Uitgangsvraag

Wat is de optimale timing voor operatie bij voorste kruisbandletsels?

Aanbeveling

Voer een reconstructie pas uit bij een knie met een symmetrische mobiliteit van de patella (links gelijk aan rechts) en volledige extensie. Streef naar een beperkt verschil in quadriceps kracht ten opzichte van het niet aangedane been (minder dan 20%).

 

Overweeg de patiënt vóór een VKB-reconstructie naar een fysiotherapeut te verwijzen voor pre-operatieve revalidatie.

 

Verricht, indien geïndiceerd, een VKB-reconstructie zo mogelijk binnen vijf maanden na het trauma om secundaire schade aan meniscus en kraakbeen te beperken.

Inleiding

The optimal timing for surgery in ACL reconstruction is still a topic of debate. Early reconstruction could lead to faster return to sports and potentially reduce secondary meniscal and cartilage injuries. However, early reconstruction has been associated with arthrofibrosis and limited ROM of the knee. Furthermore, it may be impossible to select copers from non-copers in the early period after ACL injury with potentially unnecessary indications for ACL reconstruction. This chapter will discuss the current evidence on timing for ACL reconstruction.

Conclusies

Range of motion

Moderate

GRADE

There is probably no difference in range of motion of the knee between early and delayed reconstructed patients with ACL injury.

 

Sources (Bottoni, 2008; Meighan, 2003; Marcacci, 1995; Raviraj, 2010)

 

Complications

-

GRADE

No conclusions could be drawn about the risk of complications after early or delayed ACL reconstruction due to lack of data.

 

Return to work

Low

GRADE

There seems to be no difference in return to pre-injury activity/sport level between early and delayed reconstructed patients with ACL injury.

 

Sources (Frobell, 2010; Marcacci, 1995)

 

Secondary damage

-

GRADE

No conclusions could be drawn about secondary damage after early or delayed ACL reconstruction due to lack of data.

 

PROMs

Moderate

GRADE

There is probably no difference in patient-reported outcome measures between early and delayed reconstructed patients with ACL injury.

 

Sources (Frobell, 2010; Marcacci, 1995; Meighan, 2003)

Samenvatting literatuur

Description of included studies

Andernord (2013) performed a systematic review concerning timing of surgery after ACL injury. The authors performed a systematic search of MEDLINE, EMBASE and the Cochrane Library from January 1995 to August 2011. They included RCTs, prospective comparative cohort studies, diagnostic and prognostic studies of ACL injured patients describing therapeutic studies with clinical outcome measures related to timing of surgery. For the literature analysis, we only included the RCTs. Ten RCTs were included in total. Unfortunately, no quantitative data were reported in the publication by Andernord. Two of the RCTs were included in our search results. The other studies were published before 2009. Therefore, we searched the original articles to describe the results. Five of these RCTs were excluded from our analysis because of randomisation by different graft type instead of timing of surgery (Barenius, 2010; Eriksson, 2001; Harilainen, 2006; O’Neill, 1996). The study by Meunier (2007) was excluded because of randomisation in surgical treatment versus non-surgical treatment.

 

Bottoni (2008) performed an RCT in 70 patients with acute ACL injury. A total of 35 patients (mean age 26.4 yr) were randomised to early reconstruction (within 21 days) and 35 patients (mean age 27.5 yr) to delayed reconstruction (beyond six weeks), using autograft hamstring tendon. In both groups the injured knee was immobilised in a brace locked in extension. After surgery, the brace was used continuously for 4 to 6 weeks after surgery. No functional bracing was used. Follow-up was one year. The mean time from injury to surgery was 9 days (range 2 to 18) in the early group and 85 days (range 42 to 192) in the delayed group.

 

Frobell (2010) performed an RCT in 121 active patients with acute ACL injury. A total of 62 patients (mean age 26.3±5.1 yr) were randomised to rehabilitation plus early reconstruction (within 10 weeks) and 59 patients (mean age 25.8±4.7 yr) to rehabilitation plus optional delayed reconstruction. The choice of procedure depended on the surgeon’s preference. The follow-up time was two years. A total of 23 of the 59 subjects in the optional delayed reconstruction group underwent ACL reconstruction at an average of 11.6 months after randomisation. The mean time from injury to surgery was not reported for either group.

 

Marcacci (1995) performed an RCT in 82 patients. A total of 23 patients (mean age 24; range 15 to 36) were randomised to early (within 15 days of injury) and 59 patients (mean age 26; range 14 to 38) to delayed (>3 months after injury) ACL reconstruction with patellar tendon graft. The mean follow-up time was 60 months (range 55 to 66). The mean time from injury to surgery was not reported for either group.

 

Meighan (2003) performed an RCT in 31 patients with acute ACL injury. Thirteen patients (mean age not reported) were randomised to early (within 2 weeks) and 18 patients (mean age not reported) to delayed (8 to 12 weeks) reconstruction using a quadruple hamstring autograft. Follow-up was one year. The mean time from injury to surgery was not reported for either group.

 

Raviraj (2010) performed an RCT in 99 patients with acute ACL injury. A total of 51 patients (mean age 31.6±5.3 yr) were randomised to early (within 2 weeks) and 48 patients (mean age 31.2±5.3 yr) to delayed (4 to 6 weeks) reconstruction using autograft hamstring tendon. The delayed group underwent a pre-operative rehabilitation programme and a hinged brace was applied, which locked in extension for walking, with weight-bearing allowed as tolerated. The mean follow-up time was 32 months (range 26 to 36). The mean time from injury to surgery was 7 days (range 2 to 14) in the early group and 32 days (range 29 to 42) in the delayed group.

