Voedselprovocatie

Initiatief: NVvA Aantal modules: 9

Indicaties en contra-indicaties voor provocaties

Uitgangsvraag

  • Wat zijn absolute en relatieve contra-indicaties voor het doen van provocaties, en waarom?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Aanbevolen wordt om bij patiënten met absolute contra-indicatie geen provocaties te doen, maar af te wachten totdat, of maatregelen te treffen zodat de contra-indicatie niet meer actueel is.

 

Aanbeveling 2

Aanbevolen wordt om over patiënten met een relatieve contra-indicatie en patiënten die een verhoogde kans hebben op ernstig reageren tijdens provocatie, te overleggen met, of te verwijzen naar een allergie-expertisecentrum.

 

Aanbeveling 3

In situaties waarbij de patiënt een medicijn gebruikt dat de kans op ernstiger reageren kan vergroten, dat een adequate behandeling van anafylaxie kan belemmeren of dat de interpretatie van de uitkomst kan bemoeilijken, wordt – in overleg met de arts die het medicijn heeft voorgeschreven – aanbevolen het medicijn tijdelijk te staken of te vervangen door een alternatief.

 

Aanbeveling 4

Uitstel van de provocatie moet overwogen worden als in de voorafgaande veertien dagen systemische steroïden zijn gebruikt, vanwege het risico op rebound van de aandoening waarvoor de steroïden zijn voorgeschreven.

 

Rationale aanbeveling 1

De absolute contra-indicaties staan genoemd in de expert opinion.

Voor veel contra-indicaties geldt dat zij tijdelijk van aard zijn. Medicatie die kan interfereren met de uitkomst van de provocatie of met de behandeling van een reactie tijdens de provocatie, kan vaak worden gestaakt of vervangen worden voor een alternatief. Omdat gestreefd wordt naar optimale risicobeperking en provocatie een electieve procedure is, wordt aanbevolen provocaties pas te verrichten als een absolute contra-indicatie niet meer actueel is.

 

Rationale aanbeveling 2

Wat wordt verstaan onder een allergie-expertisecentrum en wanneer sprake is van een relatieve contra-indicatie, is besproken in de expert opinion. Wanneer de kans op ernstig reageren verhoogd is, wordt besproken in de volgende module.

 

Voorop staat dat de kans op ernstig reageren tijdens de provocatie en de kans op een onbesliste uitkomst zo klein mogelijk moet worden gemaakt. Met een allergie-expertisecentrum kan besproken worden hoe hard de indicatie is, en bij een harde indicatie hoe de provocatie het best uitgevoerd kan worden, in welke setting en in welk ziekenhuis. Allergie-expertisecentra kunnen met omliggende centra afspraken maken over welke provocaties in het expertisecentrum plaats moeten vinden en voor welke provocatie in een ander centrum verantwoord is.

 

In geval van persisterende relatieve contra-indicaties moet altijd de individuele afweging gemaakt worden tussen het risico op een potentieel ernstige reactie en het voordeel van zekerheid over het bestaan van de voedselallergie. Zeker bij aanwezigheid van meerdere contra-indicaties moet deze afweging altijd in samenspraak met de patiënt worden gemaakt (gedeelde besluitvorming).

 

Rationale aanbeveling 3

Geadviseerd wordt de reguliere medicatie die de patiënt gebruikt wel door te gebruiken in die dosering waarmee de onderliggende ziektebeelden stabiel zijn. Het is bijvoorbeeld niet wenselijk dat inhalatie medicatie vanwege een eventueel potentieel nadelige effect op interpretatie van de uitkomst van de provocatie wordt afgebouwd maar alleen als het astma ook onder controle is met een lagere doses of frequentie van de inhalatie medicatie.

Geadviseerd wordt wel antihistaminica voor de duur van ten minste 72 uur te staken omdat die huidreacties kunnen onderdrukken en daarmee milde allergische reacties of de beginnende klachten van een ernstige reactie kunnen maskeren.

 

Rationale aanbeveling 4

Er zijn beperkte (retrospectieve) data aanwezig die aangevuld met andere richtlijnen en klinische expertise, de basis vormen voor de adviezen ten aanzien van absolute en relatieve contra-indicaties.

De patiënten maken een individuele afweging betreffende de maatregelen die zij moeten nemen bij een niet bevestigde allergie, gebaseerd op de effecten op kwaliteit van leven en de verwachte risico’s. Deze moeten dus in het gesprek met de patiënt aan de orde komen (gedeelde besluitvorming).

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs
Er is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen en retrospectieve studies, waarvan de kwaliteit van bewijs niet is vastgesteld.
 
Patiëntperspectief en perspectief van de professional

Medische condities als astma en eczeem zijn vaak tijdelijk niet onder controle, aandoeningen als virale infecties, rhinoconjunctivitis door pollen zijn vaak tijdelijk van aard en medicatie kan vaak zonder risico voor de patiënt tijdelijk gestaakt worden. In die situaties lijkt het voldoende dat er aanwijzingen zijn dat dergelijke condities en medicatie een verhoogd risico kunnen vormen op ernstiger reageren, de behandeling van anafylaxie kunnen bemoeilijken of de interpretatie van de uitkomst van de provocatie bemoeilijken. Het is in het belang van patiënt en arts dat elke mogelijke en vermijdbare situatie wordt vermeden waarin de patiënt ernstiger kan reageren of de kans op een onbesliste uitkomst verhoogd is, ook al ontbreekt direct bewijs dat dit risico er daadwerkelijk is.

 

Als de indicatie voor een voedselprovocatie hard is en een bepaalde contra-indicatie vermoedelijk niet op korte termijn zal verdwijnen, wordt geadviseerd te overleggen met een allergie-expertisecentrum over hoe de provocatie het best uit te voeren en de wat de beste provocatie setting is. De werkgroep is van mening dat voor provocaties bij patiënten met een relatieve contra-indicatie of die een verhoogd kans hebben op een ernstige reactie, ruime ervaring nodig is om tot een goede indicatiestelling te komen, de juiste keuze te maken voor het provocatiemateriaal en provocatieschema en voor de behandeling van ernstige allergische reacties. Deze ervaring is het meest voorhanden in zogenoemde allergie-expertisecentra.

