Voedselprovocatie

Initiatief: NVvA Aantal modules: 9

Eisen receptuur & logistiek provocatiemateriaal

Uitgangsvraag

  • Welke eisen worden gesteld aan provocatiemateriaal voor de bereiding en samenstelling van receptuur voor een OVP en voor een dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie?
  • Welke eisen worden gesteld aan transport, opslag, randomisatie en uitgifte van testvoeding bij een dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Voor open provocaties (OVP’s) wordt geadviseerd gebruik te maken van voedingsmiddelen die zoveel mogelijk vrij zijn van kruisbesmetting met andere allergenen. Voor OVP’s met pinda’s en noten kan dit door gebruik te maken van voorverpakte pinda’s of (niet gemengde) noten.

 

Aanbeveling 2

Aanbevolen wordt gebruik te maken van recepten voor dubbelblinde placebogecontroleerde provocaties waarvan de blindering is gevalideerd. Voor een groot aantal allergenen zijn nog geen gevalideerde recepten beschikbaar. Gevalideerde recepten zijn er voor koemelk, kippenei, pinda, hazelnoot, cashewnoot, tarwe en soja.

 

Aanbeveling 3

Aanbevolen wordt om receptuur te valideren voor melk voor jonge kinderen, voor hoogverhitte melk voor oudere kinderen en volwassenen, gepasteuriseerd ei voor jonge en oudere kinderen, sojameel, sesam, kiwi, overige noten (naast hazelnoot en cashewnoot) en mogelijk rauwe noten voor OAS op basis van kruisallergie.

Ook een glutenvrije variant zou ontwikkeld kunnen worden. Op basis van het kruidkoekrecept kunnen ook recepten voor overige noten ontwikkeld en gevalideerd worden.

Bij ontbrekende receptuur wordt aanbevolen gebruik te maken van een DBPGVP met niet-gevalideerde receptuur of anders een OVP uit te voeren.

 

Aanbeveling 4

Aanbevolen wordt de receptuur te valideren op blindering door een professioneel smaakpanel. Als dat niet haalbaar is, kan voor de validatie in de klinische setting gebruik worden gemaakt van validatie door vrijwilligers door middel van sensorisch onderzoek.

 

Aanbeveling 5

Aanbevolen wordt de receptuur te randomiseren met een digitaal randomisatieprogramma. De kans op vergissingen bij uitgifte, zoals bij annulering en opnieuw inplannen van provocatiedagen, wordt hierbij geminimaliseerd. Als dat niet haalbaar is, moet gebruik worden gemaakt van het vierogenprincipe bij uitgifte zoals aangegeven bij aanbeveling 26.

 

Aanbeveling 6

Aanbevolen wordt receptuur te maken die voldoet aan de hoogste kwaliteitscriteria voor validiteit en betrouwbaarheid. Op dit moment voldoen de commercieel verkrijgbare recepten aan de gestelde voorwaarden.

Mits aan de gestelde voorwaarden wordt voldaan, kunnen instellingen de testvoedingen ook zelf bereiden. Wanneer de instelling de testvoeding voor DBPGVP zelf bereidt, moet aan een aantal minimumeisen worden voldaan voor voldoende betrouwbaarheid en validiteit:

 

Rationale aanbeveling 2

Alleen met voor blindering gevalideerde recepten kan men er zeker van zijn dat de kans op een vals positieve uitkomst zo klein mogelijk is.

Hieronder volgt voor welke recepten de blindering is gevalideerd per allergeen:

 

a. Koemelk

Voor koemelkprovocaties bij jonge kinderen wordt aanbevolen vanwege het relatief hoge koemelkeiwitgehalte gebruik te maken van de provocatiekits als beste keuze op dit moment. De werkgroep beveelt fabrikanten aan de kits te valideren wat betreft blindering. Voor oudere kinderen en volwassenen wordt het recept “Halfvolle melk in rijstmelk” (eventueel in Neocate) met een totaal volume van 400 à 500 ml aanbevolen.

 

b. Kippenei

Voor provocaties met kippenei wordt bij oudere kinderen vanaf circa 4 jaar kruidkoek met hoog verhit ei aanbevolen. Hiermee is de tolerantie voor hoog verhit ei getest, maar niet die voor minder verhit ei, zoals gekookt en gepasteuriseerd ei (bijvoorbeeld in mayonaise). Dat moet apart worden getest of kan aansluitend thuis worden geïntroduceerd.

De werkgroep beveelt aan de receptuur nog verder te door te ontwikkelen naar circa 7 gram kippenei-eiwit (circa 1 kippenei) per provocatie.

 

c. Pinda en noten

Voor een pindaprovocatie bij jonge kinderen wordt het recept “pinda in Olvarit” aanbevolen. Voor oudere kinderen vanaf circa 4 jaar wordt kruidkoek met pinda, hazelnoot en cashewnoot aanbevolen. Deze receptuur is mogelijk niet geschikt voor OAS op basis van kruisallergie.

De receptuur van hazelnoot kan ook voor andere noten worden gebruikt. Dit is dan niet gevalideerd, maar voor de diagnostiek goed bruikbaar.

 

d. Tarwe

Voor oudere kinderen en volwassenen worden de recepten “tarwe in gehakt” aanbevolen, maar dan wel met een grotere hoeveelheid totaal tarwe-eiwit van circa 4 g.

 

e. Soja

Voor oudere kinderen en volwassenen wordt het recept “sojamelk in halfvolle melk” aanbevolen voor het testen van allergie voor sojamelk, mits het totale volume wordt opgehoogd naar circa 500 ml. Bij mensen met soja-allergie op basis van kruissensibilisatie met Gly m 4 wordt een OVP met sojameel aanbevolen om de tolerantie voor andere sojaproducten, behalve sojamelk, te onderzoeken.

 

Aanbevolen wordt testvoedingen te gebruiken op basis van deze receptuur, omdat deze de hoogste validiteit en betrouwbaarheid kent. Op het moment van uitkomen van deze richtlijn voldoen de commercieel geproduceerde kruidkoek met hoog verhit ei en testvoedingen die in een ervaren instelling zelf worden bereid aan de gestelde eisen, mits aan de voorwaarden wordt voldaan.

 

Rationale aanbeveling 6

Alleen wanneer gebruikt gemaakt wordt van recepten die voldoen aan een aantal eisen kan men er zeker van zijn dat de kans op een vals positieve of vals negatieve uitkomst zo gering mogelijk is. De werkgroep is zich ervan bewust dat de optimale situatie met de hoogste kwaliteitseisen niet voor elke instelling haalbaar is. Daarom is bij de aanbevelingen uitgegaan van een aantal minimale eisen aan bereiding en samenstelling van receptuur, transport, randomisatie en uitgifte.

 

De volgende minimale eisen worden gesteld aan de bereiding, transport, randomisatie en uitgifte:

  • De instelling maakt zoveel mogelijk gebruik van de aanbevolen receptuur;
  • Het allergeen wordt gegeven in de vorm die overeenkomt met de mate van verhitting waarin het allergeen in de praktijk wordt geconsumeerd (8, 11, 12);
  • Bereiding vindt plaats volgens het vierogen-principe (controle van juiste soort en hoeveelheid ingrediënten door een collega), zodat vergissingen in de receptuur worden voorkomen;
  • Er wordt gestreefd naar een constant bakverlies. Als er geen constant bakverlies is, kan geen gebruik worden gemaakt van een standaard doseerschema. De instelling moet dan zelf per provocatie op basis van het eindgewicht en de receptuur een doseerschema opstellen. Het eindgewicht mag per recept niet aanzienlijk verschillen. Een digitaal berekeningsprogramma (bv Excel) geeft de minste kans op foutieve berekeningen en verdient daarom de voorkeur;
  • Voor de bereiding van de receptuur worden de HACCP-normenaangehouden;
  • Kruisbesmetting tijdens de bereiding moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Als dat financieel haalbaar is, worden sneltests toegepast ter controle op kruisbesmetting. Placebo en verum worden van elkaar gescheiden bereid;
  • Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van een digitaal randomisatieprogramma;
  • De uitgifte vindt plaats volgens het vierogen-principe, zodat vergissingen worden voorkomen;
  • Transport gebeurt in gesloten verpakking met duidelijke benaming en codering;
  • De aanvraag van het recept voor de keuken blijft tot 14 dagen na afloop van de test bewaard voor eventuele controle achteraf op vergissingen;
  • Voor de keuze van de recepten wordt uitgegaan van de algemeen geaccepteerde totale hoeveelheid eiwit: circa 4,4 g eiwit per provocatie voor melk, pinda, tarwe en soja (8, 24). Voor ei wordt de gewenste hoeveelheid totaal kippenei-eiwit op circa 7 g gesteld, voor noten rond 2 à 3 g. Deze hoeveelheden komen overeen met 1 portie van elk voedingsmiddel; respectievelijk 1 beker melk, 1 boterham met pindakaas, 2 volkorentarweboterhammen, 1 beker sojamelk, 1 ei en 1 handje noten.

