Stopcriteria en beoordeling provocatieuitkomst
Uitgangsvraag
- Kan men de provocatie al bij subjectieve klachten stoppen, of moet men wachten tot er objectieve klachten zijn?
- Is het veilig om pas bij objectieve klachten te stoppen?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Aanbevolen wordt om pas met de provocatie te stoppen als objectieve symptomen optreden. Hierbij kan de PRACTALL-indeling gebruikt worden, waarbij de in rood vermelde symptomen objectief zijn en als zij optreden is dat reden om de provocatie te stoppen. Ook bij optreden van 3 of meer in oranje vermelde subjectieve en objectieve symptomen is het advies de provocatie te stoppen.
Aanbeveling 2
Te overwegen valt om bij subjectieve klachten de voedselprovocatie alleen te stoppen bij persisteren of een progressief beloop van ernstige subjectieve klachten op drie achtereenvolgende stappen.
Als subjectieve klachten zonder therapie weer verdwijnen voordat het interval tot de volgende dosis is verstreken, kan men overwegen dezelfde dosis te herhalen.
Als subjectieve symptomen, die in groen en oranje zijn vermeld in de PRACTALL indeling, gelden jeuk (gegeneraliseerd, aan neus of ogen); krabben; benauwd gevoel op de keel, benauwdheid zonder zichtbare verschijnselen; misselijkheid, buikpijn; orale allergieklachten, gevoelens van niet lekker zijn en duizeligheid.
Rationale aanbeveling 1
De stopcriteria in het PRACTALL-consensusrapport geven aan welke symptomen en welk beloop van symptomen meer of minder indicatief zijn voor een allergische reactie. Ze geven dus niet aan wanneer er precies moet worden gestopt, maar wanneer het meer of minder waarschijnlijk is dat de klachten het gevolg zijn van een allergische reactie. Bij een hoge waarschijnlijkheid wordt geadviseerd te stoppen.
Objectieve symptomen die sterk indicatief zijn, worden in rood aangegeven, mildere objectieve symptomen, die minder indicatief zijn, in oranje en groen. Ook persisteren en in ernst toenemen van oranje symptomen of een combinatie van groene symptomen wordt beschouwd als indicatief voor een reactie. In deze gevallen kan overwogen worden om de provocatie te stoppen.
Rationale aanbeveling 2
Hoewel het, zeker bij kinderen, niet altijd mogelijk is om de provocatie voort te zetten bij subjectieve klachten, laat staan drie keer, blijkt dit volgens de commissieleden die dit al jaren hanteren in de praktijk mee te vallen. De richtlijncommissie ondersteunt dan ook hierbij de adviezen vanuit het PRACTALL- consensusrapport.
Hoewel het de mening is van sommige experts dat het gebruik van objectieve stopcriteria minder fout-positieve diagnoses oplevert dan het gebruik van subjectieve stopcriteria, zijn geen studies gedaan die dat aantonen. Er zijn echter ook geen overtuigende data die laten dat het gebruik van objectieve stopcriteria tot onveiliger situaties leidt. Hieruit volgt dus een zwakke aanbeveling voor het gebruik van objectieve stopcriteria.
Om de uniformiteit te bevorderen, doet de werkgroep een voorstel voor gebruikmaking van de gepubliceerde PRACTALL-criteria. Hoewel het een consensusrapport betreft en geen echte richtlijn, kunnen de daarin genoemde stopcriteria gebruikt worden om te bepalen wanneer een klacht of combinatie van klachten reden kan zijn om de provocatie te stoppen.
Overwegingen
1 Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs is laag. Er zijn maar weinig studies die de gewenste stopcriteria onderbouwen en meestal is deze keuze gebaseerd op expert opinion.
2 Balans van voordelen en nadelen
De relatief geringe toename in het aantal anafylactische reacties tijdens provocaties waarbij alleen objectieve stopcriteria gebruikt worden, is verantwoord. Een toename van het aantal anafylactische reacties gaat niet gepaard met een toegenomen kans op anafylactische shock of overlijden en anafylaxie is een goed behandelbare reactie.
