Uitgangsvraag

Welke uitkomstmaten zouden gehanteerd moeten worden voor de evaluatie en het vervolgen van patiënten met een voorste kruisbandletsel?

Aanbeveling

Meet voor en na de start van de behandeling bij patiënten met een VKB-letsel als functionele uitkomst van de operatieve en niet-operatieve behandeling: doorzak klachten, sportniveau en terugkeer ernaar, hamstring kracht, quadriceps kracht, bestaan van hydrops en patiënt gerelateerde uitkomstmaten (met als advies de KOOS en/of IKDC vragenlijsten te gebruiken).

 

Leg uit dat de terugkeer naar sportactiviteiten vaker op een lager niveau is dan voorafgaand aan het letsel van de voorste kruisband, ondanks dat de spierkracht van het aangedane been na revalidatie weer symmetrisch is ten opzichte van het niet aangedane been.

Inleiding

Patients with a traumatic injury to the anterior cruciate ligament (ACL) of the knee have to cope with acute changes in the physical performance of the knee joint, often an intensive rehabilitation period and – despite this – with potential negative long-term functional effects. The injury of the ACL can be treated surgically or non-surgically. To evaluate the chosen treatment strategy, it is important to both the patient and the therapist to quantify and compare with relevant, valid and reproducible outcome measures. These outcome measures are subdivided into three categories: anatomical tests, functional tests and patient-related.

Conclusies

-

GRADE

There is international consensus on the usefulness of six parameters to assess the functional outcome of surgical or non-surgical treatment of ACL injury: giving way, return to sports, hamstrings muscles strength, strength of the quadriceps muscles, existence of knee hydrops after 2 years and patient reported outcomes.

 

Sources (Lynch, 2015)

 

-

GRADE

There is no consensus on a single patient-reported outcome measure. Consecutive assessment of single PROMs is well-suited in the follow-up after the surgical or non-surgical treatment of ACL injury, though a variety of PROMs are not mutually comparable.

 

Sources (Lynch, 2015)

 

-

GRADE

In assessing the result of surgical or non-surgical treatment of ACL injury, a selection of findings (effusion, giving way, muscle strength (body structure and function), PROM (activity and participation) and return to sport (participation)) should be chosen that is most applicable to the patients in the study.

 

Sources (Lynch, 2015)

Samenvatting literatuur

The methodological quality of the available meta-analyses about outcome measures for patients with ACL injury was generally low. In the literature, different tests were reported for assessing the knee after injury or reconstruction of the ACL. In most studies, reliability and validity of these tests were not calculated, but only mean scores after treatment were reported. Because of the large variability in reported tests and the lack of methodological similarities between the available studies, a GRADE assessment was not possible.

 

Description studies

Since publication of the guideline on ACL injuries in 2011, only a few studies were published on the diagnostic and evaluative measures regarding patient-reported outcomes as functional and anatomical outcomes. On anatomical outcomes, Kilinc et al. (2016) compared the Lachman and anterior drawer tests with KT 1000 laxity measurements and reported reasonable comparison between the three (AUC 0.54, 95% CI 0.36 tot 0.73), yielding no real change to the ideas reported in 2011.

 

Regarding patient-reported outcomes, Hambly (2010) and Ra (2014) reported on IKDC, KOOS and Lysholm scores. Hambly et al. stated that there were some differences between the two, without one outperforming the other on the total plane of measurement. Ra et al. compared the Lysholm scores with the IKDC score and did not report great differences with the only exception being that the Lysholm score had a greater ceiling effect. Since the previous guideline suggests using either IKDC or KOOS and since both are validated in Dutch, the new studies do not change the conclusions drawn from the 2011 guideline.

 

However, in 2015 Lynch reported on a consensus report on criteria for defining successful outcome after ACL injury or reconstruction, which the working group of the guideline wants to highlight. In this report consensus was established on measures defining successful outcomes 1 and 2 years after ACL injury or reconstruction. In this article published on the COMET-website, consensus was achieved by members of international sports medicine associations - including the American Orthopaedic Society for Sports Medicine, the European Society for Sports Traumatology, Surgery, and Knee Arthroscopy (ESSKA) and the American Physical Therapy Association - about the most important measures of successful outcomes 1 and 2 year after ACL injury or reconstruction. The Delaware-Oslo ACL Cohort Research Group developed a survey to identify important measures of successful outcomes 1 and 2 year after ACL injury or reconstruction. This survey was based on a literature review and recommendations of experts in orthopaedic surgery and physical therapy. A total of 1,779 respondents filled in the survey (553 orthopaedic surgeons, 1,132 rehabilitation specialists and 94 other related professions).