 

Daarbij moet de patiënt goed worden betrokken bij de keuze voor al dan niet uitvoeren van de provocatie, met name bij relatieve risico’s. Voor de patiënt is het een individuele afweging tussen het ondergaan van een provocatie met meer risico’s en dieetfactoren die de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden.

 

In de praktijk worden de volgende risicofactoren van belang geacht:

 

Atopische aandoeningen en chronische urticaria die kunnen interfereren met de uitkomst van de provocatie:

 

a. Actieve allergische aandoening en chronische urticaria

Wanneer er een actieve allergische aandoening bestaat tijdens de provocatie, is het aannemelijk dat tijdens de provocatie aangaande die betreffende tractus geen goed onderscheid kan worden gemaakt tussen een exacerbatie van de klachten op basis van het natuurlijke, wisselende beloop en een beginnende allergische reactie. Hierdoor bestaat het risico dat een beginnende allergische reactie op het te provoceren voedingsmiddel niet als zodanig wordt herkend, waardoor bij voortzetten van de provocatie potentieel ernstiger symptomatologie ontstaat. Met betrekking tot dit laatste aspect is geen literatuur beschikbaar.

 

b. Onvoldoende gecontroleerde allergische aandoening

Dit betreft ernstig eczeem en gedeeltelijk of niet gecontroleerd astma, waarbij ondanks maximale behandeling geen volledige controle is bereikt. Er is met name geen bewijs in de literatuur dat ernstig eczeem kan leiden tot een ernstiger beloop van een eventuele anafylaxie, maar in de praktijk lijkt dat wel zo te zijn.

 

Ziekten en condities die kunnen interfereren met veiligheid of uitkomst van de provocatie:

 

c. Infecties, koorts en vaccinatie

Er is geen literatuur over de invloed van een zojuist gekregen vaccinatie met de daarbij behorende immuunrespons op voedselprovocaties en potentiële reacties. Het lijkt zinvol om de state of the art in het kader van subcutane immunotherapie, waarbij immunotherapie wordt ontraden in de week voor en de week na de vaccinatie, te extrapoleren naar voedselprovocaties. Ook bij patiënten die koorts en dus een actieve infectie hebben, lijkt uitstel van de provocatie tot herstel is opgetreden noodzakelijk.

 

d. Zwangerschap

Zwangerschap is een risicofactor voor gecompliceerd beloop van anafylaxie; mogelijk is er een verhoogd risico op partus prematurus. Er is geen grotere kans op of ernstiger beloop van de anafylaxie zelf.

 

e. Actieve chronische aandoening (niet nader gespecificeerd)

Er is geen literatuur beschikbaar die op gerandomiseerde wijze een risico-inschatting mogelijk maakt. De keuze berust op de klinische inschatting van de arts.

 

f. Wanneer problemen kunnen worden verwacht voor het verkrijgen van intraveneuze toegang of voor het open houden van de luchtwegen

Er is geen literatuur beschikbaar die op gerandomiseerde wijze een risico-inschatting mogelijk maakt. De keuze berust op de klinische inschatting van de arts.

 

g. FEV1 < 70%

Uitgaande van de ervaringen bij pulmonologisch onderzoek, die ertoe hebben geleid dat histamineprovocatie slechts wordt uitgevoerd bij een FEV1 boven 70%, lijkt het aangewezen dezelfde grens te hanteren bij voedselprovocaties.

 

h. Slechte hartfunctie en instabiele angina pectoris

Het lijkt aangewezen om bij een slechte of instabiele cardiale situatie geen risico’s te nemen die zouden kunnen lijden tot anafylaxie, omdat zowel de anafylaxie als de behandeling daarvan tot ernstige morbiditeit en mortaliteit zou kunnen leiden.

 

Medicatie en aanwezigheid van cofactoren die kunnen interfereren met de veiligheid of uitkomst van de provocatie

 

i. NSAID’s

In de praktijk worden er geen problemen gezien van een dosis van 100 mg aspirine of lager, zoal veel wordt toegepast bij cardiale en cerebrale vasculopathie. Hiervoor is echter geen bewijs in de literatuur.

 

j. Gebruik van immuunsuppressiva

Ten tijde van de provocatie wordt gebruik van medicatie die de mogelijke allergische reacties kan beïnvloeden, zoals steroïden en andere immunosuppressiva, ontraden. Hiervoor is geen bewijs in de literatuur. Ook wordt geadviseerd om geen steroïden toe te passen ter behandeling van een exacerbatie in de 14 dagen voorafgaand aan de provocatie, gezien de kans op rebound in deze periode.

Wat betreft omalizumab moet worden opgemerkt dat de uitkomst van de provocatie slechts geldig is zolang de therapie wordt voortgezet. Na het staken van omalizumab moet de provocatie herhaald worden.

 

k. Cofactoren

Er zijn diverse cofactoren bekend die een rol spelen bij anafylaxie. In een recente review (37) worden genoemd inspanning, menstruatie, NSAID’s, alcohol, lichaamstemperatuur, acute infecties en antacida. Een deel hiervan is al ter sprake gekomen. Forse lichamelijke inspanning moet tijdens reguliere provocatie vermeden worden; inspanningsafhankelijke voedselafhankelijke anafylaxie valt buiten het bestek van deze richtlijn. De invloed van hormonale veranderingen op voedselallergische reacties is pas recent beschreven en nog onderhevig aan discussie. Van alcohol is het effect als cofactor onduidelijk, maar alcoholgebruik beïnvloedt in elk geval de symptoomperceptie van de patiënt. De lichaamstemperatuur heeft een nauwe spreiding; zowel in een koude als in een warme omgeving kan de ernst van de reactie toenemen. De pathofysiologie hiervan is onduidelijk. Antacida kunnen zowel op korte als op langere termijn allergische reacties geven. Protonpompremmers (PPI) zouden sensitisatie vergemakkelijken. Bij PPI-gebruik kan de vertering van allergenen worden vertraagd, waardoor een grotere hoeveelheid intacte allergenen de bloedbaan kan bereiken en de kans op een ernstiger reactie vergroot is. 

