Vulvacarcinoom

Initiatief: NVOG Aantal modules: 31

Unilateraal lymfkliermetastasae bij vulvacarcinoom

Uitgangsvraag

Leidt bestraling van beide liezen, in geval van een lieskliermetastase bij een patiënte met vulvacarcinoom tot een betere uitkomst dan wanneer alleen de aangedane lies wordt bestraald?

Aanbeveling

Bestraal, in geval van een lieskliermetastase bij een patiënte met vulvacarcinoom, alleen de aangedane lies mits de contralaterale lies adequaat gestadieerd is.

Overwegingen

De werkgroep heeft de literatuur en de verschillende richtlijnen bestudeerd en moet concluderen dat er geen beschikbare studies zijn en dat alle richtlijnen authority-based zijn. In hoeverre de kwaliteit van leven ten gevolge van radiotherapie na aanvankelijke chirurgische behandeling van de liesklieren vermindert, is onvoldoende onderzocht. Het is aannemelijk dat beiderzijds RT meer impact heeft dan enkelzijdige RT.

De werkgroep adviseert om waar mogelijk patiënten binnen studies te behandelen. Voor een zeldzame tumor als het vulvacarcinoom zou het aanbeveling verdienen om prospectief te registreren welke behandelkeuzes worden gemaakt met onderbouwing. Door dit geïndividualiseerde beleid voor te stellen, bij voorkeur uitgaande van een vergelijkbare behandeling als bij een chirurgisch behandelde lies zonder aangetoonde metastases, met in acht nemen van de conditie en wensen van de patiënt.

Onderbouwing

De indicatie adjuvante radiotherapie bij lymfkliermetastasen bij vrouwen met vulvacarcinoom wordt gesteld indien er twee of meer positieve lymfklieren zijn, dan wel wanneer er sprake is van een lieskliermetastase met extracapsulaire groei. Het maakt bij de indicatiestelling voor adjuvante radiotherapie niet uit of er twee lymfkliermetastasen in één lies worden gevonden, of beiderzijds één metastase. Dit beleid is gebaseerd op historische data uit tijd dat beiderzijds een IFL (inguinofemorale lymfadenectomie) werd verricht en de liezen en het bekken beiderzijds werden bestraald, waarbij ook veelvuldig de vulva werd mee bestraald.

 

Zeer laag GRADE

De kans op lieskliermetastase in een adequaat gestageerde (negatieve SN (sentinel node) of negatieve IFL) contralaterale lies bij patiënten met vulvacarcinoom en een unilaterale lieskliermetastase, is laag.

 

Bron Jackson 2006

Beschrijving studie

Slechts één artikel gaf minimaal bruikbare informatie, de studie van Jackson et al. 2006. Dit betreft een retrospectieve single center studie bij 39 patiënten die een bilaterale IFL hadden ondergaan en bij wie enkelzijdige kliermetastasen waren gediagnosticeerd. Er waren 27 patiënten met een indicatie voor adjuvante radiotherapie. Van hen werden drie patiënten beiderzijds bestraald en vier patiënten kregen geen radiotherapie in verband met een slechte performance status. Twintig patiënten kregen radiotherapie alleen op de lies met de lymfkliermetastase. Van deze 20 evalueerbare patiënten (allen met een mediane tumor) werden geen recidieven gezien in de niet bestraalde lies.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur werd beoordeeld als zeer laag omdat het een observationele studie betreft en er geen reden is de bewijskracht te verhogen.

De uitgangsvraag is als volgt gesteld;

Bij vrouwen met vulvacarcinoom én unilaterale lymfekliermetastasen met een indicatie voor adjuvante RT, leidt unilaterale RT tot een gelijke overleving, progressievrije overleving en kwaliteit van leven als bilaterale RT?

 

Om deze uitgangsvraag te beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO als zoekvraag:

 

P Vrouwen met vulvacarcinoom en unilaterale lymfekliermetastasen met indicatie voor adjuvante RT

I Unilaterale RT

C Bilaterale RT

O Algehele overleving, kwaliteit van leven, progressievrije overleving

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Op 1 oktober 2019 werd in Pubmed gezocht. De literatuurzoekactie leverde 396 titels op. Na screening titels op relevantie bleven 96 artikelen over. Na lezing van titels en abstracts bleven nog 31 titels over; deze zouden mogelijk data kunnen bevatten over enkel versus dubbelzijdige RT en/of locatie van regionale recidieven na radiotherapie. Slechts één van deze 31 artikelen bevatte details over de radiotherapie doelvolumina en locatie van de recidieven, disease-free en overall survival.

 

Resultaten

Er is één studie geïncludeerd.

