Behandeling van klinisch suspecte liesklieren
Uitgangsvraag
Geeft een inguinofemorale lymfadenectomie (IFL) een betere overleving en betere kwaliteit van leven dan lymfeklier debulking bij patiënten met een vulvacarcinoom en klinisch suspecte en pathologisch bevestigde liesklieren?
Aanbeveling
Individualiseer de behandeling van vulvacarcinoom patiënten met klinisch suspecte en pathologisch bewezen lymfeklieren waarbij rekening moet worden gehouden met de prognose, conditie en wensen van de patiënte.
Overweeg bij patiënten met een relatief goede prognose en een goede lichamelijke conditie een inguinofemorale lymfadenectomie en adjuvante radiotherapie.
Overweeg bij patiënten met een slechtere prognose en/of kwetsbaarheid/comorbiditeit een selectieve lymfeklier debulking gevolgd door adjuvante radiotherapie.
Overwegingen
De beschikbare literatuur toont geen verschil aan in het recidief risico en de overleving tussen IFL en lymfeklier debulking bij patiënten met klinisch verdachte en pathologisch bevestigde lymfeklieren, ook na correctie voor prognostische factoren zoals FIGO-stadium en andere tumoreigenschappen. Hoewel dit slechts door één studie is onderzocht, werd er wel een significante vermindering gevonden in de morbiditeit na selectieve debulking. Op basis hiervan lijkt er een voorkeur te zijn voor debulking van alleen de klinisch aangedane klier(en). Het verminderde aantal postoperatieve complicaties maakt een snellere overgang naar adjuvante radiotherapie mogelijk. Echter, de werkgroep is van mening dat er meer bewijs nodig is voordat selectieve debulking standaard wordt geadviseerd voor alle patiënten met klinisch verdachte klieren, gezien de zeer lage bewijskracht van deze relatief kleine retrospectieve studies.
Op basis van de beschikbare literatuur adviseert de werkgroep daarom een geïndividualiseerd beleid voor patiënten met klinisch suspecte en pathologisch bevestigde liesklieren, zoals ook wordt voorgesteld door de European Society of Gynaecological Oncology (ESGO). Bij patiënten die een relatief gunstige prognose hebben en zich in goede lichamelijke conditie bevinden, adviseert de werkgroep een IFL en adjuvante radiotherapie, om de kans op curatie te vergroten. Voor patiënten met een minder gunstige prognose en/of comorbiditeit/kwetsbaarheid kan een selectieve lymfeklier debulking gevolgd door adjuvante radiotherapie worden overwogen.
Onderbouwing
Achtergrond
De standaardbehandeling voor patiënten met een vulvacarcinoom en een positieve SN (indien >2mm) is een inguinofemorale lymfadenectomie (IFL), vaak gevolgd door adjuvante radiotherapie (RT). Echter, bij patiënten met klinisch suspecte en bewezen lymfeklieren wordt in sommige gevallen gekozen voor een selectieve lymfeklier debulking van alleen de klinisch verdachte klier(en), gevolgd door RT. Het doel hiervan is om de morbiditeit te verminderen zonder de oncologische resultaten te beïnvloeden. Deze module wil antwoord geven op de vraag of debulking van suspecte liesklieren en bewezen lieskliermetastasen inderdaad resulteert in betere kwaliteit van leven bij gelijke oncologische uitkomst in vergelijking met de IFL.
Conclusies / Summary of Findings
|
Zeer laag GRADE |
Er is geen significant verschil in het recidief risico en de overleving tussen patiënten met klinisch suspecte en pathologisch bevestigde liesklieren die een IFL of een lymfeklier debulking ondergaan.
Bronnen: (Hyde, 2007; Nooij, 2015; Fons, 2023) |
|
Zeer laag GRADE |
Lymfeklier debulking geeft minder postoperatieve complicaties dan een IFL bij patiënten met klinisch suspecte en bewezen liesklieren.
Bron: (Nooij, 2015) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er zijn drie retrospectieve cohort studies gevonden die de twee behandelopties (IFL en selectieve lymfeklier debulking) hebben vergeleken in vulvacarcinoom patiënten met klinisch suspecte en pathologisch bevestigde lymfeklieren (Hyde et al. 2007, Nooij et al. 2015 en Fons et al. 2023). Alle drie studies hebben de oncologische uitkomsten van beide behandelingen vergeleken. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen recidief risico en survival. Eén studie (Nooij et al. 2015) heeft morbiditeit vergeleken na beide behandelingen, welke als aparte uitkomstmaat is meegenomen.