Overwegingen

1              Kwaliteit van bewijs

Kwaliteit van bewijs kan uitsluitend worden gegeven voor adequate blindering van receptuur, en dan maar voor een enkel artikel, waarin het gebruik van vrijwilligers panel in een RCT is vergeleken met een professioneel smaakpanel (11). De overige kwaliteitscriteria berusten op expert opinion.

 

2              Patiëntperspectief en perspectief van de professional

 

Grondstoffen voor OVP en DBPGVP

Bij de keuze van voedingsmiddelen voor OVP’s en ingrediënten voor DBPGVP’s moet erop worden gelet dat er geen kruisbesmetting met andere allergene voedingsmiddelen optreedt. Het grootste probleem lijkt zich voor te doen bij noten en pinda’s. Tot op heden is er nog geen merk noten of pinda verkrijgbaar dat afwezigheid van kruisbesmetting garandeert. De beste optie lijkt om voorverpakte pinda’s of noten te gebruiken.

 

De werkgroep kan de kwaliteitseisen zoals die in de literatuur zijn beschreven voor DBPGVP’s

onderschrijven.

 

Daarnaast stelt de werkgroep nog een aantal aanvullende eisen ten aanzien van validiteit en logistiek. De werkgroep is zich er van bewust dat hierbij de meest ideale situatie wordt geschetst.

 

Aanvullende eisen ten aanzien van validiteit

De praktijk leert dat het grote knelpunt bij het blinderen van het allergene voedingsmiddel in testvoeding is dat voldoende allergeen voedingsmiddel onherkenbaar wordt verwerkt in een nog acceptabel volume testvoeding. Ideaal is een totale hoeveelheid gemaskeerd eiwit die equivalent is aan één portie allergeen voedingsmiddel, bijvoorbeeld:

 

1 glas melk van 150 ml

5,1 g eiwit

1 fles zuigelingenvoeding van 200 ml

3,6 g eiwit

1 ei (50 gram)

6,5 g eiwit

15 g pindakaas voor 1 boterham

3,4 g eiwit

1 volkorentarweboterham

3,8 g eiwit

20 hazelnoten à 1 gram

2,8 g eiwit

20 cashewnoten à 700 mg

2,9 g eiwit

100 g kabeljauw

23 g eiwit

Deze waarden zijn gebaseerd op de NEVO 2013

 

Voorkomen van fouten bij randomisatie en uitgifte (logistiek)

Hierover is in de literatuur niets te vinden. De werkgroep acht de volgende eisen van belang:

  • Er is sprake van ondubbelzinnige benaming en codering;
  • Voldoende hoeveelheid receptuur voor het geval een dosis moet worden herhaald;
  • Dubbelcheck door het vierogenprincipe bij uitgifte van de juiste testvoeding (controle van juiste type allergeen voedingsmiddel, verum of placebo, door collega);
  • De mogelijkheid van controle achteraf of de juiste ingrediënten zijn gebruikt, bijvoorbeeld bij twijfel over de juistheid van de uitslag van de test. Door elke testvoeding te voorzien van een productiecode met datum en tijd van bereiding en door van elke aflevering testvoeding een monster te bewaren in de vriezer, kan achteraf altijd de samenstelling worden geverifieerd;
  • De mogelijkheid van controle achteraf of de juiste testvoeding is verstrekt. Door gebruik van artikelcodes (uniek voor elk verum- of placeborecept), productiecodes en een digitaal randomisatieprogramma, waarbij per patiënt verum-uitgifte zichtbaar wordt gekoppeld aan placebo-uitgifte, wordt de kans op verwisseling van receptuur en verum door placebo en vice versa zo klein mogelijk gehouden en is er achteraf altijd de mogelijkheid om na te gaan of de juiste testvoeding is verstrekt. Voorbeelden van programma’s voor zowel digitale randomisatie als uitgifte zijn beschikbaar in het AMC (voor commercieel bereide receptuur) en UMCG (voor in de instelling bereide receptuur).

 

3              Middelenbeslag en haalbaarheid

 

Lokaal bereide en commercieel verkrijgbare receptuur

In een aantal ziekenhuizen bereiden de instellingskeukens de testvoedingen voor DBPGVP’s, zoals de kruidkoekrecepten, zelf. Soms weegt de apotheek de hoeveelheid allergeen voedingsmiddel af. Door bezuinigingsmaatregelen heeft lang niet iedere instelling nog een eigen keuken en dus de mogelijkheid (meer) om zelf provocatiemateriaal te bereiden.

 

Voor melkrecepten is dat in het algemeen minder een probleem, omdat deze voedingen vanwege de aard van de ingrediënten en de eenvoud van receptuur vaak nog wel op een afdelingskeuken bereid kunnen worden. Verder zijn er voor DBPGVP’s met koemelk sinds enige jaren kant-en-klare provocatiekits op de markt. In het kader van de Richtlijn Diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland (32) is dit aantal uitgebreid en zijn voor de meest gebruikte koemelkvervangende flesvoedingen dergelijke provocatiekits verkrijgbaar (Nutramigen kit, Pepti kit, Neocate kit, Hero Baby kit). Deze worden in diverse ziekenhuizen gebruikt (33, 34).

 

Provocaties met ingewikkelder receptuur zijn voor ziekenhuizen zonder instellingskeuken wel een probleem. Daarom heeft het AMC het initiatief genomen om DBPGVP-testvoedingen te ontwikkelen en te valideren met verhit ei, pinda, hazelnoot en cashewnoot. Deze worden centraal geproduceerd en kunnen door ziekenhuizen gekocht worden. Nederland loopt met dit concept mondiaal voorop.

 

Voordelen van commercieel verkrijgbare kruidkoek

De commercieel verkrijgbare kruidkoekvarianten met hoogverhit ei, pinda, hazelnoot en cashewnoot voldoen aan de volgende kwaliteitscriteria ten aanzien van validiteit en betrouwbaarheid van de receptuur, die overigens niet of zeer beperkt in de literatuur worden genoemd:

  • Aanwezigheid van juiste ingrediënten in de juiste hoeveelheid. Bereid met het vierogenprincipe, waarbij een werknemer controleert of de juiste ingrediënten in de juiste hoeveelheid worden gebruikt;
  • Constant van samenstelling, met een constant verlies aan gewicht tijdens de bereiding (het zogenaamde constante bakverlies) en dus een constant eindgewicht. Dat impliceert dat de bereiding met de juiste hoeveelheden ingrediënten heeft plaatsgevonden. Met een vast eindgewicht kan een vast doseerschema worden gebruikt;
  • Afdekking tijdens het bakproces van 180 °C, waarmee getracht wordt Maillard reacties, die de allergeniciteit kunnen verhogen, te beperken (31);
  • Bij elke batch controle op afwezigheid van kruisbesmetting met verum in de placebovoeding door middel van sneltests (onder meer ELISA’s) (13). Omdat er geen volledige garantie kan worden afgegeven, staat op het etiket toch een waarschuwing van mogelijk kruisbesmetting met andere allergenen;
  • De testvoeding is bereid volgens HACCP-normen. HACCP staat voor hazard analysis and critical control points (gevarenanalyse en kritische controlepunten), een risico-inventarisatie voor voedingsmiddelen;
  • Transport gebeurt in gesloten verpakking met duidelijke benaming;
  • Controle achteraf, bijvoorbeeld bij onbegrepen placeboreacties, is mogelijk door gebruik van artikelcode en productiecode. Ook wordt een monsters van elke batch enkele maanden in de vriezer bewaard;
  • Gestandaardiseerd product: bruikbaar voor multicentrisch onderzoek en voor vergelijking van resultaten tussen centra;
  • Ten minste 6 maanden houdbaar in de vriezer.

 

Bovengenoemde kwaliteitscriteria kunnen ook van toepassing zijn op receptuur, die bereid wordt in een ervaren instellingskeuken.

 

Nadelen van commercieel verkrijgbare kruidkoek

  • Tot op heden beperkte keuze in receptuur;
  • Door de standaardreceptuur zijn dieetaanpassingen in de receptuur voor individuele patiënten niet mogelijk. De receptuur is vanwege het volume niet geschikt voor kinderen jonger dan 3 à 4 jaar;
  • Continuïteit is kwetsbaar omdat er tot nu toe één centraal adres is waar de aanbevolen receptuur besteld kan worden;
  • Check op homogene verdeling in de kruidkoek heeft niet plaatsgevonden en lijkt voor de dagelijkse praktijk ook niet haalbaar.

 

Bovengenoemde nadelen zijn minder aan de orde bij bereiding in een ervaren instellingskeuken, aangezien de 'lijnen' korter zijn en er vrijwel direct ingespeeld kan worden op wijzigingen in de receptuur vanwege dieetaanpassingen. Ook kan er over het algemeen dagelijks worden geproduceerd.

 

Internationaal wordt er uitsluitend in het kader van wetenschappelijk onderzoek gebruik gemaakt van centraal geproduceerde testvoedingen. In het kader van Europrevall en iFaam werd en wordt gebruik gemaakt van testvoeding van het Institute of Food Research (IFR). Deze testvoedingen zijn niet te koop en zijn alleen gevalideerd voor een klein aantal recepten en voor de laagste doses (13). Ook FARRP van de University of Nebraska produceert testvoedingen, maar alleen voor eigen onderzoek.