 

Results

In the article of Lynch et al. (2015), consensus was achieved for six measures in surgical and non-surgical management:

  • the absence of symptomatic knee joint instability;
  • patient return to sports;
  • quadriceps strength symmetry;
  • hamstrings strength symmetry;
  • the presence of no more than a mild knee joint effusion;
  • patient-reported outcome measures.

 

Patient-reported outcome measures

No consensus was achieved about a single patient-reported outcome measure (PROM), whereby these measures separately can be useful, but a comparison between studies was not possible.

 

The intra-class correlation coefficient (ICC) of the KOOS was above 0.70 for all sub-scales de Groot, (2008). The test-retest reliability (ICC) for the five sub-scales was 0.80 (95% CI 0.67 to 0.88) for pain; 0.89 (95% CI 0.81 to 0.94) for symptoms; 0.73 (95% CI 0.56 to 0.83) for ADL; 0.45 (95% CI 0.19 to 0.66) for sport/recreation; and 0.84 (95% CI 0.73 to 0.91) for quality of life.

 

The ICC for the test-retest of the IKDC was 0.96 (95% CI 0.95 to 0.97) Haverkamp, (2006).

 

The test-retest reliability for the Tegner Activity Scale and Lysholm score was acceptable (Briggs, 2006), with an ICC of 0.82 (95% CI 0.66 to 0.89) for the Tegner activity scale and an ICC of 0.94 (95% CI 0.88 to 0.96) for the Lysholm score.

 

Functional outcome

Functional instability of the knee joint experienced by the patient with an ACL injury is an important indication for reconstruction Samitier, (2015). Whether or not the reconstructed patient suffers from giving way is usable as a functional measure for success of treatment (surgical or non-surgical) and the ability to return to sport. Recovery of the quadriceps and hamstring muscle strength is only possible by intensive training and is therefore usable as an outcome measure after rehabilitation of a rupture or reconstruction Anderson, (2016). Having no more than a mild knee joint effusion reflects the capacity of the knee to bear weight in a functional range of motion and should be absent from one year post reconstruction Anderson, (2016).

 

Functional tests, laxity measures, and osteoarthritis were not identified by Lynch (2015) as important measures of successful outcome one or two years after ACL injury or reconstruction. The outcome measures identified by consensus are presented in Table 1, with examples of individual tests used to measure these outcomes.

 

Table 1 Outcome measures after ACL injury or reconstruction

Outcome measure

Study

Test accuracy

 

 

Area under the curve, AUC (95% CI)

Correlation

Intraclass correlation coefficient (ICC) test-retest

Knee joint stability

 

 

 

 

Lachman test

 

Kilinc, 2016

0.54 (0.36 to 0.73)

 

 

 

Peeler, 2010

-

 

 

Pivot-shift test

 

Peeler, 2010

-

 

 

Instrumented knee arthrometer assessment

 

Kilinc, 2016

KT1000 6.8 kg

KT1000 9.1 kg

KT1000 13.6 kg

 

0.59 (0.41 to 0.77)

0.70 (0.53 to 0.86)

0.66 (0.50 to 0.83)

 

 

Patient return to sport

 

 

 

 

SPORTS score

Blonna, 2012

 

 

 

0.967 (0.04 to 0.98)

Quadriceps and hamstrings strength symmetry

 

 

 

 

The presence of no more than a mild knee joint effusion

 

 

 

 

Patient reported outcomes

 

 

 

 

International Knee Documentation Committe (IKDC)

 

Ra, 2014

-

-

-

 

Hambly 2010

-

-

-

KOOS

 

Hambly, 2010

-

-

-

Lysholm

 

Ra, 2014

-

-

-

 

Briggs, 2009

-

-

0.94 (0.88 to 0.96)

PROMIS

 

Papuga, 2014

  • 3 weeks
  • 52 weeks

-

 

