Receptuur voor provocaties

OVP’s worden uitgevoerd met het pure, onbewerkte voedingsmiddel, zoals melk, hazelnoot en pinda, of met een voedingsmiddel waarin grote hoeveelheden van het te testen allergene voedingsmiddel voorkomen, zoals pindakaas en hazelnootpasta. Hierbij wordt er dus niet een testvoeding bereid volgens receptuur.

DBPGVP’s worden uitgevoerd met receptuur, waarbij het allergene voedingsmiddel onherkenbaar is verwerkt in de testvoeding, ook wel voedselmatrix of drager genoemd. Voor elke DBPGVP worden twee sensorisch identieke testvoedingen gebruikt: één met het allergene voedingsmiddel, het “verum” of de “actieve testvoeding” en een zonder het allergene voedingsmiddel, de “placebo”.

DBPGVP’s worden uitgevoerd met verschillende allergene voedingsmiddelen, zoals melk, ei, pinda en noten, en zowel bij kinderen als volwassenen. Om al deze provocaties dubbelblind te kunnen uitvoeren, moet er een grote diversiteit aan recepten beschikbaar zijn.

DBPGVP’s zijn arbeidsintensief en vragen een behoorlijke tijdsinvestering van de patiënt. Verder is het van belang om fout-negatieve en fout-positieve testuitslagen te voorkomen. Hierom moeten DBPGVP’s zo betrouwbaar en valide mogelijk worden uitgevoerd. Goede testvoeding draagt bij aan een betrouwbare en valide testuitslag.

Aan de hand van de gevonden literatuur wordt ingegaan op de specifieke eisen voor provocatiemateriaal ten behoeve van open en een dubbelblinde provocatie, de manier waarop blindering moet plaatsvinden, de testvoedingen die beschikbaar zijn voor OVP’s en DBPGVP’s en de dosering van het gemaskeerde allergene voedingsmiddel. Tevens wordt ingegaan op de eisen die gesteld moeten worden aan productie, transport, opslag, randomisatie en uitgifte van testvoeding bij een DBPGVP.

Enquête

In het Universitair Medische Centrum Groningen (UMCG) en het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) zijn recepten ontwikkeld voor voedselprovocaties. Deze zijn beschikbaar gesteld voor andere ziekenhuizen. Uit de enquête bleek dat 63% van de ziekenhuizen gebruik maakt van de recepten van het UMCG en 29% van die uit het UMCU. 29% maakt gebruik van kant-en-klare provocatiekits, ontwikkeld door fabrikanten van hypoallergene voeding. Omdat meerdere antwoorden mogelijk waren, kan het zijn dat ziekenhuizen zowel recepten van UMCG of UMCU als kant-en-klare kits gebruiken.

In 88% van de 41 ziekenhuizen worden DBPGVP’s gedaan, in 66% (ook) OVP’s en in 10% DBPGVP’s gevolgd door OVP’s op dezelfde dag. Omdat meerdere antwoorden mogelijk waren, lijkt het erop dat – ervan uitgaande dat nergens alleen OVP’s worden gedaan – in ongeveer 20% van de instellingen alleen dubbelblinde provocaties worden gedaan.

Provocatiemateriaal voor OVP

De testvoeding moet zoveel mogelijk vrij zijn van kruisbesmetting. Bij pinda’s en noten kan dit door gebruik te maken van voorverpakte pinda’s en noten. Vanwege ongewenste matrixeffecten en beïnvloeding van allergeniciteit wordt een OVP uitgevoerd met een zo min mogelijk bewerkt voedingsmiddel in pure vorm. Het voedingsmiddel wordt gegeven in de vorm waarin het in het dagelijks leven wordt gebruikt (geroosterde pinda, hardgekookt ei).