 

Results

1. Range of Motion (ROM)

Four of the included RCTs reported range of motion (ROM) as primary outcome (Bottoni, 2008; Meighan, 2001; Marcacci, 1995; Raviraj, 2010). None of the authors found a significant difference in extension or flexion between early and delayed reconstruction. A meta-analysis could not be performed, because of the limited available data (mean difference in degrees was zero in both groups in the study of Raviraj and Marcacci, and Meighan only reported ROM in degrees).

 

2. Complications

Frobell (2010) reported adverse events as outcome, but only reported the total of adverse events for each group without specific details. There was no statistically significant difference between the groups in serious adverse events involving the index knee. In the early group, more non-serious events were reported compared to the delayed group for the index knee (early: total of 87 events; delayed: total of 44 events, P<0.001).

 

Raviraj reported that two patients in the early group had a superficial wound infection and one patient in the delayed group had pain at the site of insertion. There was no statistically significant difference between the two groups (RR 1.88; 95% CI 0.18 to 20.09).

 

3. Return to work

Return to work was not measured as an outcome in any of the included RCTs. Marcacci (1995) reported return to sport as an outcome. Return to sports at the pre-operative level was achieved by 21 (90%) patients in the early group, compared to 42 (71%) in the delayed group, which was not a statistically significant difference (P=0.15).

 

In the RCT by Frobell (2010) there was no statistically significant difference between the two groups in the percentage of patients that returned to pre-injury activity level (early: 44%; delayed: 36%; P=0.37).

 

4. Secondary injury

Secondary meniscal or cartilage injury was not reported in any of the included RCTs. Raviraj reported that none of the patients in either group required revision at the last follow-up.

 

5. PROMs

Frobell (2010) reported the mean change in Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score and the five mean KOOS subscale scores of the two groups. There was no statistically significant difference in mean change in KOOS (early: 39.2, 95% CI 34.5 to 43.8; delayed: 39.4, 95% CI 34.6 to 44.1, P=0.96) after 2-year follow-up. None of the mean KOOS sub-scale scores showed a statistically significant difference between the groups.

 

Marcacci (1995) reported the International Knee Documentation Committee (IKDC) rating system. There was no statistically significant difference in excellent (versus good/fair/poor) score after the mean follow-up period of 60 months (early: 78%; delayed: 88%; P=0.34).

 

Meighan (2003) reported that there was no difference between the early and delayed groups after 1-year follow-up in IKDC score. Unfortunately, no quantitative data was reported.

 

Level of evidence

ROM: The level of evidence was downgraded by one level because of the risk of bias (none of the included trials used a blinding method).

 

Complications: Because of limited data, the level of evidence for complications could not be graded.

 

Return to work: The level of evidence was downgraded by two levels because of the risk of bias (none of the included trials used a blinding method) and indirectness (different outcome definitions: return to pre-operative sport level and return to pre-injury activity level).

 

Secondary damage: Because of a lack in data, the level of evidence for secondary damage could not be graded.

 

PROMs: The level of evidence was downgraded by one level because of the risk of bias (none of the included trials used a blinding method).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the effectiveness of early reconstruction compared to delayed reconstruction in patients with anterior cruciate ligament (ACL) injury?

 

P: patients with ACL injury;

I: early reconstruction;

C: delayed reconstruction;

O: range of Motion (ROM), complications, return-to-work, secondary damage meniscus or cartilage, patient-related outcomes measures (PROMs).

 

Relevant outcome measures

The working group considered ROM, complications, return-to-work, and meniscal or cartilage injury critical outcome measures for decision-making and PROMs important outcome measures for decision-making.

 

The working group did not define the outcome measures a priori, but applied the definitions used in the studies.

 

The working group did no define clinical (patient) relevant differences a priori.

 

Search and select (Method)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms. For the update of the literature, both databases were searched from the previous search date (December 2009) till September 2017. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The updated systematic literature search resulted in 398 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • Systematic review with evidence tables, risk of bias evaluation and a detailed search strategy.
  • Prospective randomised controlled trials of patients with ACL injury evaluating the effect of early reconstruction with delayed reconstruction on PROMs, instability, complications, return-to-work, ROM, degenerative change.
  • Non-randomised studies were excluded, as the effect of several factors could influence the choice for early reconstruction as well as the outcomes (for example instability or activity level).

Initially, 78 studies were selected based on title and abstract by one or both reviewers. After reading the full text, 75 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 3 studies were included.

 

Three studies were included in the literature analysis, from which one systematic review Andernord, (2013). The two included RCTs (Frobell, 2010; Raviraj, 2010) were already included in the systematic review by Andernord. Additionally, three RCTs (Bottoni, 2008; Marcacci, 1995; Meighan, 2003) were included in the literature analysis as part of the systematic review by Andernord. Important study characteristics and results are depicted in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is depicted in the risk of bias tables.

