. Dit is destijds geadviseerd overeenkomstig het advies om bij tumoren <1 cm van de midline een bilaterale IFL (inguinofemorale lymfadenectomie) te verrichten. Bij niet opkomen van een SN of niet vinden van (alle) SN(s) is het advies om aan die zijde een IFL te verrichten. Wanneer een SN-procedure wordt verricht, krijg je bij toepassing van een lymfoscintigram informatie over de lymfdrainage van de tumor. We weten dat niet alle near-midline tumoren bilaterale drainage laten zien op een lymfoscintigram. De vraag is of in geval van unifocale, near-midline tumoren (<1 cm van de midline en geen betrokkenheid van de midline), met een diameter <4 cm, het niet opkomen van de contralaterale SN een hoger risico op recidieven in de contralaterale lies geeft.
Conclusies
|
laag GRADE |
De kans op een contralaterale liesklier metastase bij tumoren waarbij de midline niet betrokken is, is zeer laag.
Bron: Coleman, 2013 |
Samenvatting literatuur
In de studie van Coleman is gekeken naar de noodzaak van het behandelen van beide liezen bij gelateraliseerde (> 2cm van de midline gelegen), near-midline (< 2cm van de midline gelegen zonder betrokkenheid van de midline) en echte midline (betrokkenheid van de midline) tumoren. Bij alle patiënten met een gelateraliseerde of near-midline tumor werd in deze studie bilateraal een IFL verricht na een SN- procedure met blauw en (later) ook technetium waarbij een lymfoscintigram optioneel was. Bij de patiënten met alleen een ipsilateraal detecteerbare SN (n=27) werden geen contralaterale lieskliermetastasen gevonden in het liesklier-dissectiepreparaat, ook niet bij in geval van een positieve SN aan de ipsilaterale zijde. Zij concludeerden dat in geval van een unilaterale drainage bij een near-midline gelegen tumor dit geaccepteerd kan worden en er geen contralaterale IFL verricht zou hoeven worden.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de studies is laag omdat het een observationele studie betreft en er geen reden is de bewijskracht te veranderen.
Zoeken en selecteren
De uitgangsvraag is als volgt gesteld;
Leidt bij vrouwen met een near-midline tumor (<1 cm van de midline gelegen maar geen betrokkenheid van de midline) een unilaterale SN-procedure tot meer liesrecidieven dan een bilaterale SN-procedure?
Om deze uitgangsvraag te beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO als zoekvraag:
P Vrouwen met unifocaal near-midline vulvacarcinoom <4 cm
I Unilaterale SN-procedure
C Bilaterale SN-procedure
O Liesrecidieven
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
Op 20 augustus werd in Pubmed met relevante zoektermen gezocht naar bovenstaande vraag. Aangezien er overlap was met twee andere uitgangsvragen en er verwacht werd dat er weinig relevante studies beschikbaar zouden zijn, is gekozen voor één search. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekacties leverden 586 titels op. Na selectie op Nederlandstalige en Engelstalige literatuur en periode van 2000-2019 bleven er nog 430 over. Op basis van de titel werden in eerste instantie 71 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van alle abstracts bleven er 15 artikelen over. De meeste studies vielen af omdat er niet ingegaan werd op lateraliteit van tumoren, lymfadenectomie en/of sentinel node- procedure. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens nog 14 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).
Resultaten
Er zijn geen vergelijkende studies gevonden maar wel één beschrijvende studie en deze zal dan ook beschrijvend gepresenteerd worden (Coleman).
Referenties
- 1 - Coleman RL, Ali S, Levenback CF, et al. (2013) Is bilateral lymphadenectomy for midline squamous carcinoma of the vulva always necessary? An analysis from Gynecologic Oncology Group (GOG) 173. Gynecol Oncol;128(2): 155-9.