Resultaten
Oncologische uitkomst
In de multicenter studie van Hyde uit 2007 zijn 40 patiënten retrospectief geïncludeerd tussen 1982 en 2003; 17 patiënten ondergingen een lymfeklier debulking in Australië en 23 patiënten een IFL in Nederland, allen gevolgd door adjuvante RT. De patiënten in de twee studiegroepen hadden dezelfde leeftijd en er waren geen significante verschillen tussen de pathologische kenmerken van de tumor en aangedane lymfeklieren (m.b.t. invasiediepte, diameter, extra nodale groei, bilateraliteit). Bij patiënten die een IFL ondergingen, werden meer positieve klieren gevonden dan in de lymfeklier debulking groep. Aangezien niet alle klieren zijn verwijderd bij de lymfeklier debulking groep, waren er mogelijk nog aangedane klieren in situ en is het aantal positieve klieren niet meegenomen in de verdere analyses. De uitkomstmaten waren groin recurrence-free survival en disease-free survival (DFS), welke beiden geen significant verschil lieten zien tussen IFL en lymfeklier debulking na multivariate analyse (p=0.247 en p=0.105). Extranodale groei was de enige significante factor van invloed op DFS.
Nooij heeft in 2015 een single-center retrospectief cohort studie verricht, waarbij 68 patiënten (84 liezen) zijn geïncludeerd die tussen 2000 en 2012 ofwel een SN procedure ondergingen (n=16 liezen), IFL (n=30 liezen) of lymfeklier debulking (n=38 liezen). De laatste twee groepen werden ook vaak gevolgd door adjuvante RT (respectievelijk 64% en 90%). Er werd afgezien van adjuvante RT bij patiënten met één metastase zonder extranodale groei; dit was ofwel een micrometastase ofwel een metastase >2mm voordat de richtlijn werd aangepast n.a.v. GROINSS-V-II (voor 2010). Eén patiënt kreeg geen adjuvante RT in verband met een pulmonale metastase waarvoor werd gestart met palliatieve behandeling. Omdat sommige patiënten verschillende behandelingen aan beide liezen kregen (n=18/68), vielen deze patiënten in meerdere groepen en werden de analyses per lies uitgevoerd (per groin analysis). Er was geen significant verschil in het absolute liesrecidief risico tussen IFL en lymfeklier debulking (13% vs 16%, p=0.495). Ook liet multivariate analyse geen significant verschil zien in de groin recurrence-free time tussen IFL versus lymfeklier debulking (HR 1.78, 95% CI 0.45 – 7.10).
De meest recente studie van Fons uit 2023 heeft een retrospectieve case-control opzet. Alle patiënten die een lymfeklier debulking hadden ondergaan in het Amsterdam UMC tussen 1985 en 2020 werden geselecteerd (cases, n= 40), evenals patiënten die een IFL ondergingen (controls, n= 37) gematcht op basis van extra nodale groei en metastase diameter (>15mm). Alle patiënten kregen adjuvante RT. Er werd geen significant verschil gevonden in disease-specific survival (43.1% vs 41.4%, respectievelijk, in debulking en IFL groepen, p=0.217). Ook was er geen verschil in groin recurrence-free survival (80.6% vs 79.4% na 5 jaar, voor respectievelijk debulking en IFL) of overall survival (29.4% vs 23.8% na 5 jaar, voor respectievelijk debulking en IFL, p=0.286)
Morbiditeit
In de studie van Nooij is ook gekeken naar postoperatieve complicaties na de diverse behandelingen. Het risico op postoperatieve complicaties was significant lager bij patiënten die een lymfeklier debulking ondergingen vergeleken met IFL (respectievelijk 13% vs 53%, p=0.005). Patiënten die een lymfeklier debulking ondergingen, ontwikkelden significant minder vaak lymfocystes (0% vs 27% in IFL, p=0.011) en lymfoedeem (0% vs 43% in IFL, p=0.002), ondanks dat meer patiënten in deze groep adjuvante RT hadden ondergaan (90% in debulking vs 67% in IFL).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat overleving is met 1 niveau verlaagd gezien mogelijke selectiebias (risk of bias).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat postoperatieve complicaties is met 2 niveaus verlaagd gezien mogelijke selectiebias (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
| P: | Vulvacarcinoom patiënten met klinisch suspecte en pathologisch bevestigde lymfeklieren metastasen inguinofemoraal |
| I: | Debulking: lymfeklier debulking van suspecte lymfklieren in de lies en bewezen lieskliermetastasen |
| C: | IFL: inguinofemorale lymfadenectomie |
| O: | Survival en kwaliteit van leven |
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Met betrekking tot kwaliteit van leven werden significante verschillen beschouwd als klinisch relevant. Met betrekking tot de overleving werden de Paskwil criteria (2023) gebruikt voor beoordelen klinische relevantie van de verschillen (Paskwil, 2023).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en Cochrane Library (via Wiley) is 23 oktober 2023 met relevante zoektermen gezocht naar vulvacarcinoom, lies, klierdebulking, klierdissectie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 716 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkende studie en liesklierdebulking vs liesklierdissectie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 6 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 3 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 3 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- 1 - Fons G, Thuijs NB, Tjiong M, Stalpers LJA, van der Velden J. Selective Removal of Only Clinically Suspicious Positive Lymph Nodes Instead of a Complete Inguino-Femoral Lymph Node Dissection in Squamous Cell Carcinoma of the Vulva. Cancers (Basel). 2023 Jul 28;15(15):3844. doi: 10.3390/cancers15153844. PMID: 37568661; PMCID: PMC10417699.