Referenties

  1. Adams D, Logerstedt D, Hunter-Giordano A, et al. Current concepts for anterior cruciate ligament reconstruction: a criterion-based rehabilitation program. J Orthop Sports Phys Ther.2012;42(7):601-14.
  2. Andernord D, Karlsson J, Musahl V, et al. Timing of surgery of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy. 2013;29(11):1863-71.
  3. Anstey DE, Heyworth BE, Price MD et al. Effect of timing of ACL reconstruction in surgery and development of meniscal and chondral lesions. Phys Sportsmed. 2012;40(1): 36-40.
  4. Bottoni CR, Liddell TR, Trainor TJ, et al. Postoperative range of motion following anterior cruciate ligament reconstruction using autograft hamstrings: a prospective, randomized clinical trial of early versus delayed reconstructions. Am J Sports Med. 2008;36(4):656-62. doi: 10.1177/0363546507312164. Epub 2008 Jan 22. PubMed PMID: 18212347.
  5. Brooymans FA, Lenssen AF, Engelen-van Melick N, et al. KNGF Evidence Statement Acuut Knieletsel. 2015.
  6. Diercks RL. Prestatie, preventie of curatie. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 2005.
  7. Eitzen I, Holm I, Risberg MA. Preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2009;43(5):371-376.
  8. Evans S, Shaginaw J, Bartolozzi A. ACL Reconstruction – It’s all about timing. Int J Sports Phys Ther. 2014;9(2):268-273.
  9. Failla MJ, Logerstedt DS, Grindem H, et al. Does Extended Preoperative Rehabilitation Influence Outcomes 2 Years After ACL Reconstruction?: A Comparative Effectiveness Study Between the MOON and Delaware-Oslo ACL Cohorts. Am J Sports Med. 2016;44(10):2608-2614.
  10. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears.(Erratum appears in N Engl J Med. 2010;363(9):893). N Engl J Med. 2010;363(4):331-42.
  11. Gokeler A, Welling W, Zaffagnini S, et al. Development of a test battery to enhance safe return to sports after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(1):192-199.
  12. Granan LP, Bahr R, Lie SA, et al. Timing of anterior cruciate ligament reconstructive surgery and risk of cartilage lesions and meniscal tears: a cohort study based on the Norwegian National Knee Ligament registry. Am J Sports Med. 2009;37(5):955-961.
  13. Hantes ME, Tsarouhas A. Timing of ACL surgery: any evidence? In R. Siebold et al. (eds.), Anterior Cruciate Ligament Reconstcruction. 2014. Springer:123-127.
  14. Janssen RP. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction & Accelerated Rehabilitation. Hamstring Tendons, Remodelling and Osteoarthritis. PhD Thesis Maastricht University 2016. ISBN/EAN 978-90-9029644-9.
  15. Janssen RP, Du Mée AW, Valkenburg v J, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendons and accelerated rehabilitation: a 10-year prospective study on clinical results, knee osteoarthritis and its predictors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21-9:1977-1988.
  16. Janssen RP, Engelen-Melick van N, Mourik van JB, et al. Similar clinical outcome between patellar tendon and hamstring tendon autograft after anterior cruciate ligament reconstruction with accelerated brace-free rehabilitation. A systematic review. JISAKOS Published Online First: August 18, 2017. doi:10.1136/ jisakos-2016-000110.
  17. Kennedy J, Jackson MP, O'Kelly P, et al. Timing of reconstruction of the anterior cruciate ligament in athletes and the incidence of secondary pathology within the knee. J Bone Joint Surg.. 2010;92(3):362-366.
  18. Kruse LM, Gray B, Wright RW. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(19):1737-1748.
  19. Kwok CS, Harrison T, Servant C. The optimal timing for anterior cruciate ligament reconstruction with respect to the risk of postoperative stiffness. Arthroscopy. 2013;29(3):556-565.
  20. Marcacci M, Zaffagnini S, Iacono F, et al. Early versus late reconstruction for anterior cruciate ligament rupture. Results after five years of follow-up. Am J Sports Med. 1995;23(6):690-3. PubMed PMID: 8600736.
  21. Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction- reasons and outcomes. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:518-522.
  22. Meighan AA, Keating JF, Will E. Outcome after reconstruction of the anterior cruciate ligament in athletic patients. A comparison of early versus delayed surgery. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(4):521-4. PubMed PMID: 12793556..
  23. Myer GD, Paterno MV, Ford KR, et al. Neuromuscular training techniques to target deficits before return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction, J Strength Cond Res. 2008;22(3):087-1014.
  24. Raviraj A, Anand A, Kodikal G, et al. A comparison of early and delayed arthroscopically-assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament using hamstring autograft. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(4):521-6.
  25. Shaarani SR, O’Hare C, Quinn A, et al. Effect of prehabilitation on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2013;41(9):2117-2127.
  26. Shea et al. Management of anterior cruciate ligament injuries. Evidence-based clinical practice guideline. AAOS 2014
  27. Shelbourne KD, Klotz C. What I have learned about the ACL: utilizing a progressive rehabilitation scheme to achieve total knee symmetry after anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sci 2006;11(3):318-325.
  28. Sri-Ram K, Salmon LJ, Pinczewski LA, et al. The incidence of secondary pathology after anterior cruciate ligament rupture in 5086 patients requiring ligament reconstruction. Bone Joint J. 2013;95-B(1):59-64.
  29. Thomee R, Kaplan Y, Kvist J, et al. Muscle strength and hop performance criteria prior to return to sports after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(11):1798-1805.
  30. Van Melick N, Hullegie W, Brooijmans FA, et al. KNGF Evidence Statement revalidatie na voorste kruisbandreconstructie. 2014.
  31. Van Melick N, van Cingel RE, Brooijmans FA, et al. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med online. 2016;50(24):1506-1515.
  32. Yoo JC, Ahn JH, Lee SH, et al. Increasing incidence of medial meniscal tears in nonoperatively treated anterior cruciate ligament insufficiency patients documented by serial magnetic resonance imaging studies. Am J Sports Med. 2009;37(8):1478-1483.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Andernord, 2013

SR of RCTs / cohort / prognostic studies

 

Literature search up to August 2011

 

A: Barenius, 2010

B: Bottoni, 2008

C: Eriksson, 2001

D: Frobell, 2010

E: Harilainen, 2006

F: Marcacci, 1995

G: Meighan, 2003

H: Meunier, 2007

I: O’Neill, 1996

J: Raviraj, 2010

 

Study design: RCT (only included in this table)

 

Setting and Country: not reported

 

Source of funding:

Department received i.e. commercial funding (Smith & Nephew)

 

Inclusion criteria SR:

  • Reports of RCTs, prospective comparative cohort studies, diagnostic and prognostic studies written in English
  • Addressing timing of surgery
  • Skeletally mature and ACL-deficient patients.

