Uitgangsvraag

Welke maatregelen zijn zinvol ter preventie van contrastnefropathie (CN)?

Aanbeveling

Ter preventie van contrastnefropathie (RCN)CN zijn de volgende maatregelen zinvol bij aanwezigheid van risicofactoren:

  • staken van nefrotoxische medicatie
  • pre- en post hydratie

Er is onvoldoende bewijs voor een preventief effect van hemofiltratie, dopamine, fenoldopam, theofylline, furosemide, mannitol, atriaal natriuretisch peptide, endotheline receptor blokkers prostaglandine E1, ascorbinezuur en calciumantagonisten, of ACE remmers. Deze middelen worden vooralsnog niet aanbevolen.

 

Het optreden van CN is een klinisch relevant probleem. Er zijn risicofactoren die de kans op CN verhogen: preëxistent nierfunctieverlies, hypotensie, het gebruik van een intra-aortale ballonpomp, diabetes mellitus, anemie, perifeer vaatlijden, hartfalen en contrastvolume. Om CN te voorkomen moeten deze risicofactoren bekend zijn. Op grond van deze risicofactoren kunnen preventieve maatregelen genomen worden.

Inleiding

In de literatuur wordt CN gedefinieerd als een achteruitgang van nierfunctie na toediening van contrastmiddel. In vrijwel alle studies wordt de serumcreatinineconcentratie (hierna verder aangeduid als serumcreatinine) gebruikt als maat voor de nierfunctie. CN wordt dan gedefinieerd als een absolute stijging van het serumcreatinine van meer dan 44 pmol/l of 88 pmol/l, danwel een relatieve stijging met meer dan 25% of 50%. Dit zijn arbitraire afkappunten die min of meer algemeen geaccepteerd zijn. In een beperkt aantal studies wordt de indicatie tot dialyse gebruikt als maat voor CN. Onder nierfunctie wordt in de praktijk verstaan de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Het serumcreatinine is een relatief slechte maat voor de GFR. Het verdient dan ook aanbeveling om voor de inschatting van de GFR van patiënten die een contrastonderzoek moeten ondergaan gebruik te maken van formules voor de schatting van de GFR.

CN treedt op direct na toediening van het contrastmiddel. Het serumcreatinine bereikt een maximum waarde op dag 3 tot 5 na de contrasttoediening. In een multivariate analyse bleek CN een onafhankelijke factor te zijn die een verhoogde kans op overlijden met zich meebrengt. (Rihal 2002, Dangas 2005)

In de pathofysiologie van CN die voornamelijk in diermodellen (Persson 2005) is onderzocht, onderscheidt men twee mechanismen:

1. Contrastmiddelen veroorzaken een disbalans tussen zuurstofaanbod en zuurstofbehoefte.

Het buitenste deel van het niermerg is hier het meest gevoelig voor. Het zuurstof aanbod daalt door vasoconstrictie waarbij adenosine, stikstofoxide (NO) en endotheline als mediator fungeren. Er worden vrije zuurstofradicalen gevormd die bijdragen aan vasoconstrictie en ook directe schade aan tubuluscel veroorzaken. De osmolaire belasting van contrastmiddelen leidt tot een verminderde renale doorbloeding en verminderde glomerulaire filtratie (tubuloglomerulaire feedback) maar ook tot een toegenomen zuurstofbehoefte. Resultaten van dierexperimentele studies wijzen er op dat iso-osmolaire contrastmiddelen vanwege hun rheologische effecten een negatief effect hebben op de renale doorbloeding.

2. Contrastmiddelen hebben een direct toxisch effect op de tubuluscel.

Het onderzoek naar preventieve maatregelen is gebaseerd op deze pathofysiologische mechanismen.

Conclusies

Niveau 1

Laagosmolaire contrastmiddelen veroorzaken minder frequent nefropathie dan hoogosmolaire contrastmiddelen.

 

A1 Barrett 1993 A2 Rudnick 1995

 

Niveau 2

Het voordeel van iso-osmolaire contrastmiddelen ten opzichte van laagosmolaire contrastmiddelen bij het ontstaan van nefropathie is nog onvoldoende bewezen.

 

B Aspelin 2003, Carraro 1998, Chalmers 1999, Davidson 2000

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat hydratie met NaCl 0,9% intraveneus 1 ml/kg/uur vanaf 12 uur voor tot 12 uur na toediening van het contrastmiddel de kans op contrastnefropathie reduceert.

 

A2 Trivedi 2003

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat het preventief effect van pre- en posthydratie ter vermijding van contrastnefropathie afhankelijk is van de mate van volume- expansie.

 

A2 Mueller 2002

B Bader 2004, Krasuski 2003, Taylor 1998, Trivedi 2003

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat infusies met natriumbicarbonaatoplossing in kortdurende prehydratieschema’s effectiever zijn dan oplossingen met natriumchloride.

 

A2 Merten 2004 A2 Briguori 2007

 

Niveau 1

Onderzoeken naar effecten van N-Acetylcysteïne leveren onvoldoende bewijs voor preventie van contrastnefropathie.

 

A1 zie tabel 6

 

Niveau 2

Hemodialyse gestart kort voor of kort na contrasttoediening gedurende drie tot vierenhalf uur voorkomt contrastnefropathie niet.

 

A2 Vogt 2001

B Lehnert 1998, Frank 2003

 

Niveau 2

Dopamine of een dopamine-1 receptoragonist fenoldopam hebben geen additioneel preventief effect ter vermijding van contrastnefropathie indien toegevoegd aan een pre- en posthydratieschema.

 

A2 (fenoldopam) Briguori 2004, Stone 2003 B (fenoldopam) Allaqaband 2002, Tumlin 2002 B (dopamine) Abizaid 1999, Gare 1999

 

Niveau 2

Bij het gebruik van laagosmolair contrastmiddel en toepassing van hydratie heeft theofylline geen toegevoegd beschermend effect ter vermijding van contrastnefropathie.

 

B Abizaid 1999, Erley 1999

Samenvatting literatuur

De risicofactoren voor CN zijn onderzocht in enkele grote studies bij patiënten die een coronairangiografie moesten ondergaan, al dan niet gevolgd door een dotterprocedure (McCullough 1997, Mehran 2004, Bartholemew 2004). In deze studies komen pre-existent nierfunctieverlies, hypotensie, intra-aortale ballonpomp, diabetes mellitus, anemie, perifeer vaatlijden, hartfalen en contrastvolume naar voren als onafhankelijke risicofactoren. Op grond van deze factoren bleek het mogelijk om met behulp van een risicoscore een goede voorspelling te doen van het risico op CN of dialyse (Mehran 2004, Bartholemew 2004). In de studie van Mehran kregen alle patiënten pre- en posthydratie. In de studie van Bartholemew is het onduidelijk of patiënten gehydreerd werden. In geen van beide studies is geregistreerd welk soort contrastmiddel is gebruikt. De resultaten van deze studies kunnen derhalve niet geëxtrapoleerd worden naar patiënten die zonder preventie een laagosmolair contrastmiddel krijgen. De vraag of preventie bij deze patiënten geïndiceerd is, wordt met deze studies maar gedeeltelijk beantwoord. Bij morbus Kahler is er ook een hogere kans op CN (McCarthy 1992) . Het effect van contrastmiddelen op intratubulaire obstructie door lichte ketens kan hierbij een rol spelen (Holland 1985)

 

Soort contrastmiddel

Contrastmiddelen worden ingedeeld op grond van hun osmolariteit (zie tabel 2) in hoog osmolaire contrastmiddelen (1500-1800 mosmol/kg), laag osmolaire contrastmiddelen (600­850 mosmol/kg) en iso-osmolaire contrastmiddelen (290 mosmol/kg). De incidentie van CN na toediening van laagosmolaire contrastmiddelen is lager dan die na toediening van hoogosmolaire contrastmiddelen (Rudnick 1995, Barrett 1993).

 

Het onderzoek naar het voordeel van iso-osmolaire contrastmiddelen ten opzichte van laagosmolaire contrastmiddelen is beperkt. In een gerandomiseerde studie werd een voordeel aangetoond in een groep van 129 diabeten die een angiografie ondergingen van wie slechts een deel geprehydreerd werd (Aspelin 2003). Een stijging van het serumcreatinine met meer dan 44 pmol/l werd gezien bij 3% van de patiënten die het iso- osmolaire iodixanol als contrastmiddel kregen versus 26% van de controlepatiënten die een laagosmolair contrastmiddel kregen (p= 0,002). In deze studie waren de uitgangsparameters in de controlegroep en de experimentele groep echter niet helemaal dezelfde. Zo was de gemiddelde duur van diabetes 5 jaar langer in de controlegroep. Ook kan de GFR in de controlegroep meer dan in de iodixanolgroep overschat zijn door het hogere gemiddelde gewicht van de patiënten en het groter aantal vrouwen in de controlegroep. Chalmers et al vonden wel een significante reductie van CN wanneer dit gedefinieerd werd als meer dan 10% stijging van het serumcreatinine, maar geen significant verschil wanneer dit gedefinieerd werd als meer dan 25% stijging van het serumcreatinine (Chalmers 1999).