0.683 (0.557 to 0.809)

0.851 (0.751 to 0.951)

-

PPLP

 

Laboute, 2010

-

-

-

Tegner activity

 

Briggs, 2009

-

-

0.82 (0.66 to 0.89)

Marx Activity Rating Scale

 

 

 

 

 

 

Table 2 Summed Importance Percentages for Outcome Criteria After ACL Injury (Table 6, Lynch, 2015)

 

Operative Management

Non-operative Management

 

1 year

2 year

1 year

2 year

Absence of Giving Way*

96.6

96.4

96.2

96.5

Return to Sports*

91.7

92.4

91.7

92.7

Quadriceps Strength Symmetry*

90.5

90.3

90.7

90.7

Absence of Joint Effusion*

84.1

84.1

85.0

85.0

Hamstrings Strength Symmetry*

83.7

83.1

85.7

85.6

Patient Reported Outcomes*

83.2

83.2

83.2

83.5

Functional Test

75.4

75.6

73.3

73.5

Negative Pivot-shift

77.8

77.9

66.4

66.4

Laxity < 3mm

72.9

72.5

67.2

67.1

Absence of Radiographic Osteoarthritis

36.5

37.4

40.3

41.3

* indicates measures for which the operational definition of consensus was reached (80%)

 

Table 3 Importance and Threshold Scores Identified for PROs (Table 7, Lynch, 2015)

  N1 Important Not important Unfamilliar N2 Operative  
PRO Operative       Non-operative Median Median
  Non-operative         (1Q, 3Q) (1Q, 3Q)
GRS 1374 45% 32% 17% 123107 90 90
  1261         (90, 90) (85, 90)
KOS-SAS 1386 42% 35% 18% 8775 90 90
  1267         (80, 90) (80, 90)
KOS-ADLS 1382 41% 36% 17% 9584 90 90
  1266         (80, 90) (80, 90)
IKDC2000 1377 38% 33% 24% 8770 90 90
  1262         (85, 90) (85, 90)
KOOS 1379 37% 38% 18% 5648 85 85
  1263         (80, 90) (80, 90)
Lysholm 1382 36% 36% 22% 9476 90 85
  1269         (85, 90) (82.5, 90)
Cincinnati 1363 29% 42% 22% 3325 90 90
  1253         (80, 90) (80, 90)
Tegner 1379 29% 38% 28% 3832 7 7
  1268         (6, 8) -5,8
Marx 1354 13% 42% 40% 107 12 12
  1247         (8.5, 12) (10, 12)

Abbreviations: PRO – patient reported outcome; N1 – the number of respondents concerning the importance of each PRO (maximum 1490 operative, 1326 non-operative); N2 – the number of respondents who provided a valid threshold score for defining success on each measure; 1Q – the first quartile representing the 25th percentile; 3Q – the third quartile representing the 25th percentile; GRS – global rating scale; KOS-SAS – Knee Outcome Score – Sports Activities Scale; KOS-ADLS - Knee Outcome Score – Activities of Daily Living Scale; IKDC2000 – International Knee Documentation Committee 2000 Subjective Knee Form; Lysholm – Lysholm Knee Score; Cincinnati – Cincinnati Knee Score; Tegner – Tegner Activity Scale; Marx – Marx Activity Rating Scale

 

The available literature on patient reported outcomes shows that two tests in Dutch have been validated: The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) and the IKDC score of the International Knee Documentation Committee (De Groot, 2008; Haverkamp, 2006). Both research populations consisted of a minority (± 10%) of ACL injured patients, most of who were affected by knee osteoarthritis. As a gold standard, the SF-36, VAS for pain, the Dutch WOMAC or Oxford knee score were used. The intra-class correlation coefficient (ICC) of both KOOS and IKDC was higher than 0.7 at test-retesting (de Groot, 2008; Haverkamp, 2006).

 

Level of evidence

GRADE assessment of the level of evidence of the cited article as published by COMET is not possible, since the article defines criteria collected by consensus meetings. Though scientific literature was investigated in defining this updated guideline, no articles were taken into consideration due to inconsistency, indirectness, imprecision and publication bias of available literature on this subject.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the value of anatomical tests, functional tests and patient-reported outcome measures after surgical or non-surgical treatment of patients with an ACL injury?