 

Exclusion criteria SR:

  • Studies reporting on outcomes without clear clinical correlations (radiographic outcomes or thickness of neotendon)

 

22 studies included, from which 10 RCTs

 

Important patient characteristics at baseline:

N, graft type

A: 164 patients, PT/ST

B: 70 patients, STG

C: 164 patients, PT/ST

D: 121 patients, PT/STG

E: 99 patients, PT/STG

F: 82 patients, PT/fascia lata + LAD

G: 31 patients, PT/iliotibial band/ synthetic

H: 100 patients, PT/STG

I: 129 patients, STG

J: 105 patients, STG

 

Mean age and sex

not reported

Early surgery

 

A: <5 months

B: 9 (2 till 17) days

C: <5 months

D: <10 weeks

E: NA

F: <15 days

G: <2 weeks

H: NA

I:<3 weeks

K: 7 (2 till 14) days

 

Delayed surgery

 

A: >5 months

B: 85 (42 till 192) days

C: >5 months

D: 12 months

E: NA

F: 11 (3-21) months

G: 8-12 weeks

H: 1-14 yr

I: >3 weeks

J: 32 (29 till 42) days

 

A: 8 yr

B: 1 yr

C: 31 months

D: 2 yr

E: 5 yr

F: 5 yr

G: 1 yr

H: 15 yr

I: 42 months

J: 32 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(group not reported)

A: 7%

B: 1%

C: 6%

D: 0%

E: 20%

F: 0%

G: 0%

H: 12%

I: 3%

J: 6%

 

No quantitative data of outcome measures reported in publication

 

PT = patellar tendon graft

ST = semitendinosus graft

STG = semitendinosus and gracilis graft

LAD = ligament augmentation device

 

Because no quantitative data of outcomes were reported, no analysis could be done.

 

GRADE not possible.

 

Large heterogeneity between included studies in study design, populations, and

outcome measurements..

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Bottoni, 2008

Type of study: RCT

 

Setting: patients with an acute ACL tear

 

Country: Qatar

 

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria:

  • ≥18 yr

 

Exclusion criteria:

  • Any prior ligamentous surgery on the index knee
  • Concomitant posterior cruciate, fibular collateral, or posterolateral corner ligamentous knee injury

 

N total at baseline: 70

Intervention: 35

Control:35

 

age ± SD:

I: 26.4

C: 27.5

 

Sex:

I: 83% M

C: 83% M

 

Groups comparable at baseline? yes

Early reconstruction: schedules at the earliest possible date. Knee immobilized in a brace locked extension (used continuously for 4 to 6 weeks after surgery). No functional bracing used.

 

Days from injury to surgery, mean (SD)

9.0 (4.4) days (range 2-8)

 

Delayed:

Physical therapy program with a supervised rehabilitation protocol. Surgery scheduled ≥6 weeks after date of injury. Same bracing protocol.

 

Days from injury to surgery, mean (SD)

84.8 (38.2) days (range 42-192)

 

Length of follow-up: 1 yr

 

 

Loss-to-follow-up: 1

Intervention: 1 (2.9%)

Reasons: sustained a postoperative infection

Control: 0

 

Incomplete outcome data:

Intervention: 1 (2.9%)

Control: 0

 

1. ROM

Extension, mean degrees (SD)

I: 0.6° (1.6)

C: 1.5° (4.2)

P=0.27

 

Flexion, mean degrees (SD)

I: 2.1° (3.9)

C: 2.6° (4.8)

P=0.19

 

2. Complications

Not reported

 

3. Return-to-work

Not reported

 

4. Secondary damage

Not reported

 

5. PROMS

Not reported

 

Only military patients or their family were eligible for treatment in study hospital.

Frobell, 2010

Type of study: RCT

 

Setting: active adults with acute ACL injury

 

Country: Sweden

 

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria:

  • 18-35 yr
  • Rotational trauma to a previously uninjured knee within the preceding 4 weeks
  • ACL insufficiency as determined by clinical examination
  • Score 5-9 on Tegner Activity before the injury

 

Exclusion criteria:

  • Total collateral ligament rupture and a full-thickness cartilage lesion visualized on MRI

 

N total at baseline: 141

Intervention: 62

Control: 59

 

age ± SD:

I: 26.3 ± 5.1

C: 25.8 ± 4.7

 

Sex:

I: 81% M

C: 66% M (P=0.07)

 

Groups not comparable for sex

Structured rehabilitation plus early ACL reconstruction within 10 weeks after injury

 

Structured rehabilitation with the option of later ACL reconstruction if needed

 

Length of follow-up: 2 yr

 

 

Loss-to-follow-up: 0

 

Incomplete outcome data: 0

 

1. ROM

Not reported

 

2. Complications

Not reported on subjects (only total of adverse events)

 

3. Return-to-work

Return to preinjury activity level or higher, N (%)

I: 24 (44)

C: 21 (36)

P=0.37

 

4. Secondary damage

Not reported

 

5. PROMS

KOOS 2-yr change, mean (95% CI)

I: 39.2 (34.5 to 43.8)

C: 39.4 (34.6 to 44.1)

P=0.96

 

Marcacci, 1995

Type of study: RCT

 

Setting: professional and amateur level sporters who had positive Lachman and pivot shift tests before surgery

 

Country: Italy

 

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria:

  • Professional and amateur level sporters who had positive Lachman and pivot shift tests before surgery.
  • No previous knee surgery

 

N total at baseline:

Intervention: 23

Control: 59

 

Age (range):

I: 24 (15-36)

C: 26 (14-38)

 

Sex:

I: 61% M

C: 90% M

 

Groups comparable at baseline? Not reported

Early reconstruction: within 15 days of injury.

 

Delayed reconstruction: between 3 and 21 months (mean 11) after injury.