In andere studies werd geen voordeel aangetoond van iodixanol ten opzichte van laagosmolaire contrastmiddelen wat betreft de kans op CN (Carraro 1998, Davidson 2000). Een potentieel nadeel van iso-osmolaire contrastmiddelen is de hogere viscositeit die nadelige gevolgen kan hebben voor de renale doorbloeding (Persson 2005).

 

Volume contrastmiddel

Beperking van het volume van het contrastmiddel kan CN voorkomen. Limitering van dosis op basis van gewicht volgens de formule:

dosis limiet (ml) = 5 ml x lichaamsgewicht (kg)x 88,4 /serumcreatinine (in pmol/L) leidde tot een reductie van incidentie van CN van 21 naar 2 % (Cigarroa 1989) en een reductie van noodzaak tot dialyse van 2,4 naar 0,18% (Freeman 2002).

In een groep diabeten met een ernstige nierfunctiestoornis (serumcreatinine > 522 pmol/l) bleek dat er ook na toediening van minder dan 20 ml contrastmiddel bij 20% CN optrad (Manske 1990). In diezelfde studie werd door toediening van 20-30 ml contrastmiddel 6%van de patiënten dialyseafhankelijk. Er is dus geen ondergrens aan te geven waar beneden er geen schadelijke effecten te verwachten zijn van contrastmiddelen.

 

Hydratie

De gedachte achter het preventieve effect van hydratie is dat volume-expansie renale vasoconstrictie voorkomt en dat door verdunning van contrastmiddel er minder tubulustoxiciteit optreedt.

Prehydratie is algemeen geaccepteerd als middel ter voorkoming van CN. Dit blijkt onder meer uit het feit dat prehydratie standaard wordt gebruikt in vrijwel alle recente studies waarin de effectiviteit van een farmacologische interventie wordt onderzocht. Bij het gebruik van pre- en posthydratie wordt vooral verwezen naar studies waarin geen vergelijking werd gemaakt met een placebogroep.

De studie van Eisenberg (Eisenberg 1981) betrof een cohortonderzoek waarin 537 patiënten werden behandeld met een isotone zoutoplossing van 550 ml, gevolgd door 250 ml per uur voor de duur van de interventie. Het betrof een gemengde groep patiënten, met 33% diabetes en 27% nierinsufficiëntie. Opvallend was de lage incidentie van CN (0%), waarbij wel moet worden aangetekend dat CN gedefinieerd werd als een stijging van het serumcreatinine van meer dan 1 mg/dl (88 p,mol/l). Toch zijn deze resultaten belangwekkend, vooral omdat in die periode nog hoogosmolair contrastmiddel werd gebruikt en een incidentie van CN werd gerapporteerd van 12%.

Een andere, veel aangehaalde studie is die van Solomon (Solomon 1994). Op grond van deze studie is het bekende prehydratieschema geïntroduceerd (NaCl 0,45%, 1 ml/kg/uur van 12 uur voor tot 12 uur na de interventie.) In deze studie werden drie groepen patiënten vergeleken die naast dit hydratieschema en placebo, furosemide of mannitol kregen. Het laagste percentage CN werd gezien in de groep met alleen hydratie. Deze studie bewijst weliswaar de onwerkzaamheid van furosemide en mannitol, maar niet de werkzaamheid van hydratie.

In de afgelopen 10 jaar is slechts een beperkt aantal RCT’s uitgevoerd waarin het effect van hydratie is onderzocht. Een overzicht van deze studies is weergegeven in tabel 1 van de evidencetabellen.

De studie van Trivedi (Trivedi 2003) is de enige met een placebo arm. Als pre- en posthydratie werd NaCl 0,9% intraveneus (1ml/kg/uur) gegeven vanaf 12 uur voor tot 12 uur na toediening contrastmiddel. De incidentie van CN bleek significant lager in de hydratie groep (3,7% vs 34,6%).

In de andere studies werden diverse infuusschema’s (met variatie in duur infuus en concentratie NaCl) met elkaar vergeleken (Krasuski 2003, Bader 2004, Taylor 1998, Mueller 2002).

Wanneer de afname in CN van deze studies wordt uitgezet tegen het verschil in de toename van extracellulair volume dan blijkt er een lineaire correlatie (figuur 1). Het preventieve effect van hydratie wordt dus vooral bepaald door de hoeveelheid zoutoplossing die voor en na contrasttoediening wordt gegeven.

 

 

Figuur 1: Correlatie tussen percentage afname in CN (ARCIN) en verschil in de toename van extracellulair volume (AECV (ml)) op basis van hydratiestudies.

 

 

Natriumbicarbonaat

In een recente studie van Merten (Merten 2004) werd in een groep van 119 patiënten met nierinsufficiëntie een infuus met natriumbicarbonaat 154 mmol/l met een snelheid van 3 ml/kg per uur gegeven gedurende 1 uur voorafgaande aan de procedure. Gedurende 6 uur na procedure werd hetzelfde infuus gegeven met een snelheid van 1 ml/kg/uur. De controlegroep kreeg in plaats van natriumbicarbonaat NaCl 154 mmol/l als infuusvloeistof. De incidentie van CN was significant lager in de natriumbicarbonaat groep dan in de NaCl groep (1,7 vs 13,6%). Het additionele effect werd onder andere toegeschreven aan een vermindering van oxidatieve stress. Een tweede studie is recent gepubliceerd (Briguori 2007). In dit dubbelblind uitgevoerd onderzoek werd natriumbicarbonaat 154 mmol/l volgens het schema van Merten (n = 108) vergeleken met NaCl 0,9% 1 ml/kg/uur vanaf 12 uur vóór contrast tot 12 uur na contrast (n = 111). Bij 11% van de patiënten werd vanwege een verminderde linker ventrikel ejectiefractie, de loopsnelheid van het NaCl-infuus beperkt tot 0,5 ml/kg/uur. Bij alle patiënten werd een iso-osmolair contrastmiddel gebruikt en werd N- Acetylcysteïne 1200 mg twee maal daags op dag vóór en een dag van contrast aan het regime toegevoegd. Ook in deze studie was de incidentie van CN significant lager in de natriumbicarbonaatgroep dan in de NaCl-groep (1,9 vs 9,9%). Afgemeten aan de diurese op de dag vóór contrast (resp. 1485 ± 650 en 1703 ± 746 ml) waren beide groepen goed gehydreerd voor de contrasttoediening. Als aan deze voorwaarde wordt voldaan, is het op grond van deze studie aannemelijk dat met natriumbicarbonaatinfusie volgens bovenstaand kortlopend schema een betere preventie bereikt kan worden dan met een langlopend NaCl 0,9% infuus. Deze resultaten kunnen niet geëxtrapoleerd worden naar patiënten waarvan de uitgangshydratietoestand minder optimaal is.

 

N-Acetylcysteïne

Afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar N-Acetylcysteïne (NAc) als middel ter preventie van CN. Een van de eerste studies was die van Tepel (Tepel 2000). In deze studie werd NAc 2 x 600 mg per os gegeven op de dag voor en de dag van contrasttoediening naast een pre- en posthydratieschema. De controlegroep kreeg alleen pre- en posthydratie als preventieve maatregel. De incidentie van CN was significant lager in de NAc groep (1 vs 21%). Opvallend was wel het lage volume contrastmiddel in de studie (75 ml).

 

Het is onduidelijk via welk mechanisme NAc tot bescherming zou leiden. Behalve een antioxiderend effect zijn er ook studies die een vasodilaterend effect laten zien door potentiering van NO (Drager 2004, Efrati 2003, Fishbane 2004)).

Na de studie van Tepel zijn er nog 21 RCT’s gevolgd (zie figuur 2). Deze RCT’s zijn onderwerp geweest van 10 meta-analyses. De meeste meta-analyses concluderen dat NAc effectief is, al wordt wel toegegeven dat de interpretatie bemoeilijkt wordt door de heterogeniteit van de studies. In de meeste van de RCT’s werd NAc oraal gegeven in een dosering van 2 x 400-600 mg per dag op de dag voor en de dag van contrasttoediening. Omdat er een beperkte biologische beschikbaarheid is zal het effect na orale toediening verlopen via de metabolieten van NAc. In drie RCT’s werd NAc intraveneus gegeven in een dosering van 150 mg/kg als eenmalig infuus. In deze dosering zal de bereikte bloedspiegel een factor 1000 hoger zijn dan na orale toediening en is er wel een direct effect van NAc mogelijk. In twee van de deze drie RCT’s werd er geen preventief effect aangetoond van intraveneuze toediening van NAc.