Onderbouwing

Tot het verrichten van een voedselprovocatie kan worden besloten na gedegen evaluatie van de indicaties en contra-indicaties. Voedselprovocatie betreft een in principe electieve medische interventie met het risico op allergische reacties. Al zijn er sinds 1976 in Pubmed geen fataliteiten gerapporteerd geassocieerd met voedselprovocaties, toch zijn er risico’s met potentieel levensbedreigende impact. Dit betekent dat alleen bij die patiënten provocaties moeten worden uitgevoerd bij wie dat leidt tot verbetering van de medische zorg of van de kwaliteit van leven.

 

Momenteel gelden in het algemeen de volgende indicaties voor orale voedselprovocaties (1- 5):

  • Initiële diagnosestelling na acute reacties;
  • Evaluatie van de tolerantie- ofwel reactiedrempel;
  • Periodieke follow-up ter evaluatie van het ontstaan van tolerantie;
  • Vaststellen van klinische relevantie van sensibilisatie bij onduidelijke anamnese of bij ontbreken daarvan;
  • Evaluatie van klinische reactiviteit bij dieetbeperkingen op basis van subjectieve klachten;
  • Bepaling van tolerantie voor bewerkte voeding, zoals verhitte melk en verhit fruit of verhitte groente.

 

Contra-indicaties voor provocaties worden gevormd door factoren die geassocieerd zijn met toename van het risico op anafylaxie, de kans op complicaties als gevolg van anafylaxie, factoren die van negatieve invloed zijn op de behandeling van anafylaxie of factoren die de interpretatie van de uitkomst van de provocatie bemoeilijken. Wij gaan hier in op de absolute contra-indicaties en op de cofactoren die een relatieve contra-indicatie vormen, zeker wanneer er meerdere aanwezig zijn. Absolute contra-indicaties worden gedefinieerd als op zich voldoende reden om geen provocatie uit te voeren. Voor relatieve contra-indicaties geldt dat extra voorzorgsmaatregelen aan de orde zijn.

Contra-indicaties bij voedselprovocaties

Contra-indicaties voor provocaties worden gevormd door factoren die geassocieerd zijn met een toename van het risico op anafylaxie of die de behandeling van anafylaxie negatief beïnvloeden en door condities die de interpretatie van de uitkomst van de provocatie bemoeilijken.

 

In studies met voedselprovocaties zijn patiënten met slechte lichamelijke conditie of actieve of slecht gecontroleerde chronische aandoeningen en patiënten die bepaalde potentieel risicovolle medicatie gebruiken, altijd geëxcludeerd. Daarom is geen direct bewijs te vinden voor een effect van deze aandoeningen en deze medicatie op de kans op ernstig reageren tijdens of de interpretatie van een voedselprovocatie.

 

Er zijn geen prospectieve studies verricht die zich richten op het risico op anafylaxie bij patiëntengroepen met en zonder veronderstelde risicofactoren op ernstige reacties (bijvoorbeeld slecht gecontroleerd astma). De beschikbare retrospectieve data van patiënten met anafylaxie die aanwijzingen geven dat bepaalde condities of gebruik van bepaalde medicatie de kans op anafylaxie verhoogt of de behandeling nadelig beïnvloedt, komen uit studies met immunotherapie, analyses van patiënten die zich op de spoedeisende hulp (SEH) melden met anafylaxie en studies naar fataliteiten en bijna-fataliteiten in het kader van voedselallergische reacties. Hiernaast zijn de al gepubliceerde richtlijnen nageslagen op adviezen hieromtrent.

 

1. Atopische aandoeningen die kunnen interfereren met de uitkomst van de provocatie

 

a. Ernstig astma

In epidemiologische studies is astma de sterkste risicofactor geassocieerd met fatale anafylaxie. Zeker een ongecontroleerd astma, met een FEV1 van < 70%, is zowel bij de studies naar presentaties op de SEH als bij immunotherapie sterk geassocieerd met zeer ernstig verlopende anafylaxie (19-25).

 

b. Actieve allergische aandoening en chronische urticaria

De allergische aandoeningen betreffen actief eczeem, actieve allergische rhinoconjunctivitis en actief astma.

Epidemiologische studies wijzen atopische aandoeningen anders dan voedselallergie aan als de meest voorkomende aandoening bij patiënten met anafylaxie. De patiënten die anafylaxie doormaken, hebben over het algemeen meerdere actieve atopische aandoeningen.

 

2. Ziekten en condities die kunnen interfereren met de veiligheid of uitkomst van de provocatie

 

a. Chronische longziekte

Brown (35) concludeert dat in de beschikbare epidemiologische literatuur een pre-existente longaandoening niet zozeer was geassocieerd met de ernst van de reactie op voeding als wel met de mate van hypoxie. Dit effect was onafhankelijk van etiologie, leeftijd, medicatiegebruik en andere comorbiditeit.

 

b. Infecties, koorts en vaccinatie

De vroege fase van koortsende infecties predisponeert tot het verergeren van anafylaxie. Naast casuïstiek komt het bewijs hiervoor van de anafylaxieregistratie, waarin bij kinderen in ongeveer 2,5-3% van de gevallen en bij volwassenen in ongeveer 1,3-11% van de gevallen een co-existente infectie wordt geregistreerd tijdens de anafylaxie. Dit wordt het meest gezien bij anafylaxie door subcutane immunotherapie. Ook in de studies naar orale tolerantie-inductie worden inspanning en infectie als belangrijke cofactoren voor anafylaxie beschreven (7).

 

c. Mastocytose en mestcelactivatiesyndroom

De prevalentie van atopie bij patiënten met mastocytose is gelijk aan die in de normale populatie. Er wordt in de literatuur geen duidelijk verschil aangegeven in de relatie tussen atopie en ernst van de symptomatologie bij patiënten met mastocytose en de normale populatie (26). Wel is er een relatie tussen het basale serumtryptase en de ernst van de anafylaxie bij Hymenoptera-allergie (27). Basaal serumtryptase is een maat voor de verhoging van het aantal mestcellen bij mastocytose en lijkt ook een indicator voor ernstige allergische reacties in deze populatie. Bij kinderen met cutane mastocytose zijn 2 factoren gevonden die tezamen een sterke voorspeller vormen voor ernstige mestcelmediator gerelateerde symptomatologie, waarvoor opname en in sommige gevallen IC-opname noodzakelijk bleek. Het gaat om de combinatie van intensieve huidaantasting met urticaria pigmentosa over meer dan 90% van het lichaamsoppervlak, met een verhoogde concentratie basaal serumtryptase (45,5 ± 5.2 μ/l) (36).