 

P: patients with an ACL injury or reconstruction;

I: anatomical tests, functional tests and patient-reported outcome measures (PROM);

C: comparative tests;

O: absence of functional, anatomical or patient-related symptoms after treatment of ACL or reconstruction

 

Relevant outcome measures

The working group considered the consensus criteria as reported by the Delaware-Oslo ACL cohort investigation to be the most representative for defining a “successful outcome” after ACL injury and reconstruction (Lynch et al, 2015). These criteria are: The absence of giving way, patient able to return to sports, quadriceps and hamstrings strength greater than 90% of the uninvolved limb and the patient having no more than a mild knee joint effusion. Furthermore, patient-reported outcomes (PROM) have to be part of the evaluation of the intervention whether surgical or non- surgical.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms. For the update of this guideline, the database Medline was searched from the previous search till February 2017. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The updated systematic literature search resulted in 313 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • systematic review (searched in at least two databases with an objective and transparent search strategy, data extraction and risk of bias assessment) or
  • randomised controlled trials of patient-reported outcome measures, clinical outcomes and functional tests in patients with ACL compared with a comparative test.

34 studies were initially selected based on title and abstract. After reading the full text, 11 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 23 studies were included in the literature analysis.

Referenties

  1. Anderson MJ, Browning WM, Urband CE, et al (2016). A Systematic Summary of Systematic Reviews on the Topic of the Anterior Cruciate Ligament. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 4(3), 2325967116634074. http://doi.org/10.1177/2325967116634074.
  2. Briggs KK, Lysholm J, Tegner Y, et al. (2009). The reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm score and Tegner activity scale for anterior cruciate ligament injuries of the knee: 25 years later. The American journal of sports medicine, 37, 890-897.
  3. Groot IB de, Favejee MM, Reijman M, et al. (2008). The Dutch version of the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score: a validation study. Health Qual Life Outcomes, 6, 16-.
  4. Hambly K, Griva K. IKDC or KOOS: which one captures symptoms and disabilities most important to patients who have undergone initial anterior cruciate ligament reconstruction? Am J Sports Med. 2010;38(7):1395-404.
  5. Haverkamp D, Sierevelt IN, Breugem SJM, et al. (2006). Translation and validation of the Dutch version of the International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form. The American journal of sports medicine, 34, 1680-1684.
  6. Kilinc BE, Kara A, Celik H, et al. Camur S. Evaluation of the accuracy of Lachman and Anterior Drawer Tests with KT1000 in the follow-up of anterior cruciate ligament surgery. Journal of Exercise Rehabilitation. 2016;12(4):363-7.
  7. Lynch AD, Logerstedt DS, Grindem H, et al. Consensus criteria for defining 'successful outcome' after ACL injury and reconstruction: a Delaware-Oslo ACL cohort investigation. Br J Sports Med. 2015;49(5):335-42. doi: 10.1136/bjsports-2013-092299. Epub 2013 Jul 23.
  8. Peeler J, Leiter J, MacDonald P. Accuracy and reliability of anterior cruciate ligament clinical examination in a multidisciplinary sports medicine setting. Clin J Sport Med. 2010;20(2):80-5.
  9. Petersen W, Taheri P, Forkel P, et al. Return to play following ACL reconstruction: a systematic review about strengthdeficits. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(10):1417-28.
  10. Ra HJ, Kim HS, Choi JY, et al. Comparison of the ceiling effect in the Lysholm score and the IKDC subjective score for assessing functional outcome after ACL reconstruction. Knee. 2014;21(5):906-10.
  11. Samitier G, Marcano AI, Alentorn-Geli E, et al. (2015). Failure of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Archives of Bone and Joint Surgery, 3(4), 220–240.