In figuur 2 is een selectie gemaakt van studies die minimaal 2 x 400 mg NAc gaven op de dag voor en de dag van contrasttoediening naast hydratie met NaCl 0,45% of 0,9% van 12 uur voor tot 12 uur na de procedure (Tepel 2001, Allaquaband 2002, Briguori 2002, Shyu 2002, Boccallandro 2003, Efrati 2003, Kay 2003, Oldenmeyer 2003, MacNeill 2003, Fung 2004, Goldenberg 2004, Gomes 2005). Er werd vergeleken met een controlegroep die alleen hydratie kreeg. Het percentage CN in de controlegroep is uitgezet tegen dat van de NAc groep. Vier studies laten een preventief effect zien, maar juist in deze studies zijn er opvallende aspecten in de methodologie en de resultaten. Twee van deze vier gebruikten een laag volume contrastmiddel resp. 75 en 100 ml (Tepel 2000, MacNeill 2003). In de studie van MacNeill kregen niet alle patiënten een volledige pre- en posthydratie. In de studie van Efrati (2003) was er een significant betere nierfunctie in de NAc groep 24 uur na de contrasttoediening maar waren er geen verschillen 96 uur na contrasttoediening. Bovendien werd in deze studie 2 x 1000 mg NAc gegeven.

Alle studies maakten gebruik van het serumcreatinine als maat voor CN. De studie van Hoffmann suggereerde dat NAc de tubulaire secretie van creatinine stimuleert. (Hoffmann 2004). Veel studies laten dan ook een opvallende daling van het serumcreatinine zien na toediening van NAc die verklaard zou kunnen worden door een toename van de tubulaire secretie en dus niet berust op een verbetering van GFR.

 

 

Figuur 2: Percentage CN in de controlegroep van diverse studies is uitgezet tegen dat van de NAc groep. Elke stip geeft één studie weer met op de x-as de restultaten in de placebogroep en op de y-as de resultaten van de NAc groep.

 

 

Ascorbinezuur

Ascorbinezuur heeft net als NAc antioxidatieve eigenschappen. Het effect op CN werd onderzocht in een RCT bij 231 patiënten met een gemiddeld serumcreatinine van 106 pmol/l, die een electieve hartkatheterisatie moesten ondergaan (Spargias 2004). Ascorbinezuur werd gegeven in een dosering van 3 gram 2 uur voor de procedure en 2 gram in de nacht of ochtend na de procedure. Ongeveer 72 % van de patiënten kreeg een iso-osmolair contrastmiddel, de overige patiënten kregen een laag osmolair contrastmiddel. Prehydratie met NaCl 0,9% 50-125 ml/uur werd 2 uur voor de procedure gestart en gecontinueerd tot 6 uur na de procedure. De incidentie van CN in de ascorbinezuurgroep was significant lager dan in de placebo groep (9 vs 20%; p=0,02). Het is onduidelijk of deze resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar patiënten die een laagosmolair contrastmiddel krijgen en wel een volledig pre- en posthydratieschema krijgen. Briguori et al konden dit preventieve effect van ascorbinezuur niet reproduceren. Toegevoegd aan N- acetylcysteïne 1200 mg twee maal daags oraal en hydratie met NaCl 0,9% 1 ml/kg/uur gedurende 12 uur vóór en 12 uur na contrasttoediening werd een vergelijkbare incidentie van CN gevonden als in de controlegroep (Briguori 2007).

 

Hemodialyse/hemofiltratie

Er zijn drie RCT’s verricht naar het effect van hemodialyse op het voorkomen van CN (Frank 2003, Vogt 2001, Lehnert 1998) (tabel 3 van de evidencetabellen). Hoewel alle studies een daling van de plasmaconcentratie van het contrastmiddel lieten zien, werd er geen effect aangetoond op de incidentie van CN.

Marenzi (Marenzi 2003) onderzocht het effect van CVVH (continue venoveneuze hemofiltratie) in een groep van 114 patiënten met een gemiddeld serumcreatinine van 273 pmol/l. CVVH zou in vergelijking met hemodialyse minder hemodynamische instabiliteit veroorzaken en zo gunstiger kunnen werken bij de preventie van CN. De CVVH werd gestart 6 tot 8 uur voor de ingreep en gecontinueerd gedurende 18-24 uur. CN werd gedefinieerd als een stijging van het serumcreatinine met meer dan 25%. Deze stijging werd gezien bij 5% van de patiënten uit de hemofiltratiegroep en 50% van de patiënten uit de controlegroep (p<0,001). Omdat hemofiltratie het serumcreatinine doet dalen, is het op zijn minst twijfelachtig of dit verschil in serumcreatinine tussen de groepen geïnterpreteerd kan worden als een reële afname van de incidentie van CN. Hemodialyse was geïndiceerd bij 25% in de controlegroep en bij 3 % in de hemofiltratiegroep. Ook dit is geen bewijs voor een preventief effect, omdat in de hemofiltratiegroep er sowieso tot 24 uur na de procedure CVVH werd toegepast, waardoor de noodzaak tot hemodialyse al afneemt. In de subgroep met een serumcreatinine <355 p,mol/l was er geen verschil in 1-jaarsmortaliteit. In de subgroep met een serumcreatinine >355 ^mol/l was het relatieve risico op overlijden binnen een jaar in de controle groep verhoogd in vergelijking met de hemofiltratiegroep (RR 3,53). Behalve door hemofiltratie zouden de verschillen in incidentie van CN, in dialyse frequentie en in mortaliteit ook verklaard kunnen worden door de andere verschillen in behandeling. De hemofiltratiegroep werd opgenomen op de intensive care en kreeg heparine vanwege de hemofiltratie. De controlegroep werd opgenomen op een "step down unit " en kreeg pre- en posthydratie.

Als vervolg op deze studie vergeleken dezelfde auteurs drie preventieve regimes: prehydratie in combinatie met 18-24 uur hemofiltratie vanaf de contrasttoediening, hemofiltratie vanaf 6 uur voor contrasttoediening tot 18 - 24 uur erna en pre- en posthydratie zonder hemofiltratie (Marenzi 2006). De auteurs concludeerden dat een duidelijk beschermend effect alleen gezien werd indien hemofiltratie werd gestart 6 uur voor contrasttoediening. Ook voor deze studie geldt dat de bijdrage van hemofiltratie aan de reductie van CN en mortaliteit niet onomstotelijk kon worden vastgesteld omdat serumcreatinine als uitkomstmaat werd gebruikt voor CN, en omdat toepassing van hemofiltratie gekoppeld was aan opname op een intensive care afdeling. Mogelijk speelde bij het beschreven effect de heparinetoediening in het kader van de hemofiltratie een belangrijke rol, omdat met name opvallend was dat preventieve hemofiltratie leidde tot minder acute myocardinfarcten. Tot slot moet men zich realiseren dat de conclusies gelden voor een populatie met een mortaliteit van 20% na coronairangiografie.

 

Dopamine en dopamine-agonisten

Dopamine en dopamine-1-receptoragonisten zouden vanwege hun vasodilaterend effect CN kunnen voorkomen. Dopamine is onderzocht in vier RCT’s (Abizaid 1999, Hans 1998, Kapoor 1996, Gare 1999). Alleen in twee RCT’s waarin patiënten niet werden behandeld met prehydratie werd enig beschermend effect gezien (Hans 1998, Kapoor 1996) (tabel 4 van de evidencetabellen). Fenoldopam is een selectieve dopamine-1 agonist. In een pilotonderzoek werden gunstige effecten beschreven. In vier RCT’s werd geen beschermend effect gezien wanneer het werd toegevoegd aan een preventief hydratieschema (Tumlin 2002, Stone 2003, Allaqaband 2002, Briguori 2004) (tabel 4 van de evidencetabellen).

 

Theofylline

Er zijn twee meta-analyses verricht naar de effectiviteit van theofylline ter voorkoming van CN (Ix 2004; Bagshaw 2005). De meta-analyse van Ix omvatte 7 RCT’s met in totaal 480 patiënten. Deze RCT's zijn weergegeven in tabel 5 van de evidencetabellen. De meta-analyse van Bagshaw omvatte dezelfde RCT's aangevuld met Huber 2002 en Gandhi 1992. De studie van Huber 2003 bestond voor meer dan de helft uit dezelfde patiënten als Huber 2002. Gandhi beschreef het effect van theofylline in een brief, het betrof een kleine studie met in totaal 21 patiënten. De vermelde gegevens zijn onvoldoende.

