Gelateraliseerd vulvacarcinoom met unilaterale lymfliermetastase bij vulvacarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is het behandeladvies voor vrouwen met een gelateraliseerd vulvacarcinoom ≥ 4cm en/of multifocaal met unilaterale lymfkliermetastase(n) na IFL? Het betreft dus patiënten met primair een indicatie voor een IFL (geen SN-procedure).
Aanbeveling
Overweeg in geval van een gelateraliseerd (> 1 cm van de midline) vulvacarcinoom ≥ 4cm en/of multifocaal met ipsilaterale metastasen bij inguinofemorale lymfadenectomie om een contralaterale inguinofemorale lymfadenectomie te verrichten.
Overwegingen
De evidence tot nu toe laat zien dat de kans op contralaterale metastasen bij een gelateraliseerde tumor met unilaterale metastasen laag is bij tumoren < 2 cm. Echter, deze patiënten ondergaan tegenwoordig een SN-procedure en geen primaire IFL. In de huidige tijd waarin de SN-procedure wordt toegepast bij patiënten met een tumor < 4cm is dit dus niet meer van toepassing. Het gaat dan ook uitsluitend om patiënten met een gelateraliseerde tumor die primair een indicatie hebben voor een IFL. Dat zijn de patiënten met gelateraliseerde tumoren ≥ 4cm en/of multifocale tumoren.
Voor deze groep, met unilaterale lymfkliermetastasen, is een unilaterale IFL waarschijnlijk niet voldoende en wordt geadviseerd in tweede instantie nog een contralaterale lymfadenectomie te verrichten.
Onderbouwing
Achtergrond
Als standaardbehandeling (conform consensus based richtlijn vulvacarcinoom op Oncoline, januari 2018) bij een tumor die strikt lateraal is (mediale marge > 1 cm van de midline) wordt unilaterale chirurgie van de lies geadviseerd. Voor unifocale tumoren < 4 cm is dat tegenwoordig een sentinel node (SN)-procedure, en in geval van een SN-metastase een unilaterale inguinofemorale lymfadenectomie (IFL). In geval van een tumor ≥ 4 cm óf bij een multifocale tumor wordt primair een unilaterale IFL geadviseerd. In geval van een positieve klier(en) bij de ipsilaterale liesklierdissectie wordt aanvullend een contralaterale liesklierdissectie verricht. De vraag is of deze contralaterale liesklierdissectie geïndiceerd is in geval er contralateraal geen chirurgie is verricht.
Conclusies
|
laag GRADE |
Bij patiënten met een indicatie voor een IFL bij een gelateraliseerd vulvacarcinoom, is er bij het vaststellen van ipsilaterale lymfkliermetastasen, ook een risico op contralaterale metastasen. Voor patiënten met een tumor ≤ 2 cm is dit risico waarschijnlijk heel klein.
Bronnen: Gonzalez-Bosquet, 2003; DeSimone, 2007; Andrews,1994 |
Samenvatting literatuur
Er zijn geen vergelijkende studies gevonden maar wel drie beschrijvende studies en deze zullen dan ook beschrijvend gepresenteerd worden (zie evidencetabel).
Gonzalez Bosquet beschrijft retrospectief 320 vulvacarcinoompatiënten (inclusieperiode 1955-1990) van wie > 95% bilateraal IFL ondergingen [Gonzalez Bosquet, 2003]. Van de 163 patiënten met een gelateraliseerde tumor (> 1 cm van de midline) die een IFL ondergingen hadden er 48 lymfkliermetastasen (29,4%). Bij 45 patiënten werden ipsilateraal metastasen gevonden, bij acht van hen ook contralateraal (17,8%). In deze studie is dus de kans op contralaterale metastasen bij een gelateraliseerde tumor met ipsilaterale metastasen 17,8%. Er waren drie patiënten met geïsoleerde contralaterale metastasen. Bij tumoren < 2 cm had geen enkele patiënt bilaterale metastasen. De auteurs suggereren om alleen bij tumoren groter dan 2 cm en positieve ipsilaterale klieren een contralaterale klierdissectie te verrichten.