3 Patiëntperspectief en perspectief van de professional
Deze criteria houden rekening met de klinische praktijk, waarin het niet altijd lukt om door te gaan tot er een objectieve reactie is. Vaak mislukt dat omdat de patiënt of de arts niet verder wil. Zo behoudt de arts enige vrijheid om bij dezelfde klachten in het ene geval te stoppen en in het andere geval door te gaan.
4 Middelenbeslag en haalbaarheid
Het is van belang om stopcriteria (en beoordeling van voedselprovocaties) te omschrijven in de gebruikte protocollen.
De richtlijncommissie vindt het van belang om te streven naar uniformiteit aangaande de gehanteerde stopcriteria in de verschillende centra. Dit kan de vergelijkbaarheid van de uitkomsten van provocaties in verschillende centra verhogen en kan ons verder helpen de kwaliteit van de diagnostiek van voedselallergie en de communicatie tussen de verschillende centra te verbeteren. Men is van mening dat deze toegenomen uniformiteit ook de patiënt ten goede zal komen.
Hierbij moet men zich realiseren dat er zelfs bij objectieve symptomen sprake kan zijn van interpersoonlijke variabiliteit. Bovendien speelt ervaring met het uitvoeren en beoordelen van voedselprovocaties een rol. Dit geldt overigens ook voor de veiligheid bij de uitvoering ervan.
Onderbouwing
Achtergrond
Stopcriteria
Ideale stopcriteria zijn criteria waarbij de kans op een fout-positieve uitkomst zo gering mogelijk is, gecombineerd met een zo gering mogelijke kans op ongewenste effecten. Met fout-positief wordt bedoeld dat de patiënt door het stoppen van de provocatie ten onrechte bestempeld wordt als allergisch voor het geprovoceerde allergeen. De diagnose voedselallergie wordt ten onrechte gesteld en behandeling, het instellen van een eliminatiedieet, ten onrechte gestart.
In de praktijk kan men stoppen bij objectieve allergische klachten, bij een of meer subjectieve allergische klachten en bij een combinatie daarvan. Over het algemeen zal men een provocatietest stoppen en als positief beschouwen bij objectieve “allergische“ symptomen. “Milde“ objectieve symptomen, zoals periorale roodheid, rechtvaardigen een dergelijk beleid niet.
Sommige subjectieve klachten kunnen een reden zijn om de test te stoppen, zeker als er meerdere tegelijk zijn, ze bij herhaling optreden en ze progressief zijn. Dit zou echter de kans op een fout-positieve uitkomst kunnen vergroten (bijvoorbeeld bij buikpijn binnen 2 uur), zeker bij een OVP (bij een DBPCFC kan men nog vergelijken met de placebodag). Bij subjectieve klachten of een combinatie van subjectieve en milde objectieve klachten, die onvoldoende zijn om de provocatie volgens de tevoren afgesproken criteria te staken, wordt in de richtlijnen geadviseerd om de dosis te herhalen. Daarbij wordt wel gesteld dat de symptomen moeten verdwijnen voordat een volgende dosis wordt gegeven. Deze benadering is overigens niet gevalideerd.
Voor het scoren van klachten tijdens de provocatie zijn scoringssystemen ontwikkeld: het meest gehanteerd worden de Müllerclassificatie en de Sampsongradering. Deze scoringssystemen zijn niet gevalideerd in andere patiëntenpopulaties of centra. De praktijk blijkt niet zo simpel en de consequenties zijn aanzienlijk. Onlangs heeft de PRACTALL-consensus (3) een wellicht praktisch, beschrijvend systeem gepresenteerd. Deze relatief recente consensus vat eerdere studies goed samen en wordt verder in dit document als referentie gebruikt.