Recepten en testvoedingen voor DBPGVP met melk

Er zijn geen gevalideerde melkrecepten met voldoende hoge doses melkeiwit voor jonge kinderen. De provocatiekits bieden voorlopig een alternatief vanwege de hoge doses allergeen, het gebruiksgemak en de gratis verkrijgbaarheid. Nadeel is dat de productie plotseling kan ophouden en dat de kits niet zijn gevalideerd voor blindering. Voor oudere kinderen en volwassenen is het recept “melk in rijstmelk (of eventueel Neocate)” (11) het meest geschikt, met een totaalvolume van 400 à 500 ml met in totaal circa

4,4 g melkeiwit.

Recepten en testvoedingen voor DBPGVP met ei

Het meest geschikte recept met hoogverhit ei is het recept voor kruidkoek met ei (12) met in totaal 0,6 kippenei (4,4 g kippenei-eiwit). Hiermee is de tolerantie voor hoogverhit ei getest en niet voor lager verhit ei, zoals gekookt ei of gepasteuriseerd ei (zoals in mayonaise). Deze moeten zo nodig apart worden getest. Testvoedingen op basis van deze receptuur met de hoogste validiteit en betrouwbaarheid hebben de voorkeur. Een nog hogere dosis kippenei-eiwit zou wenselijk zijn. Gevalideerde receptuur met gepasteuriseerd ei voor jongere kinderen, oudere kinderen en volwassenen ontbreekt.

Recepten voor DBPGVP met pinda, hazelnoot en cashewnoot

De meest geschikte recepten met pinda en noten zijn de kruidkoekrecepten met pinda, hazelnoot en cashewnoot (12). Deze receptuur is geschikt voor kinderen vanaf circa 4 jaar oud. Testvoedingen op basis van deze receptuur met de hoogste validiteit en betrouwbaarheid hebben de voorkeur. Voor een pindaprovocatie bij jonge kinderen is het recept “pinda in Olvarit” het meest geschikt (12). Gevalideerde recepten voor overige noten ontbreken.

Recepten voor DBPGVP met tarwe

Het meest geschikte recept met tarwe is gehakt met tarwe (12), maar dan wel met een grotere hoeveelheid totaal eiwit van circa 4 g tarwe-eiwit. Hierdoor is dit recept alleen geschikt voor oudere kinderen en volwassenen. Het recept op basis van gekookte tarwe van Scibilia et al. (16) zou geschikt kunnen zijn, maar het artikel geeft onvoldoende details om het recept te kunnen bereiden.

Recepten voor DBPGVP met soja

Het meest geschikte recept bij verdenking op allergie voor sojamelk is het recept “sojamelk in halfvolle melk” (11), mits het volume wordt opgehoogd naar circa 500 ml. Hierdoor is dit recept alleen geschikt voor oudere kinderen en volwassenen. Bij mensen met soja-allergie op basis van kruissensibilisatie met Gly m 4, die uitsluitend reageren op sojamelk, maar andere sojaproducten, zoals sojameel en sojasaus goed tolereren, kan een OVP met sojameel worden uitgevoerd om tolerantie voor sojameel te onderzoeken.

Recepten voor overige allergenen

Er is gebrek aan gevalideerde receptuur met hoogverhitte melk, gepasteuriseerd ei en rauw ei voor jonge en oudere kinderen, sesam, kiwi en rauwe noten voor OAS. De kruidkoek met noten (12) zou bij patiënten met OAS getest kunnen worden op bruikbaarheid. Ook een glutenvrije variant zou ontwikkeld kunnen worden. Op basis van het kruidkoekrecept zouden ook recepten voor overige noten ontwikkeld en gevalideerd kunnen worden. Verder is er behoefte aan receptuur met bijvoorbeeld pijnboompit, vis en schaal- en schelpdieren, vooral voor volwassenen.

Validatie van blindering recepten voor DBPCVP

Adequaat geblindeerde receptuur heeft grotere validiteit dan niet-gevalideerde receptuur. Validatie door een professioneel panel is het meest valide. Door vrijwilligers gevalideerde receptuur is een goed alternatief.