DeSimone beschrijft 122 patiënten (inclusieperiode 1963-2003) met een gelateraliseerd vulvacarcinoom: 61 patiënten met een tumor ≤ 2cm, en 61 patiënten met een tumor > 2cm [DeSimone, 2007]. Ipsilateraal lymfkliermetastasen werden bij 26 patiënten gevonden: zeven in de groep ≤ 2cm (11,4%), en 19 in de groep > 2cm (31,1%). Contralaterale metastasen werden niet gevonden. In de follow-up ontstonden twee liesrecidieven: één ipsilateraal na positieve klieren bij IFL en één na negatieve klieren bij IFL. De auteurs concluderen dat het veilig is om af te zien van contralaterale liesklierdissectie bij ipsilaterale metastasen bij een laterale tumor.
Andrews (inclusieperiode 1963-1993) rapporteerde over 84 patiënten met een T1- en T2-vulvacarcinoom (in huidige TNM-classificatie allemaal T1) [Andrews, 1994]. Zij vonden bij 25% van de patiënten ipsilaterale lymfkliermetastasen na IFL, en geen contralaterale metastasen. Zij concluderen dat het bij tumoren kleiner dan 2 cm veilig is een contralaterale liesklierdissectie achterwege te laten bij ipsilaterale metastasen. Voor de T2-tumoren vinden ze de data nog te gering om hier uitspraak over te doen.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht is laag om dat er alleen observationele studies zijn geïncludeerd en er geen reden was de bewijskracht te veranderen.
Zoeken en selecteren
De uitgangsvraag is als volgt gesteld;
Leidt bij vrouwen met een gelateraliseerd vulvacarcinoom ≥ 4cm en/of multifocaal met unilaterale positieve lymfklier(en) een bilaterale lymfadenectomie tot een betere algehele overleving, kwaliteit van leven en ziektevrije overleving, dan alleen unilaterale lymfadenectomie?
Om deze uitgangsvraag te beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO als zoekvraag:
|
P |
Vrouwen met gelateraliseerd vulvacarcinoom met unilaterale positieve lymfklieren na IFL |
|
I |
Bilaterale lymfadenectomie |
|
C |
Unilaterale lymfadenectomie |
|
O |
Algehele overleving, kwaliteit van leven, ziektevrije overleving |
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In Pubmed is op 20 augustus 2019 met relevante zoektermen gezocht naar bovenstaande vragen (zie zoekverantwoording). Gezien de overlap bij drie verschillende uitgangsvragen en omdat verwacht werd dat weinig studies beschikbaar zouden zijn, werd één search gedaan. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 566 treffers op. Na selectie op Nederlandstalige en Engelstalige literatuur, en periode van 2000-2019, bleven er 430 hits over. Op basis van titel werden in eerste instantie 71 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van alle abstracts bleven 15 artikelen over. De meeste studies vielen af omdat er niet ingegaan werd op lateraliteit van tumoren, lymfadenectomie en/of sentinel node-procedure. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens nog negen studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Naar aanleiding van een referentie werd de studie van Andrews et al. toegevoegd.
Referenties
- 1 - Andrews SJ, Williams BT, DePriest PD, et al. Therapeutic implications of lymph nodal spread in lateral T1 and T2 squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1994;55(1):41-6.
- 2 - DeSimone CP, Van Ness JS, Cooper AL, et al. The treatment of lateral T1 and T2 squamous cell carcinomas of the vulva confined to the labium majus or minus. Gynecol Oncol 2007;104:390-5.