Overwegingen

Als gevolg van het gebrek aan prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken of meta-analyses op het gebied van functietesten en patiënt gerelateerde uitkomstmaten (patient reported outcome measures (PROMs)) met betrekking tot de effectiviteit van een VKB-reconstructie en/of VKB-revalidatie, hebben we onze richtlijn voor dit onderwerp alleen gebaseerd op de consensuscriteria voor het definiëren van succesvolle uitkomsten na VKB-letsel en VKB-reconstructie van Lynch (2015). In dit manuscript werden de grenzen van het vergelijken van resultaten geschetst voordat de resultaten van het onderzoek werden gemeld. Het is nog steeds controversieel om te zien dat professionals de voorkeur geven aan het testen van de spierkracht en de voorste schuifladetest boven door de patiënt gemelde uitkomstmaten, ook al zijn deze vragenlijsten ook voor de Nederlandse taal gevalideerd (De Groot, 2008; Haverkamp, 2006). Tegelijkertijd staan de klinische relevantie en nauwkeurigheid van deze tests ter discussie Peeler, (2010). Er is ook een blijvende discrepantie tussen het vermogen van de patiënt om na een VKB-reconstructie en revalidatie weer te gaan sporten en de spierkrachttestscores. Daarom zijn er grenzen aan deze richtlijn met betrekking tot het klinisch belang ervan.

 

Als professionele zorgverleners echter samenwerken en de klinische observaties en tests consequent uitvoeren zoals beschreven in deze richtlijn, dan kan transparantie worden bereikt en kunnen klinische resultaten worden vergeleken. PROMs hebben beperkingen die lijken op die van fysieke en functietesten (beide worden voornamelijk subjectief afgenomen) maar kunnen vergelijkbare gegevens opleveren die zowel patiënten als professionals helpen de klinische uitkomsten te verbeteren.

 

Veiligheid

In deze richtlijn over de evaluatie van de resultaten na een operatieve of niet-operatieve behandeling van een VKB-letsel hebben we geconcludeerd dat er internationale consensus bestaat over het nut van zes parameters om het functionele resultaat te beoordelen. Deze parameters worden verkregen door middel van een observationeel en klinisch lichamelijk onderzoek en brengen de patiënt op geen enkele manier in gevaar. Met betrekking tot de vijf fysieke tests in deze richtlijn (doorzakklachten, terugkeren naar sport, kracht van de hamstrings, kracht van de quadriceps-spieren en het bestaan van knie-effusie na 2 jaar), is er geen analyse beschikbaar over mogelijke risico's die de patiënt zou kunnen ondervinden tijdens het uitvoeren van een van deze tests. Dat betekent niet dat het testen van de spierkracht geen iatrogene traumatische letsels in de hamstrings- of quadriceps-spier kan veroorzaken. Bovendien rapporteren studies dat patiënten die een VKB-reconstructie hebben ondergaan ≥90% spierfunctiecapaciteit hadden in het aangedane been in vergelijking met hun niet-aangedane been en tegelijkertijd toch slechte functionele resultaten rapporteerden als het ging om hun inzet tijdens sporten evenals hun kwaliteit van leven gerelateerd aan het knieletsel Petersen, (2010). Soms zijn atleten bang voor een mogelijk letsel van de gereconstrueerde VKB en voeren daarom de fysieke testen niet volledig uit.

 

Patiënten perspectief

PROMs meten de gezondheidstoestand van een patiënt of de gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven op een bepaald moment en worden verzameld via korte, zelf ingevulde vragenlijsten. Deze gezondheidsstatus-informatie wordt vóór en na een behandeling verzameld en geeft een indicatie van de uitkomsten of de kwaliteit van de aan patiënten geleverde zorg. Terugkeer naar sport na een gescheurde VKB is een van de belangrijkste doelstellingen voor atleten om een reconstructieve operatie aan de geblesseerde knie te ondergaan. Literatuur heeft aangetoond dat het vaak moeilijk is voor sporters om op het niveau van sport terug te keren dat ze hadden voorafgaand aan de blessure ondanks goede functionele testresultaten. Het is daarom vanuit het perspectief van de patiënt van belang dat functionele testen worden gevalideerd en zodanig worden ingevoerd dat een vergelijking mogelijk wordt tussen het scala van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die VKB-reconstructie en -revalidatie aanbieden. Door patiënten gemelde uitkomstmaten (PROMs) kunnen patiënten helpen om de kwaliteit van de geleverde zorg vanuit het perspectief van de patiënt te beoordelen. Vanwege het ontbreken van een correlatie tussen het terugkeren naar het oude sportniveau en het bereiken van een symmetrie van 90% in de spierkracht van de hamstring en quadricepsspieren tussen het aangedane en niet-aangedane been, is het van belang de patiënt hiervan tevoren op te wijzen.