Enquête
Bij de evaluatie van de enquête onder de leden van NVvA en NVK-SKA bleek dat 54% van de 71 deelnemende artsen stopt als er objectieve symptomen optreden, 18% als er progressieve subjectieve klachten optreden op achtereenvolgende stappen en 13% bij een combinatie van zowel objectieve als subjectieve klachten. Door de vraagstelling blijft het onduidelijk of de laatste groep ook stopt bij progressieve subjectieve klachten. Het zou kunnen zijn dat de laatste en de eerste groep (respectievelijk 13% en 54% ) eigenlijk behoren tot dezelfde groep van artsen, die zo mogelijk doorgaat met provoceren tot er objectieve klachten zijn, maar soms eerder stopt bij progressieve subjectieve klachten.
Conclusies
Stopcriteria en kans op fout-positieve uitslag
Bij sommige experts bestaat de indruk dat bij het gebruik van objectieve stopcriteria de kans op een fout-positieve uitkomst lager is dan wanneer alleen subjectieve stopcriteria gebruikt worden, maar hierover bestaan geen studies.
Stopcriteria en risico op ernstige reactie
Uit de gehouden enquête en de gepubliceerde studies met objectieve stopcriteria blijkt dat het risico op anafylactisch shock verwaarloosbaar is. Met andere woorden: ook bij gebruik van objectieve criteria blijft de provocatie een veilige test.
Samenvatting literatuur
Beoordeling ernst reageren met behulp van de schema’s van Sampson en Müller
Hoewel bij de beoordeling van de ernst van reageren tijdens provocaties vaak gebruik wordt gemaakt van het scoresysteem van Müller (1), moet men zich realiseren dat deze indeling voortkomt uit de (ernstige) reacties van patiënten op insectensteken en dus wellicht niet goed bruikbaar is voor de soms relatief milde reacties tijdens voedselprovocaties.
Het schema van Sampson (2) is gebaseerd op reacties van patiënten op voedselprovocaties in zijn centrum. Veel protocollen zijn een variant op dit schema. Of men van validatie kan spreken, is maar de vraag. In het bijzonder de milde objectieve en de subjectieve klachten zijn voor meerdere interpretaties vatbaar.
De afdeling kinderallergologie van het WKZ heeft op basis van de sampsoncriteria een beslisboom ontwikkeld voor de gradering van reacties en de koppeling ervan aan een behandelingsadvies. In de recente aanpassing wordt een beter onderscheid gemaakt tussen allergische en andere klachten. Dit schema wordt momenteel in de praktijk gevalideerd.
Studies waarin OVP’s zijn vergeleken met DBPGVP’s met hetzelfde allergeen in dezelfde onderzoekspopulatie
Uit het onderzoek van Vlieg-Boerstra (5) blijkt dat patiënten ook op placeboprovocatie kunnen reageren met acute en late, subjectieve en objectieve klachten. Ook een studie van Venter (6) naar verschil in interpretatie tussen OVP en DBPGVP laat zien dat na inname van een placebo acute objectieve klachten kunnen optreden. In het PRACTALL-consensusrapport (3) wordt het belang van het hanteren van objectieve symptomen als stopcriteria benadrukt. Als de patiënt alleen subjectieve of milde objectieve symptomen presenteert, zou de kans op fout-positieve uitkomsten verhoogd kunnen zijn (dit wordt overigens niet onderbouwd). Als subjectieve symptomen noemt men jeuk aan huid, neus en ogen, benauwdheid die niet te objectiveren is, gevoel van een dichtzittende keel, misselijkheid, buikpijn, orale allergieklachten en duizeligheid. Deze zouden lastiger te zien zijn bij jonge kinderen (3), maar dergelijke beoordelingsproblemen bij jongere kinderen worden in de Utrechtse kliniek niet gerapporteerd.
Het PRACTALL-rapport is tot stand gebracht door samenwerking tussen vertegenwoordigers van de American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) en de European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI). Deelnemers waren opinieleiders op het gebied van voedselallergie. In dit rapport wordt geadviseerd om als primaire stopcriteria objectieve symptomen te hanteren. Wat betreft subjectieve klachten geeft men aan dat het indicatief kan zijn voor een reactie als meerdere subjectieve klachten optreden op achtereenvolgende porties en als de klachten niet verdwijnen. Op de afdeling allergologie van het Erasmus MC heeft men een Nederlandse vertaling van de PRACTALL-criteria gemaakt.