 

3. Medicatie en co-factoren die kunnen interfereren met veiligheid of met uitkomst van de provocatie

 

a. Bètablokkers

Bètablokkers kunnen door verhoogde kans op bronchoconstrictie en verminderde cardiale contractiliteit de kans op (ernstiger beloop van) anafylaxie verhogen. De associatie met bètablokkers wordt geïllustreerd in de literatuur over anafylaxie. Brown et al. (12) rapporteerde in een retrospectieve studie naar 1149 SEH-bezoeken van kinderen en volwassenen met anafylaxie dat 2% van deze populatie ten tijde van het bezoek bètablokkers gebruikte. Verder bleek dat 12% een ernstige anafylaxie doormaakte, gekenmerkt door hypotensie, collaps en hypoxie. Het gebruik van bètablokkers was univariaat geassocieerd met deze ernstige anafylaxie. Na correctie voor de leeftijd bleek dit niet significant. Een andere studie rapporteerde over de invloed van antihypertensiva op de ernst van de anafylaxie en vond een OR van 2,2 voor betrokkenheid van meer dan 3 orgaansystemen bij anafylaxie in combinatie met antihypertensiva, en een OR van 4,4 voor ziekenhuisopname (13). De OR´s van de antihypertensiva waren gunstiger voor angiotensinereceptorblokkers en calciumkanaalblokkers, de eerste werden in het cohort te weinig gebruikt om hierover een uitspraak te kunnen doen.

 

b. NSAID’s

Mogelijk hebben NSAID’s een effect op de tight junctions op enteraal niveau, waardoor toegenomen absorptie van allergeen kan optreden en het risico op een ernstige allergische reactie toeneemt. In de literatuur lijkt vooral een associatie te bestaan met voedselallergie die gemedieerd wordt door sIgE tegen LTP/eiwitten. Experimentele data suggereren een versterkende rol voor NSAID’s in type I-allergische reacties (14). Ze lijken de intestinale absorptie te stimuleren en direct de effectorcelfunctie te moduleren. Matsuo et al. (15) toonden dit aan voor de combinatie van tarweallergie en inspanning, waarbij serumgliadine spiegels correleerden met de symptomatologie, zowel na inspanning als na aspirine. Homnes et al. (16) toonden aan dat er in een populatie volwassenen met anafylaxie in enkele gevallen slechts een reactie optrad bij dubbelblinde voedselprovocatie als het allergeen werd gecombineerd met een cofactor als aspirine.

 

c. ACE-remmers

Fysiologisch gezien wordt de afbraak van bradykinine geremd door de remming van ACE. Een verhoogde bradykininespiegel is geassocieerd met angio-oedeem, bronchoconstrictie en hypotensie. Ook Summers et al. (10) vond een relatie tussen de ACE-spiegel bij patiënten met noten- en pinda-allergie en de mate van orofaryngaal oedeem. Deze patiënten gebruikten geen ACE-remmers. Een ACE-waarde in het onderste kwartiel gaf een OR van 9,7 voor faryngaal oedeem ten opzichte van hogere ACE-spiegels. De associatie van anafylaxie met ACE-remmers wordt verder geïllustreerd in de literatuur over Hymenoptera-allergie. Rueff et al. (11) toonden door pooling van retrospectieve data van 14 allergieklinieken aan dat ACE-remmers geassocieerd waren met ernstig verloop van de anafylaxie.

 

Brown et al. (12) voerden een retrospectieve studie uit naar 1149 SEH-bezoeken van kinderen en volwassenen met anafylaxie. 5% van deze populatie gebruikte ten tijde van het bezoek ACE-remmers en 12% maakte ernstige anafylaxie door, gekenmerkt door hypotensie, collaps en hypoxie. Het gebruik van ACE-remmers was univariaat geassocieerd met ernstige anafylaxie. Na correctie voor de leeftijd verdween deze significantie echter. Recent werd de invloed van antihypertensiva bestudeerd op de ernst van de anafylaxie, los van provocaties. Er werd een OR van 2,2 gezien voor betrokkenheid van meer dan 3 orgaansystemen bij anafylaxie in combinatie met antihypertensiva en een OR van 4,4 voor ziekenhuisopname (13). De OR’s van de verschillende antihypertensiva leken slechts gunstiger voor de angiotensinereceptorblokkers en de calciumkanaalblokkers, maar vooral de eerste werden te weinig gebruikt om hierover een uitspraak te kunnen doen.

 

d. Wanneer antihistaminica niet kunnen worden gestaakt

Dit kan zich met name voordoen in geval van chronische urticaria. In andere situaties is het staken van antihistaminica in combinatie met planning van de provocatie in het juiste seizoen goed mogelijk. Antihistaminica en medicatie met antihistamine werking kunnen symptomen maskeren. Er is geen literatuur waarbij prospectief is geëvalueerd wat het effect op het verloop en de uitkomst van een provocatie is onder bovengenoemde medicatie. Voor immunotherapie is de ervaring dat voortzetten van het gebruik van antihistaminica geen negatieve effecten oplevert (29-34). In die situatie is de doelstelling echter om een allergische reactie te voorkomen, terwijl het tijdens provocatie de bedoeling is om deze zo mogelijk te luxeren.
Een belangrijk onderliggend probleem is dat de pathofysiologie van anafylaxie slechts ten dele is begrepen, waardoor ernstige allergische reacties lastig te voorspellen zijn. Er worden in toenemende mate modellen ontwikkeld die de waarschijnlijkheid van een reactie kunnen voorspellen, maar de ernst van de te verwachten reactie blijkt uiterst moeilijk tot niet voorspelbaar te zijn. Hierop zijn veel factoren van invloed. Voor de bespreking lopen we puntsgewijs door de verschillende potentiële factoren en bespreken we het bewijs. 
 
In de literatuur worden op basis van ervaring aanbevelingen gedaan voor de indicaties en contra-indicaties van provocaties.
 