- 2 - Hyde SE, Valmadre S, Hacker NF, Schilthuis MS, Grant PT, van der Velden J. Squamous cell carcinoma of the vulva with bulky positive groin nodes-nodal debulking versus full groin dissection prior to radiation therapy. Int J Gynecol Cancer. 2007 Jan-Feb;17(1):154-8. doi: 10.1111/j.1525-1438.2006.00769.x. PMID: 17291247.
- 3 - Nooij LS, Ongkiehong PJ, van Zwet EW, Bosse T, Creutzberg CL, Gaarenstroom KN, van Poelgeest MI. Groin surgery and risk of recurrence in lymph node positive patients with vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol. 2015 Dec;139(3):458-64. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.09.081. Epub 2015 Oct 23. PMID: 26432039.
- 4 - Paskwil 2023: https://www.nvmo.org/over-de-adviezen/.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Hyde et al. 2007 |
Retrospective cohort study
Multicentre (2 in Australia and 1 in The Netherlands)
1982 – 2003
|
Patients with clinically suspicious and histologically proven positive groin nodes in squamous cell carcinoma of the vulva
Total N=40
Groups were of comparable age, no significant differences between pathologic variables (diameter positive nodes, extracapsular growth, depth of invasion, bilaterality nodes). However, IFL patients had more positive lymph nodes (p=0.01). Adjuvant therapy was individualized.
|
Resection of bulky positive nodes, followed by groin and pelvic RT
N=17 (Australia) |
Full groin node dissection, followed by groin and pelvic RT
N=23 (The Netherlands) |
Length of follow-up: not clearly defined (up to 450 months based on Kaplan Meier figure). |
Groin recurrence-free survival: No significant difference between groups (p=0.247)
Disease-free survival: Univariate analysis showed improved survival in group treated by nodal debulking (p=0.03). Multivariate analysis only identified extracapsular spread as independent predictor for survival (p=0.003), and surgical approach had no significant impact (p=0.105). |
Did not assess quality of life of morbidity |
|
Nooij et al. 2015 |
Retrospective cohort study
Single centre The Netherlands
2000 – 2012 |
Primary VSCC and cytologically or histologically proven lymph node metastasis to groin(s), divided into 3 subgroups by type of initial groin surgery: SN procedure only, IFL or debulking of clinically involved nodes.
Total N=68 (84 groins)
Some patients received different groin treatment modalities to both groins. Debulked groins, compared to IFL, had more pre-operative suspicious lymph nodes (90% vs 57%, p˂0.01), more extracapsular growth (68% vs 47%, p˂0.01) and more adjuvant RT (90% vs 67%, p˂0.01).
|
Debulking of clinically involved nodes, followed by RT (in 90%)
N=38 groins
|
IFL followed by RT (in 64%)
N=30 groins |
Mean follow-up time: 33.4 months (range 0-146 months). Median 20.5 months. |
Groin recurrences: No significant difference between groups (debulking 16% vs IFL 13%, p=0.495)
Groin recurrence-free time: Not significant between groups. Multivariate analysis IFL versus debulking, HR 1.78 (95% CI 0.45 – 7.10).