 

Length of follow-up: 60 months (range 55-66)

 

Loss-to-follow-up: not reported

 

Incomplete outcome data: not reported

 

1. ROM

Not reported

 

2. Complications

Not reported

 

3. Return-to-work

Return to same level of sport, N (%)

I: 21 (90)

C: 42 (71)

P=0.15

 

4. Secondary damage

Not reported

 

5. PROMS

IKDC, excellent versus good/fair/poor, N(%)

I: 18 (78)

C: 52 (88)

P=0.34

P-values not reported in publication, but calculated afterwards

Meighan, 2003

Type of study: RCT

 

Setting: patients with acute ACL tears

 

Country: Scotland

 

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria:

  • Acute ACL tear seen ≤10 days of injury
  • Athletically active
  • < 35 yr
  • No associated injury to the medial collateral ligament
  • No previous ligament injury
  • No previous meniscal tear

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline: 31

Intervention: 13

Control: 18

 

Important prognostic factors:

Not reported

Early reconstruction: within 2 weeks

 

Delayed reconstruction: 8 to 12 weeks

 

Length of follow-up: 1 yr

 

 

Loss-to-follow-up: 0

 

Incomplete outcome data: 0

 

1. ROM, range in degrees (1 yr)

I: -2 to 131

C: -2 to 131

NS

 

2. Complications

Not reported

 

3. Return-to-work

Not reported

 

4. Secondary damage

Not reported

 

5. PROMS

IKDC: no differences after 1 yr (no quantitative data)

No baseline characteristics described.

 

No quantitative data reported for outcomes IKDC.

Raviraj, 2010

Type of study: RCT

 

Setting: diagnosed with a torn ACL on ER

 

Country:

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

  • Presented to ER department
  • Diagnosed with torn ACL on MR scan

 

Exclusion criteria:

  • concomitant ligamentous injuries
  • ipsilateral long-bone injuries
  • requirement of an additional procedure such as meniscal repair on the same knee
  • age < 18 yr
  • any previous injuries or operations on the same knee
  • Outerbridge grade-3 and 4 chondral injuries detected intra-operatively.

 

N total at baseline: 105

Intervention: 51

Control: 48

 

age ± SD:

I: 31.6±5.3

C: 31.2±5.3

 

Sex:

I: 49% M

C: 54% M

 

Groups comparable at baseline? yes

Early reconstruction: within 1 day

 

Days from injury to surgery, mean (SD)

7 days (range 2 till 14)

 

Delayed reconstruction:

pre-operative rehabilitation programme. Additionally, a hinged brace was applied which was locked in extension for walking, with weight-bearing

allowed as tolerated.

 

Days from injury to surgery, mean (SD)

32 days (range 29-42)

 

Length of follow-up: mean 32 months (range 26 to 36)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

1. ROM (12 weeks)

Extension loss, mean degrees (range)

I: 0°

C: 0°

P=1.0

 

Flexion loss, mean ° (SD)

I: 5° (0 to 7)

C: 5° (0 to 7)

P=1.0

 

2. Complications

I: 2/51

C: 1/48

RR 1.88 (95%CI: 0.18-20.09)

 

3. Return-to-work

Not reported

 

4. Secondary damage

Revision at last follow-up

I: 0/51

C: 0/48

 

5. PROMS

Not reported

 

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea; 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher. 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Andernord, 2013

Yes

No, Medline not searched

Yes

No

No

No, only a summary of limitations reported

Unclear

No

No, not reported for the included studies

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bottoni, 2010

Randomisation performed by sealed envelopes

Unclear. Only stated by sealed envelopes.

Unclear. Not stated

Unclear. Not stated

Unclear. Not stated

Unclear. No mention of a trial register. However, outcomes stated in the methods section were reported in the results section.

Unlikely

Unlikely

Frobell, 2010

Randomisation performed by

computer-generated random numbers in permuted

blocks of 20

Unlikely

Unclear. Not stated

Unclear. Not stated

Unclear. Not stated

Unclear. No mention of a trial register. However, outcomes stated in the methods section were reported in the results section.

Unlikely

Unlikely, randomised patients included in primary analysis. Additionally, post-hoc as-treated analysis performed

Marcacci, 1995

Randomisation performed by a sequence of sealed envelopes

Unclear. Only stated by sealed envelopes.

Unclear. Not stated

Unclear. Not stated

Unclear. Not stated

Likely. ROMS included in methods, but no results are reported

Unclear, loss to follow-up not reported

Unclear. Not stated

Meighan, 2003

Randomisation performed by selection of an envelope (no procedure described)

Unclear. Only stated by selection of envelope.

Unclear. Not stated

Unclear. Not stated

Unlikely. Research physiotherapist carried out measurements was blinded to randomisation.

Unclear. No mention of a trial register. However, outcomes stated in the methods section were reported in the results section.

Unlikely

Unclear. Not stated

Raviraj, 2010

Randomisation performed by computer-generated randomisation

sequence

Unclear. Only stated by computer-generated sequence.

Unclear. Not stated

Unclear. Not stated

Unclear. Not stated

Unclear. No mention of a trial register. However, outcomes stated in the methods section were reported in the results section.

Unlikely, only those with complete data analysed

Unclear. Not stated

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

Timing van VKB-reconstructies blijft tot op heden een controversieel onderwerp. Timing van VKB-reconstructie bij volwassenen en uitgegroeide adolescenten kan worden onderverdeeld in twee vragen: 1) Hoe snel na het knieletsel kan een VKB-reconstructie verantwoord plaats vinden? en 2) Hoe lang kan een VKB-reconstructie veilig worden uitgesteld? De werkgroep heeft besloten beide vragen separaat te bespreken.