Bij het beantwoorden van deze klinische vraag heeft de werkgroep er daarom voor gekozen om de al beschikbare richtlijnen te gebruiken: via http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, http://www.cbo.nl/thema/richtlijnen/, SUM search: http://sumsearch.uthscsa.edu/ en http://www.sign.ac.uk/.
 
Aangezien wetenschappelijk literatuur waarvan bepaling van de kwaliteit van bewijs zinvol is, niet aanwezig is, zijn via de experts in de werkgroep sleutelartikelen opgevraagd en is via de referenties gezocht naar aanvullende studies (sneeuwbalmethode). Selectiecriteria waren de doelgroep en het onderwerp van de uitgangsvraag. Er werden uiteindelijk 37 studies geïncludeerd.
  1. 1 - Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, et al. World Allergy Organisation (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Ped Allergy Immunol 2010;21:1-125.
  2. 2 - Boyce JA, Assa’ad A, Burks W, Jones SM, Sampson HA, Wood R et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Summary of the NIAID-sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126:1105-18.
  3. 3 - Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna AL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS, et al. Work Group report: Oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123:S365-83.
  4. 4 - Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C, Sicherer S, Teuber SS, Burks AW, et al. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology-European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1260-74.
  5. 5 - Järvinen KM, Sicherer SH. Diagnostic oral food challenges: procedures and biomarkers. J Immunol Meth 383 (2012) 30-38
  6. 6 - Wölbring F, Biedermann T. Anaphylaxis: opportunities of stratified medicine for diagnosis and risk assessment. Allergy 2013;68:1499-508.
  7. 7 - Wölbring F, Fischer J, Körbele M, Kaseler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanism of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013;68:1085-92.
  8. 8 - Perry TT, Matsui EC, Conover-Walker MK, Wood RA. Risk of oral food challenges. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1164-8.
  9. 9 - Cardona V, Luengo O, Garriga T, Labrador-Horrillo M, Sala-Cunill A, Izquierdo A, et al. Co-factor-enhanced food allergy. Allergy 2012;67:1316-8.
  10. 10 - Summers CW, Pumphrey RS, Woods CN, McDowell G, Pemberton PW, Arkwright PD. Factors predicting anaphylaxis to peanuts and tree nuts in patients referred to a specialist center. J Allergy Clin Immunol 2008;121:632-8.c632.
  11. 11 - Rueff F, Przybilla B, Bilo MB, Müller U, Scheipl F, Aberer W, et al. Predictors of severe systemic anaphylactic reactions in patients with hymenophtera venom allergy: importance of baseline serum tryptase – a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2009;124:1047-54.
  12. 12 - Brown SG, Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:371-6.
  13. 13 - Lee S, Hess EP, Nestler DM, Bellamkonda Athmaram VR, Bellolio MF, Decker WW, et al. Antihypertensive medication use is associated with increased organ system involvement and hospitalization in emergency department patients with anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1103-8.
  14. 14 - Suzuki Y, Ra C. Analysis of the mechanism for the development of allergic skin inflammation and the application for its treatment: aspirin modulation of IgE-dependent mast cell activation: role of aspirin-induced exacerbation of immediate allergy. J Pharmacol Sci 2009;110:237-44.
  15. 15 - Matsuo H, Morimoto K, Akaki T, Kaneko S, Kusatake K, Kuroda T, et al. Exercise and aspirin increase levels of circulating gliadin peptides in patients with wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. Clin Exp Allergy 2005;35:461-6.
  16. 16 - Hompes S, Dölle S, Grünhagen J, Grabenhenrich L, Worm M. Elicitors and co-factors in food-induced anaphylaxis in adults. Clin Transl Allergy 2013;3:38.
  17. 17 - Untersmayr E, Jensen-Jarolim E. The role of protein digestibility and antacids on food allergy outcomes. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1301-8.
  18. 18 - Asero R. Hypersensitivity to lipid transfer protein is frequently associated with chronic urticaria. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2011;43:19-21.
  19. 19 - Calvani M, Cardinale F, Martelli A, Muraro A, Pucci N, Savino F et al. Risk factors for severe pediatric food anaphylaxis in Italy. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:813-9.
  20. 20 - Iribarren C, Tolstykh IV, Miller MK, Eisner MD. Asthma and the prospective risk of anaphylactic shock and other allergy diagnosis in a large integrated health care delivery system. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:371-7.
  21. 21 - Kanman JA, Epstein TG. Immunotherapy Safety: What have we learned from surveillance surveys? Cur Allergy Asthma Rep 2013;13:381-8.
  22. 22 - Pumphrey. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 1999;30:1144-50.
  23. 23 - Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to food. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3.
  24. 24 - Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992;327:380-4.
  25. 25 - Brown AFT, McKinnon D. Emergency department anaphylaxis: A review of 142 patients in a single year. J Allergy Clin Immunol 2001;108:861-6.
  26. 26 - Vlieg-Boerstra BJ, Duiverman EJ, Heide S van der, Bijleveld CM, Kukler J, Dubois AE. Should children with a history of anaphylaxis to foods undergo challenge testing? Clin Exp Allergy. 2008;38:1935-42.
  27. 27 - González de Olano D, de la Hoz Caballer B, Núñez López R, Sánchez Muñoz L, Cuevas Agustín M, Diéguez MC, et al. Prevalence of allergy and anaphylactic symptoms in 210 adult and pediatric patients with mastocytosis in Spain: a study of the Spanish network on mastocytosis (REMA). Clin Exp Allergy 2007;37:1547-55.
  28. 28 - Bonadonna P, Perbellini O, Passalacqua G, Caruso B, Colarossi S, Dal Fior D, et al. Clonal mast cell disorders in patients with systemic reactions to Hymeophtera stings and increased serum tryptase levels. J Allergy Clin Immunol 2009;123:680-6.
  29. 29 - Portnoy J, Bagstad K, Kanarek H, Pacheco F, Hall B, Barnes C. Premedication reduces the incidence of systemic reactions during inhalant rushimmunotherapy with mixtures of allergenic extracts. Ann Allergy Asthma Immunol 1994;73:409-18.
  30. 30 - Hejjaoui A, Ferrando R, Dhivert H, Michel FB, Bousquet J. Systemic reactions occurring during immunotherapy with standardized pollen extracts. J Allergy Clin Immunol 1992;89:925-33.
  31. 31 - Nielsen L, Johnson CR, Mosbech H, Poulsen LK, Mallling HJ. Antihistamine premedication in specific cluster immunotherapy: a double-blind, placebocontrolled study. J Allergy Clin Immunol 1996;97:1207-13.
  32. 32 - Brockow K, Kiehn M, Riethmüller C, Vieluf D, Berger J, Ring J. Efficacy of antihistamine pretreatment in the prevention of adverse reactions to Hymenoptera immunotherapy: a prospective, randomized, placebocontrolled trial. J Allergy Clin Immunol 1997;100:458-63.
  33. 33 - Berchtold E, Maibach R, Müller U. Reduction of side effects from rushimmunotherapy with honey bee venom by pretreatment with terfenadine. Clin Exp Allergy 1992;22:59-65.
  34. 34 - Reimers A, Hari Y, Müller U. Reduction of side-effects from ultrarush immunotherapy with honeybee venom by pretreatment with fexofenadine: a double-blind, placebo-controlled trial. Allergy 2000;55:484-8.
  35. 35 - Brown SGA, Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;371-6.
  36. 36 - Alvarez-Twose I, Vañó-Galván S, Sánchez-Muñoz L, Morgado JM, Matito A, Torrelo A, et al. Increased serum baseline tryptase levels and extensive skin involvement are predictors for the severity of mast cell activation episodes in children with mastocytosis. Allergy 2012;67:813-21.
  37. 37 - Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014;69:1582-7.