Overall survival: Groin recurrence significantly associated with morality (HR 9.0, p<0.001), No comparison made for OS between treatment groups.
Morbidity: Lower overall complication rate in debulking vs. IFL (13 vs. 53%, p=0.005), especially regarding lymphocysts and lymphedema (0% vs. 27% p=0.011 and 0% vs. 42%, p=0.002, respectively)
|
Per groin analyses performed |
|
Fons et al. 2023 |
Retrospective cohort study (case-control)
Single centre The Netherlands
1985 – 2020
|
Consecutive patients with VSCC and positive inguino-femoral lymph nodes treated with curative intent between 1985 and 2020, first selecting patients with clinically suspicious and bulky lymph nodes treated with selective debulking (cases), and matched these with patients treated with complete IFL (controls).
Total N=77
IFL controls were matched for prognostic variables: extracapsular spread and diameter of the metastasis >15mm. No significant differences observed in clinical and pathological characteristics between groups. All patients received individualized adjuvant RT.
|
Selective debulking of clinically suspicious nodes, followed by RT
N=40
Treated mostly between 2006 – 2020
|
Complete IFL of positive nodes, followed by RT
N=37
Treated mostly between 1984 – 2005 |
Median follow-up time: 31.5 months (range 3-395 months) |
Disease-specific survival: No difference between groups (5-year DSS: debulking 43.1% vs. IFL 41.4%, p=0.217). Multivariate analysis: only FIGO stage independent predictor (p<0.008), while treatment was not (p=0.136)
Groin recurrence-free survival: No difference between groups (5-year groin RFS debulking 80.6% vs. IFL 79.4%, p=0.421). Recurrence pattern also similar; predominantly with a distant component. No isolated groin recurrences occurred.
Overall survival: No difference between groups (5-year OS debulking 29.4% vs. IFL 23.8%, p=0.286)
|
Did not assess quality of life or morbidity |
Risk of bias tabel
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Hyde et al. 2007 |
Likely Cases and controls selected from two different populations and institutes |
Unclear Follow-up time not defined.
|
Unlikely Clearly defined outcome measures. |
Unlikely Adjusted for clinicopathological variables in multivariate analysis.
|
|
Nooij et al. 2015
|
Unclear Cases and controls selected from one institute, number of patients per group not clear as a per groin analysis was performed
|
Unclear Patients lost to follow-up unknown. |
Unlikely Clearly defined outcome measures. |
Unlikely Adjusted for clinicopathological variables in multivariate analysis
|
|
Fons et al. 2023
|
Unlikely Cases and controls selected consecutively from a single institute, matched for extracapsular spread and diameter of metastasis
|
Unlikely Follow-up comparable between treatment groups. |
Unlikely Clearly defined outcome measures.
|
Unlikely Adjusted for clinicopathological variables in multivariate Cox model.
|
Exclusietabel
|
Referentie |
Reden voor exclusie |
|
Baiocchi G, Cestari FM, Rocha RM, Faloppa CC, Kumagai LY, Fukazawa EM, Badiglian-Filho L, Cestari LA, Rodrigues IS, Lavorato-Rocha A, Maia BM, Soares FA. Does the count after inguinofemoral lymphadenectomy in vulvar cancer correlate with outcome? Eur J Surg Oncol. 2013 Apr;39(4):339-43. doi: 10.1016/j.ejso.2013.02.012. Epub 2013 Feb 17. PMID: 23422324. |
Studied outcome based on the number of positive nodes after IFL, did not identify patients with clinically suspicious lymph nodes who underwent debulking. |
|
Polterauer S, Schwameis R, Grimm C, Hillemanns P, Jückstock J, Hilpert F, de Gregorio N, Hasenburg A, Sehouli J, Fürst ST, Strauß HG, Baumann K, Thiel F, Mustea A, Harter P, Wimberger P, Kölbl H, Reinthaller A, Woelber L, Mahner S. Lymph node ratio in inguinal lymphadenectomy for squamous cell vulvar cancer: Results from the AGO-CaRE-1 study. Gynecol Oncol. 2019 May;153(2):286-291. doi: 10.1016/j.ygyno.2019.02.007. Epub 2019 Feb 11. PMID: 30760408. |
Patients with metastatic disease at diagnosis (thus including those with clinically suspicious lymph nodes) were excluded. |
|
Pyrzak A, Barber E. Effect of selective, complete or sentinel lymphadenectomy on overall survival for women with macrometastatic squamous cell carcinoma of the vulva (357). Gynecol Oncol. 2022;166(0):S182-3. doi: 10.1016/s0090-8258(22)01579-7. |
Conference abstract (2022 Society of Gynecologic Oncology Annual Meeting, Phoenix, AZ, USA) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 13-04-2026
Beoordeeld op geldigheid : 13-04-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologisch centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn vulvacarcinooom is het UMCG verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april, 2018).
