Voordat resultaten van laboratoriumonderzoek vrijgegeven worden aan de aanvrager wordt getoetst of de uitslagen voldoen aan vastgestelde kwaliteitscriteria. Het vrijgaveproces draagt bij aan de betrouwbaarheid van de uitslag. Definiëren aan welke eisen het vrijgaveproces moet voldoen draagt bij aan de betrouwbaarheid van laboratoriumonderzoek en het terugdringen van praktijkvariatie op dit gebied. In de richtlijn wordt ingegaan op de vraag hoe het proces van vrijgave van laboratoriumuitslagen zo optimaal mogelijk kan verlopen.

1. Welk wetenschappelijk bewijs is er in de literatuur, dat het autorisatieproces bijdraagt aan de kwaliteit en kwaliteitsborging van de testuitslagen?

Er is geen wetenschappelijk bewijs – noch voor, noch tegen – de stelling dat het autorisatieproces bijdraagt aan de kwaliteit van testuitslagen.

2. Kan men uit de literatuur opvattingen of een consensus afleiden met betrekking tot de waarde van het autorisatieproces voor de kwaliteit van testuitslagen?

Vrijwel alle bestudeerde publicaties richten zich op de “hoe” vraag en niet op de “waarom” vraag van het confirmeren en autoriseren. De meerwaarde van deze processen voor de kwaliteit van het eindresultaat wordt als een feit en normbepalend gezien.

3. Kan men uit de literatuur opvattingen of een consensus afleiden met betrekking tot de waarde van het autorisatieproces om andere redenen, zoals voor consultverlening?

Om praktische redenen wordt het toevoegen van commentaren of interpretaties soms gecombineerd met het autoriseren. In beginsel zijn het toevoegen van commentaar en het autoriseren van uitslagen echter verschillende processen die een verschillende meerwaarde toevoegen aan uitslagen. Autoriseren voegt betrouwbaarheid van data toe; commentaar en interpretatie voegen informatie toe aan data.

4. Kan men uit de literatuur opvattingen of een consensus afleiden met betrekking tot de toepassing van geautomatiseerde systemen en/of het delegeren aan analytische medewerkers bij confirmatie en autorisatie?

Zowel geautomatiseerde confirmatie als geautomatiseerde autorisatie zijn geaccepteerde werkwijzen voor het selecteren van uitslagen die minder plausibel zijn. Er is consensus dat de betreffende systemen, procedures, en beslisregels door de laboratoriumspecialist bekrachtigd moeten worden. In de literatuur is geen consensus over de noodzakelijke borging van deze systemen (validatie van juiste werking, documentatie van beslisregels, periodieke controle). Het percentage van uitslagen, dat automatisch goedgekeurd wordt voor rapportage verschilt sterk tussen studies. Er is in de literatuur weinig informatie over de taakverdeling tussen analist en laboratoriumspecialist in het confirmatie- en autorisatieproces. Het is in Nederland gebruikelijk om confirmeren door analisten te laten uitvoeren.

1. Welk wetenschappelijk bewijs is er in de literatuur, dat het autorisatieproces bijdraagt aan de kwaliteit en kwaliteitsborging van de testuitslagen?

Er is geen wetenschappelijk bewijs gevonden dat het autorisatieproces bijdraagt aan de kwaliteit van laboratoriumdiagnostiek. Dit komt door moeilijkheden bij het uitvoeren van longitudinale studies met een ontwerp dat de identificatie van echte fouten en een vergelijking met historische fouten toelaat. Dit geeft impliciet aan dat de bijdrage tot kwaliteitsverbetering van confirmatie en autorisatie – handmatig of geautomatiseerd – niet of nauwelijks onderwerp van studie is geweest (Prof. Mario Plebani, persoonlijke mededeling, 2014).

2. Kan men uit de literatuur opvattingen of een consensus afleiden met betrekking tot de waarde van het autorisatieproces voor de kwaliteit van testuitslagen?

Uit verschillende publicaties blijkt welke waarde men expliciet of impliciet hecht aan het autoriseren van uitslagen. Tevens komt dit tot uitdrukking in de richtlijnen en andere documenten die in verschillende landen zijn opgesteld. Er zijn enkele studies waarin wordt gewezen op de werkbelasting door manuele autorisatie, en de forse besparing die behaald kan worden bij toepassing van autoverificatie. In een recente Spaanse studie wordt gesteld: “Validation and analytical/extra-analytical quality assurance are two of the processes that most contribute to the reliability of laboratory results.” Hieruit blijkt impliciet dat (manuele) autorisatie de gebruikelijke routine en norm is. (Crolla en Westgard, 2003; Pearlman et al., 2002; Gómez-Rioja et al.,2013).