Onderbouwing

Receptuur voor provocaties

OVP’s worden uitgevoerd met het pure, onbewerkte voedingsmiddel, zoals melk, hazelnoot en pinda, of met een voedingsmiddel waarin grote hoeveelheden van het te testen allergene voedingsmiddel voorkomen, zoals pindakaas en hazelnootpasta. Hierbij wordt er dus niet een testvoeding bereid volgens receptuur.

DBPGVP’s worden uitgevoerd met receptuur, waarbij het allergene voedingsmiddel onherkenbaar is verwerkt in de testvoeding, ook wel voedselmatrix of drager genoemd. Voor elke DBPGVP worden twee sensorisch identieke testvoedingen gebruikt: één met het allergene voedingsmiddel, het “verum” of de “actieve testvoeding” en een zonder het allergene voedingsmiddel, de “placebo”.

 

DBPGVP’s worden uitgevoerd met verschillende allergene voedingsmiddelen, zoals melk, ei, pinda en noten, en zowel bij kinderen als volwassenen. Om al deze provocaties dubbelblind te kunnen uitvoeren, moet er een grote diversiteit aan recepten beschikbaar zijn.

 

DBPGVP’s zijn arbeidsintensief en vragen een behoorlijke tijdsinvestering van de patiënt. Verder is het van belang om fout-negatieve en fout-positieve testuitslagen te voorkomen. Hierom moeten DBPGVP’s zo betrouwbaar en valide mogelijk worden uitgevoerd. Goede testvoeding draagt bij aan een betrouwbare en valide testuitslag.

 

Aan de hand van de gevonden literatuur wordt ingegaan op de specifieke eisen voor provocatiemateriaal ten behoeve van open en een dubbelblinde provocatie, de manier waarop blindering moet plaatsvinden, de testvoedingen die beschikbaar zijn voor OVP’s en DBPGVP’s en de dosering van het gemaskeerde allergene voedingsmiddel. Tevens wordt ingegaan op de eisen die gesteld moeten worden aan productie, transport, opslag, randomisatie en uitgifte van testvoeding bij een DBPGVP.

 

Enquête

In het Universitair Medische Centrum Groningen (UMCG) en het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) zijn recepten ontwikkeld voor voedselprovocaties. Deze zijn beschikbaar gesteld voor andere ziekenhuizen. Uit de enquête bleek dat 63% van de ziekenhuizen gebruik maakt van de recepten van het UMCG en 29% van die uit het UMCU. 29% maakt gebruik van kant-en-klare provocatiekits, ontwikkeld door fabrikanten van hypoallergene voeding. Omdat meerdere antwoorden mogelijk waren, kan het zijn dat ziekenhuizen zowel recepten van UMCG of UMCU als kant-en-klare kits gebruiken.

In 88% van de 41 ziekenhuizen worden DBPGVP’s gedaan, in 66% (ook) OVP’s en in 10% DBPGVP’s gevolgd door OVP’s op dezelfde dag. Omdat meerdere antwoorden mogelijk waren, lijkt het erop dat – ervan uitgaande dat nergens alleen OVP’s worden gedaan – in ongeveer 20% van de instellingen alleen dubbelblinde provocaties worden gedaan.

Provocatiemateriaal voor OVP

De testvoeding moet zoveel mogelijk vrij zijn van kruisbesmetting. Bij pinda’s en noten kan dit door gebruik te maken van voorverpakte pinda’s en noten. Vanwege ongewenste matrixeffecten en beïnvloeding van allergeniciteit wordt een OVP uitgevoerd met een zo min mogelijk bewerkt voedingsmiddel in pure vorm. Het voedingsmiddel wordt gegeven in de vorm waarin het in het dagelijks leven wordt gebruikt (geroosterde pinda, hardgekookt ei).

 

Recepten en testvoedingen voor DBPGVP met melk

Er zijn geen gevalideerde melkrecepten met voldoende hoge doses melkeiwit voor jonge kinderen. De provocatiekits bieden voorlopig een alternatief vanwege de hoge doses allergeen, het gebruiksgemak en de gratis verkrijgbaarheid. Nadeel is dat de productie plotseling kan ophouden en dat de kits niet zijn gevalideerd voor blindering. Voor oudere kinderen en volwassenen is het recept “melk in rijstmelk (of eventueel Neocate)” (11) het meest geschikt, met een totaalvolume van 400 à 500 ml met in totaal circa

4,4 g melkeiwit.

 

Recepten en testvoedingen voor DBPGVP met ei

Het meest geschikte recept met hoogverhit ei is het recept voor kruidkoek met ei (12) met in totaal 0,6 kippenei (4,4 g kippenei-eiwit). Hiermee is de tolerantie voor hoogverhit ei getest en niet voor lager verhit ei, zoals gekookt ei of gepasteuriseerd ei (zoals in mayonaise). Deze moeten zo nodig apart worden getest. Testvoedingen op basis van deze receptuur met de hoogste validiteit en betrouwbaarheid hebben de voorkeur. Een nog hogere dosis kippenei-eiwit zou wenselijk zijn. Gevalideerde receptuur met gepasteuriseerd ei voor jongere kinderen, oudere kinderen en volwassenen ontbreekt.

 

Recepten voor DBPGVP met pinda, hazelnoot en cashewnoot

De meest geschikte recepten met pinda en noten zijn de kruidkoekrecepten met pinda, hazelnoot en cashewnoot (12). Deze receptuur is geschikt voor kinderen vanaf circa 4 jaar oud. Testvoedingen op basis van deze receptuur met de hoogste validiteit en betrouwbaarheid hebben de voorkeur. Voor een pindaprovocatie bij jonge kinderen is het recept “pinda in Olvarit” het meest geschikt (12). Gevalideerde recepten voor overige noten ontbreken.

 

Recepten voor DBPGVP met tarwe

Het meest geschikte recept met tarwe is gehakt met tarwe (12), maar dan wel met een grotere hoeveelheid totaal eiwit van circa 4 g tarwe-eiwit. Hierdoor is dit recept alleen geschikt voor oudere kinderen en volwassenen. Het recept op basis van gekookte tarwe van Scibilia et al. (16) zou geschikt kunnen zijn, maar het artikel geeft onvoldoende details om het recept te kunnen bereiden.

 

Recepten voor DBPGVP met soja

Het meest geschikte recept bij verdenking op allergie voor sojamelk is het recept “sojamelk in halfvolle melk” (11), mits het volume wordt opgehoogd naar circa 500 ml. Hierdoor is dit recept alleen geschikt voor oudere kinderen en volwassenen. Bij mensen met soja-allergie op basis van kruissensibilisatie met Gly m 4, die uitsluitend reageren op sojamelk, maar andere sojaproducten, zoals sojameel en sojasaus goed tolereren, kan een OVP met sojameel worden uitgevoerd om tolerantie voor sojameel te onderzoeken.


Recepten voor overige allergenen

Er is gebrek aan gevalideerde receptuur met hoogverhitte melk, gepasteuriseerd ei en rauw ei voor jonge en oudere kinderen, sesam, kiwi en rauwe noten voor OAS. De kruidkoek met noten (12) zou bij patiënten met OAS getest kunnen worden op bruikbaarheid. Ook een glutenvrije variant zou ontwikkeld kunnen worden. Op basis van het kruidkoekrecept zouden ook recepten voor overige noten ontwikkeld en gevalideerd kunnen worden. Verder is er behoefte aan receptuur met bijvoorbeeld pijnboompit, vis en schaal- en schelpdieren, vooral voor volwassenen.

 

Validatie van blindering recepten voor DBPCVP

Adequaat geblindeerde receptuur heeft grotere validiteit dan niet-gevalideerde receptuur. Validatie door een professioneel panel is het meest valide. Door vrijwilligers gevalideerde receptuur is een goed alternatief.

 

Randomisatie en verstrekking van receptuur bij DBPCVP

Een digitaal randomisatieprogramma biedt goede controle op juiste uitgifte en verstrekking van verum en placebo.

 

Commercieel bereide en door de instelling bereide testvoeding voor DBPGVP

Bij voorkeur worden testvoedingen gebruikt op basis van gevalideerde receptuur met de hoogste validiteit en betrouwbaarheid. De kracht van gestandaardiseerde receptuur en productie in groten getale, kan de kans op fouten in de bereiding van het product, inclusief het eindgewicht, verminderen. Dit kan zowel in ervaren instellingskeukens als bij een onafhankelijk bedrijf plaatsvinden. Op het moment van uitkomen van deze richtlijn voldoen de kruidkoek met hoogverhit ei en met pinda, hazelnoot en cashewnoot aan de gestelde voorwaarden.