Het UMCG zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn, zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een vulvacarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
J.C. Beukema |
radiotherapeut |
UMCG, Groningen |
|
M.C.G. Bleeker |
patholoog |
Amsterdam UMC |
|
C.L. Creutzberg |
radiotherapeut |
LUMC, Leiden |
|
H.C. van Doorn |
gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
E.B.L. van Dorst |
gynaecoloog-oncoloog |
UMCU, Utrecht |
|
P.C. Ewing |
Patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
N. te Grootenhuis |
Arts i.o. tot radiotherapeut-oncoloog |
UMCG, Groningen |
|
D.F.M. de Haas - Kock |
Radiotherapeut-oncoloog |
Maastro, Maastricht |
|
J.A. de Hullu |
gynaecoloog-oncoloog |
Radboudumc, Nijmegen |
|
K.E. Kortekaas |
(basis)arts/aios/anios |
LUMC, Leiden |
|
J.M. Kosterman |
verpleegkundig specialist |
UMCU, Utrecht |
|
M.H.M. Oonk |
gynaecoloog-oncoloog |
UMCG, Groningen |
|
M.I.E. van Poelgeest |
gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
A.K.L. Reyners |
internist-oncoloog |
UMCG Groningen |
|
E.E. Schaake |
radiotherapeut |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
B.F.M. Slangen |
gynaecoloog-oncoloog |
Maastricht UMC+ |
|
F. O. Voss |
arts-onderzoeker pathologie |
Amsterdam UMC |
|
H.J.M.A.A. Zijlmans |
gynaecoloog-oncoloog |
AvL/NKI, Amsterdam |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Olga van der Hel (adviseur methodologie), Hella Hamelers-Paulus (secretaresse) en Linda van der Heijden (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
|
Werkgroeplid |
Functie |
|
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
J.C. Beukema |
Radiotherapeut-oncoloog |
UMCG, Groningen |
geen |
geen |
X |
|
M.C.G. Bleeker |
Patholoog
|
Amsterdam UMC
|
geen |
|
X |
|
C.L. Creutzberg |
Radiotherapeut-oncoloog |
LUMC, Leiden |
Onbezoldigd: - lid wetenschappelijke raad O&I KWF - chair Endometrial Committee Gynecological Cancer Intergroup - lid richtlijncommissie vulvar cancer ESGO (en eerder richtlijnen endometrial ESGO)
|
Mijn afdeling krijgt subsidie van Varian voor onderzoek waarbij ik bij betrokken ben, en van Elekta een research platform van Oncentra. Geen persoonlijke commerciële studies. |
X |
|
H.C. van Doorn |
Gynaecoloog-oncoloog
|
Erasmus, Rotterdam |
geen
|
geen |
X |
|
E.B.L. van Dorst |
gynaecoloog-oncoloog |
UMCU, Utrecht |
- Raad van Advies, NL-net (onbetaald) - Bestuur NVvO (onbetaald) - Bestuur UASV (onbetaald) - Bestuur EORTC-GCG (onbetaald)
|
geen |
X |
|
P.C. Ewing |
Patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
Extern gefinancierd onderzoek: Histological features of lichen sclerosis: Centre of Human and Drug Research (CHDR), Leiden
|
X |
|
N. te Grootenhuis |
radiotherapeut-oncoloog |
Radboudumc, Nijmegen |
geen
|
geen |
X |
|
D.F.M. de Haas - Kock |
radiotherapeut-oncoloog |
Maastro, Maastricht |
geen
|
geen
|
X |
|
J.A. de Hullu |
gynaecoloog(-oncoloog) |
Radboudumc, Nijmegen |
geen |
geen |
X |
|
K.E. Kortekaas |
Arts onderzoek & aios gynaecologie |
LUMC, Leiden
|
geen |
Onderzoek gefinancierd door KWF |
X |
|
J.M. Kosterman |
verpleegkundig specialist |
UMCU, Utrecht |
geen vice voorzitter tumorwerkgroep gyn/onc, onbetaald Lid EORTC-Qol group, onbetaald. |
geen |
X |
|
M.H.M. Oonk |