Studies naar het effect van de uitkomst van de provocatie wanneer verschillende stopcriteria zijn toegepast
In de drempelstudie van Blom (4) is getoond dat stopcriteria wel degelijk van invloed kunnen zijn op de drempelwaarde waarop een patiënt tijdens een voedselprovocatie reageert. Als stopcriteria golden objectieve symptomen en subjectieve symptomen die twee keer optreden op dezelfde achtereenvolgende doseringen. Opvallend was het grote aantal subjectieve klachten bij cashewnoot, hazelnoot en pinda tegenover het lage aantal subjectieve klachten bij koemelk en kippenei. Slechts bij een minderheid was er alleen sprake van objectieve klachten. Als men, uitgaande van de klachten die leidden tot het stoppen van de voedselprovocatie, objectieve klachten vergeleek met een combinatie van objectieve en subjectieve klachten, dan lag de drempelwaarde voor de combinatieklachten een factor 2 tot 6 lager dan voor de objectieve klachten. Bij ieder van de 5 allergenen (koemelk, kippenei, pinda, hazelnoot en cashewnoot) lagen de ED voor objectieve symptomen hoger dan die voor subjectieve en wel milde objectieve symptomen. Vergelijkende studies tussen verschillende beoordelingssystemen zijn niet gedaan.
Onlangs is aangetoond dat er ook binnen één centrum (UMCU, locatie WKZ) een duidelijk interpersoonlijke variatie in beoordeling van klachten bestaat (7), iets wat vaak gedacht is maar voor zover ons bekend niet eerder beschreven.
Stopcriteria in studies waarin gekeken is naar de kans op anafylactische shock
Data over een toename van levensbedreigende reacties bij het hanteren van alleen objectieve in plaats van ook subjectieve stopcriteria zijn niet voorhanden. In het merendeel van de recentere studies worden objectieve stopcriteria gehanteerd, lijkt de kans op overlijden niet aanwezig, en is de kans op ernstige reacties laag. Dit wordt bevestigd door de klinische ervaring in de derdelijns centra in Nederland (UMCG, UMCU-WKZ en Erasmus MC, expert opinion). Het lijkt vanuit veiligheidsoogpunt dan ook goed te verdedigen om door te gaan tot er objectieve verschijnselen optreden (3). Er kunnen echter patiëntgebonden redenen zijn om de provocatie te stoppen bij subjectieve klachten, zoals buikpijn of misselijkheid.
Zoeken en selecteren
Er is geen referentietest waarmee de dubbelblinde provocatie vergeleken kan worden. De keuze voor bepaalde stopcriteria is gedeeltelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en gedeeltelijk op ervaringen in de praktijk.
- Om te weten welke criteria in de praktijk worden gebruikt, is een enquête gehouden onder de leden van NVvA en NVK, sectie kinderallergologie. De resultaten zijn in de inleiding besproken.
- In de richtlijnen worden de, deels aangepaste, schema’s van Sampson en Müller gehanteerd.
- Enige informatie kan men halen uit onderzoeken waarin de uitkomsten van OVP’s zijn vergeleken met die van DBPGVP’s met hetzelfde allergeen in dezelfde onderzoekspopulatie. Hiernaar is gezocht.
- Er is gezocht naar studies waarin het effect van verschillende stopcriteria is op de uitkomst van de provocatie.
- Studies waarin gekeken is naar de kans op anafylactische shock, zijn al genoemd en besproken in de vraag over veiligheid van provocaties. Nagegaan werd welke stopcriteria in deze studies werden gebruikt.
Literatuursearch
Literatuur over stopcriteria is zeer beperkt. Er is handmatig gezocht op basis van de kennis van de auteurs van publicaties op dit gebied en er is snowballing gebruikt om nieuwe literatuur op te sporen.