Receptuur open provocaties

Er zijn alleen publicaties gevonden waarin eisen aan provocatiemateriaal voor OVP’s werden gesteld voor vers fruit, zoals appels, voor het onderzoek naar orale allergie symptomen (2-4). OAS wordt voornamelijk veroorzaakt door PR10-eiwitten, zoals Bet v 1 in appel, en profilines, zoals Pru p 4 in pit- en steenvruchten. Omdat deze eiwitten zeer labiel zijn en bij snijden, raspen, schillen, verhitten en invriezen door oxidatie met zuurstof hun allergeniciteit verliezen, kunnen deze provocaties het best worden uitgevoerd met de volledige, intacte vruchten (3-5). In een oudere publicatie van Skamstrup et al. (6) werden de resultaten vergeleken van DBPGVP’s met versgeperst appelsap, verse fijngemaakte appel en gevriesdroogd appelpoeder, alle bereid uit golden delicious. Versgeperst appelsap had een lage sensitiviteit en een hoog aantal placeboreacties, mogelijk door reacties op de ingrediënten in de matrix. De sensitiviteit van de vers verwerkte appel en het gevriesdroogde appelpoeder waren respectievelijk 0,74 en 0,60 in vergelijking met de OVP met de intacte appel. Ook in de studie van Bolhaar et al. (2) werden appels getest met een DBPGVP. In recentere studies (4) is OAS tegen appel getest met de hele appel met schil in een setting waarbij de patiënt was geblindeerd voor het type appel.

 

Voedselprovocaties met appels worden voor de klinische praktijk weinig toegepast omdat de diagnose OAS kan worden gesteld op de voedingsanamnese (7) en het sensibilisatieprofiel van de patiënt. Bij voedselprovocaties voor OAS moet gebruik worden gemaakt van verse en onverhitte soorten fruit en groente (8).

 

Receptuur DBPGVP

Er zijn slechts twee studies gepubliceerd waarbij is gekeken of gebruik van verschillend provocatiemateriaal van invloed is op het aantal fout-negatieve uitkomsten en de kans op ernstiger reacties tijdens een provocatie. Grimshaw et al. (9) vonden bij 4 dubbelblinde pindaprovocaties dat een hoog vetgehalte in de testvoeding de resorptie van pinda vertraagt, wat, door het vertraagd optreden van symptomen, tot onnodig ernstige reacties kan leiden. Dit lijkt bij ei niet relevant; Libbers et al. (10) vergeleken de uitkomsten van DBPGVP’s met kippenei van verschillende testvoedingen die verschilden in vetgehalte. Dit gaf geen verschil in de doses waarop de kinderen reageerden, noch in de ernst van de reacties.

 

Adequate blindering door sensorisch onderzoek

Er is 1 studie gevonden die de methodiek van blindering heeft onderzocht (11) en er zijn 12 studies gevonden waarbij de blindering van het allergeen in de receptuur is getoetst met sensorisch onderzoek. In 3 studies is gebruik gemaakt van een professioneel sensorisch panel (11-13) en in 9 studies van panels bestaande uit vrijwilligers (14-21).

 

Vlieg-Boerstra et al. (11) toonden als eerste dat voor adequate blindering professionele testpanels nodig zijn. Hierbij wordt de blindering van het allergeen in de testvoeding door panelleden sensorisch getest met behulp van verschiltests. In de paarsgewijze vergelijking krijgen de panelleden tegelijkertijd een placebo- en een verummonster van het recept aangeboden. Aan hen wordt gevraagd het monster met het allergene voedingsmiddel te identificeren. Als de verumvoeding niet significant (p > 0.05) vaker wordt geïdentificeerd dan de placebovoeding, is het recept gevalideerd op blindering (22). In de triangel- of driehoekstest krijgen de panelleden twee placebomonsters en één verummonster (of andersom) tegelijkertijd aangeboden. Aan hen wordt gevraagd het afwijkende monster te identificeren. Als de verumvoeding significant vaker wordt geïdentificeerd dan de placebovoeding, is het recept gevalideerd op blindering. In deze strengere verschiltest wordt op elk sensorisch verschil getest, bijvoorbeeld op kleur. Ook op verschillen die niet relevant hoeven te zijn voor de maskering van het allergeen.

 

Professioneel en vrijwilligerspanel

In 3 publicaties wordt gebruik gemaakt van professionele of speciaal geselecteerde panels bestaande uit volwassen panelleden (11-13). De panelleden zijn geselecteerd op basis van hun goede reuk- en smaakvermogen en het sensorisch onderzoek met de verschiltests vindt plaats in een sensorisch centrum. De panelleden mogen op de dag van de test geen parfum dragen of alcohol drinken en vlak voor de test mogen zij geen koffie drinken en niet roken (22). In andere studies is gebruik gemaakt van een vrijwilligerspanel van volwassen (14-19), kinderen en volwassen vrijwilligers (20) of alleen schoolkinderen (21).

 

Vlieg-Boerstra et al. (11) heeft laten zien dat sensorisch onderzoek door vrijwilligers minder goed is dan door een professioneel panel. Van de 27 recepten die waren gevalideerd door een vrijwilligerspanel, bleken slechts 17 te worden gevalideerd door een professioneel panel. Omdat voor voldoende power van sensorisch onderzoek grote, vaak onhaalbare aantallen panelleden nodig zijn, zijn optimale omstandigheden voor verhoging van de kwaliteit van het onderzoek des te belangrijker, zoals selectie van goede panelleden en gebruik van een sensorische testomgeving (11).

 

Nadelen van panels met kinderen, hoewel deze de doelgroep beter representeren dan volwassenen, kan zijn dat kinderen nog onvoldoende referentiekader hebben om bepaalde smaken aan toe te schrijven en niet altijd de concentratie kunnen opbrengen om de test uit te voeren. Voor voldoende power moeten grote aantallen kinderen worden gebruikt (12). Tenslotte is het aannemelijk dat kinderen niet bereid zijn om de zure en bitter smakende receptuur op basis van eiwithydrolysaten en vrije aminozuren te testen (12).

 

Eisen aan bereiding en samenstelling van receptuur voor DBPGVP’s

De eisen die op basis van expert opinion worden gesteld, kunnen worden onderverdeeld in eisen die gesteld worden aan praktische aspecten, aan betrouwbaarheid en aan validiteit van de testvoeding.

 

Voor de praktische aspecten van de testvoeding voor DBPGVP’s zijn in de literatuur de volgende eisen gevonden:

  • De testvoeding moet acceptabel zijn van smaak (5, 11, 13, 23), geur, consistentie en uiterlijk (5, 13, 23). Voor een succesvolle test, waarbij de patiënten de testvoeding daadwerkelijk opeten of opdrinken, is dit vooral voor provocaties bij kinderen van belang;
  • Voldoende allergeen in een acceptabel volume (5, 8, 11, 24);
  • Afwezigheid van andere veelvoorkomende allergenen, zodat dit recept ook bij multipele voedselallergie toepasbaar is (8, 11);
  • Gebruik van zo min mogelijk ingrediënten om (onbekende) matrixeffecten tot een minimum te beperken (8, 11);
  • Voldoende variatie in receptuur om aan uiteenlopende voorkeuren, vooral bij kinderen van belang, tegemoet te komen (11, 12, 24);
  • Bij betrouwbare testvoeding voor DBPGVP kan men denken aan testvoeding die qua samenstelling nauwkeurig en zo constant mogelijk is. In de literatuur worden weinig publicaties gevonden waarin eisen worden gesteld aan een betrouwbare testvoeding voor DBPGVP;
  • Het allergene voedingsmiddel is goed gehomogeniseerd door de matrix. Controle op homogene verdeling kan plaatsvinden met behulp van immunoassays (13);
  • Goede microbiologische kwaliteit en stabiliteit (13).

 

Bij de validiteit van de testvoeding gaat het erom dat de allergische reactie van de patiënt zo goed mogelijk wordt gereproduceerd. Of de recepten die gebruikt worden bij de DBPGVP valide zijn, kan dan ook alleen nagegaan worden aan de hand van het aantal fout-negatieve reacties. Dit is af te meten aan het aantal patiënten dat alsnog reageert na een negatieve testuitslag. Maar als iemand reageert na introductie, kan dat ook veroorzaakt worden door cofactoren die niet aanwezig waren tijdens de provocatie, maar wel in de thuissituatie, zoals gebruik van NSAID’s, alcohol of inspanning. Als een recept regelmatig fout-negatieve reacties geeft, moet aan de validiteit van de testvoeding worden getwijfeld. Controle op fout-positieve resultaten is vrijwel niet mogelijk.