De uitkomst van beide meta-analyses was volgens de auteurs dat de profylactische toediening van theofylline mogelijk een beschermend effect had. Het verschil in serumcreatinine werd berekend op 11.5 ^mol/l resp. 15.2 p,mol/l. Bagshaw meldde wel dat er een heterogeniteit was tussen de studies (p=0.08), en geen statistisch significant verschil in optreden van CN (p=0.09).

De beschreven RCT's staan vermeld in tabel 6 van de evidencetabellen. De studies blijken in belangrijke mate te verschillen, zowel wat betreft inclusiecriteria, gebruikt hydratieschema, type contrast, dosering en route van toediening van theofylline. Op basis hiervan is het niet mogelijk om deze studies in een meta-analyse samen te voegen. Het is dan ook beter om in dit geval te spreken van systematic review. Het beschermende effect van theofylline werd alleen gezien in studies met hoogosmolair contrastmiddel (Kapoor 2002, Katholi 1995, Kolonko 1998) of studies die geen eenduidig gedefinieerd hydratieschema opgaven (Huber 2003, Huber 2002). In de twee studies waarin het effect van theofylline werd onderzocht bij patiënten die een standaard hydratieschema kregen voorafgaand aan laagosmolair contrastmiddel kon geen voordeel worden aangetoond (Abizaid 1999, Erley 1999).

 

Overige interventies (furosemide, mannitol, atriaal natriuretisch peptide, endotheline receptor blokkers, prostaglandine E1, calciumantagonisten, ACE remmers)

Furosemide en mannitol zijn onderzocht met de gedachte dat door een geforceerde diurese nefropathie kan worden voorkomen (Weinstein 1992, Solomon 1994, Stevens 1999, Weisberg 1994). Er werd in deze studies geen voordeel aangetoond ten opzichte van pre- en posthydratie. Een aantal studies laat een nadelig effect zien hetgeen gerelateerd is aan een negatieve natriumbalans.

Er zijn enkele gerandomiseerde onderzoeken verricht met betrekking tot de preventieve werking van atriaal natriuretisch peptide, endotheline receptorblokkers, prostaglandine E1 en calciumantagonisten ter preventie van CN. Ofschoon beperkt van omvang (Kurnik 1998, Wang 2000, Sketch 2001, Khoury 1995) werd hierbij geen voordeel gezien ten opzichte van pre- en posthydratie.

Het preventieve effect van ACE-remmers is vooralsnog alleen gevonden in een kleine RCT (Gupta 1999). In deze studie werd oraal captopril gegeven in de drie dagen voorafgaande aan de procedure. Bij het gebruik van ACE-remmers moet rekening gehouden worden met een nadelig effect bij patiënten met een prerenale nierinsufficiëntie indien de patiënt gedehydreerd is. Bij goed gehydreerde patiënten met voldoende renale perfusie is geen nadeel te verwachten.

 

Zie voor een praktische vertaling van de inhoud van deze module de bijlage Adviezen voor de praktijk.