Literatuurselectie
De gevonden artikelen zijn handmatig beoordeeld. Zoals de referentielijst laat zien, is het aantal gevonden artikelen zeer beperkt. Deze publicaties zijn alle volledig beoordeeld.
Referenties
- 1 - Mueller HL. Diagnosis and treatment of insect sensitivity. J Asthma Res 1966;3:331-3.
- 2 - Sampson HA, Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics 2003;111:1601-8.
- 3 - Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindlev-Jensen C Sicherer S, Teuber SS, Burks AW, et al. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology- European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus rapport. J Allergy Clinical Immunology 2012;130:1260-74.
- 4 - Blom WM, Vlieg-Boerstra BJ, Kruizinga AG, Heide S van der, Houben GF, Dubois AE. Threshold dose distributions for 5 major allergenic foods in children. J Allergy Clin Immunol 2013;131:172-9.
- 5 - Vlieg-Boerstra BJ, Heide S van der, Bijleveld CMA, Kukler J, Duiverman EJ, Dubois AE. Placebo reactions in double-blind, placebo-controlled food challenges in children. Allergy 2007;62:905-12.
- 6 - Venter C, Pereira B, Voigt K, Grundy J, Clayton CB, Gant C, et al. Comparison of open and double-blind placebo-controlled food challenges in diagnosis of food hypersensitivity amongst children. J Hum Nutr Diet 2007;20:565-79.
- 7 - Erp FC van, Knulst AC, Meijer Y, Gabriele C, Ent CK van der. Standardized food challenges are subject to variability in interpretation of clinical symptoms. Clin Transl Allergy 2014;4:43.
- 8 - Kneepkens CMF, Kuijpers T, Luning M, et al. Richtlijn Diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland. Utrecht: EBRO, 2012.
Evidence tabellen
Er zijn voor deze richtlijn geen evidence tabellen opgesteld.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2016
Laatst geautoriseerd : 01-01-2016
Geplande herbeoordeling :
Uiterlijk in 2019 wordt door de NVvA, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de huidige richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De richtlijn is gefinancierd met het gealloceerde budget van de stichting Kwaliteitsgelden Medisch specialisten (SKMS) dat bestemd is voor de individuele projecten van de NVvA.
Doel en doelgroep
- Aanbevelingen te doen over de indicatiestelling voor provocatie, de provocatieprocedure, de keuze van het provocatiemateriaal, de beoordeling van de uitkomst van de provocatie en het optimale beleid na provocatie, op basis van het beschikbare bewijs en consensus binnen de werkgroep, teneinde de kwaliteit van diagnostiek van voedselallergie te verbeteren;
- Aanbevelingen te doen over de eisen van de provocatiesetting en het personeel betrokken bij provocaties, teneinde de provocatie zo veilig mogelijk te laten verlopen;
- De indicatiestelling, de provocatieprocedure en de beoordeling van uitkomsten van provocaties te harmoniseren, teneinde de vergelijkbaarheid te vergroten tussen de ziekenhuizen en andere tweedelijnszorginstellingen waar provocaties worden gedaan;
- Het aanwezige bewijs en de hiaten in het bewijs voor verschillende aspecten van de voedselprovocatie inzichtelijk te maken;
- Inzichtelijk te maken waar deze Nederlandse richtlijn afwijkt van ander nationale en internationale richtlijnen;
- Indicatoren te formuleren die beogen de effectiviteit en veiligheid van de voedselprovocatie te kunnen meten;
- Een medical audit te ontwikkelen waarmee specialisten kunnen evalueren in hoeverre zij de richtlijn opvolgen.
Doelgroep
De beoogde gebruikers van deze richtlijn zijn medische specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en doktersassistenten werkzaam in de 2e of 3e lijn die op wat voor manier dan ook betrokken zijn bij de indicatiestelling of begeleiding van patiënten voor, tijdens of na een voedselprovocatie.
Samenstelling werkgroep
Belangenverklaringen
Er zijn voor deze richtlijn geen belangenverklaringen opgesteld.
Inbreng patiëntenperspectief
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast is er een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en onderwijsinstellingen. Er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.