gynaecoloog-oncoloog |
UMCG, Groningen |
geen |
KWF subsidie voor GROINSS-V III studie, studie naar radiochemotherapie bij patiënten met vulvacarcinoom. Geen belangen bij bepaalde uitkomst of advies. |
X |
|
M.I.E. van Poelgeest |
gynaecoloog-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
|
|
|
A.K.L. Reyners |
internist-oncoloog |
UMCG, Groningen |
Cie BOM, vacatievergoeding
|
geen |
X |
|
E.E. Schaake |
radiotherapeut-oncoloog |
AvL/NKI Amsterdam
|
Tot en met maart 2019 lid van de commissie kwaliteit van de NVRO, onbetaald
|
geen |
X |
|
B.F.M. Slangen |
gynaecoloog-oncoloog |
Maastricht UMC |
Voorzitter pijler oncologie van de NVOG, vacatievergoeding
|
geen |
X |
|
F. O. Voss |
Patholoog io |
Amsterdam UMC |
Promotieonderzoek naar biomarkers in vulvacarcinoom en voorloperafwijkingen (betaald promotietraject, KWF gefinancierd onderzoek naar VIN)
|
geen |
X |
|
H.J.M.A.A. Zijlmans |
gynaecoloog -oncoloog |
AvL/NKI Amsterdam |
geen
|
geen |
X |
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (UMCG) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane RoB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoestrategie
Embase.com
('vulva tumor'/exp OR (vulva/exp AND (neoplasm/de OR 'squamous cell carcinoma'/exp)) OR (((vulv*) NEAR/6 (tumo* OR cancer* OR carcinoma* OR neoplas* OR malign* OR metasta*))):ab,ti,kw) AND ('inguinal region'/exp OR 'inguinal lymph node'/exp OR 'inguinal lymph node dissection'/de OR 'inguinofemoral lymphadenectomy'/de OR (inguin* OR inguen* OR groin*):ab,ti,kw) AND ('cytoreductive surgery'/de OR 'lymph node dissection'/de OR chemoradiotherapy/exp OR ('cancer chemotherapy'/de AND 'cancer radiotherapy'/de) OR (cytoreducti* OR debulk* OR ((lymph*) NEAR/3 (dissect* OR resect* OR extirpat* OR excis*)) OR lymphoadenectom* OR lymphadenectom* OR chemoradiotherap* OR radiochemotherap* OR chemoradiation*):ab,ti,kw) AND [2000-2030]/py AND ([english]/lim OR [dutch]/lim) NOT (([Conference Abstract]/lim OR [Conference Review]/lim) AND [1800-2020]/py) NOT ('case report'/de) NOT (penile* OR paget):ti
Medline
(exp Vulvar Neoplasms/ OR (exp Vulva/ AND (Neoplasms/ OR Carcinoma, Squamous Cell/)) OR (((vulv*) ADJ6 (tumo* OR cancer* OR carcinoma* OR neoplas* OR malign* OR metasta*))).ab,ti,kf.) AND (Groin/ OR Inguinal Canal/ OR (inguin* OR inguen* OR groin*).ab,ti,kf.) AND (Cytoreduction Surgical Procedures/ OR exp Lymph Node Excision/ OR exp Chemoradiotherapy/ OR (cytoreducti* OR debulk* OR ((lymph*) ADJ3 (dissect* OR resect* OR extirpat* OR excis*)) OR lymphoadenectom* OR lymphadenectom* OR chemoradiotherap* OR radiochemotherap* OR chemoradiation*).ab,ti,kf.) AND 2000:2030.(sa_year). AND (english.la. OR dutch.la.) NOT ((news OR congres* OR abstract* OR book* OR chapter* OR dissertation abstract*).pt. AND 1800:2020.(sa_year).) NOT (Case Reports/) NOT (penile* OR paget).ti.
Cochrane
((((vulv*) NEAR/6 (tumo* OR cancer* OR carcinoma* OR neoplas* OR malign* OR metasta*))):ab,ti) AND ((inguin* OR inguen* OR groin*):ab,ti) AND ((cytoreducti* OR debulk* OR ((lymph*) NEAR/3 (dissect* OR resect* OR extirpat* OR excis*)) OR lymphoadenectom* OR lymphadenectom* OR chemoradiotherap* OR radiochemotherap* OR chemoradiation*):ab,ti) NOT (penile* OR paget):ti NOT "conference abstract":kw