Referenties

  1. Abizaid AS, Clark CE, Mintz GS, et al. Effects of dopamine and aminophylline on contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patiënts with preexisting renal insuffciency. Am J Cardiol 1999; 83: 260-3.
  2. Allaqaband S, Tumuluri R, Malik AM, Gupta A, Volkert P, Shalev Y, Bajwa TK. Prospective randomized study of N-acetylcysteine, fenoldopam, and saline for prevention of radiocontrastinduced nephropathy. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 57: 279-283
  3. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ. Nephrotoxic effects in high risk patiënt undergoing angiography N Engl J Med 2003; 348: 491-9.
  4. Bader BD, Berger ED, Heede MB, Silberbaur I, Duda S, Risler T, Erley CM. What is the best hydration regimen to prevent contrast media-induced nephrotoxicity? Clin Nephrol. 2004 ; 62: 1-7.
  5. Bagshaw SM, Ghali WA. Theophylline for prevention of contrast-induced nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005; 165: 1087-93.
  6. Baker CS, Wragg A, Kumar S, De Palma R, Baker LR, Knight CJ. A rapid protocol for the prevention of contrast-induced renal dysfunction: the RAPPID study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2114-8.
  7. Bartholomew BA, Harjai KJ, Dukkipati S, et al. Impact of nephropathy after percutaneous coronary intervention and a method for risk stratification. Am J Cardiol 2004; 93: 1515-9.
  8. Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanlysis of the relative nephrotoxicity of high- and low oamolality iodinated contrast media. Radiology 1993; 188: 171-8.
  9. Boccalandro F, Amhad M, Smalling RW, Sdringola S. Oral acetylcysteine does not protect renal function from moderate to high doses of intravenous radiographic contrast. Catheter Cardiovasc Interv. 2003; 58: 336-41.
  10. Briguori C, Manganelli F, Scarpato P, Elia PP, Golia B, Riviezzo G, Lepore S, Librera M, Villari B, Colombo A, Ricciardelli B. Acetylcysteine and contrast agent-associated nephrotoxicity. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 298-303.
  11. Briguori C, Colombo A, Violante A, Balestrieri P, Manganelli F, Paolo Elia P, Golia B, Lepore S, Riyiezzo G, Scarpato P, Focaccio A, Librera M, Bonizzoni E, Ricciardelli B. Standard vs double dose of N-acetylcysteine to prevent contrast agent associated nephrotoxicity. Eur Heart J 2004; 25: 206-11.
  12. Briguori C, Airoldi F, D’Andrea D, et al. Renal insufficiency following contrast media administration trial (REMEDIAL). Circulation 2007; 115: 1211-7
  13. Carraro M, Malalan F, Antonione R, Stacul F, Cova M, Petz S, et al. Effects of a dimeric vs a monomeric nonionic contrast medium on renal function in patiënts with mild to moderate renal insufficiency: a double-blind, randomized clinical trial. Eur Radiol. 1998; 8: 144-7.
  14. Chalmers N, Jackson RW. Comparison of iodixanol and iohexol in renal impairment. Br J Radiol 1999; 72: 701-3
  15. Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, Hillis LD. Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patiënts with renal disease. Am J Med 1989; 86: 649-52. Dangas G, lakovou I, Nikolsky E, et al. Contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic variables. Am J Cardiol 2005; 95: 13-9.
  16. Davidson CJ, Laskey WK, Hermiller JB, et al. Randomized trial of contrast media utilization for high-risk PTCA: the COURT trial. Circulation 2000; 101: 2172-7. Diaz-Sandoval LJ, Kosowsky BD, Losordo DW. Acetylcysteine to prevent angiography-related. Renal tissue injury (the APART trial). Am J Cardiol 2002; 89: 356-8.
  17. Drager LF, Andrade L, Barros de Toledo JF, Laurindo FR, Machado Cesar LA, Seguro AC. Renal effects of N-acetylcysteine in patiënts at risk for contrast nephropathy: decrease in oxidant stress-mediated renal tubular injury. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19(7): 1803-7.
  18. Durham JD, Caputo C, Dokko J, Zaharakis T, Pahlavan M, Keltz J, Dutka P, Marzo K, Maesaka JK, Fishbane S. A randomized controlled trial of N-acetylcysteine to prevent contrast nephropathy in cardiac angiography. Kidney Int 2002; 62: 2202-7.
  19. Efrati S, Dishy V, Averbukh M, Blatt A, Krakover R, Weisgarten J, Morrow JD, Stein MC, Golik A. The effect of N-acetylcysteine on renal function, nitric oxide, and oxidative stress after angiography. Kidney Int 2003; 64: 2182-7.
  20. Eisenberg RL, Bank WO, Hedgock JA. Renal failure after major angiography can be avoided with hydration. Am J Radiol1981; 6: 859-61.
  21. Erley CM, Duda SH, Schlepckow S, Koehler J, Huppert PE, Strohmaier WL, Bohle A, Risler T, Osswald H. Adenosine antagonist theophylline prevents the reduction of glomerular filtration rate after contrast media application. Kidney Int 1994; 45: 1425-31. Erley CM, Duda SH, Rehfuss D, Scholtes B, Bock J, Muller C, Osswald H, Risler T. Prevention of radiocontrast-media-induced nephropathy in patiënts with pre-existing renal insufficiency by hydration in combination with the adenosine antagonist theophylline. Nephrol Dial Transplant. 1999; 14: 1146-9.
  22. Fishbane S, Durham JH, Marzo K, Rudnick M. N-acetylcysteine in the prevention of radiocontrast-induced nephropathy. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 251-60.
  23. Frank H, Werner D, Lorusso V, Klinghammer L, Daniel WG, Kunzendorf U, Ludwig J. Simultaneous hemodialysis during coronary angiography fails to prevent radiocontrast- induced nephropathy in chronic renal failure. Clin Nephrol. 2003 ; 60: 176-82.
  24. Freeman RV, O’Donnell M, Share D, Meengs Wl, Kline-Rogers E, Defranco AC, et al. Nephropathy requiring dialysis after percutaneous coronary intervention and the critical role of an adjusted contrast dose. Am J Cardiol. 2002 ; 90: 1068-73.
  25. Fung JW, Szeto CC, Chan WW, Kum LC, Chan AK, Wong JT, Wu EB, Yip GW, Chan JY, Yu CM, Woo KS, Sanderson JE. Effect of N-acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy in patiënts with moderate to severe renal insufficiency: a randomized trial. Am J Kidney Dis 2004; 43: 801-8.
  26. Gare M, Haviv YS, Ben-Yehuda A, Rubinger D, Bdolah-Abram T, Fuchs S, Gat 0, Popovtzer MM, Gotsman MS, Mosseri M. The renai effect of low-dose dopamine in high-risk patiënts undergoing coronary angiography. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1682¬8.
  27. Gandhi MR, Brown P, Romanowski Ca, morcos Sk, Campbell S, el Nahas AM et al. The use of theophylline, an adenosine antagonist in the prevention of contrast media induced nephrotoxicity. Br J Radiol. 1992; 65: 838.
  28. Goldenberg 1, Shechter M, Matetzky S, Jonas M, Adam M, Pres H, Elian D, Agranat O, Schwammental E, Guetta V.Oral acetylcysteine as an adjunct to saline hydration for the prevention of contrast-induced nephropathy following coronary angiography. A randomized controlled trial and review of the current literature. Eur Heart J. 2004; 25: 212-8.
  29. Gomes VO, Poli de Fugueredo CE, Caramori P, Lasevitch R, Bodanese LC, Araujo A et al. N-acetylcysteine does not prevent contrast induced nephropathy after cardiac catheterisation with an ionic low osmolality contrast medium: a multicentre clinical trial. Heart. 2005 ; 91: 774-8.
  30. Gupta RK, Kapoor A, Tewari S, Sinha N, Sharma RK. Captopril for prevention of contrast-induced nephropathy in diabetic patiënts: a randomised study. Indian Heart J 1999; 51: 521-6.
  31. Hans SS, Hans BA, Dhillon R, Dmuchowski C, Glover J. Effect of dopamine on renal function after arteriography in patiënts with pre-existing renal insufficiency. Am Surg. 1998; 64: 432-6.
  32. Hoffmann U, Fischereder M, Kruger B, Drobnik W, Kramer BK. The value of N- acetylcysteine in the prevention of radiocontrast agent-induced nephropathy seems questionable. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 407-10.
  33. Holland MD, Galla JH, Sanders BW, Luc RG. Effect of urinary pH and diatrizorate on Bence-Jones protein nephrotoxicity in the rat. Kidney Int 1985; 27: 46-50.
  34. Huber W, Ilgmann K, Page M, Hennig M, Schweigart U, Jeschke B, Lutilsky L, Weiss W, Salmhofer H, Classen M. Effect of theophylline on contrast material-nephropathy in patiënts with chronic renal insuffciency: controlled, randomized, double-blinded study. Radiology 2002; 223: 772-9.
  35. Huber W, Schipek C, Ilgmann K, Page M, Hennig M, Wacker A, Schweigart U, Lutilsky L, Valina C, Seyfarth M, Schomig A, Classen M. Effectiveness of theophylline prophylaxis of renal impairment after coronary angiography in patiënts with chronic renal insuff ciency. Am J Cardiol 2003; 91: 1157-62.
  36. Ix JH, McCulloch CE, Chertow GM Theophylline for the prevention of radiocontrast nephropathy: a meta-analysis. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19(11): 2747-53.
  37. Kapoor A, Sinha N, Sharma RK, Shrivastava S, Radhakrishnan S, Goel PK, et al. Use of dopamine in prevention of contrast induced acute renal failure--a randomised study. Int J Cardiol. 1996; 53: 233-6.
  38. Katholi RE, Taylor GJ, McCann WP, et al. Nephrotoxicity from contrast media: attenuation with theophylline. Radiology 1995; 195: 17-22.
  39. Kay J, Chow WH, Chan TM, Lo SK, Kwok OH, Yip A, Fan K, Lee CH, Lam WF. Acetylcysteine for prevention of acute deterioration of renal function following elective coronary angiography and intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289: 553-8.
  40. Kefer JM, Hanet CE, Boitte S, Wilmotte L, De Kock M. Acetylcysteine, coronary procedure and prevention of contrast-induced worsening of renal function: which benefit for which patiënt? Acta Cardiol. 2003; 58: 555-60.
  41. Khoury Z, Schlicht JR, Como J, et al. The effect of prophylactic nifedipine on renal function in patiënts administered contrast media. Pharmacotherapy 1995; 15: 59-65. Kolonko A, Wiecek A, Kokot F. The nonselective adenosine antagonist theophylline does prevent renal dysfunction induced by radiographic contrast agents. J Nephrol 1998; 11: 151-6.
  42. Krasuski RA, Beard BM, Geoghagan JD, Thompson CM, Guidera SA. Optimal timing of hydration to erase contrast-associated nephropathy: the OTHER CAN study. J.Invasive.Cardiol.2003 ; 15: 699-702.
  43. Kshirsagar AV, Poole C, Mottl A, et al. N-acetylcysteine for the prevention of radiocontrast induced nephropathy: a meta-analysis of prospective controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 761-9.
  44. Lehnert T, Keller E, Gondolf K, Schaffner T, Pavenstadt H, Schollmeyer P. Effect of haemodialysis after contrast medium administration in patiënts with renal insufficiency. Nephrol Dial Transplant. 1998 ; 13: 358-62.
  45. MacNeill BD, Harding SA, Bazari H, Patton KK, Colon-Hernadez P, DeJoseph D et al. Prophylaxis of contrast-induced nephropathy in patiënts undergoing coronary angiography. Catheter Cardiovasc Interv. 2003 ; 60: 458-61.
  46. Manske CM, Sprafka M,Strony JT,Wang Y Contrast nephropathy in azotomic diabetic patiënts undergoimg coronary angiography. Am J Med; 1990: 615-620.
  47. Marenzi G, Marana I, Lauri G, Assanelli E, Grazi M, Campodonico J, Trabattoni D, Fabbiocchi F, Montorsi P, Bartorelli AL. The prevention of radiocontrast-agent-induced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003; 349(14): 1333-1340(al in bezit) N Engl J Med. 2003 ; 349: 1333-40.
  48. Marenzi G, Lauri G, Campodonico J, Marana I, Assanelli E, Di Metrio M, Grazi M, Veglia F, Fabbichio F, Montorsi P, Bartorelli A. Comparison, of two hemofiltration protocols, for prevention of contrast induced nephropathy in high risk patiënts. Am J Med 2006; 119: 155-162.
  49. McCarthy CS, Bekker JA. Multiple myeloma and contrastmedia. Radiology 1992; 183: 519-21.
  50. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, et al. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997; 103: 368-375.
  51. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast- induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393-9.
  52. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A, Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2328-2334 JAMA. 2004 ; 291: 2328-34.
  53. Messana JM, Cieslinski DA, Humes HD. Comparison of toxicity of radiocontrast agents to renal tubule cells in vitro. Ren Fail 1990; 12: 75-82.
  54. Miner SE, Dzavik V, Nguyen _Ho P, Richardson R, Mitchell J, Atchison D et al. N- acetylcysteine reduces contrast-associated nephropathy but not clinical events during long-term follow-up. Am Heart J. 2004 ; 148: 690-5.
  55. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, Petersen J, Perruchoud AP, Eriksson U, Marsch S, Roskamm H. Prevention of contrast media-associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patiënts undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med. 2002 ; 162: 329-36.
  56. Nallamothu BK, Shojania KG, Saint S, et al. Is acetylcysteine effective in preventing contrast-related nephropathy? A meta-analysis. Am J Med 2004; 117: 938-47. Oldmeyer JB, Biddle Wp, Wurdeman RL, Mooss An, Cichowski E, Hilleman DE. Acetylcysteine in the prevention of contrast-induced nephropathy after coronary angiography. Am Heart J. 2003 ; 146: E23.
  57. Ochoa A, Pellizon G, Addala S, Grines C, Isayenko Y, Boura J, Rempinski D, O’Neill W, Kahn J Abbreviated dosing of N-acetylcysteine prevents contrast-induced nephropathy after elective and urgent coronary angiography and intervention. J Interv Cardiol. 2004 ; 17: 159-65.
  58. Pannu N, Manns B, Lee H, Tonelli M. Systematic review of the impact of N- acetylcysteine on contrast nephropathy. Kidney Int 2004; 65: 1366-1374. Bagshaw SM, Ghali WA. Acetylcysteine for prevention of contrast-induced nephropathy after intravascular angiography: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 2004; 2: 38.
  59. Persson P, Hansell P, Liss P. Pathofysiology of contrast medium-induced nephropathy. Kidney Int 2005 ; 68: 14-22.
  60. Rashid ST, Salman M, Myint F, Baker DM, Agarwal S, Sweny P et al. Prevention of contrast-induced nephropathy in vascular patiënts undergoing angiography: a randomized controlled trial of intravenous N-acetylcysteine. J Vasc Surg. 2004 ; 40: 1136-41.
  61. Rudnick MR, Godfarb S, Wexler L, Ludbrook PA, Murphy MJ, Halpern EF, Hill JA, Winniford W, Cohen MB, VanFossen DB. Nephrotoxicity of ionic and non-ionic contrast media in 1196 patiënts: A randomized trial. Kidney Int 1995; 47: 254-61.
  62. Shyu KG, Cheng JJ, Kuan P. Acetylcysteine protects against acute renal damage in patiënts with abnormal renal function undergoing a coronary procedure. J Am Coll Cardiol. 2002 ; 40: 1383-8.
  63. Sketch MH Jr, Whelton A, Schollmayer E, et al. Prevention of contrast media-induced renal dysfunction with prostaglandin E1: a randomized, double-blind, placebo- controlled study. Am J Ther 2001; 8: 155-62.
  64. Solomon R, Werner C, Mann D, D'Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med. 1994; 331: 1416-20.
  65. Spargias K, Alexopoulos E, Kyrzopoulos S, et al. Ascorbic acid prevents contrast- mediated nephropathy in patiënts with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Circulation 2004; 110: 2837-2842.
  66. Stevens MA, McCullough PA, Tobin KJ, Speck JP, Westveer DC, Guido-Allen DA, Timmis GC, O'Neill WW. A prospective randomized trial of prevention measures in patiënts at risk for contrast nephropathy: results of the P.R.I.N.C.E. Study. J Am College Cardiol 1999; 33: 403-11.
  67. Stone GW, McCullough PA, Tumlin JA, Lepor NE, Madyoon H, Murray P, et al. Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2284-91.
  68. Taylor AJ, Hotchkiss D, Morse RW, McCabe J. PREPARED: Preparation for Angiography in Renal Dysfunction: a randomized trial of inpatiënt vs outpatiënt hydration protocols for cardiac catheterization in mild-to-moderate renal dysfunction. Chest. 1998; 114: 1570-4.
  69. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000; 343: 180-4.
  70. Trivedi HS, Moore H, Nasr S, Aggarwal K, Agrawal A, Goel P, Hewett J Nephron. A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Clin Pract. 2003 ; 93: C29-34.
  71. Tumlin JA, Wang A, Murray PT, Mathur VS. Fenoldopam mesylate blocks reductions in renal plasma flow after radiocontrast dye infusion: a pilot trial in the prevention of contrast nephropathy. Am Heart J 2002; 143: 894-903.
  72. Vogt B, Ferrari P, Schonholzer C, Marti HP, Mohaupt M, Wiederkehr M, Cereghetti C, Serra A, Huynh-Do U, Uehlinger D, Frey FJ. Prophylactic hemodialysis after radiocontrast media in patiënts with renal insufficiency is potentially harmful. Am J Med 2001; 111: 692-8.
  73. Wang A, Holcslaw T, Bashore TM, et al. Exacerbation of radiocontrast nephrotoxicity by endothelin receptor antagonism. Kidney Int 2000; 57: 1675-80.
  74. Weinstein JM, Heyman S, Brezis M. Potential deleterious effect of furosemide in radiocontrast nephropathy. Nephron 1992; 62: 413-5.
  75. Weisberg LS, Kurnik PB, Kurnik BR. Risk of radiocontrast nephropathy in patiënts with and without diabetes mellitus. Kidney Int 1994; 45: 259-65.
  76. Webb JG, Pate GE, Humphries KH, Buller CE, Shalansky S, Shamari A, Sutander A, Williams T, Fox RS, Levin A. A randomized controlled trial of intravenous N- acetylcysteine for the prevention of contrast-induced nephropathy after cardiac catheterization: lack of effect. Am Heart J. 2004 ; 148: 422-9.