Werkwijze
Deze richtlijn is ontwikkeld in lijn met het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 en volgens andere adviezen over de wijze waarop richtlijnen tot stand komen. In hoofdlijnen hebben de volgende activiteiten plaatsgevonden:
Inventarisatie
In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Allergie (NVvA) is er een werkgroep voedselprovocatie in het leven geroepen. Het doel van deze werkgroep was een richtlijn te ontwikkelen die aangeeft hoe voedselprovocaties het beste uitgevoerd kunnen worden. De werkgroep wordt gevormd door kinderartsen, dermatologen, allergologen, diëtisten, een mdl-arts, een longarts, een klinisch chemicus en vertegenwoordigers van patiënten. Aan twee verpleegkundigen die betrokken zijn bij voedselprovocaties is gevraagd aanwezig te zijn bij de bijeenkomsten en commentaar te geven op de teksten. Zij schreven niet zelf mee. De leden van de werkgroep komen uit verschillende delen van het land en zijn werkzaam in de academie of de periferie. Tijdens de eerste bijeenkomst zijn zoveel mogelijk knelpunten met betrekking tot voedselprovocaties in kaart gebracht. De vragen die deze knelpunten opleverden, komen aan de orde in de richtlijn.
Om na te gaan of er nog knelpunten ontbraken, zijn er 2 landelijke enquêtes uitgevoerd:
- Er is een digitale enquête verspreid onder 246 artsen, diëtisten en overige leden van de NVvA en NVK-SKA. Van 83 personen is respons gekregen, van wie 78 arts, diëtist of overig lid waren (5 respondenten hadden niets ingevuld en zijn niet meegenomen in de analyse). In totaal waren er 71 artsen die provocaties aanvragen binnen hun eigen ziekenhuis of zorginstelling;
- Een tweede enquête is gestuurd aan 1.600 leden van de Stichting Voedselallergie (SVA) en 1.216 leden van het Nederlandse Anafylaxie Netwerk (NAN). Tevens is de link van de digitale enquête getwitterd naar 950 volgers van de SVA. In totaal hebben 418 personen de enquête ingevuld. De respons was daarmee 11% (en 19% als de 950 twittervolgers niet meegerekend worden).
Knelpunten en uitgangsvragen
In 2008 is door individuele leden van de Vakgroep Allergologie (die gelieerd is aan de NVvA) gestart met het inventariseren van de bestaande protocollen aangaande voedselprovocatietests. Daarnaast zijn enkele uitgangsvragen opgesteld voor het ontwikkelen van een richtlijn. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn heeft de werkgroep de relevante uitgangsvragen geselecteerd die in 2008 zijn opgesteld. Gelijktijdig zijn de verschillende werkwijzen in de Nederlandse praktijken in kaart gebracht aangaande de diagnostiek van voedselallergie en de voedselprovocatietest (zie inventarisatie/twee landelijke enquêtes). Op basis van de enquête is een knelpuntenanalyse opgesteld.
Knelpunten
- Er zijn nog geen goede en gevalideerde recepten voor veel voedselprovocaties. De hoogste dosering is daarom soms niet afdoende. Ook weigeren kinderen soms grote hoeveelheden voedsel.
- Bereiding van de recepten is kostbaar en lastig vanwege de eisen die er aangesteld worden.
- Er is geen enkele standaardisatie en validatie voor open provocaties.
- Er ontbreekt een centraal punt waar recepten besteld kunnen worden.
- Er zijn geen uniforme provocatieprotocollen waarin provocatieprocedures, stopcriteria, observatietijden en veiligheidsmaterialen zijn opgenomen.
- Provocaties zijn arbeidsintensief en de vergoeding ervoor schiet te kort.
- De diëtist wordt niet meer vergoed, waardoor veel ouders afzien van een bezoek aan de diëtist.
- Er is een tekort aan gekwalificeerd personeel.
- Een betere uniforme begeleiding na provocaties ontbreekt. Bijvoorbeeld wat betreft de handelwijze bij klachten thuis na provocatie of na een ‘shock’-reactie tijdens provocatie en een ‘verloren’ gevoel thuis.