 

Professioneel perspectief

De principes die werden gevolgd bij het ontwikkelen van deze richtlijn omvatten (1) de noodzaak van klinische relevantie van de functionele tests en PROMs, (2) een representatieve consistentie van tests en PROMs die kunnen worden gebruikt voor de totale verscheidenheid aan VKB-reconstructie- en revalidatietechnieken, aangeboden door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en (3) de transparantie van de functionele test en PROM's ervan uitgaande dat ze eenvoudig te gebruiken zijn in de dagelijkse praktijk. Bovendien (4) moeten ze breed en wetenschappelijk worden aanvaard. Aangezien spierfunctietests niet sensitief genoeg zijn om verschillen tussen het aangedane en niet-aangedane been te identificeren, is het belangrijk om het perspectief te verbreden met objectievere observaties, zoals een aanhoudende hydrops van de knie twee jaar na de VKB-reconstructie. Laxiteit is een louter subjectieve klacht van de patiënt, maar kan objectief worden gemaakt door functionele testen. Toch blijft er een grote mate van onzekerheid bestaan over de vraag of het type of de kwaliteit van de VKB-reconstructie een onderscheidend verschil in de functionele uitkomst van de aangedane knie kan weergeven.

 

Beschikbaarheid, geschiktheid en uitvoerbaarheid

De functionele tests uit deze richtlijn zijn alom geaccepteerd. PROMs kunnen worden verzameld door gestandaardiseerde vragenlijsten zoals de KOOS- en IKDC-scores. Deze PROMs zijn beschikbaar in het Nederlands en gevalideerd (De Groot, 2008; Haverkamp, 2006). Ook in de dagelijkse praktijk is het mogelijk om deze gegevens te verzamelen om zo resultaten te vergelijken. Ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor het testen en vergelijken van spierkracht en fysieke prestaties tussen het aangedane en niet aangedane been, zowel voor als na de revalidatie, worden deze tests nog steeds beschouwd als een belangrijke maatstaf voor de uitkomst van de behandeling. Nog vaak wordt laxiteit als graadmeter beschouwd voor het functioneren van de knie, maar ook daarvoor ontbreekt wetenschappelijk bewijs. PROMs zijn daarentegen nog niet overal en altijd bekend, maar representeren wel het beste de functionele inzetbaarheid van de knie. Dit betekent dat er nog voortdurende aandacht moet worden besteed aan de implementatie van PROMs bij professionals.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen literatuur over de kosteneffectiviteit van PROMs of spierkrachttesten na een VKB-reconstructie en/of revalidatie. Gesteld dat deze PROMs bekend zijn bij professionals in de gezondheidszorg zou het weinig (financiële) inspanning moeten vergen om deze tests uit te voeren en de gegevens te verzamelen. Niet alle professionals voeren deze tests echter (routinematig) uit om hun behandeling te evalueren. Kosteneffectiviteit kan hierbij een rol spelen vanwege tijdrovende gegevensverzameling en het ontbreken van een stimulans. Als normering en certificering stimulantia kunnen zijn om het toepassen van deze functionele tests en het verzamelen va PROMs te bevorderen, kunnen wetenschappelijke verenigingen een belangrijke rol spelen bij het overtuigen van een negatief gepercipieerde kosteneffectiviteit.

 