Evidence tabellen

Tabel 1: Studies effectiviteit pre- en posthydratie

Studie

Mate van bewijs

Aantal

patiënten

Gem Scr (1)

pmol/l

Procedure

(2)

Contrast type en volume (3)

Interventie

Definitie CN (4)

% CN

interventie

groep

p-waarde

Solomon

1994

A2

78

185

CAG

32%HO 67%LO 130 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur 12 uur voor en 12 uur na

vs idem + mannitol 25 gram 60 min voor

vs idem + furosemide 80 mg 30 min voor

A Scr >44pmol/l binnen 48 uur

NaCL alleen 11%

mannitol

28%

furosemide

40%

0,16 (ns) mannitol vs NaCl alleen

0,02

furosemid e vs NaCl alleen

Krasuski

2003

A2

63

1 83

electieve CAG

LO

134 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur 12 uur voor en 12 uur na

vs NaCl 0,9% 250 ml 20 min voor en NaCl 0,45% 12 uur na

A Scr >44pmol/l binnen 48 uur

12 uur prehydratie 0%

bolus

prehydratie

11%

0,136 (ns)

Bader

2004

A2

39

79

CT, DSA

LO

211 ml

NaCl 0,9% 1 liter 12 uur voor en 1 liter 12 uur na

vs NaCl 0,9% 300 ml gedurende ingreep

daling GFR met 50% binnen 48 uur

24 uurs hydratie 5,3%

bolus

hydratie

15%

0,605 (ns)

Mueller

2002

A2

1620

82

CAG

LO

234 ml

NaCl 0,9% 1 ml/kg/uur vanaf 8 uur ochtend CAG tot 8 uur ochtend na CAG

A Scr >44pmol/l binnen 48 uur

NaCl 0,9 % 0,7%

NaCl 0,45% 2%

0,04

 

 

 

 

 

 

vs

NaCl 0,45% 1 ml/kg/uur vanaf 8 uur ochtend CAG tot 8 uur ochtend na CAG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In beide groepen bij spoed CAG 500 ml

NaCl 147 mmol/l voor ingreep

 

 

 

Taylor

1998

A2

36

154

CAG

LO

175 ml

NaCl 0,45% 75 ml/uur 12 uur voor en 12 uur na

maximale A Scr binnen 48 uur

24 uurs iv hydratie 19 pmol/l

ns

 

 

 

 

 

 

vs orale water met NaCl 0,45% 300 ml/uur 6 uur voor

 

bolus

hydratie 11 pmol/l

 

Trivedi

2003

A2

53

106

electieve CAG

LO

194 ml

NaCl 0,9% 1 ml/kg/uur 12 uur voor en 12 uur na

Vs orale waterintake

A Scr >44gmol/l binnen 48 uur

NaCl 0,9% iv 3,7%

oraal water 35%

0,005

  1. Gem Scr: gemiddeld serumcreatinine patiëntenpopulatie
  2. CAG = coronair angiografie; CT = Computertomografie; DSA = Digital Subtraction Angiography
  3. LO = laagosmolair; HO = hoogosmolair
  4. 4. A Scr: stijging serumcreatinine

 

 

Tabel 2: Studies effectiviteit N-acetylcysteine

Studie

Mate van bewijs

Aantal

patiënten

Gem Scr (1)

qmol/l

Procedure

(2)

Contrast type en volume (3)

Hydratie-

schema

Interventie

(4)

Definitie CN (5)

% CN interv entie groep

%        CN

controle

groep

p-

waarde

(6)

MacNeill

2003

B

43

167

CAG

LO

110 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur van -12 tot +12 uur (prehydratie soms ook 2ml/kg/uur vanaf - 4 uur)