In Frankrijk is een bindende richtlijn van kracht (Perrin et al., 2012). Autorisatie wordt hierin gezien als de laatste stap in het analytische proces. Hiervoor is specialistische kennis en competentie noodzakelijk, en is daarbij voorbehouden aan de laboratoriumspecialist. Resultaten kunnen niet zonder autorisatie gerapporteerd worden. Hoewel er op afstand geautoriseerd kan worden, is de aanwezigheid van de laboratoriumspecialist in het laboratorium toch noodzakelijk om zich van alle facetten van het proces op de hoogte te kunnen stellen. Autoverificatie kan alleen onder bepaalde voorwaarden worden toegepast, en vervangt autorisatie door de specialist niet.

In het Verenigd Koninkrijk verschilt de mate waarin de resultaten worden beoordeeld en klinische interpretatie wordt toegevoegd aanzienlijk van laboratorium tot laboratorium (Prinsloo en Gray, 2003). Klinische autorisatie wordt hier gebruikt voor een procedure die inhoudt: het controleren dat het resultaat consistent is met de klinische gegevens (indien aanwezig), of met eerdere resultaten van de patiënt, dat de vraagstelling wordt beantwoord, en de toevoeging van een interpretatief commentaar als dit naar verwachting klinisch nuttig is. Autorisatie als kwaliteitscontrole en als consultatieve functie zijn hierbij minder goed te scheiden. Alle laboratoria controleren uitslagen voorafgaand aan de rapportage, maar schattingen van het percentage van resultaten dat klinisch wordt geautoriseerd varieerde sterk (van 5% tot 100% van de resultaten, mediaan 30%).

In 2003 werd in Nederland een enquête uitgevoerd om na te gaan hoe het vrijgeven van testuitslagen werd uitgevoerd (Oosterhuis et al., 2003). Door 74 laboratoria (respons 53%) werd op de enquête gereageerd. Op reguliere werkdagen waren klinisch chemici in 59% van de laboratoria betrokken bij de autorisatie van analyseresultaten. In 5% van de laboratoria vond geen autorisatie plaats. In het weekend werd in 39% van de laboratoria ongeautoriseerde uitslagen gerapporteerd, die in 61% als zodanig worden gemarkeerd. De meeste laboratoria maakten gebruik van autorisatieregels in de vorm van extreemwaarden (51%) en deltacheck (26%). Ten tijde van deze enquête werd één van de programma’s Valab (Valdiguié et al., 1996) of LabRespond (Oosterhuis et al., 2000) door 19% van de respondenten gebruikt.

In de Verenigde Staten werden in 1977 voorschriften van kracht (California Code of Regulations) waardoor een kritische controle van test resultaten door een geregistreerde/bevoegde specialist werd vereist, o.a. op juistheid, betrouwbaarheid en geldigheid. Later is dit voorschrift aangepast, zodat autoverificatie mogelijk werd (2001). Daarvoor is een – door de eindverantwoordelijke van het laboratorium – geautoriseerde procedure noodzakelijk. De autoverificatieprocedure dient gedocumenteerd en gevalideerd te zijn.

Torke et al. (2005) beschreef de situatie na invoering van autoverificatie in hun laboratorium (Verenigde Staten). Niet-geautoriseerde resultaten werden op een werklijst geplaatst voor zorgvuldige manuele autorisatie. Op het moment van studie werd 62% van de chemiepanels, 73% van de losse testen en 43% van de urineonderzoeken automatisch geautoriseerd.

3. Kan men uit de literatuur opvattingen of een consensus afleiden met betrekking tot de waarde van het autorisatieproces om andere redenen, zoals voor consultverlening?

Om uitslagen te becommentariëren zal men uitslagen moeten selecteren die in aanmerking komen voor becommentariëring. Deze selectie zal raakvlakken hebben met de selecties die men maakt in het kader van het autoriseren.

In het Verenigd Koninkrijk (Prinsloo en Gray, 2003; The Royal College of Pathologists, 2010), wordt de klinische interpretatie van de resultaten van laboratoriumonderzoek beschouwd als een kerntaak van de klinisch biochemici en chemisch pathologen. Zo vermeldt het curriculum: “Make appropriate interpretative comments when reporting laboratory results” (Curriculum for specialty training in chemical pathology June 2010). De mate waarin de resultaten worden beoordeeld en klinische interpretatie toegevoegd wordt verschilt echter aanzienlijk van laboratorium tot laboratorium.

De situatie in Spanje werd recent beschreven door Gómez-Rioja et al. (2013). Terwijl aanvullende commentaren op een uitslagrapport alleen worden gegeven door de medische staf, kunnen veel stappen in het confirmatie- en autorisatieproces door analytische medewerkers uitgevoerd worden.

4. Kan men uit de literatuur opvattingen of een consensus afleiden met betrekking tot de toepassing van geautomatiseerde systemen en/of het delegeren aan analytische medewerkers bij confirmatie en autorisatie?

De definitie van autoverificatie is volgens de Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2006): “the automated actions performed by a computer system related to the release of test results to the medical record using criteria and logic established, documented, and tested by the medical staff of the laboratory”.