Voorlichting

Voor patiënten die een voorste kruisband revalidatie en/of reconstructie zullen of hebben ondergaan is het van belang te weten dat functionele tests geen betrouwbare maatstaf zijn om de mogelijkheid om weer terug te keren naar sportactiviteiten te bepalen. Ook lichamelijke tests, zoals de Lachman-test, geven geen betrouwbare weergave van de reconstructie gerelateerd aan de mogelijkheid om het oude sportniveau (ooit) te hervatten. Wel is het zo dat patiënten die een VKB-revalidatie en/of reconstructie hebben ondergaan vaker een lager sportniveau gaan bedrijven ondanks dat spierkracht en functionaliteit van het aangedane en niet aangedane been nagenoeg symmetrisch zijn. Het is uiteindelijk aan de patiënt om te beslissen en te bewijzen of hij/zij in staat is om weer op het oude niveau te willen of kunnen sporten. Patiënt gerelateerde uitkomstmaten kunnen behulpzaam zijn in de voorlichting naar de patiënt en de professional om de functionaliteit van de aangedane knie beter in te schatten en groepen met elkaar te vergelijken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt uniform beleid ten aanzien van de diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en nazorg van patiënten met voorste kruisbandletsel.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met VKB-letsel, zoals, maar niet beperkend tot, orthopedisch chirurgen, fysiotherapeuten en andere professionals, zoals revalidatieartsen, chirurgen en sportartsen. Deze andere beroepsgroepen worden betrokken in de knelpuntenanalyse en indien van toepassing toegevoegd aan de richtlijnwerkgroep. Aangezien richtlijnen de klinische besluitvorming ondersteunen is de richtlijn ook bedoeld voor patiënten met VKB-letsel.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met voorste kruisbandletsel te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dhr. dr. D.E. (Duncan) Meuffels, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, (NOV) (voorzitter)
  • Dhr. prof. dr. R.L. (Ron) Diercks, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het UMCG te Groningen, (NOV)
  • Dhr. dr. R. (Roy) Hoogeslag, orthopaedisch chirurg, werkzaam in de OCON Sportmedische kliniek te Hengelo, (NOV)
  • Dhr. dr. R.W. (Reinoud) Brouwer, orthopaedisch chirurg, werkzaam in het Martini Ziekenhuis te Groningen, (NOV)
  • Dhr. dr. R.P.A. (Rob) Janssen, orthopaedisch chirurg-traumatoloog, werkzaam in het Maxima Medisch Centrum te Eindhoven/Veldhoven, (NVA)
  • Dhr. drs. P.A. (Peter) Leenhouts, traumachirurg, werkzaam in het AMC te Amsterdam, (NvVH)
  • Dhr. drs. E.A. (Edwin) Goedhart, manager sportgeneeskunde, werkzaam bij de KNVB, (VSG)
  • Dhr. dr. A.F. (Ton) Lenssen, coördinator onderzoek, werkzaam in het Maastricht UMC te Maastricht, (KNGF)

 

Meelezers:

  • Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht (Patiëntenfederatie Nederland)

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Mw. dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventueel belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Meuffels

Orthopaedisch chirurg en staflid afdeling orthopaedie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam

Buitengewoon staflid revalidatie centrum Rijndam (onbetaald)
Consulent Scapino Ballet Rotterdam (onbetaald)
Consulent Conny Janssen Danst (onbetaald)
Consulent Feyenoord Academy (onbetaald)
Consulent S.B.V. Excelsior (onbetaald)
Consulent BVO Sparta (onbetaald)
Docent Hogeschool Rotterdam (betaald
Docent Advanced knee arthroscopy en AIOS orthopaedie, Smith and Nephew (betaald)
Voorzitter congres commissie en bestuurslid Nedelandse Arthroscopie Vereniging
Voorzitter NOV werkgroep sport traumatologie

Voorzitter congrescommissie en bestuurslid Nederlandse Arthoscopie Vereniging,
voorzitter NOV-werkgroep sport traumatologie

 

ZonMW:
-kosten effectiviteit studie timing voorste kruisband-reconstructie (inclusie beëindigd)
-kosten effectiviteit studie traumatische meniscus letsel; operatie versus oefentherapie (lopende)

Reumafonds financiering:
-Observationele studieacuut voorste kruisbandletsel (inclusie beëindigd)
- RCT ESWT versus sham bij enkelartrodesen

Geen actie (onderzoek niet gesponsord door de industrie)

Diercks

Orthopaedisch chirurg, Hoogleraar klinische sportgeneeskunde UMCG

Redacteur, leerboek sportgeneeskunde; royalties auteur, leerboek voor orthopedie: royalties board of editors, American Jornal of Sports medicine: onbetaald reviewer voor wetenschappelijke tijdschriften, onbetaald.

Bovengenoemd onderzoeksproject zou op lange termijn kunnen uitmonden in een productontwikkeling. Hiervan is op dit moment en in de nabije toekomst geen sprake

Gezamenlijk onderzoek UT naar verbetering richtapparaat kruisbandreconstructie, geen externe relaties, geen externe financiering.