 

Ten aanzien van de validiteit van testvoeding voor DBPGVP’s worden de volgende eisen gesteld in de literatuur:

  • Het nut van adequate blindering van het allergene voedingsmiddel in de testvoeding om de provocatie daadwerkelijk dubbelblind te laten verlopen wordt onderkend in de literatuur. De consensusrichtlijnen over voedselprovocaties (8, 23, 24) adviseren om gebruik te maken van sensorisch onderzoek voor de validatie van de receptuur (24), vooral voor researchsettings (5);
  • Verum en placebo moeten hiertoe identieke sensorische eigenschappen bevatten (1, 5, 8, 11-13, 23-25). Voor verwerking in niet-vloeibare testvoeding wordt het allergene voedingsmiddel fijngemalen, wat blindering en homogeniciteit bevordert. Bij onvoldoende maskering kunnen grovere ingrediënten worden toegevoegd, zoals havervlokken (13) of kokos (12), en sterke smaken en kleuren. Voor adequate blindering wordt de receptuur getest met sensorisch onderzoek;
  • Gebruik van capsules moet wordt vermeden, omdat hiermee eventuele reacties in de mond-keelholte worden gemist en veel patiënten, vooral kinderen, moeite hebben met het slikken van grote hoeveelheden capsules. In plaats van capsules wordt gebruik gemaakt van receptuur, waarin het allergeen onherkenbaar wordt gemaskeerd in een dragervoeding of matrix (5, 11, 23, 24);
  • De testvoeding bevat voldoende allergeen voedingsmiddel om een reactie te kunnen uitlokken (5, 8, 11, 24). Hiermee worden fout-negatieve testresultaten voorkomen;
  • De patiënt mag niet allergisch zijn voor een ander bestanddeel van de matrix. Controle hierop moet deel uitmaken van de routinebeoordeling in de kliniek (8, 11-13). De ingrediënten van provocatiemateriaal moeten goed zijn beschreven (24);
  • Het vetgehalte van de testvoeding moet zo laag mogelijk zijn om vertraagde resorptie van pinda en daarmee onnodig ernstige reacties te voorkomen (9). De studie is echter maar uitgevoerd bij 5 proefpersonen en er zijn geen vergelijkbare studies gepubliceerd. Voor ei bleek een sterk verschillende vetgehalte in de receptuur niet relevant voor de testuitslag. (10);
  • Het allergeen wordt gegeven in de vorm die overeenkomt met de mate van verhitting waarin het allergeen in de praktijk wordt geconsumeerd (8, 11, 12). Bij voorkeur worden voedingsmiddelen gegeven in de natuurlijke vorm, gevriesdroogd of in vloeibare vorm (1). Verhitting kan de allergeniciteit doen toe- of afnemen. De allergeniciteit van melk- en vooral kippeneiwit neemt af naarmate de verhitting hoger is;
  • Bij provocaties die met hoogverhitte melk zijn uitgevoerd, de zogenaamde “baked milk challenges” met in de oven gebakken muffins, kan geen uitspraak worden gedaan over reacties op minder hoogverhitte vormen van melk, zoals gekookt, dagvers (gepasteuriseerd) en rauw. Dit heeft tevens consequenties voor het dieetadvies. Hetzelfde geldt voor provocaties die met hoogverhit ei zijn uitgevoerd, de zogenaamde “baked egg challenges” (26) met in de oven gebakken muffins en eventuele reacties op minder hoog verhitte vormen van ei, zoals hard of zacht gekookt, dagvers, gepasteuriseerd ei (mayonaise) en rauw ei (26). “Baked milk” en “baked egg challenges” worden sinds enige jaren vooral in onder meer de Verenigde Staten, Australië en Groot Brittannië uitgevoerd, omdat gebruik van hoog verhitte melk en ei de tolerantieontwikkeling zou versnellen (26, 27). Bovendien wordt hiermee het dieet enigszins versoepeld. Gerandomiseerde studies ontbreken tot nu toe. In Nederland worden “baked milk”-provocaties nog nauwelijks toegepast. Een recept is op dit moment in ontwikkeling. De ”baked egg” provocaties worden overwegend voor de diagnostiek toegepast, maar nog niet of nauwelijks met het oog op versnelde tolerantieontwikkeling;
  • Voor noten geldt dat gebrande hazelnoot en amandel minder allergeen zijn dan in rauwe vorm. Dit geldt uitsluitend voor de PR-10-eiwitten in deze noten. Mensen met klachten van OAS kunnen in tegenstelling tot de rauwe, ongebrande soorten, gebrande hazelnoten en amandelen soms wel verdragen (28, 29). Dit geldt niet voor de mensen met systemische reacties op noten, omdat bij hen de reactie wordt veroorzaakt door de non specific lipid transfer proteins (nsLTPs) of storage proteins, die bekend staan om hun thermostabiliteit. Bij de keuze van de noten voor voedselprovocatie moet hiermee rekening worden gehouden;
  • Van pinda is bekend dat de allergeniciteit toeneemt door roosteren (30). In Nederland worden vrijwel uitsluitend geroosterde pinda’s verkocht. Pinda’s in de dop zijn licht geroosterd;
  • De allergeniciteit van de testvoeding is door de matrixeffecten zo min mogelijk toe- of afgenomen en niet verloren gegaan, waardoor fout-negatieve testresultaten zouden optreden (5, 8, 13, 23, 24). Een hoog vetgehalte remt de resorptie van pinda en kan leiden tot vertraagde en ongewenst ernstige reacties (9) (zie boven). Maillardreacties kunnen de allergeniciteit doen toenemen. Dit effect kan worden beperkt door afdekken tijdens het bakproces (31). Er is echter nog veel niet bekend over de invloed van matrixeffecten op de allergeniciteit (31);
  • Afwezigheid van kruisbesmetting met een ander allergeen of via de grondstoffen. Controle op afwezigheid van kruisbesmetting in de placebo kan plaatsvinden met sneltests (onder meer ELISA’s) (13);
  • Het allergene voedingsmiddel moet homogeen verdeeld zijn in de matrix (13);
  • Uniformiteit in testmateriaal vergemakkelijkt de vergelijking van uitkomsten van provocaties tussen centra (13).

 

Gepubliceerde en gevalideerde receptuur, getest met sensorisch onderzoek

Een overzicht van receptuur die met sensorisch onderzoek is getest op adequate blindering, is weergegeven in de bijlage. Niet sensorisch gevalideerde receptuur wordt niet in deze richtlijn besproken. Uit de bijlage blijkt dat in veel recepten een lage hoeveelheid allergeen voedingsmiddel is gemaskeerd. Een aantal verouderde Nederlandse recepten (11) bevat een lage totale dosis en de gebruikte zandkoekjes bevatten een hoog vetgehalte. Dit kan fout-negatieve resultaten geven.

 

Melk- en sojarecepten

Voor melkprovocaties bij jonge kinderen zijn geen gepubliceerde en voor blindering gevalideerde recepten beschikbaar met voldoende hoge doseringen koemelk- of sojaeiwit. Er zijn wel commercieel verkrijgbare provocatiekits verkrijgbaar voor jonge kinderen met voldoende hoge doses.

Voor oudere kinderen kan in de recepten “gepasteuriseerde melk in rijstmelk” en “sojamelk in melk of eventueel Neocate” (11) het totale volume worden opgehoogd naar 400 à 500 ml, zodat in totaal 125 ml melk of sojamelk wordt gegeven met 4,4 g melk- of soja-eiwit, waarmee de recepten een acceptabele hoeveelheid allergeen voedingsmiddel bevatten.

De sojareceptuur (19) bevat een hoeveelheid soja-eiwit die ruim boven een portie allergeen voedingsmiddel ligt. Uit het artikel wordt niet duidelijk door wie dit recept is gemaakt en of dit beschikbaar is voor derden.

 

Eirecepten

De kruidkoek met hoogverhit ei bevat een suboptimale hoeveelheid ei (4,4 g kippenei-eiwit, equivalent aan 0,6 ei voor de hele test). Met dit recept wordt de tolerantie voor hoogverhit ei getest en niet voor lager verhit ei, zoals gekookt ei en gepasteuriseerd ei (zoals in mayonaise). De tolerantie daarvoor moet apart worden getest. De thuisintroductie adviezen moeten hierop worden aangepast.

 

Recepten met pinda, noten en lupine

Alleen de kruidkoekreceptuur met hazelnoot, cashewnoot en pinda (12), de pinda-in-Olvaritreceptuur (12), de pinda-in-gehaktreceptuur (12) en de lupinereceptuur (17) bevatten een hoeveelheid allergeen eiwit die equivalent is aan een portie allergeen voedingsmiddel.

De kruidkoekrecepten (12) komen het meest tegemoet aan de eisen van praktische haalbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit: goed gewaardeerd door kinderen, acceptabel volume voor kinderen vanaf circa 4 jaar, geschikt voor multipele voedselallergieën (behalve tarwe in alle receptuur en soja in het placebo-eirecept), laag vetgehalte, gevalideerd door professioneel panel. De kruidkoek met hazelnoot en cashewnoot is mogelijk niet geschikt voor diagnostiek van OAS vanwege verhitting in de oven, hoewel alleen de noten aan de buitenkant van de koek aan de lucht worden geroosterd en de noten binnen in de kruidkoek niet. Sommigen vinden dat de hoeveelheid koekkruiden in het recept OAS symptomen imiteert.

Het recept “pinda in Olvarit” (12) is geschikt voor jonge kinderen. Het recept “pinda in gehakt” is geschikt voor kinderen vanaf circa 4 jaar. Ook deze recepten voldoen aan de eisen.

 

Eisen voor opslag, distributie, randomisatie en uitgifte van receptuur voor DBPGVP

Over de eisen voor opslag, distributie, randomisatie en uitgifte van receptuur voor DBPGVP zijn geen publicaties gevonden.