Volgens Plebani (2006) is handmatige autorisatie een tijdrovend proces met grote interindividuele variatie. Bovendien vertraagt het de rapportage van het laboratorium naar de kliniek, waardoor vertraging optreedt in het diagnostische en therapeutische proces. Dit autorisatieproces kan worden geautomatiseerd; er zijn geautomatiseerde systemen ontwikkeld en geïntroduceerd in klinische laboratoria met voldoende gevoeligheid en specificiteit.

In de studie van Pearlman et al. (2002) in de Verenigde Staten werd de invloed van de invoering van autoverificatie op de werkprocessen beschreven. De invloed van autoverificatie werd alleen uitgedrukt in vermindering van de werkbelasting en toename van de productiviteit; de invloed op kwaliteit werd niet onderzocht.

In Frankrijk is een bindende richtlijn van kracht (Perrin et al., 2012). Autoverificatie geldt niet als voldoende, en de opmerking “geautoriseerd door het expertsysteem” voldoet niet. Autoverificatie kan alleen onder bepaalde voorwaarden worden toegepast, en vervangt autorisatie door de specialist niet.

In Spanje past 64% van de laboratoria autoverificatie toe. De meest voorkomende situatie is dan ook: autoverificatie gevolgd door medische autorisatie. 36% gebruikt geen autoverificatie en autoriseert alles handmatig (Gómez-Rioja et al., 2013).

De ISO-15189 norm verwijst niet direct naar autoverificatie als een laboratoriumprocedure, maar kent wel de eis dat de computersystemen die worden gebruikt voor de verwerking van de resultaten vóór gebruik moeten worden gevalideerd. Ook moeten de vertrouwelijkheid en veiligheid gewaarborgd zijn.

Het College of American Pathologists (CAP, 2007) publiceerde een checklist die aangeeft welke onderdelen moeten worden opgenomen in het autoverificatieproces. Hierdoor is accreditatie van deze processen mogelijk in overeenstemming met de Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) regelgeving. De CLIA benadrukt de noodzaak om de toegepaste regels te documenteren en om deze regels ook te valideren voor implementatie, en dat later periodiek te herhalen.

Spanje (Gómez-Rioja et al., 2013) hanteert een specifieke lijst met criteria die bij autoverificatie toegepast kunnen worden, zoals passeren van interne kwaliteitscontrole, deltacheck, afwezigheid van analyseralarmen, controle op integriteit van het monster en het overschrijden van validatielimieten.

Krasowski et al. (2014) beschreven een systeem waarmee ze 99,5% van de uitslagen automatisch autoriseren. Bij autoverificatie worden beslisregels toegepast gebaseerd op: markering door analysers; serum indices (hemolyse, icterie, lipemie); referentiewaarden; meetbereik; kritische waarden; deltacheck; niet-fysiologische waarden; regels voor inzetten van verdunning, voor herhaalde (duplo)meting.

Crolla en Westgard (2003) ontwikkelden een scorelijst voor het implementeren van autoverificatie. Er wordt gesteld dat autoverificatie tijd en geld kan besparen, maar dat de meeste laboratoriumprofessionals bevreesd zijn om het toe te passen.

Er is naar literatuur gezocht aan de hand van de volgende vier vragen:

1. Welk wetenschappelijk bewijs is er in de literatuur, dat het autorisatieproces bijdraagt aan de kwaliteit en kwaliteitsborging van de testuitslagen?
2. Kan men uit de literatuur opvattingen of een consensus afleiden met betrekking tot de waarde van het autorisatieproces voor de kwaliteit van testuitslagen?
3. Kan men uit de literatuur opvattingen of een consensus afleiden met betrekking tot de waarde van het autorisatieproces om andere redenen, zoals voor consultverlening?
4. Kan men uit de literatuur opvattingen of een consensus afleiden met betrekking tot de toepassing van geautomatiseerde systemen en/of het delegeren aan analytische medewerkers bij confirmatie en autorisatie?

Er is gezocht vanaf 1970 in de elektronische database PubMed met de zoektermen “post-analytical quality laboratory” en “autoverification”. Literatuurverwijzingen in wetenschappelijke publicaties werden op relevantie beoordeeld. Daarnaast is gezocht naar bestaande (internationale) richtlijnen, waarbij door middel van een enquête vertegenwoordigers van wetenschappelijke verenigingen binnen de klinische chemie in Europa werden bevraagd naar eventuele nationale richtlijnen op het gebied van autorisatie van uitslagen. Experts op dit gebied werden persoonlijk benaderd (Prof. Mario Plebani, 2014; Dr. Eric Kilpatrick, 2014). Er werden 50 publicaties gevonden, waarvan er 18 relevant bevonden werden voor het beantwoorden van de geformuleerde vragen.

Verder is gebruik gemaakt van bestaande (internationale) consensus, normen en regelgeving.