Er zijn voor deze richtlijn geen evidence tabellen opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2016

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2016

Uiterlijk in 2019 wordt door de NVvA, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de huidige richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

De richtlijn is gefinancierd met het gealloceerde budget van de stichting Kwaliteitsgelden Medisch specialisten (SKMS) dat bestemd is voor de individuele projecten van de NVvA.

Doel en doelgroep

Doel
Deze richtlijn gaat over de plaats van de voedselprovocatie bij het stellen of verwerpen van de diagnose acute voedselallergie. De doelen van deze richtlijn zijn:
  • Aanbevelingen te doen over de indicatiestelling voor provocatie, de provocatieprocedure, de keuze van het provocatiemateriaal, de beoordeling van de uitkomst van de provocatie en het optimale beleid na provocatie, op basis van het beschikbare bewijs en consensus binnen de werkgroep, teneinde de kwaliteit van diagnostiek van voedselallergie te verbeteren; 
  • Aanbevelingen te doen over de eisen van de provocatiesetting en het personeel betrokken bij provocaties, teneinde de provocatie zo veilig mogelijk te laten verlopen;
  • De indicatiestelling, de provocatieprocedure en de beoordeling van uitkomsten van provocaties te harmoniseren, teneinde de vergelijkbaarheid te vergroten tussen de ziekenhuizen en andere tweedelijnszorginstellingen waar provocaties worden gedaan;
  • Het aanwezige bewijs en de hiaten in het bewijs voor verschillende aspecten van de voedselprovocatie inzichtelijk te maken;
  • Inzichtelijk te maken waar deze Nederlandse richtlijn afwijkt van ander nationale en internationale richtlijnen;
  • Indicatoren te formuleren die beogen de effectiviteit en veiligheid van de voedselprovocatie te kunnen meten;
  • Een medical audit te ontwikkelen waarmee specialisten kunnen evalueren in hoeverre zij de richtlijn opvolgen.

 

Doelgroep

Exacte gegevens over het aantal patiënten met voedselallergie in Nederland zijn niet bekend, omdat een landelijke registratie ontbreekt. Geschat wordt dat voedselallergie bij 2 tot 3% van de kinderen in de leeftijdscategorie 0 t/m 4 jaar voorkomt. 
 
De belangrijkste voedselallergenen bij kinderen zijn koemelk, kippenei, pinda en noten. In meer dan driekwart van de gevallen verdwijnen de allergieën voor koemelk en kippenei-eiwit voor het vijfde levensjaar. De kans dat een kind tolerant wordt voor pinda of noten, is klein. Op de zuigelingenleeftijd gaat voedselallergie vaak gepaard met maag-darmklachten, huidklachten en soms ook gestoorde groei. Geschat wordt dat in de leeftijdscategorie 5 t/m 18 jaar voedselallergie bij tussen 0,5 en 2% van de kinderen voorkomt. Volgens het CBS bestaat deze categorie uit circa 2,78 miljoen kinderen, wat betekent dat de patiëntenpopulatie in deze leeftijdscategorie tussen de 13.920 en 55.680 groot is.
 
Een deel van de volwassenen krijgt vaak eerst pollenallergie. Daarna voedselallergie (voor fruitsoorten, groenten, kruiden en noten) als gevolg van kruisallergie tussen boompollen en voedsel. Daarnaast hebben volwassenen regelmatig ook een niet-pollengerelateerde voedselallergie voor pinda en noten. Soms is een dergelijke allergie de novo ontstaan, soms gaat het om een voedselallergie die al aanwezig was op jonge leeftijd en die persisteert op volwassen leeftijd, zoals allergie voor pinda, noten en in meer zeldzame gevallen voor koemelk en kippenei. Geschat wordt dat voedselallergie bij tussen 1 en 2% van de volwassenen voorkomt. Volgens het CBS bestaat deze categorie uit circa 13,2 miljoen volwassenen, wat betekent dat de patiëntenpopulatie in deze leeftijdscategorie tussen de 132.000 en 264.000 groot is.
 
De patiëntenpopulatie met vermeende voedselallergie is aanzienlijk groter dan de hierboven genoemde percentages. Veel mensen menen voedselallergie te hebben, terwijl dit niet bevestigd kan worden. In 2007 stelde de Gezondheidsraad dat de grootte van deze patiëntengroep tussen 5 en 20% van de Nederlandse bevolking behelst. Dit betekent dat een tot drie miljoen Nederlanders al dan niet terecht menen allergisch te zijn voor bepaalde voedingsmiddelen. 
 
Nederland participeerde recentelijk in het EuroPrevall onderzoek (een Europees gesubsidieerd multidisciplinair project waaraan 17 Europese landen meedoen), waarbij de prevalentie van voedselallergie met uniforme criteria werd onderzocht. Hierbij bleek het percentage kinderen met vermeende voedselallergie 17% en volwassenen 26%. Dit onderstreept het belang van adequate diagnostiek.