 

1. Hoe snel kan een VKB-reconstructie verantwoord plaats vinden?

Sinds de vorige richtlijn Voorste Kruisbandletsel (2011), zijn er één systematische review (Andernord, 2013) en twee RCT’s gepubliceerd (Raviraj, 2010; Frobell, 2010; beide geïncludeerd in de systematische review van Andernord, 2013). Frobell vergeleken revalidatie en operatie <10 weken versus revalidatie en optionele late reconstructie (na gemiddeld 11,6 maanden). Er is een selectiebias door voorkeur chirurg. De auteurs vonden geen verschil in complicaties, terugkeer naar werk en KOOS-score tussen de twee groepen Frobell, (2010). Raviraj vergeleken VKB-reconstructie <2 weken versus reconstructie 4 tot 6 weken posttrauma. Zij vonden geen verschil in ROM en complicaties bij follow-up van 32 maanden Raviraj, (2010). De aanvullende analyse van de eerdere RCT’s in de systematic review van Andernord toont geen nieuwe gezichtspunten ten opzichte van de conclusies van de richtlijn in 2011 (Marcacci, 1995; Meighan, 2003; Bottoni, 2008; Andernord, 2013). De meeste auteurs vergeleken VKB-reconstructie <2 till 3 weken met reconstructies na heterogene intervallen in de diverse studies (>4 tot 6 weken, 2 tot 3 maanden of >3 maanden). Concluderend lijken er geen verschillen in ROM en PROMS tussen “vroeg” versus “laat” opereren. De werkgroep vindt de methodologische kwaliteit van deze literatuur beperkt en stelt dat er geen goede onderbouwing is van deze conclusies over timing van VKB-reconstructie na trauma.

 

Een goede definitie van timing van operatie is noodzakelijk vanuit klinisch en wetenschappelijk oogpunt. Op basis van de onderzochte tijdsintervallen in de literatuur zou men kunnen spreken van acute reconstructie <2 tot 3 weken, uitgestelde operatie na 4 weken tot 6 maanden en vertraagde reconstructie >6 maanden na het knietrauma. Een acute VKB-reconstructie zou kunnen leiden tot eerder terugkeer naar sport- en werk activiteiten met economische voordelen. Dit is nooit bewezen bij gebrek aan kosteneffectiviteitstudies Hantes, (2014). Tevens zou het theoretisch leiden tot minder quadriceps spieratrofie en krachtsverlies, een belangrijke factor in klinische uitkomst en kans op re-ruptuur (Myer, 2008; Eitzen, 2009; Thomee, 2011; van Melick, 2014, 2016). De vraag is of de indicatie voor acute reconstructies binnen enkele weken ook kan leiden tot onnodige indicaties voor operatie. In de vorige richtlijn is geconcludeerd dat de indicatie voor een reconstructie een aanhoudende instabiliteit van de knie is met klachten van “giving way”. Deze indicatie is moeilijk te stellen in de acute situatie, daarom is het aan te bevelen de reconstructie niet tijdens de eerste weken uit te voeren, om de kans op een operatie bij een asymptomatische patiënt te verkleinen Saris, (2011).

 

Indien de VKB-reconstructie verricht wordt binnen enkele weken na het trauma, wordt de klinische uitkomst sterker beïnvloed door kniezwelling, beperkingen in ROM en revalidatieprotocollen dan door tijd (Evans, 2014; Mayr, 2014; Brooijmans, 2015; van Melick, 2016; Janssen, 2016). Dit sluit aan bij de verschuiving van tijdgebonden denken naar meer criteria gebaseerd oordelen in de revalidatie zowel vóór als na een VKB-reconstructie (Adams, 2012; van Melick, 2014, 2016; Failla 2016; Gokeler, 2017; Janssen, 2017). Criteria gebaseerde fysiotherapie (“prehabilitation”) als voorbereiding op een knieoperatie is opgenomen in de recente KNGF evidence statements “Acuut knieletsel” en “Revalidatie na voorste kruisbandreconstructies” (van Melick, 2014, 2016; Brooijmans, 2015). “Prehabilitation” is pre-operatieve revalidatie van de knie die begint vroeg na het letsel om de optimale voorwaarden voor een VKB-reconstructie te scheppen. Met name herstel van de extensie en flexie van de knie, verbetering van de quadricepskracht en een herstel van het looppatroon blijken effect te hebben op de uitkomst en de duur van de postoperatieve beperkingen (Shelbourne, 2006; Shaarani, 2013; van Melick, 2014, 2016; Brooijmans, 2015; Failla, 2016; Janssen, 2017). In een vergelijkende effectiviteitsstudie met 2 jaar follow-up tussen de MOON en Delaware-Oslo ACL-cohorten, bleek dat de groep met pre-operatieve revalidatie (focus op progressieve krachttraining en neuromusculaire oefeningen) significant beter functionele resultaten en hogere mate van terugkeer naar sportactiviteiten had dan de groep zonder pre-operatieve revalidatie Failla, (2016). Het wijds gebruik van de hedendaagse “accelerated brace-free” revalidatieprotocollen inclusief pre-operatieve revalidatie en postoperatief toestaan van volledige beweeglijkheid (met nadruk op actief en passief herstel van de extensie), belast mobiliseren en gesloten keten oefeningen heeft ook geleid tot vermindering van postoperatieve kniestijfheid (Shelbourne, 2006; Kruse, 2012; Shaarani, 2013; Janssen, 2016; Janssen, 2017). Kwok (2013) hebben in een meta-analyse aangetoond dat er geen verschil in complicaties is tussen acute- en uitgestelde VKB-reconstructies met de huidige operatietechnieken en een “accelerated brace-free” revalidatieprotocol Kwok, (2013).

 

De werkgroep adviseert om het tijdstip van reconstructie op basis van objectieve- in plaats van tijdsgebonden criteria vast te stellen. Pre-operatieve revalidatie dient in samenspraak met fysiotherapeut en patiënt te gebeuren.