- De informatieverstrekking aan patiënten en ouders kan beter, bijvoorbeeld over de risico’s tijdens de provocatie (bijvoorbeeld welke medicatie gestaakt moet worden en welke doorgebruikt mag worden). Dit geldt ook voor de informatie voor de huisarts.
- Te lange wachttijd, zeker bij meerdere allergenen.
Deze knelpunten vormen samen met de relevante uitgangsvragen uit 2008 het startpunt voor de vastgestelde uitgangsvragen.
Uitgangsvragen
- Wat is de voorspellende waarde van sensibilisatieonderzoek op de uitkomst van de provocatie?
- Wat zijn relatieve en absolute contra-indicaties van voedselprovocaties?
- Wanneer kan er voor een open en wanneer voor een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie gekozen worden?
- Kunnen we onderscheid maken tussen hoogrisico- en laagrisicoprovocaties, en is dit zinvol?
- Aan welke eisen moet de receptuur voor provocatie voldoen?
- Hoe ziet het ideale provocatieschema er uit?
- Welke stopcriteria kan men het best hanteren?
- Welk beleid kan gevolgd worden na de voedselprovocatie?
- Welke instructies en adviezen moeten gegeven worden aan patiënten en personeel betrokken bij provocaties?
Werkwijze werkgroep
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De conclusies uit de literatuur vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. De verantwoordelijke werkgroepleden deden daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroepvergadering werd besproken en desgewenst aangevuld met praktijkinformatie. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.
Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroeps- en patiëntenverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 27 mei 2015 door de werkgroep vastgesteld. De definitieve versie van de richtlijn is op 29 september 2015 vastgesteld.
Wetenschappelijke onderbouwing
Er is gewerkt volgens de methodiek van het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Aangezien alle uitgangsvragen en publicaties betrekking hebben op validiteit, betrouwbaarheid en normering van diagnostische instrumenten, is afgezien van een gradering van de kwaliteit van bewijs. Hoewel voor het type uitgangsvragen en publicaties de toepassing van GRADE als beoordelingssystematiek niet goed toepasbaar is, is er wel voor gekozen om de opbouw van hoofdstukken volgens het GRADE-format te doen. Dit betekent dus dat na de beschrijving van de toegepaste zoek- en selectiemethode en de beschrijving van de studies een passage ‘van bewijs naar aanbeveling’ is opgenomen. Dit leidt tot de formulering van aanbevelingen, die volgens de GRADE-systematiek worden afgesloten met een rationale.
Consensus
Binnen de werkgroep Voedselprovocatie zijn voldoende disciplines en gezaghebbende experts vertegenwoordigd om de bereikte consensus over de aanbevelingen autoriteit te geven. Daarnaast zullen de standpunten van experts in recent gepubliceerde nationale/internationale richtlijnen en ´position papers´ geïncorporeerd worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid. De aanbevelingen moeten immers een leidraad bieden voor de praktijkvoering van de medisch specialist, opdat de best beschikbare zorg aan de patiënt geboden wordt.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld balans van gewenste en ongewenste effecten, belasting van een provocatie, patiëntvoorkeuren, professioneel perspectief, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten.
Ter inventarisatie van het professioneel perspectief werden ook buitenlandse richtlijnen aangaande de diagnostiek, behandeling, begeleiding en beoordeling van voedselallergie/voedselprovocatie geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net).
Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ onder het kopje ‘Van bewijs naar aanbeveling’. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Door aan de aanbeveling een rationale toe te voegen werd getracht deze transparantie te effectueren. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
De sterkte van aanbevelingen is een combinatie van het beschikbare bewijs en de overige aspecten die door de werkgroep van belang werden geacht. De werkgroep heeft ervoor gekozen om dit in de aanbevelingen terug te laten komen door consequent twee formuleringen te gebruiken:
- Aanbevolen wordt …… (sterke aanbeveling)
- Overwogen kan worden om …… (zwakke aanbeveling).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.