 

De beoogde gebruikers van deze richtlijn zijn medische specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en doktersassistenten werkzaam in de 2e of 3e lijn die op wat voor manier dan ook betrokken zijn bij de indicatiestelling of begeleiding van patiënten voor, tijdens of na een voedselprovocatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is medio 2012 een werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties die bij de diagnostiek en behandeling van voedselallergie/voedselprovocatie zijn betrokken, alsmede vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging en methodologische ondersteuning door Qualicura en het CBO.
 
De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld. Hieronder volgt een overzicht van de samenstelling van de werkgroep.
 
• Mw. B.J. Beusekamp (DAVO)
• Mw. E. Botjes (SVA)
• Dr. G.J. Braunstahl (NVALT)
• Prof. dr. A.E.J. Dubois (NVvA)
• Mw. drs. D.M.W. Gorissen (NVK, sectie kinderallergologie)
• Mw. M. Heuving, meelezer (verpleegkundige)
• Dr. C.M. F. Kneepkens (NVK, sectie kinderMDL)
• Dr. A.C. Knulst (NVDV)
• Drs. M.S. van Maaren, voorzitter (NVvA)
• Mw. drs. Y. Meijer (NVK, sectie kinderallergologie)
• Mw. dr. J.H. Oudshoorn (NVK, sectie kinderMDL)
• Prof. dr. S.G.M.A. Pasmans (NVDV)
• Mw. dr. ir. J. Ruinemans-Koerts (NVKC)
• Mw. drs. M.B. Stadermann (NVK, sectie kinderallergologie)
• Mw. P. Stevens, meelezer (verpleegkundige)
• Ing. F. Timmermans (NAN)
• Mw. drs. J.P.M. van der Valk (NVvA)
• Mw. S. Visser (DAVO)
• Mw. dr. B.J. Vlieg-Boerstra (DAVO)

Belangenverklaringen

Er zijn voor deze richtlijn geen belangenverklaringen opgesteld.

Inbreng patiëntenperspectief

Een goede diagnose is juist bij voedselallergie onontbeerlijk om in het dagelijks leven goed met deze aandoening te kunnen leven en deze richtlijn biedt de patiënt met voedselallergie, in samenwerking met zijn arts, meer duidelijkheid. Bij een directe, soms ernstige reactie na het eten van voedsel, is de uitlokker meestal snel in beeld. Maar wat als de klachten minder direct zijn terug te voeren? Als patiënt wil je graag je verhaal vertellen, een luisterend en deskundig oor. Deze medische geschiedenis is de basis voor een goede diagnose en door het juist afnemen van deze geschiedenis wordt een eventuele zelfdiagnose als valkuil uitgebannen. Onduidelijkheid over welk voedingsmiddel de boosdoener is, kan leiden tot steeds meer onnodig vermijden van voedingsmiddelen met bijbehorende onzekerheid en angst. Het dieet kan dusdanig beperkt worden dat een tekort aan noodzakelijke voedingsstoffen ontstaat. De gevolgen worden vaak niet meer herkent of onderkent. Het zelf gekozen dieet is een veilige haven geworden. Natuurlijk is de angst voor reacties reëel, maar met een goede diagnose kan juist de kwaliteit van leven verbeteren. Een arts en diëtist, ervaren met voedselallergie, zijn hierbij noodzakelijk maar zijn vaak niet beschikbaar. Hulp en erkenning worden vaak in het alternatieve circuit gezocht. Te vaak met gevolg te uitgebreide en onnodige diëten. 
 
Als patiënt wil je weten welke reactie op welk voedingsmiddel je kunt verwachten. Dan kunnen maatregelen worden genomen om het voedingsmiddel te vermijden en als er onverhoopt toch een reactie optreedt, je weet hoe je moet handelen. Etiketten lezen, anders koken, duidelijk keuzes durven maken in dagelijkse situaties en bovenal leren communiceren over het noodzakelijke dieet en maatregelen is een lange weg. Kennis geeft rust en ruimte om situaties en omstandigheden relativerend te benaderen. Een zo goed mogelijk en veilig leven met voedselallergie is het doel. Een duidelijke diagnose en kunnen inpassen van het dieet in het dagelijkse leven de sleutel.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast is er een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en onderwijsinstellingen. Er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld in lijn met het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 en volgens andere adviezen over de wijze waarop richtlijnen tot stand komen. In hoofdlijnen hebben de volgende activiteiten plaatsgevonden:

 

Inventarisatie

In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Allergie (NVvA) is er een werkgroep voedselprovocatie in het leven geroepen. Het doel van deze werkgroep was een richtlijn te ontwikkelen die aangeeft hoe voedselprovocaties het beste uitgevoerd kunnen worden. De werkgroep wordt gevormd door kinderartsen, dermatologen, allergologen, diëtisten, een mdl-arts, een longarts, een klinisch chemicus en vertegenwoordigers van patiënten. Aan twee verpleegkundigen die betrokken zijn bij voedselprovocaties is gevraagd aanwezig te zijn bij de bijeenkomsten en commentaar te geven op de teksten. Zij schreven niet zelf mee. De leden van de werkgroep komen uit verschillende delen van het land en zijn werkzaam in de academie of de periferie. Tijdens de eerste bijeenkomst zijn zoveel mogelijk knelpunten met betrekking tot voedselprovocaties in kaart gebracht. De vragen die deze knelpunten opleverden, komen aan de orde in de richtlijn.

 

Om na te gaan of er nog knelpunten ontbraken, zijn er 2 landelijke enquêtes uitgevoerd:

  • Er is een digitale enquête verspreid onder 246 artsen, diëtisten en overige leden van de NVvA en NVK-SKA. Van 83 personen is respons gekregen, van wie 78 arts, diëtist of overig lid waren (5 respondenten hadden niets ingevuld en zijn niet meegenomen in de analyse). In totaal waren er 71 artsen die provocaties aanvragen binnen hun eigen ziekenhuis of zorginstelling;
  • Een tweede enquête is gestuurd aan 1.600 leden van de Stichting Voedselallergie (SVA) en 1.216 leden van het Nederlandse Anafylaxie Netwerk (NAN). Tevens is de link van de digitale enquête getwitterd naar 950 volgers van de SVA. In totaal hebben 418 personen de enquête ingevuld. De respons was daarmee 11% (en 19% als de 950 twittervolgers niet meegerekend worden).