Literatuursearch naar recepten voor OVP

Een OVP wordt uitgevoerd met het voedingsmiddel zelf. Om het acceptabeler te maken voor de patiënt, kan het voedingsmiddel eventueel worden verwerkt in een ander voedingsmiddel. Er is gezocht naar artikelen waarin de uitkomsten van de provocatie van een bewerkt of verwerkt allergeen worden vergeleken met de uitkomsten van een onbewerkt puur allergeen. Er is voor gekozen om, uitgaande van de artikelen die de werkgroep al bezit, in de referenties bij de artikelen (snowballing) te zoeken naar artikelen die gemist werden. Hetzelfde is gedaan met de referenties bij de richtlijnen. Verder is gezocht in relevante databases (Cochrane Library, Medline, Embase) en zijn uit de archieven van de werkgroepleden artikelen geselecteerd die aan de inclusiecriteria voldeden. Selectiecriteria waren de doelgroep en het onderwerp van de uitgangsvraag. Ook is gekeken of er al richtlijnen beschikbaar waren via www.guideline.gov/, www.nice.org.uk/, www.cbo.nl/thema/richtlijnen/, SUM search: http://sumsearch.uthscsa.edu / en www.sign.ac.uk/. Er werden uiteindelijk 7 studies geïncludeerd.

 

Literatuursearch naar DBPGVP

De DBPGVP is de gouden standaard en kan dus ook niet vergeleken worden met een andere referentietest (1). Naast de doelgroep en het onderwerp van de uitgangsvraag zijn de volgende selectiecriteria gebruikt:

  • Artikelen en richtlijnen waarin de meningen van expert staan verwoord over de criteria waaraan de receptuur moet voldoen om de kans op een fout-negatieve uitkomst als gevolg van verlies aan allergeniciteit zo klein mogelijk te houden;
  • Artikelen waarin de kans op een fout-negatieve uitkomst van de provocatie als gevolg van een te lage hoeveelheid allergeen in de laatste dosisstap wordt besproken;
  • Artikelen waarin onderzocht wordt of de blindering valide is.

 

Er is gezocht in relevante databases (Cochrane Library, Medline, Embase) en zijn uit de archieven van de werkgroepleden artikelen geselecteerd die aan de inclusiecriteria voldeden. Ook is gekeken of er al richtlijnen beschikbaar waren via de eerder genoemde websites. Er werden uiteindelijk 15 studies geïncludeerd.

  1. 1 - Niggemann B, Beyer K. Diagnosis of food allergy in children: towards a standardization of food challenge. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2007;45:399-404.
  2. 2 - Bolhaar ST, Weg WE van de, Ree R van, Gonzalez-Mancebo E, Zuidmeer L, Bruijnzeel-Koomen CAFM, et al. In vivo assessment with prick-to-prick testing and double-blind, placebo-controlled food challenge of allergenicity of apple cultivars. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1080-6.
  3. 3 - Kootstra HS, Vlieg-Boerstra BJ, Dubois AEJ. Assessment of the reduced properties of the Santana apple. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99:522–5.
  4. 4 - Vlieg-Boerstra BJ, Weg WE van de, Heide S van der, Kerkhof M, Arens P, Heijerman-Peppelman G, et al. Identification of low allergenic apple cultivars using skin prick tests and oral food challenges. Allergy 2011;66:491-8.
  5. 5 - Nowak-Wegrzyn A, Assa'ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS, et al. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123:S365-83.
  6. 6 - Skamstrup HK, Vestergaard H, Stahl SP, Sondergaard KM, Vieths S, Poulsen LK, et al. Double-blind, placebo-controlled food challenge with apple. Allergy 2001;2:109-17.
  7. 7 - Skypala IJ, Calderon MA, Leeds AR, Emery P, Till SJ, Durham SR. Development and validation of a structured questionnaire for the diagnosis of oral allergy syndrome in subjects with seasonal allergic rhinitis during the UK birch pollen season. Clin Exp Allergy 2011;41:1001-11.
  8. 8 - Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014;69:1008-25.
  9. 9 - Grimshaw KEC, King RM, Nordlee JA, Hefle SL, Warner JO, Hourihane JO. Presentation of allergen in different food preparations affects the nature of the allergic reaction – a case series. Clin Exp Allergy 2013;33:1581-5.
  10. 10 - Libbers L, Flokstra-de Blok BM, Vlieg-Boerstra BJ, Heide S van der, Meulen GN van der, Kukler J, et al. No matrix effect in double-blind, placebo-controlled egg challenges in egg allergic children. Clin Exp Allergy 2013;43:1067-70.
  11. 11 - Vlieg-Boerstra BJ, Bijleveld MA, Heide S van der, Beusekamp BJ, Wolt-Plompen SAA, Kukler J, et al. Development and validation of challenge materials for double-blind, placebo-controlled food challenges in children. J Allergy Clin Immunol 2004;113:341-6.
  12. 12 - Vlieg-Boerstra BJ, Herpertz I, Pasker L, Heide S van der, Kukler J, Jansink C, et al. Validation of novel recipes for double-blind, placebo-controlled food challenges in children and adults. Allergy 2011;66:948-54.
  13. 13 - Cochrane SA, Salt LJ, Wantling E, Rogers A, Coutts J, Ballmer-Weber BK, et al. Development of a standardized low-dose double-blind placebo-controlled challenge vehicle for the EuroPrevall project. Allergy 2012;67:107-13.
  14. 14 - Vassilopoulou E, Douladiris N, Sakellariou A, Cortes SV, Sinaniotis A, Rivas MF, et al. Evaluation and standardization of different matrices used for double-blind placebo-controlled food challenges to fish. J Hum Nutr Diet 2012;42:544-9.
  15. 15 - Ronteltap A, Schaik J van, Wensing M, Rynja FJ, Knulst AC, Vries JH de. Sensory testing of recipes masking peanut or hazelnut for double-blind placebo controlled food challenges. Allergy 1004;59:457-60.
  16. 16 - Scibilia J, Pastorello EA, Zisa G, Ottolenghi A, Bindslev-Jensen C, Pravettoni V, et al. Wheat allergy: a double-blind, placebo-controlled study in adults. J Allergy Clin Immunol 2006;117:433-9.
  17. 17 - Jong NW de, Maaren MS van, Vlieg-Boerstra BJ, Dubois AEJ, de Groot H, Gerth van Wijk R. Sensitization to lupin flour: Is it clinically relevant? Clin Exp Allergy 2010;40:1571-7.
  18. 18 - Odijk van J, Ahlstedt S, Bengtsson U, Borres MP, Hulthén L. Double-blind placebo-controlled challenges for peanut allergy the efficiency of blinding procedures and the allergenic activity of peanut availability in the recipes. Allergy 2005;60:602-5.
  19. 19 - Ballmer-Weber BK, Holzhauser T, Scibilia J, Mittag D, Zisa G, Ortolani C, et al. Clinical characteristics of soybean allergy in Europe: a double-blind, placebo-controlled food challenge study. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1489-96.
  20. 20 - Devenney I, Norrman G, Oldaeus G, Stromberg L, Falth-Magnusson K, Devenney I, et al. A new model for low-dose food challenge in children with allergy to milk or egg. Acta Paediatr 2006;95:1133-9.
  21. 21 - Winberg A, Nordström L, Strinnholm Å, Nylander A, Jonsäll A, Rönmark E, et al. New validated recipes for double-blind placebo-controlled low-dose food challenges. Pediatr Allergy Immunol 2013;24:282-7.
  22. 22 - Meilgaard MC, Civille GV, Carr BT. Sensory evaluation techniques. 4e druk. Boca Raton: CRC Press, 2007.
  23. 23 - Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, Blanco C, Ebner C, Hourihane JO, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods – position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;59:690-7.
  24. 24 - Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C, Sicherer S, Teuber SS, Burks AW, et al. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology-European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1260-74.
  25. 25 - Asero R, Fernandez-Rivas M, Knulst AC, Bruijnzeel-Koomen CA, Asero R, Fernandez-Rivas M, et al. Double-blind, placebo-controlled food challenge in adults in everyday clinical practice: a reappraisal of their limitations and real indications. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:379-85.
  26. 26 - Leonard SA, Sampson HA, Sicherer SH, Noone S, Moshier EL, Godbold J, et al. Dietary baked egg accelerates resolution of egg allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2012;130:473-80.
  27. 27 - Kim JS, Nowak-Wegrzyn A, Sicherer SH, Noone S, Moshier EL, Sampson HA. Dietary baked milk accelerates the resolution of cow's milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2011;128:125-131.
  28. 28 - Hansen KS, Ballmer-Weber BK, Luttkopf D, Skov PS, Wuthrich B, Bindslev-Jensen C, et al. Roasted hazelnuts-allergenic activity evaluated by double-blind, placebo-controlled food challenge. Allergy 2003;58:132-8.
  29. 29 - Masthoff LJ, Hoff R, Verhoeckx KC, van Os-Medendorp H, Michelsen-Huisman A, Baumert JL, et al. A systematic review of the effect of thermal processing on the allergenicity of tree nuts. Allergy 2013;68:983-93.
  30. 30 - Maleki SJ, Chung SY, Champagne ET, Raufman JP. The effect of roasting on the allergenicity of peanut proteins. J Allergy Clin Immunol 2000;106:763-8.
  31. 31 - McClain S, Bowman C, Fernández-Rivas M, Ladics GS, Ree R van. Allergic sensitization: food- and protein-related factors. Clin Transl Allergy 2014;4:11.
  32. 32 - Sprikkelman AB, Vlieg-Boerstra BJ, Hendriks T, Kneepkens CMF, Kuijpers T, Luning M, et al. Richtlijn Diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland. Utrecht: EBRO, 2012. http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht.aspx
  33. 33 - Dambacher WM, Kort EH de, Blom WM, Houben GF, Vries EH de. Double-blind placebo-controlled food challenges in children with alleged cow's milk allergy: prevention of unnecessary elimination diets and determination of eliciting doses. Nutr J 2013;12:22.
  34. 34 - Hospers IC, de Vries-Vrolijk K, Brand PLP. Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocaties bij kinderen met vermeende koemelkallergie, in een algemeen ziekenhuis: diagnose verworpen bij twee derde van de kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1292-7.
  35. 35 - Noe D, Bartemucci L, Mariani N, Cantari D. Practical aspects of preparation of foods for double-blind, placebo-controlled food challenge. Allergy 1998;53(suppl 46):75-7.