Randomisatie en verstrekking van receptuur bij DBPCVP

Een digitaal randomisatieprogramma biedt goede controle op juiste uitgifte en verstrekking van verum en placebo.

Commercieel bereide en door de instelling bereide testvoeding voor DBPGVP

Bij voorkeur worden testvoedingen gebruikt op basis van gevalideerde receptuur met de hoogste validiteit en betrouwbaarheid. De kracht van gestandaardiseerde receptuur en productie in groten getale, kan de kans op fouten in de bereiding van het product, inclusief het eindgewicht, verminderen. Dit kan zowel in ervaren instellingskeukens als bij een onafhankelijk bedrijf plaatsvinden. Op het moment van uitkomen van deze richtlijn voldoen de kruidkoek met hoogverhit ei en met pinda, hazelnoot en cashewnoot aan de gestelde voorwaarden.

Receptuur open provocaties

Er zijn alleen publicaties gevonden waarin eisen aan provocatiemateriaal voor OVP’s werden gesteld voor vers fruit, zoals appels, voor het onderzoek naar orale allergie symptomen (2-4). OAS wordt voornamelijk veroorzaakt door PR10-eiwitten, zoals Bet v 1 in appel, en profilines, zoals Pru p 4 in pit- en steenvruchten. Omdat deze eiwitten zeer labiel zijn en bij snijden, raspen, schillen, verhitten en invriezen door oxidatie met zuurstof hun allergeniciteit verliezen, kunnen deze provocaties het best worden uitgevoerd met de volledige, intacte vruchten (3-5). In een oudere publicatie van Skamstrup et al. (6) werden de resultaten vergeleken van DBPGVP’s met versgeperst appelsap, verse fijngemaakte appel en gevriesdroogd appelpoeder, alle bereid uit golden delicious. Versgeperst appelsap had een lage sensitiviteit en een hoog aantal placeboreacties, mogelijk door reacties op de ingrediënten in de matrix. De sensitiviteit van de vers verwerkte appel en het gevriesdroogde appelpoeder waren respectievelijk 0,74 en 0,60 in vergelijking met de OVP met de intacte appel. Ook in de studie van Bolhaar et al. (2) werden appels getest met een DBPGVP. In recentere studies (4) is OAS tegen appel getest met de hele appel met schil in een setting waarbij de patiënt was geblindeerd voor het type appel.

Voedselprovocaties met appels worden voor de klinische praktijk weinig toegepast omdat de diagnose OAS kan worden gesteld op de voedingsanamnese (7) en het sensibilisatieprofiel van de patiënt. Bij voedselprovocaties voor OAS moet gebruik worden gemaakt van verse en onverhitte soorten fruit en groente (8).

Receptuur DBPGVP

Er zijn slechts twee studies gepubliceerd waarbij is gekeken of gebruik van verschillend provocatiemateriaal van invloed is op het aantal fout-negatieve uitkomsten en de kans op ernstiger reacties tijdens een provocatie. Grimshaw et al. (9) vonden bij 4 dubbelblinde pindaprovocaties dat een hoog vetgehalte in de testvoeding de resorptie van pinda vertraagt, wat, door het vertraagd optreden van symptomen, tot onnodig ernstige reacties kan leiden. Dit lijkt bij ei niet relevant; Libbers et al. (10) vergeleken de uitkomsten van DBPGVP’s met kippenei van verschillende testvoedingen die verschilden in vetgehalte. Dit gaf geen verschil in de doses waarop de kinderen reageerden, noch in de ernst van de reacties.

Adequate blindering door sensorisch onderzoek

Er is 1 studie gevonden die de methodiek van blindering heeft onderzocht (11) en er zijn 12 studies gevonden waarbij de blindering van het allergeen in de receptuur is getoetst met sensorisch onderzoek. In 3 studies is gebruik gemaakt van een professioneel sensorisch panel (11-13) en in 9 studies van panels bestaande uit vrijwilligers (14-21).