 

Knelpunten en uitgangsvragen

In 2008 is door individuele leden van de Vakgroep Allergologie (die gelieerd is aan de NVvA) gestart met het inventariseren van de bestaande protocollen aangaande voedselprovocatietests. Daarnaast zijn enkele uitgangsvragen opgesteld voor het ontwikkelen van een richtlijn. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn heeft de werkgroep de relevante uitgangsvragen geselecteerd die in 2008 zijn opgesteld. Gelijktijdig zijn de verschillende werkwijzen in de Nederlandse praktijken in kaart gebracht aangaande de diagnostiek van voedselallergie en de voedselprovocatietest (zie inventarisatie/twee landelijke enquêtes). Op basis van de enquête is een knelpuntenanalyse opgesteld.

 

Knelpunten

  1. Er zijn nog geen goede en gevalideerde recepten voor veel voedselprovocaties. De hoogste dosering is daarom soms niet afdoende. Ook weigeren kinderen soms grote hoeveelheden voedsel.
  2. Bereiding van de recepten is kostbaar en lastig vanwege de eisen die er aangesteld worden.
  3. Er is geen enkele standaardisatie en validatie voor open provocaties.
  4. Er ontbreekt een centraal punt waar recepten besteld kunnen worden.
  5. Er zijn geen uniforme provocatieprotocollen waarin provocatieprocedures, stopcriteria, observatietijden en veiligheidsmaterialen zijn opgenomen.
  6. Provocaties zijn arbeidsintensief en de vergoeding ervoor schiet te kort.
  7. De diëtist wordt niet meer vergoed, waardoor veel ouders afzien van een bezoek aan de diëtist.
  8. Er is een tekort aan gekwalificeerd personeel.
  9. Een betere uniforme begeleiding na provocaties ontbreekt. Bijvoorbeeld wat betreft de handelwijze bij klachten thuis na provocatie of na een ‘shock’-reactie tijdens provocatie en een ‘verloren’ gevoel thuis.
  10. De informatieverstrekking aan patiënten en ouders kan beter, bijvoorbeeld over de risico’s tijdens de provocatie (bijvoorbeeld welke medicatie gestaakt moet worden en welke doorgebruikt mag worden). Dit geldt ook voor de informatie voor de huisarts.
  11. Te lange wachttijd, zeker bij meerdere allergenen.

 

Deze knelpunten vormen samen met de relevante uitgangsvragen uit 2008 het startpunt voor de vastgestelde uitgangsvragen.

 

Uitgangsvragen

  1. Wat is de voorspellende waarde van sensibilisatieonderzoek op de uitkomst van de provocatie?
  2. Wat zijn relatieve en absolute contra-indicaties van voedselprovocaties?
  3. Wanneer kan er voor een open en wanneer voor een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie gekozen worden?
  4. Kunnen we onderscheid maken tussen hoogrisico- en laagrisicoprovocaties, en is dit zinvol?
  5. Aan welke eisen moet de receptuur voor provocatie voldoen?
  6. Hoe ziet het ideale provocatieschema er uit?
  7. Welke stopcriteria kan men het best hanteren?
  8. Welk beleid kan gevolgd worden na de voedselprovocatie?
  9. Welke instructies en adviezen moeten gegeven worden aan patiënten en personeel betrokken bij provocaties?

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De conclusies uit de literatuur vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. De verantwoordelijke werkgroepleden deden daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroepvergadering werd besproken en desgewenst aangevuld met praktijkinformatie. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.

 

Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroeps- en patiëntenverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 27 mei 2015 door de werkgroep vastgesteld. De definitieve versie van de richtlijn is op 29 september 2015 vastgesteld.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Er is gewerkt volgens de methodiek van het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Aangezien alle uitgangsvragen en publicaties betrekking hebben op validiteit, betrouwbaarheid en normering van diagnostische instrumenten, is afgezien van een gradering van de kwaliteit van bewijs. Hoewel voor het type uitgangsvragen en publicaties de toepassing van GRADE als beoordelingssystematiek niet goed toepasbaar is, is er wel voor gekozen om de opbouw van hoofdstukken volgens het GRADE-format te doen. Dit betekent dus dat na de beschrijving van de toegepaste zoek- en selectiemethode en de beschrijving van de studies een passage ‘van bewijs naar aanbeveling’ is opgenomen. Dit leidt tot de formulering van aanbevelingen, die volgens de GRADE-systematiek worden afgesloten met een rationale.

 

Consensus

Binnen de werkgroep Voedselprovocatie zijn voldoende disciplines en gezaghebbende experts vertegenwoordigd om de bereikte consensus over de aanbevelingen autoriteit te geven. Daarnaast zullen de standpunten van experts in recent gepubliceerde nationale/internationale richtlijnen en ´position papers´ geïncorporeerd worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid. De aanbevelingen moeten immers een leidraad bieden voor de praktijkvoering van de medisch specialist, opdat de best beschikbare zorg aan de patiënt geboden wordt.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld balans van gewenste en ongewenste effecten, belasting van een provocatie, patiëntvoorkeuren, professioneel perspectief, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten.

 

Ter inventarisatie van het professioneel perspectief werden ook buitenlandse richtlijnen aangaande de diagnostiek, behandeling, begeleiding en beoordeling van voedselallergie/voedselprovocatie geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net).

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ onder het kopje ‘Van bewijs naar aanbeveling’. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Door aan de aanbeveling een rationale toe te voegen werd getracht deze transparantie te effectueren. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

De sterkte van aanbevelingen is een combinatie van het beschikbare bewijs en de overige aspecten die door de werkgroep van belang werden geacht. De werkgroep heeft ervoor gekozen om dit in de aanbevelingen terug te laten komen door consequent twee formuleringen te gebruiken:

  • Aanbevolen wordt …… (sterke aanbeveling)
  • Overwogen kan worden om …… (zwakke aanbeveling).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Keuze tussen open en dubbelblinde provocatie