Er zijn voor deze richtlijn geen evidence tabellen opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2016

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2016

Uiterlijk in 2019 wordt door de NVvA, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de huidige richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

De richtlijn is gefinancierd met het gealloceerde budget van de stichting Kwaliteitsgelden Medisch specialisten (SKMS) dat bestemd is voor de individuele projecten van de NVvA.

Doel en doelgroep

Doel
Deze richtlijn gaat over de plaats van de voedselprovocatie bij het stellen of verwerpen van de diagnose acute voedselallergie. De doelen van deze richtlijn zijn:
  • Aanbevelingen te doen over de indicatiestelling voor provocatie, de provocatieprocedure, de keuze van het provocatiemateriaal, de beoordeling van de uitkomst van de provocatie en het optimale beleid na provocatie, op basis van het beschikbare bewijs en consensus binnen de werkgroep, teneinde de kwaliteit van diagnostiek van voedselallergie te verbeteren; 
  • Aanbevelingen te doen over de eisen van de provocatiesetting en het personeel betrokken bij provocaties, teneinde de provocatie zo veilig mogelijk te laten verlopen;
  • De indicatiestelling, de provocatieprocedure en de beoordeling van uitkomsten van provocaties te harmoniseren, teneinde de vergelijkbaarheid te vergroten tussen de ziekenhuizen en andere tweedelijnszorginstellingen waar provocaties worden gedaan;
  • Het aanwezige bewijs en de hiaten in het bewijs voor verschillende aspecten van de voedselprovocatie inzichtelijk te maken;
  • Inzichtelijk te maken waar deze Nederlandse richtlijn afwijkt van ander nationale en internationale richtlijnen;
  • Indicatoren te formuleren die beogen de effectiviteit en veiligheid van de voedselprovocatie te kunnen meten;
  • Een medical audit te ontwikkelen waarmee specialisten kunnen evalueren in hoeverre zij de richtlijn opvolgen.

 

Doelgroep

Exacte gegevens over het aantal patiënten met voedselallergie in Nederland zijn niet bekend, omdat een landelijke registratie ontbreekt. Geschat wordt dat voedselallergie bij 2 tot 3% van de kinderen in de leeftijdscategorie 0 t/m 4 jaar voorkomt. 
 
De belangrijkste voedselallergenen bij kinderen zijn koemelk, kippenei, pinda en noten. In meer dan driekwart van de gevallen verdwijnen de allergieën voor koemelk en kippenei-eiwit voor het vijfde levensjaar. De kans dat een kind tolerant wordt voor pinda of noten, is klein. Op de zuigelingenleeftijd gaat voedselallergie vaak gepaard met maag-darmklachten, huidklachten en soms ook gestoorde groei. Geschat wordt dat in de leeftijdscategorie 5 t/m 18 jaar voedselallergie bij tussen 0,5 en 2% van de kinderen voorkomt. Volgens het CBS bestaat deze categorie uit circa 2,78 miljoen kinderen, wat betekent dat de patiëntenpopulatie in deze leeftijdscategorie tussen de 13.920 en 55.680 groot is.
 
Een deel van de volwassenen krijgt vaak eerst pollenallergie. Daarna voedselallergie (voor fruitsoorten, groenten, kruiden en noten) als gevolg van kruisallergie tussen boompollen en voedsel. Daarnaast hebben volwassenen regelmatig ook een niet-pollengerelateerde voedselallergie voor pinda en noten. Soms is een dergelijke allergie de novo ontstaan, soms gaat het om een voedselallergie die al aanwezig was op jonge leeftijd en die persisteert op volwassen leeftijd, zoals allergie voor pinda, noten en in meer zeldzame gevallen voor koemelk en kippenei. Geschat wordt dat voedselallergie bij tussen 1 en 2% van de volwassenen voorkomt. Volgens het CBS bestaat deze categorie uit circa 13,2 miljoen volwassenen, wat betekent dat de patiëntenpopulatie in deze leeftijdscategorie tussen de 132.000 en 264.000 groot is.
 
De patiëntenpopulatie met vermeende voedselallergie is aanzienlijk groter dan de hierboven genoemde percentages. Veel mensen menen voedselallergie te hebben, terwijl dit niet bevestigd kan worden. In 2007 stelde de Gezondheidsraad dat de grootte van deze patiëntengroep tussen 5 en 20% van de Nederlandse bevolking behelst. Dit betekent dat een tot drie miljoen Nederlanders al dan niet terecht menen allergisch te zijn voor bepaalde voedingsmiddelen. 
 
Nederland participeerde recentelijk in het EuroPrevall onderzoek (een Europees gesubsidieerd multidisciplinair project waaraan 17 Europese landen meedoen), waarbij de prevalentie van voedselallergie met uniforme criteria werd onderzocht. Hierbij bleek het percentage kinderen met vermeende voedselallergie 17% en volwassenen 26%. Dit onderstreept het belang van adequate diagnostiek.

 

De beoogde gebruikers van deze richtlijn zijn medische specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en doktersassistenten werkzaam in de 2e of 3e lijn die op wat voor manier dan ook betrokken zijn bij de indicatiestelling of begeleiding van patiënten voor, tijdens of na een voedselprovocatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is medio 2012 een werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties die bij de diagnostiek en behandeling van voedselallergie/voedselprovocatie zijn betrokken, alsmede vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging en methodologische ondersteuning door Qualicura en het CBO.
 
De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld. Hieronder volgt een overzicht van de samenstelling van de werkgroep.
 
• Mw. B.J. Beusekamp (DAVO)
• Mw. E. Botjes (SVA)
• Dr. G.J. Braunstahl (NVALT)
• Prof. dr. A.E.J. Dubois (NVvA)
• Mw. drs. D.M.W. Gorissen (NVK, sectie kinderallergologie)
• Mw. M. Heuving, meelezer (verpleegkundige)
• Dr. C.M. F. Kneepkens (NVK, sectie kinderMDL)
• Dr. A.C. Knulst (NVDV)
• Drs. M.S. van Maaren, voorzitter (NVvA)
• Mw. drs. Y. Meijer (NVK, sectie kinderallergologie)
• Mw. dr. J.H. Oudshoorn (NVK, sectie kinderMDL)
• Prof. dr. S.G.M.A. Pasmans (NVDV)
• Mw. dr. ir. J. Ruinemans-Koerts (NVKC)
• Mw. drs. M.B. Stadermann (NVK, sectie kinderallergologie)
• Mw. P. Stevens, meelezer (verpleegkundige)
• Ing. F. Timmermans (NAN)
• Mw. drs. J.P.M. van der Valk (NVvA)
• Mw. S. Visser (DAVO)
• Mw. dr. B.J. Vlieg-Boerstra (DAVO)

Belangenverklaringen

Er zijn voor deze richtlijn geen belangenverklaringen opgesteld.

Inbreng patiëntenperspectief

Een goede diagnose is juist bij voedselallergie onontbeerlijk om in het dagelijks leven goed met deze aandoening te kunnen leven en deze richtlijn biedt de patiënt met voedselallergie, in samenwerking met zijn arts, meer duidelijkheid. Bij een directe, soms ernstige reactie na het eten van voedsel, is de uitlokker meestal snel in beeld. Maar wat als de klachten minder direct zijn terug te voeren? Als patiënt wil je graag je verhaal vertellen, een luisterend en deskundig oor. Deze medische geschiedenis is de basis voor een goede diagnose en door het juist afnemen van deze geschiedenis wordt een eventuele zelfdiagnose als valkuil uitgebannen. Onduidelijkheid over welk voedingsmiddel de boosdoener is, kan leiden tot steeds meer onnodig vermijden van voedingsmiddelen met bijbehorende onzekerheid en angst. Het dieet kan dusdanig beperkt worden dat een tekort aan noodzakelijke voedingsstoffen ontstaat. De gevolgen worden vaak niet meer herkent of onderkent. Het zelf gekozen dieet is een veilige haven geworden. Natuurlijk is de angst voor reacties reëel, maar met een goede diagnose kan juist de kwaliteit van leven verbeteren. Een arts en diëtist, ervaren met voedselallergie, zijn hierbij noodzakelijk maar zijn vaak niet beschikbaar. Hulp en erkenning worden vaak in het alternatieve circuit gezocht. Te vaak met gevolg te uitgebreide en onnodige diëten. 
 