Evidence tabellen
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention |
Results |
|
Coleman |
Prospective study Multicenter USA N = 234 No FU 1999-2009 Protocol: GOG173 |
GOG173: SCC of the vulva, < 6cm, clinically negative nodes In this analysis only the patients with interpretable LSG were included. |
N.a. |
Lateralized tumors (> 2cm from midline): N = 64 11 (17%) positive SN All unilateral IFL, no information on follow-up contralateral groin. No contralateral SN procedure performed in the 14 pts with bilateral drainage.
Lateral ambiguous tumors: N = 65 42% unilateral drainage on LSG. All bilateral IFL: no metastases in contralateral groin.
Midline tumors: N = 105 All bilateral IFL. In 32 pts with unilateral SN found, 4 had contralateral mets (12.5%). |
Tabel Exclusie na lezen van het volledige artikel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Baiocchi 2013 |
No information on laterality of tumors |
|
Louis-Sylvestre 2005 |
Only midline tumors, of pts with SN mets 6/7 had real midline tumor. Most of them had only unilateral SN detection, what is considered failure of the procedure in real midline disease. Furthermore 2/7 already had clinically suspicious nodes. |
|
Hauspy 2007 |
Focusses on SN detection in relation to lateralized/midline laesies, not on metastases |
|
Van Beekhuizen 2014 |
Focus on groin recurrences |
|
Gaducci 2012 |
No information on lateralisty of tumors |
|
Klapdor 2017 (ASO) |
Only node negative patients described |
|
Klapdor 2017 (IJGC) |
Only node negative patients described |
|
Grien 2017 |
Described results not relevant |
|
Stankevica 2012 |
No information on laterality of tumors, study population not very comparable with dutch population since only 35% was eligible for surgical treatment |
|
Jackson 2006 |
No SN procedure |
|
DeSimone 2007 |
No SN procedure |
|
Gonzalez 2007 |
No SN procedure |
|
Nica 2019 |
No information on localization tumor |
|
Woelber 2016 |
No information on localization tumor |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-12-2021
Laatst geautoriseerd : 30-12-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn vulvacarcinoom is UMCG verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
UMCG zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Behandeling |
UMCG |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een vulvacarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
M.H.M. Oonk (voorzitter) |
gynaecoloog-oncoloog |
UMCG, Groningen |
|
J.C. Beukema |
radiotherapeut |
UMCG, Groningen |
|
C.L. Creutzberg |
Radiotherapeut-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
H.C. van Doorn |
gynaecoloog |
Erasmus, Rotterdam |
|
E.B.L. van Dorst |
gynaecoloog-oncoloog |
UMCU, Utrecht |
|
N. te Grootenhuis |
(basis)arts/aios/anios |
UMCG, Groningen |
|
D.F.M. de Haas - Kock |
Radiotherapeut-oncoloog |
Maastro, Maastricht |
|
H. Hollema |
patholoog |
UMCG, Groningen |
|
J.A. de Hullu |
gynaecoloog-oncoloog |
RadboudMC, Nijmegen |
|
A. van der Kolk |
Patiëntenvertegenwoording |
Stichting Olijf |
|
K.E. Kortekaas |
(basis)arts/aios/anios |
LUMC, Leiden |
|
J.M. Kosterman |
verpleegkundig specialist |
UMCU, Utrecht |
|
M.I.E. van Poelgeest |
gynaecoloog-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
A.K.L. Reyners |
internist-oncoloog |
UMCG, Groningen |
|
E. E Schaake |
Radiotherapeut-oncoloog |
Avl/NKI Amsterdam |
|
B.F.M. Slangen |
gynaecoloog-oncoloog |
MUMC, Maastricht |
|
H.J.M.A.A. Zijlmans |
gynaecoloog -oncoloog |
Avl/NKI Amsterdam |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund S. Verboort (senior-adviseur), O. van der Hel (adviseur methodologie) en H. Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG sectie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met de Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (UMCG) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep.
Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.
In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.
De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
worden toegevoegd. |
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.
Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.