Nac 2*600 + 3*600

Start Nac ofwel -12 of -4 uur

A Scr> 25%

5

32

0,046

Bocallandro

2003

C

181

163

CAG

IO

192 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur -12 tot +12

Nac 2*600 +2*600

A          Scr>

44qmol/l

13

12

ns

Allaqua-

band

2002

B

75

186

CAG

LO

1,5 ml/kg

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur -12 tot +12

Nac 2*600 + 2*600

A          Scr>

44qmol/l

18

15

ns

Ochoa

2004

B

80

174

CAG

LO

144 ml

NaCl 0,9% 150 ml/uur - 4 uur totaal 10 uur

Nac1000 mg -1 uur +3 uur

A          Scr>

44qmol/l en A Scr> 25%

8

25

ns

Tepel

2001

B

83

21 6

CT

LO 75 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur -12 tot +12

Nac 2*600 + 2*600

A          Scr>

44qmol/

2

21

0,01

Durham

2002

B

79

199

CAG

LO 81 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur -12 tot +12 uur

Nac1200 mg -1 uur + 3 uur

A          Scr>

44qmol/

26

22

ns

Fung

2004

B

91

205

CAG

LO

129 ml

NACl 0,9% 100 ml/uur - 12 tot +12 uur

Nac 3*400 mg + 3*400

A          Scr>

44qmol/

17

13

ns

Kay

2003

A2

200

120

CAG

LO

125 ml

NaCl 0,9% 100 ml/uur - 12 tot +6uur

Nac 3*600 + 1*600

A Scr> 25%

4

12

0,03

Shyu

2002

A2

121

247

CAG

LO

117 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur -12 tot + 12 uur

Nac 2*400 + 2*400

A          Scr>

44gmol/

3,3

25

0,001

Baker

2003

B

80

159

CAG

IO

230 ml

Verschillend

tussen

interventie en controle!

Nac i.v. 150 mg/kg -1uur +

50mg/kg*4

uur

A Scr> 25%

5

21

0,045

Briguori

2002

A2

183

133

CAG of DSA of PTA

LO

197 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur -12 tot +12 uur

Nac 2*600 +2*600

A Scr> 25%

6,5

11

ns

Briguori

2004

A2

223

144

CAG

LO

179 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur -12 tot +12 uur

Nac 2 dd 600 vs 2 dd 1200

A          Scr>

44gmol/

11

3,5

0,038

Diaz-

Sandoval

2002

B

54

141

CAG

LO

184 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur - 12/-2 tot +12 uur

1*600

+3*600

A          Scr>

44gmol/

8

45

0,005 NB meer mannen en meer PVD in controle groep

Goldenberg

2004

B

80

177

CAG

LO

116 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur -12 tot +12 uur

3*600 + 3*600

A          Scr>

44gmol/

10

8

ns

Webb

2004

A2

487

141

CAG

LO

120 ml

NaCL 200 ml voor + 1,5 ml/kg * 6 uur

500 mg i.v

A          Scr>

44gmol/

7,3

5,7

ns

Oldemeyer

2003

B

95

146

CAG

LO

129 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur -12 tot +12

2*1500+2* 1500

A          Scr>

44gmol/

8,2

6,4

ns

Drager

2004

B

24

156

CAG

LO

101 ml

NaCl 0,9% 2ml/kg -4 uur tot +4 uur

2 dd 600 mg dag -2 tot +2

NA

NA

NA

0,02 stijging ECC in interven tiegroep

Kefer

2003

A2

104

97

CAG

LO

199 ml

200 ml NaCl 0,9% samen met Nac

1200 mg iv - 12 uur en +1 uur

A          Scr>

44gmol of A Scr> 25%

3,8

5,9

ns

Miner

2004

B

180

127

CAG

LO

347 ml

Nacl 0,45% vanaf start studie

gedurende 24 uur; start studie = -1 a 4 of - 12 uur

2000 mg op t = -12, -1 en + 12 uur

Scr> 25%

9,6

22,2

0,04

Rashid

2004

B

94

116

DSA/

PTA

LO

143 ml

500 ml NaCl 0,9% tussen 6-12 voor en na, totaal 1000

1000 mg iv opgelost in de 500 NaCl

A          Scr>

44gmol Scr> 25%

7

6

ns

Efratie

2003

B

49

133

CAG

LO

140 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur -12

2 dd 1000 oraal,-24 -

Scr> 25%

0

8

ns

Gomes

2005

A2

156

117

CAG

LO

103 ml

NaCl 0,9% 1 ml/kg/uur -12 +12

2 * 600 + 2 * 600

A          Scr>

44gmol/l

10

10

ns

  1. Gem Scr = gemiddeld serumcreatinine patiëntenpopulatie
  2. CAG = coronair angiografie; CT = computertomografie; DSA = Digital Subtraction Angiography; PTA = percutane transluminale angioplastiek
  3. LO = laagosmolair; HO = hoogosmolair; IO = iso-osmolair
  4. Nac = N-acetylcysteine
  5. A Scr = stijging Serumcreatinine
  6. ns = niet significant

 

 

Tabel 3: Studies effectiviteit hemodialyse of hemofiltratie

Studie

Mate van bewijs

Aantal

patiënten

Gem Scr (1)

gmol/l

Procedure

(2)

Contrast type en volume (3)

Hydratie

schema

Interventie

(4)

Definitie

CN

(5)

% CN interventi e groep

% CN

controle

groep

p-

waarde

(6)

Frank

2003

A2

17

360

CAG

LO 82 ml

NaCl 0,9% 1 liter in 6 uur voor en 1 liter in 6 uur na

HD start 10 min voor CAG

gedurende 4 uur

verandering ECK 2 dagen en

1 week na CAG

ECK

ml/min:

baseline

19.4  ± 9,6

2 dag 19,9 ± 7,3

1week

23.5  ± 10,7

ECK ml/min: baseline 17,4 ± 7,2

2 dag

20.3  ± 7,7

1week

19.3  ± 8,7

ns

ns

Vogt

2001

A2

113

312

PTA,

CT,

CAG

LO

HD

210 ml controle 143 ml

NaCl 0,9% 1ml/kg/uur in 12 uur voor en in 12 uur na

HD start 30­280 min na gedurende 3,1± 0,7 uur

A Scr> 44gmol/l dag 1-6

44

35

0,43

(ns)

Lehnert

1998

A2

30

213

DSA

LO

245 ml

NaCl 0,9% 89ml/uur in 12 uur voor en in 12 uur na en nitredipine 10 mg

HD start 63 ± 6min na gedurende 3 uur

A Scr> 44gmol/l binnen 48 uur

53

40

ns

Marenzi

2003

A2

114

273

CAG,

PTCA, PTA, DSA

LO

253 ml

NaCl 0,9% 1ml/kg/uur in 6-8uur voor en in 24 uur na (alleen controle groep)

CVVH op IC start 4-6 uur voor, ged 18-24 uur

A Scr> 25%

5

50

<0,001

  1. Gem Scr = gemiddeld serumcreatinine patiëntenpopulatie
  2. CAG = coronair angiografie; CT=computertomografie; DSA= Digital Subtraction Angiography; PTA= percutane transluminale angioplastiek ; PTCA = Percutane Transluminale Coronair Angioplastiek
  3. LO = laagosmolair
  4. HD = Hemodialyse; CVVH=continue veno-veneuze hemofiltratie
  5. A Scr = stijging Serumcreatinine; ECK=Endogene creatinine klaring
  6. ns = niet significant

 

 

Tabel 4: Studies effectiviteit dopamine of dopamine-agonisten

Studie

 

Mate van bewijs

Aantal

patiënten

Gem Scr (1)

pmol/l

Procedure

(2)

Contrast type en volume (3)

Hydratie-schema

Interventie

Definitie CN (4)

% CN inter­ventie groep

%          CN

controle

groep

p-

waarde

(5)

Abizaid

1999

B

40

185

CAG,

DSA

LO

205 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur 12 uur voor en 12 uur na

Dopamine 2,5 ug/kg/min

A           Scr>

25%

50

30

ns

Hans

1998

B

55

171

DSA

LO

143 ml

Neen

Dopamine 2,5 ugr/kg/min van -1 tot +11 uur

A Scr> 44 umol/l

7

29

0,026

Kapoor

1996

B

40

133

CAG

HO

124 ml

Neen

Dopamine 5 ugr/kg/min van -0,5 tot +6 uur

A           Scr>

25%

0

50

NA

Gare

1999

B

66

100

CAG

LO

168 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur 12 uur voor en 12 uur na

Dopamine 2 ugr/kg/min van - 8 tot + 40 uur

A           Scr>

40%

12

6

ns

Tumlin

2002

B

45

231

CAG

LO 88 ml

NaCl 0,45% van -3 tot +4 uur

Fenoldopam 0,1 ugr/kg/min van - 0,5 tot +4 uur

A           Scr>

25%

21

41

ns

Stone

2003

A2

315

160

CAG

LO

158 ml

NaCl 0,45% van -2 tot +12 h

Fenoldopam 0,1 ugr/kg/min van -0,5 tot + 12 uur

A           Scr>

25%

20

16

ns

Allaqa-

band

2002

B

78

175

CAG

LO

108 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur 12 uur voor en 12 uur na

Fenoldopam 0,1 ugr/kg/min van - 4 tot + 4 uur

A Scr> 44 umol/l

16

15

ns

Briguori

2004

A2

192

153

CAG,

DSA

IO

164 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur 12 uur voor en 12 uur na

Fenoldopam 0,1 ugr/kg/min van

A Scr> 44 umol/l

13.7

4.1

0,019 NB controle krijgt Nac!!