 

2. Hoe lang kan een VKB-reconstructie veilig worden uitgesteld?

Patiënten met VKB-insufficiëntie kunnen persisterende instabiliteit van de knie ervaren met risico op secundair meniscus- en kraakbeenletsels (Kennedy, 2010; Sri-Ram, 2013). Incidentie van secundaire letsels van de mediale meniscus zijn gecorreleerd aan de duur van uitstel van VKB-reconstructie. Het is onduidelijk of dit komt door een nieuw letsel of dat er sprake is van een secundaire uitbreiding van letsel dat is ontstaan ten tijde van het primaire trauma (Yoo, 2009; Hantes, 2014). De incidentie van laterale meniscusletsels verandert echter niet met de tijd en dit zou kunnen impliceren dat deze letsels reeds ontstaan ten tijde van het primaire knietrauma (Kennedy, 2010; Sri-Ram, 2013). Er is een groter risico op secundair meniscusschade indien de reconstructie later dan 5 maanden wordt verricht na het letsel (Granan, 2009; Kennedy, 2010; Anstey 2012). Sri-Ram hebben in een retrospectieve studie van 5086 patiënten aangetoond dat er twee keer vaker een mediaal meniscusoperatie moest worden uitgevoerd indien de VKB-reconstructie meer dan 5 maanden werd uitgesteld in vergelijking met een reconstructie binnen 5 maanden na het primair trauma. De kans op een secundaire meniscusoperatie bleek 6 maal groter indien de VKB-reconstructie langer dan 1 jaar werd uitgesteld Sri-Ram, (2013). Diverse auteurs concluderen dat een VKB-reconstructie het beste binnen 5 maanden kan worden verricht na trauma (Granan, 2009; Kennedy, 2010; Sri-Ram, 2013; Shea, 2014).

 

Ook de kans op kraakbeenletsels stijgt significant indien de VKB-reconstructie wordt verricht langer dan 5 maanden na het primaire knietrauma (Sri-Ram, 2013; Shea, 2014). Granan hebben een cohort van 3699 patiënten onderzocht in Noorwegen. Zij hebben patiënten verdeeld in leeftijdscategorieën. In de leeftijdsgroep tussen 17 en 40 jaar en boven de 40 jaar bleek er een risicotoename op secundaire meniscus- of kraakbeenschade van 1% per maand dat de VKB-reconstructie later werd verricht Granan, (2009).

 

De werkgroep concludeert dat geen van de geïncludeerde RCT’s secundaire schade heeft gerapporteerd als indicator voor de timing van de reconstructie en dat de huidige literatuur over timing van VKB-reconstructie en risico op secundaire meniscus- of kraakbeenschade is beperkt tot retrospectieve studies en analyse van landelijke registers. Hierbij bestaat het risico op bias door interobserver variabiliteit in de beoordeling van de ernst, grootte en type secundaire letsels. Andere variabelen die van invloed kunnen zijn op secundaire schade, zoals geslacht en leeftijd, eerdere chirurgie en activiteitenniveau vormen ook potentiele bias in de boordeling van timing van VKB-reconstructie. Gonartrose komt voor bij zowel conservatieve als reconstructieve behandeling van VKB-letsels en er is tot op heden geen bewijs dat een VKB-reconstructie gonartrose op lange termijn voorkomt (Janssen, 2013; Janssen, 2016).

 

In Nederland doet een sporter met een knieletsel er gemiddeld vier bezoeken, vier verschillende artsen, drie werkdiagnosen en in totaal 6 weken over voordat een diagnose is gesteld (Diercks, 2005; Brooijmans, 2015). Rekening houdend met deze delay in diagnose evenals de beslisruimte die de patiënt moet worden geboden voor de overweging van een conservatief traject als eerste behandeling, alsmede om een effectieve pre-operatieve revalidatie mogelijk te maken, stelt de werkgroep dat een VKB-reconstructie binnen 5 maanden na het letsel de optimale timing is in de Nederlandse setting.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en nazorg van patiënten met voorste kruisbandletsel.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met VKB-letsel, zoals, maar niet beperkend tot, orthopedisch chirurgen, fysiotherapeuten en andere professionals, zoals revalidatieartsen, chirurgen en sportartsen. Deze andere beroepsgroepen worden betrokken in de knelpuntenanalyse en indien van toepassing toegevoegd aan de richtlijnwerkgroep. Aangezien richtlijnen de klinische besluitvorming ondersteunen is de richtlijn ook bedoeld voor patiënten met VKB-letsel.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met voorste kruisbandletsel te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dhr. dr. D.E. (Duncan) Meuffels, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, (NOV) (voorzitter)
  • Dhr. prof. dr. R.L. (Ron) Diercks, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het UMCG te Groningen, (NOV)
  • Dhr. dr. R. (Roy) Hoogeslag, orthopaedisch chirurg, werkzaam in de OCON Sportmedische kliniek te Hengelo, (NOV)
  • Dhr. dr. R.W. (Reinoud) Brouwer, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het Martini Ziekenhuis te Groningen, (NOV)
  • Dhr. dr. R.P.A. (Rob) Janssen, orthopaedisch chirurg-traumatoloog, werkzaam in het Maxima Medisch Centrum te Eindhoven/Veldhoven, (NVA)
  • Dhr. drs. P.A. (Peter) Leenhouts, traumachirurg, werkzaam in het AMC te Amsterdam, (NvVH)
  • Dhr. drs. E.A. (Edwin) Goedhart, manager sportgeneeskunde, werkzaam bij de KNVB, (VSG)
  • Dhr. dr. A.F. (Ton) Lenssen, coördinator onderzoek, werkzaam in het Maastricht UMC te Maastricht, (KNGF)

 

Meelezers:

  • Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht (Patiëntenfederatie Nederland)

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Mw. dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventueel belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Meuffels

Orthopaedisch chirurg en staflid afdeling orthopaedie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam

Buitengewoon staflid revalidatie centrum Rijndam (onbetaald)
Consulent Scapino Ballet Rotterdam (onbetaald)
Consulent Conny Janssen Danst (onbetaald)
Consulent Feyenoord Academy (onbetaald)
Consulent S.B.V. Excelsior (onbetaald)
Consulent BVO Sparta (onbetaald)
Docent Hogeschool Rotterdam (betaald
Docent Advanced knee arthroscopy en AIOS orthopaedie, Smith and Nephew (betaald)
Voorzitter congres commissie en bestuurslid Nedelandse Arthroscopie Vereniging
Voorzitter NOV werkgroep sport traumatologie

Voorzitter congrescommissie en bestuurslid Nederlandse Arthoscopie Vereniging,
voorzitter NOV-werkgroep sport traumatologie

 

ZonMW:
-kosten effectiviteit studie timing voorste kruisband-reconstructie (inclusie beëindigd)
-kosten effectiviteit studie traumatische meniscus letsel; operatie versus oefentherapie (lopende)

Reumafonds financiering:
-Observationele studieacuut voorste kruisbandletsel (inclusie beëindigd)
- RCT ESWT versus sham bij enkelartrodesen

Geen actie (onderzoek niet gesponsord door de industrie)

Diercks

Orthopaedisch chirurg, Hoogleraar klinische sportgeneeskunde UMCG

Redacteur, leerboek sportgeneeskunde; royalties auteur, leerboek voor orthopedie: royalties board of editors, American Jornal of Sports medicine: onbetaald reviewer voor wetenschappelijke tijdschriften, onbetaald.

Bovengenoemd onderzoeksproject zou op lange termijn kunnen uitmonden in een productontwikkeling. Hiervan is op dit moment en in de nabije toekomst geen sprake

Gezamenlijk onderzoek UT naar verbetering richtapparaat kruisbandreconstructie, geen externe relaties, geen externe financiering.

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Goedhart

Medisch manager SportMedisch Centrum KNVB/Bondsarts

Diverse docentschappen gericht op sportgeneeskunde

Vicevoorzitter Vereniging voor Sportgeneeskunde. Bestuurslid College Clubartsen en Consulenten.

Geen actie

Hoogeslag

Orthopaedisch chirurg 90%

Hoofd medische staf BVO FC TWENTE 10%.
Onderwijs Saxion Hogeschool, Master MSK, letsels van de knie (betaald);
congrescommissie FBK games, sportsymposium (onbetaald);
bestuurslid Vereniging voor Sportgeneeskunde (onbetaald);
begeleider wetenschappelijk onderzoek studenten Technische Geneeskunde (niet-extern-gefinancierd wetenschappelijk onderzoek van onszelf (OCON))

Return to sports criteria bij vermoeidheid; Rct naar reconstructie versus repair (hechten) van de vkb ruptuur, repair uitgevoerd met Ligamys van de firma Mathys, reconstructie uitgevoerd met all-inside techniek van de firma Arthrex, niet betaald door de industrie; inclusie beeindigd; biomechanische studie naar vkb hechting met niet-, statisch- en dynamisch-gewrichtsoverbruggende stabilisatie, niet betaald door de industrie; Rct naar type graft te gebruiken voor VKB-reconstructie (quadriceps, patellapees, hamstringspees), niet betaald door de industrie: includerend; Prospectief cohort naar hechting van gescheurde vkb, niet betaald door de industrie: METC pending

Geen actie

Leenhouts

Traumachirurg Academisch Medisch Centrum in Amsterdam

Geen

Geen

Geen actie

Brouwer

Orthopaedisch chirurg Martin Ziekenhuis Groningen

Voorzitter werkgroep knie (=DKS Dutch Knee Society onbetaald)
Medische staf FC Groningen (=betaald)

Geen

Geen actie

Lenssen

Wetenschappelijk onderzoeker afdeling fysiotherapie MUMC+ (0,8 Fte)

Senior docent faculteit gezondheidszorg Zuyd Hogeschool tutor SOMT Kerpen (D)

Geen

Geen actie

Janssen

Opleider, orthopaedisch chirurg

Onbetaalde nevenfuncties:
Secretaris Regionale Opleidingsgroep Orthopedie Zuid-Nederland (ROGO-Zuid)
Bestuurslid Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven
 Penningmeester
Bestuurslid Stichting AA Onderzoek en Wetenschap
 Penningmeester
Voorzitter commissie Value Measurement for Health Care MSB de Medici
Lid commissie Harvard groep Value Based Health Care Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven
Verantwoordelijk Persoon weefselvigilantie Máxima Medisch Centrum Eindhoven/ Veldhoven
Bestuurslid MAES (Medische Arthroscopie en Endoscopie Stichting)
 Penningmeester
Lid Scientific Committee ESSKA Congress 2018
European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy (ESSKA)
Glasgow (Schotland)
Lid Werkgroep herziening Richtlijn Voorste Kruisbandletsel - NOV
Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Wetenschappelijk onderzoeker
Máxima Medisch Centrum Eindhoven/ Veldhoven
Partner Sportklinisch Expertisecentrum Zuid Nederland MUMC+, Maastricht
Reviewer (inter)nationaal peer-reviewed tijdschriften en congressen NVA, ESSKA, AJSM, KSSTA, NTvG, NTvO

Geen

Geen actie

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie Nederland als meelezer te betrekken in het richtlijnproces. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt taewordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met VKB-letsel. De knelpuntenanalyse vond tijdens een Invitational conference plaats, gecombineerd met de knelpuntenanalyse voor de revisie van de richtlijn artroscopie. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie.

 

De volgende partijen waren aanwezig bij de Invitational conference en hebben knelpunten aangedragen: Nefemed, Zorginstituut Nederland, ZimmerBiomet Nederland, Nederlandse Vereniging van Arbeids- en Bedrijfsgeneekunde (NVAB), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Een verslag van de Invitational conference met daarin een overzicht van partijen die uitgenodigd waren, is opgenomen in de Knelpuntenanalyse.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie Schünemann, (2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.