Als patiënt wil je weten welke reactie op welk voedingsmiddel je kunt verwachten. Dan kunnen maatregelen worden genomen om het voedingsmiddel te vermijden en als er onverhoopt toch een reactie optreedt, je weet hoe je moet handelen. Etiketten lezen, anders koken, duidelijk keuzes durven maken in dagelijkse situaties en bovenal leren communiceren over het noodzakelijke dieet en maatregelen is een lange weg. Kennis geeft rust en ruimte om situaties en omstandigheden relativerend te benaderen. Een zo goed mogelijk en veilig leven met voedselallergie is het doel. Een duidelijke diagnose en kunnen inpassen van het dieet in het dagelijkse leven de sleutel.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast is er een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en onderwijsinstellingen. Er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld in lijn met het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 en volgens andere adviezen over de wijze waarop richtlijnen tot stand komen. In hoofdlijnen hebben de volgende activiteiten plaatsgevonden:

 

Inventarisatie

In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Allergie (NVvA) is er een werkgroep voedselprovocatie in het leven geroepen. Het doel van deze werkgroep was een richtlijn te ontwikkelen die aangeeft hoe voedselprovocaties het beste uitgevoerd kunnen worden. De werkgroep wordt gevormd door kinderartsen, dermatologen, allergologen, diëtisten, een mdl-arts, een longarts, een klinisch chemicus en vertegenwoordigers van patiënten. Aan twee verpleegkundigen die betrokken zijn bij voedselprovocaties is gevraagd aanwezig te zijn bij de bijeenkomsten en commentaar te geven op de teksten. Zij schreven niet zelf mee. De leden van de werkgroep komen uit verschillende delen van het land en zijn werkzaam in de academie of de periferie. Tijdens de eerste bijeenkomst zijn zoveel mogelijk knelpunten met betrekking tot voedselprovocaties in kaart gebracht. De vragen die deze knelpunten opleverden, komen aan de orde in de richtlijn.

 

Om na te gaan of er nog knelpunten ontbraken, zijn er 2 landelijke enquêtes uitgevoerd:

  • Er is een digitale enquête verspreid onder 246 artsen, diëtisten en overige leden van de NVvA en NVK-SKA. Van 83 personen is respons gekregen, van wie 78 arts, diëtist of overig lid waren (5 respondenten hadden niets ingevuld en zijn niet meegenomen in de analyse). In totaal waren er 71 artsen die provocaties aanvragen binnen hun eigen ziekenhuis of zorginstelling;
  • Een tweede enquête is gestuurd aan 1.600 leden van de Stichting Voedselallergie (SVA) en 1.216 leden van het Nederlandse Anafylaxie Netwerk (NAN). Tevens is de link van de digitale enquête getwitterd naar 950 volgers van de SVA. In totaal hebben 418 personen de enquête ingevuld. De respons was daarmee 11% (en 19% als de 950 twittervolgers niet meegerekend worden).

 

Knelpunten en uitgangsvragen

In 2008 is door individuele leden van de Vakgroep Allergologie (die gelieerd is aan de NVvA) gestart met het inventariseren van de bestaande protocollen aangaande voedselprovocatietests. Daarnaast zijn enkele uitgangsvragen opgesteld voor het ontwikkelen van een richtlijn. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn heeft de werkgroep de relevante uitgangsvragen geselecteerd die in 2008 zijn opgesteld. Gelijktijdig zijn de verschillende werkwijzen in de Nederlandse praktijken in kaart gebracht aangaande de diagnostiek van voedselallergie en de voedselprovocatietest (zie inventarisatie/twee landelijke enquêtes). Op basis van de enquête is een knelpuntenanalyse opgesteld.

 

Knelpunten

  1. Er zijn nog geen goede en gevalideerde recepten voor veel voedselprovocaties. De hoogste dosering is daarom soms niet afdoende. Ook weigeren kinderen soms grote hoeveelheden voedsel.
  2. Bereiding van de recepten is kostbaar en lastig vanwege de eisen die er aangesteld worden.
  3. Er is geen enkele standaardisatie en validatie voor open provocaties.
  4. Er ontbreekt een centraal punt waar recepten besteld kunnen worden.
  5. Er zijn geen uniforme provocatieprotocollen waarin provocatieprocedures, stopcriteria, observatietijden en veiligheidsmaterialen zijn opgenomen.
  6. Provocaties zijn arbeidsintensief en de vergoeding ervoor schiet te kort.
  7. De diëtist wordt niet meer vergoed, waardoor veel ouders afzien van een bezoek aan de diëtist.
  8. Er is een tekort aan gekwalificeerd personeel.
  9. Een betere uniforme begeleiding na provocaties ontbreekt. Bijvoorbeeld wat betreft de handelwijze bij klachten thuis na provocatie of na een ‘shock’-reactie tijdens provocatie en een ‘verloren’ gevoel thuis.
  10. De informatieverstrekking aan patiënten en ouders kan beter, bijvoorbeeld over de risico’s tijdens de provocatie (bijvoorbeeld welke medicatie gestaakt moet worden en welke doorgebruikt mag worden). Dit geldt ook voor de informatie voor de huisarts.
  11. Te lange wachttijd, zeker bij meerdere allergenen.

 

Deze knelpunten vormen samen met de relevante uitgangsvragen uit 2008 het startpunt voor de vastgestelde uitgangsvragen.

 

Uitgangsvragen

  1. Wat is de voorspellende waarde van sensibilisatieonderzoek op de uitkomst van de provocatie?
  2. Wat zijn relatieve en absolute contra-indicaties van voedselprovocaties?
  3. Wanneer kan er voor een open en wanneer voor een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie gekozen worden?
  4. Kunnen we onderscheid maken tussen hoogrisico- en laagrisicoprovocaties, en is dit zinvol?
  5. Aan welke eisen moet de receptuur voor provocatie voldoen?
  6. Hoe ziet het ideale provocatieschema er uit?
  7. Welke stopcriteria kan men het best hanteren?
  8. Welk beleid kan gevolgd worden na de voedselprovocatie?
  9. Welke instructies en adviezen moeten gegeven worden aan patiënten en personeel betrokken bij provocaties?

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De conclusies uit de literatuur vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. De verantwoordelijke werkgroepleden deden daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroepvergadering werd besproken en desgewenst aangevuld met praktijkinformatie. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.

 

Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroeps- en patiëntenverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 27 mei 2015 door de werkgroep vastgesteld. De definitieve versie van de richtlijn is op 29 september 2015 vastgesteld.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Er is gewerkt volgens de methodiek van het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Aangezien alle uitgangsvragen en publicaties betrekking hebben op validiteit, betrouwbaarheid en normering van diagnostische instrumenten, is afgezien van een gradering van de kwaliteit van bewijs. Hoewel voor het type uitgangsvragen en publicaties de toepassing van GRADE als beoordelingssystematiek niet goed toepasbaar is, is er wel voor gekozen om de opbouw van hoofdstukken volgens het GRADE-format te doen. Dit betekent dus dat na de beschrijving van de toegepaste zoek- en selectiemethode en de beschrijving van de studies een passage ‘van bewijs naar aanbeveling’ is opgenomen. Dit leidt tot de formulering van aanbevelingen, die volgens de GRADE-systematiek worden afgesloten met een rationale.

 

Consensus

Binnen de werkgroep Voedselprovocatie zijn voldoende disciplines en gezaghebbende experts vertegenwoordigd om de bereikte consensus over de aanbevelingen autoriteit te geven. Daarnaast zullen de standpunten van experts in recent gepubliceerde nationale/internationale richtlijnen en ´position papers´ geïncorporeerd worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid. De aanbevelingen moeten immers een leidraad bieden voor de praktijkvoering van de medisch specialist, opdat de best beschikbare zorg aan de patiënt geboden wordt.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld balans van gewenste en ongewenste effecten, belasting van een provocatie, patiëntvoorkeuren, professioneel perspectief, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten.

 

Ter inventarisatie van het professioneel perspectief werden ook buitenlandse richtlijnen aangaande de diagnostiek, behandeling, begeleiding en beoordeling van voedselallergie/voedselprovocatie geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net).

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ onder het kopje ‘Van bewijs naar aanbeveling’. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Door aan de aanbeveling een rationale toe te voegen werd getracht deze transparantie te effectueren. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

De sterkte van aanbevelingen is een combinatie van het beschikbare bewijs en de overige aspecten die door de werkgroep van belang werden geacht. De werkgroep heeft ervoor gekozen om dit in de aanbevelingen terug te laten komen door consequent twee formuleringen te gebruiken:

  • Aanbevolen wordt …… (sterke aanbeveling)
  • Overwogen kan worden om …… (zwakke aanbeveling).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Het optimale provocatieschema