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Goedhart

Medisch manager SportMedisch Centrum KNVB/Bondsarts

Diverse docentschappen gericht op sportgeneeskunde

Vicevoorzitter Vereniging voor Sportgeneeskunde. Bestuurslid College Clubartsen en Consulenten.

Geen actie

Hoogeslag

Orthopaedisch chirurg 90%

Hoofd medische staf BVO FC TWENTE 10%.
Onderwijs Saxion Hogeschool, Master MSK, letsels van de knie (betaald);
congrescommissie FBK games, sportsymposium (onbetaald);
bestuurslid Vereniging voor Sportgeneeskunde (onbetaald);
begeleider wetenschappelijk onderzoek studenten Technische Geneeskunde (niet-extern-gefinancierd wetenschappelijk onderzoek van onszelf (OCON))

Return to sports criteria bij vermoeidheid; Rct naar reconstructie versus repair (hechten) van de vkb ruptuur, repair uitgevoerd met Ligamys van de firma Mathys, reconstructie uitgevoerd met all-inside techniek van de firma Arthrex, niet betaald door de industrie; inclusie beeindigd; biomechanische studie naar vkb hechting met niet-, statisch- en dynamisch-gewrichtsoverbruggende stabilisatie, niet betaald door de industrie; Rct naar type graft te gebruiken voor VKB-reconstructie (quadriceps, patellapees, hamstringspees), niet betaald door de industrie: includerend; Prospectief cohort naar hechting van gescheurde vkb, niet betaald door de industrie: METC pending

Geen actie

Leenhouts

Traumachirurg Academisch Medisch Centrum in Amsterdam

Geen

Geen

Geen actie

Brouwer

Orthopaedisch chirurg Martin Ziekenhuis Groningen

Voorzitter werkgroep knie (=DKS Dutch Knee Society onbetaald)
Medische staf FC Groningen (=betaald)

Geen

Geen actie

Lenssen

Wetenschappelijk onderzoeker afdeling fysiotherapie MUMC+ (0,8 Fte)

Senior docent faculteit gezondheidszorg Zuyd Hogeschool tutor SOMT Kerpen (D)

Geen

Geen actie

Janssen

Opleider, orthopaedisch chirurg

Onbetaalde nevenfuncties:
Secretaris Regionale Opleidingsgroep Orthopedie Zuid-Nederland (ROGO-Zuid)
Bestuurslid Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven
 Penningmeester
Bestuurslid Stichting AA Onderzoek en Wetenschap
 Penningmeester
Voorzitter commissie Value Measurement for Health Care MSB de Medici
Lid commissie Harvard groep Value Based Health Care Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven
Verantwoordelijk Persoon weefselvigilantie Máxima Medisch Centrum Eindhoven/ Veldhoven
Bestuurslid MAES (Medische Arthroscopie en Endoscopie Stichting)
 Penningmeester
Lid Scientific Committee ESSKA Congress 2018
European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy (ESSKA)
Glasgow (Schotland)
Lid Werkgroep herziening Richtlijn Voorste Kruisbandletsel - NOV
Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Wetenschappelijk onderzoeker
Máxima Medisch Centrum Eindhoven/ Veldhoven
Partner Sportklinisch Expertisecentrum Zuid Nederland MUMC+, Maastricht
Reviewer (inter)nationaal peer-reviewed tijdschriften en congressen NVA, ESSKA, AJSM, KSSTA, NTvG, NTvO

Geen

Geen actie

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie Nederland als meelezer te betrekken in het richtlijnproces. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt taewordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NOV, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met VKB-letsel. De knelpuntenanalyse vond tijdens een Invitational conference plaats, gecombineerd met de knelpuntenanalyse voor de revisie van de richtlijn artroscopie. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie.

 

De volgende partijen waren aanwezig bij de Invitational conference en hebben knelpunten aangedragen: Nefemed, Zorginstituut Nederland, ZimmerBiomet Nederland, Nederlandse Vereniging van Arbeids- en Bedrijfsgeneekunde (NVAB), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Een verslag van de Invitational conference met daarin een overzicht van partijen die uitgenodigd waren, is opgenomen in de Knelpuntenanalyse.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library, en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie Schünemann, (2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.