  1. Gem Scr = gemiddeld serumcreatinine patiëntenpopulatie
  2. CAG = coronair angiografie; DSA = Digital Subtraction Angiography
  3. LO = laagosmolair; HO=hoogosmolair; IO = iso-osmolair
  4.  A Scr = stijging Serumcreatinine
  5.  ns = niet significant; NA = niet beschikbaar

 

 

Tabel 5: Studies effectiviteit theofylline of aminophylline

Studie

Mate       van

bewijs

Aantal

patiënten

Gem Scr (1)

pmol/l

Procedure

(2)

Contrast type en volume (3)

Hydratie-

schema

Interventie

(dosis

theofylline)

Definitie

CN

(4)

% CN inter­ventie groep

% CN

controle

groep

p-

waarde

(5)

Erley

1994

B

39

1 06

CT,

DSA

LO

Min. 100 ml

onbekend

5 mg/kg t = -45 min

NA

NA

NA

Afname

ECK in

controle

groep,

niet in

interven

tiegroep

Katholi

1995

B

48

110

CAG

LO

1,49 ml/kg

Glucose 5% iv

2,88 mg/kg per os per 12 uur, vanaf 1 uur voor CAG

NA

NA

NA

Geen sign verschil in ECK na 48 uur

Katholi

1995

B

45

110

CAG

HO

1,46 ml/kg

Glucose 5% iv

2,88 mg/kg per os per 12 uur, vanaf 1 uur voor CAG

NA

NA

NA

0,05 ECK na 48 uur

Erley

1999

B

64

159

CT,

DSA

LO

114 ml

NaCl 0,45% of water 2­2,5 l/24 uur van -24 tot +24 uur

810 mg/dag per os, dag -2 tot +3

A Scr> 44 umol/l

5.7

3.4

ns

Kapoor

2002

A2

70

104

CAG

HO 79 ml

NaCl 0,9% 1 ml/kg/uur 12 uur voor en 12 uur na

400 mg/dg per os, dag -1 tot +2

A Scr> 25%

0

20

0,017

Kolon-ko

1998

B

58

88

Onbekend

HO 40 ml

onbekend

165 mg i.v.

NA

NA

NA

ns

ECK na 48 uur

Huber

2002

A2

100

176

CAG,

CT

LO

207 ml

onbekend

200 mg i.v.

A Scr> 44 umol/l

4

16

0.046

Huber

2003

A2

100

149

CAG

LO

206 ml

onbekend

200 mg i.v.

A Scr> 44 umol/l

4

20

0,0138

Abizaid

1999

B

40

186

CAG

LO

190 ml

NaCl 0,45% 1ml/kg/uur 12 uur voor en 12 uur na

4 mg/kg i.v bolus + 0,4 mg/kg/uur

A Scr> 25%

35

30

ns

NB: de studie van Katholi is één studie met 2x2 design

NA = niet beschikbaar

 

  1. Gem Scr = gemiddeld serumcreatinine patiëntenpopulatie
  2. CAG = coronair angiografie; DSA = Digital Subtraction Angiography; CT=computertomografie; DSA= Digital Subtraction Angiography
  3. LO = laagosmolair; HO = hoogosmolair
  4. A Scr = stijging Serumcreatinine
  5. ns = niet significant; ECK = Endogone Creatinine Klaring

Overwegingen

Het optreden van CN is een klinisch relevant probleem. Er zijn duidelijke risicofactoren aan 5 te wijzen die de kans op CN verhogen. Om CN te voorkomen moeten deze risicofactoren bekend zijn. Op grond van deze risicofactoren worden preventieve maatregelen genomen. Adequate hydratie is op dit moment de enige maatregel die voldoende bewezen effectief is. Gezien het grote aantal radiologische onderzoekingen waarbij jodiumhoudend contrastmiddel gebruikt wordt, zal het identificeren van risicofactoren evenals prehydratie 10 belangrijke logistieke consequenties hebben. Gestreefd wordt naar een procedure die in de dagelijkse praktijk goed is toe te passen. Om hieraan tegemoet te komen geeft de werkgroep een aantal adviezen voor de praktijk, die vermeld worden in het addendum na de aanbevelingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2007

Laatst geautoriseerd : 01-07-2007

Deze richtlijn is in herziening, naar verwachting is eind 2016 de nieuwe versie beschikbaar.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijn ‘Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen’ is mede tot stand gekomen door het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’ van de Orde van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Deze richtlijn geeft aanbevelingen over wanneer en welke voorzorgmaatregelen moeten worden genomen bij toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

 

Specifieke doelen van deze richtlijn voor het gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen zijn:

  • inventarisatie van de meest voorkomende bijwerkingen en interacties.
  • advisering over te nemen profylactische maatregelen.

 

Daar waar andere richtlijnen over gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen zich vaak beperken tot kwalitatieve aanbevelingen, heeft de werkgroep zich tot doel gesteld om - met name bij preventie van nierfunctiestoornissen - zoveel mogelijk tot kwantitatieve aanbevelingen te komen. De werkgroep heeft tevens gepoogd overdreven voorzichtig medisch handelen te vermijden, zoals bij toediening van contrastmiddelen bij zwangerschap en lactatie veelal wordt gezien.

 

Doelgroep

Contrastmiddelen worden voor diverse doeleinden toegepast in verschillende vakgebieden. Het meest frequent in de radiologie en cardiologie. De richtlijn is bestemd voor zowel uitvoerders van het onderzoek met jodiumhoudende contrastmiddelen (m.n. radiologen en cardiologen) als verwijzers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van “uitvoerders” en “verwijzers” van onderzoek met jodiumhoudende contrastmiddelen. Namens de patiënten was tot september 2004 een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging van Slachtoffers van Medische Contrastmiddelen lid van de werkgroep.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep

  • Dr. R. van Dijk Azn, radioloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, voorzitter
  • Mw. drs. J.J. van Croonenborg, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Utrecht
  • Mw. drs. S.I. van Logtestijn, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Utrecht
  • Drs. N.J.M. Aarts, radioloog, Bronovo Ziekenhuis ’s-Gravenhage
  • Dr. M.A.G.J. ten Dam, nefroloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
  • Drs. M.P. Freericks, cardioloog, Ikazia Ziekenhuis Rotterdam
  • Drs. R.W.F. Geenen, radioloog, Medisch Centrum Alkmaar Alkmaar
  • Drs. J.G. Idema, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (vanaf juni 2005)
  • J.A. Lelivelt, radiodiagnostisch laborant, Landelijk Referentie Centrum voor Bevolkingsonderzoek op Borstkanker Nijmegen
  • Drs. S.A.M. Saïd, cardioloog, Streekziekenhuis Midden-Twente Hengelo
  • Mw. drs. M.L.H.H. Schimmelpenninck-Scheiffers, radioloog, Streekziekenhuis Midden- Twente Hengelo
  • Drs. A. Stuurman, ziekenhuisapotheker n.p., Oosterhout
  • Prof.dr. J.F.M. Wetzels, nefroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen

 

In de module 'Contrast nefropathie' werd de vraag over jodiumallergie beantwoord door Prof. dr. D.P. Bruynzeel, dermatoloog verbonden aan het VU Medisch Centrum te Amsterdam.

De werkgroep werd bij de module 'Hyperthyreoïdie' geadviseerd door Prof. dr. A.R.M.M. Hermus, endocrinoloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen.

Belangenverklaringen

Geen relaties met farmaceutische industrie gemeld.

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, is het aan te bevelen een implementatieplan op te stellen en een of meer indicatoren te ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende twee en half jaar (10 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of groepsgewijs teksten die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

 

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg en via de beroepsverenigingen is voorgelegd aan alle leden van de betrokken disciplines.

 

Deze werd op 1 juli 2007 aan de belanghebbende wetenschappelijke verenigingen ter discussie aangeboden. De commentaren van deze verenigingen werden verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase. Ook werden andere richtlijnen over jodiumhoudende contrastmiddelen geraadpleegd. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste modules de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. De belangrijkste zoektermen staan per module vermeld onder zoekverantwoording.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevantste bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op:

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.