  1. 1 - Jackson KS, Fankam EF, Das N, Naik R, Lopes AD, Godfrey KA, Hatem MH, Branson AN, Taylor WT. Unilateral groin and pelvic irradiation for unilaterally node-positive women with vulval carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2006 Jan-Feb;16(1):283-7.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Vorbeck 2019

Cohortstudie waarbij geen resultaten van studiepopulatie te extraheren

zijn.

Meelapkij 2018

Cohortstudie waarbij geen resultaten van studiepopulatie te extraheren

zijn.

Vd Velden 2019

Ingezonden brief.

Xanthopoulos 2018

Redelijk groot cohort, waarbij geen resultaten van studiepopulatie te

extraheren zijn.

Wu 2018

Geen gegevens uni vs bilateraal.

Rydzewski 2018

Redelijk groot goed omschreven cohort, waarbij de uitkomst niet

gerelateerd kan worden aan de (keuze) van de behandeling.

Oonk 2017

Europese richtlijn, expert opinion.

Laliscia 2016

Cohortstudie van patiënten met vulvacarcinoom (primair / recidief) die

bestraald zijn.

Greer 2016

Amerikaanse richtlijn, geen advies uni vs bilateraal bestralen.

Snurkowski 2016

Review literatuur

Gill 2015

Vergelijk RT vs CRT

Mahner 2015

Niet onze studiepopulatie

Mahner 2013

Review literatuur

Woelber 2012

Niet onze studiepopulatie

Wernicke 2010

Commentaar op een artikel, niet relevant

Kunos 2009

Niet onze studiepopulatie

Fons 2009

Nederlandse studie, onvoldoende studiepopulatie uitgewerkt

Woelber 2009

Niet onze studiepopulatie

Thomas 2006

Niet onze studiepopulatie

Parthasarathy 2006

Niet onze studiepopulatie

Tombilini 2005

Niet onze studiepopulatie

Vd Velden 2005

Commentaar op een artikel, niet relevant

Katz 2003

Niet onze studiepopulatie

Perez 1998

Onduidelijke beschrijving studiepopulatie

Leiserowitz 1997

Niet onze studiepopulatie

Manavi 1997

Niet onze studiepopulatie

Mariani 1993

Niet onze studiepopulatie

Keys 1993

Review

Homesley 1986

Niet onze studiepopulatie

Simonsen 1984

Niet onze studiepopulatie

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-12-2021

Laatst geautoriseerd  : 30-12-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn vulvacarcinoom is UMCG verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).

 

UMCG zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.

 

Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Adjuvante Behandeling

UMCG

2021

2023

2 jaarlijks

CRGO

Literatuur of nieuwe inzichten

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Olijf

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een vulvacarcinoom.

Samenstelling werkgroep

M.H.M. Oonk (voorzitter)

gynaecoloog-oncoloog

UMCG, Groningen

J.C. Beukema

radiotherapeut

UMCG, Groningen

C.L. Creutzberg

Radiotherapeut-oncoloog

LUMC, Leiden

H.C. van Doorn

gynaecoloog

Erasmus, Rotterdam

E.B.L. van Dorst

gynaecoloog-oncoloog

UMCU, Utrecht

N. te Grootenhuis

(basis)arts/aios/anios

UMCG, Groningen

D.F.M. de Haas - Kock

Radiotherapeut-oncoloog

Maastro, Maastricht

H. Hollema

patholoog

UMCG, Groningen

J.A. de Hullu

gynaecoloog-oncoloog

RadboudMC, Nijmegen

A. van der Kolk

Patiëntenvertegenwoording

Stichting Olijf

K.E. Kortekaas

(basis)arts/aios/anios

LUMC, Leiden

J.M. Kosterman

verpleegkundig specialist

UMCU, Utrecht

M.I.E. van Poelgeest

gynaecoloog-oncoloog

LUMC, Leiden

A.K.L. Reyners

internist-oncoloog

UMCG, Groningen

E. E Schaake

Radiotherapeut-oncoloog

Avl/NKI Amsterdam

B.F.M. Slangen

gynaecoloog-oncoloog

MUMC, Maastricht

H.J.M.A.A. Zijlmans

gynaecoloog -oncoloog

Avl/NKI Amsterdam

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund S. Verboort (senior-adviseur), O. van der Hel (adviseur methodologie) en H. Hamelers (secretaresse), namens IKNL.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG sectie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.

Inbreng patiëntenperspectief

Met de Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

 

Knelpuntenanalyse

Het gynaecologisch centrum (UMCG) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep.

Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.

In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse

worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.

Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Zorg voor gevolgen vulvacarcinoom (behandeling) en nacontrole