- 3 - Gonzalez Bosquet J, Kinney WK, Russell AH, Gaffey TA, Magrina JF, Podratz KC. Risk of occult inguinofemoral lymph node metastasis from squamous carcinoma of the vulva. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003
Evidence tabellen
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention |
Results |
|
Andrews, 1994 |
Retrospective study Single center N= 157 1963-1993 FU 1-15 yr (mean 5) |
157 patients with invasive SCC of the vulva. 73 midline involvement or multifocal 84 unilateral lesions confined to the labium majus/minus. Bilateral inguinal lymphadenectomy |
|
T1 5 of 37 positive LN T2 16 of 47 positive LN No contralateral metastases |
|
DeSimone, 2007 |
Retrospective study Single center N = 122 1963-2003 FU time not described No protocol |
Patients with: Lateralized T1/T2 VC (not within 1cm of the midline), all underwent IFL |
N.a. |
21% positive nodes No cases of contralateral lymph node metastases |
|
Gonzalez- bosquet, 2003 |
Retrospective study Single center N=320 1955-1990 FU time not described No protocol |
Primary SCC of the vulva, with complete surgical staging and information on exact location of the tumor available. 4 subgroups: - unilateral lesions -bilateral lesions (MF) -mediolateral -midline |
N.a. |
> 95% underwent bilateral IFL 108 pos nodes -77 unilateral -24 bilateral -7 only contralateral
(no bilaterale involvoment in tumors < 2 cm) |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Baiocchi 2013 |
No information on laterality of tumors |
|
Louis-Sylvestre 2005 |
Only midline tumors, of pts with SN mets 6/7 had real midline tumor. Most of them had only unilateral SN detection, what is considered failure of the procedure in real midline disease. Furthermore 2/7 already had clinically suspicious nodes. |
|
Hauspy 2007 |
Focusses on SN detection in relation to lateralized/midline laesies, not on metastases |
|
Van Beekhuizen 2014 |
Focus on groin recurrences |
|
Gaducci 2012 |
No information on lateralisty of tumors |
|
Klapdor 2017 (ASO) |
Only node negative patients described |
|
Klapdor 2017 (IJGC) |
Only node negative patients described |
|
Grien 2017 |
Described results not relevant |
|
Stankevica 2012 |
No information on laterality of tumors, study population not very comparable with dutch population since only 35% was eligible for surgical treatment |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-12-2021
Laatst geautoriseerd : 30-12-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn vulvacarcinoom is UMCG verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
UMCG zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Behandeling |
UMCG |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een vulvacarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
M.H.M. Oonk (voorzitter) |
gynaecoloog-oncoloog |
UMCG, Groningen |
|
J.C. Beukema |
radiotherapeut |
UMCG, Groningen |
|
C.L. Creutzberg |
Radiotherapeut-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
H.C. van Doorn |
gynaecoloog |
Erasmus, Rotterdam |
|
E.B.L. van Dorst |
gynaecoloog-oncoloog |
UMCU, Utrecht |
|
N. te Grootenhuis |
(basis)arts/aios/anios |
UMCG, Groningen |
|
D.F.M. de Haas - Kock |
Radiotherapeut-oncoloog |
Maastro, Maastricht |
|
H. Hollema |
patholoog |
UMCG, Groningen |
|
J.A. de Hullu |
gynaecoloog-oncoloog |
RadboudMC, Nijmegen |
|
A. van der Kolk |
Patiëntenvertegenwoording |
Stichting Olijf |
|
K.E. Kortekaas |
(basis)arts/aios/anios |
LUMC, Leiden |
|
J.M. Kosterman |
verpleegkundig specialist |
UMCU, Utrecht |
|
M.I.E. van Poelgeest |
gynaecoloog-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
A.K.L. Reyners |
internist-oncoloog |
UMCG, Groningen |
|
E. E Schaake |
Radiotherapeut-oncoloog |
Avl/NKI Amsterdam |
|
B.F.M. Slangen |
gynaecoloog-oncoloog |
MUMC, Maastricht |
|
H.J.M.A.A. Zijlmans |
gynaecoloog -oncoloog |
Avl/NKI Amsterdam |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund S. Verboort (senior-adviseur), O. van der Hel (adviseur methodologie) en H. Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG sectie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met de Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (UMCG) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep.
Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.
In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.
De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
worden toegevoegd. |
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.
Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.