Vlieg-Boerstra et al. (11) toonden als eerste dat voor adequate blindering professionele testpanels nodig zijn. Hierbij wordt de blindering van het allergeen in de testvoeding door panelleden sensorisch getest met behulp van verschiltests. In de paarsgewijze vergelijking krijgen de panelleden tegelijkertijd een placebo- en een verummonster van het recept aangeboden. Aan hen wordt gevraagd het monster met het allergene voedingsmiddel te identificeren. Als de verumvoeding niet significant (p > 0.05) vaker wordt geïdentificeerd dan de placebovoeding, is het recept gevalideerd op blindering (22). In de triangel- of driehoekstest krijgen de panelleden twee placebomonsters en één verummonster (of andersom) tegelijkertijd aangeboden. Aan hen wordt gevraagd het afwijkende monster te identificeren. Als de verumvoeding significant vaker wordt geïdentificeerd dan de placebovoeding, is het recept gevalideerd op blindering. In deze strengere verschiltest wordt op elk sensorisch verschil getest, bijvoorbeeld op kleur. Ook op verschillen die niet relevant hoeven te zijn voor de maskering van het allergeen.

Professioneel en vrijwilligerspanel

In 3 publicaties wordt gebruik gemaakt van professionele of speciaal geselecteerde panels bestaande uit volwassen panelleden (11-13). De panelleden zijn geselecteerd op basis van hun goede reuk- en smaakvermogen en het sensorisch onderzoek met de verschiltests vindt plaats in een sensorisch centrum. De panelleden mogen op de dag van de test geen parfum dragen of alcohol drinken en vlak voor de test mogen zij geen koffie drinken en niet roken (22). In andere studies is gebruik gemaakt van een vrijwilligerspanel van volwassen (14-19), kinderen en volwassen vrijwilligers (20) of alleen schoolkinderen (21).

Vlieg-Boerstra et al. (11) heeft laten zien dat sensorisch onderzoek door vrijwilligers minder goed is dan door een professioneel panel. Van de 27 recepten die waren gevalideerd door een vrijwilligerspanel, bleken slechts 17 te worden gevalideerd door een professioneel panel. Omdat voor voldoende power van sensorisch onderzoek grote, vaak onhaalbare aantallen panelleden nodig zijn, zijn optimale omstandigheden voor verhoging van de kwaliteit van het onderzoek des te belangrijker, zoals selectie van goede panelleden en gebruik van een sensorische testomgeving (11).

Nadelen van panels met kinderen, hoewel deze de doelgroep beter representeren dan volwassenen, kan zijn dat kinderen nog onvoldoende referentiekader hebben om bepaalde smaken aan toe te schrijven en niet altijd de concentratie kunnen opbrengen om de test uit te voeren. Voor voldoende power moeten grote aantallen kinderen worden gebruikt (12). Tenslotte is het aannemelijk dat kinderen niet bereid zijn om de zure en bitter smakende receptuur op basis van eiwithydrolysaten en vrije aminozuren te testen (12).

Eisen aan bereiding en samenstelling van receptuur voor DBPGVP’s

De eisen die op basis van expert opinion worden gesteld, kunnen worden onderverdeeld in eisen die gesteld worden aan praktische aspecten, aan betrouwbaarheid en aan validiteit van de testvoeding.

Voor de praktische aspecten van de testvoeding voor DBPGVP’s zijn in de literatuur de volgende eisen gevonden:

• De testvoeding moet acceptabel zijn van smaak (5, 11, 13, 23), geur, consistentie en uiterlijk (5, 13, 23). Voor een succesvolle test, waarbij de patiënten de testvoeding daadwerkelijk opeten of opdrinken, is dit vooral voor provocaties bij kinderen van belang;
• Voldoende allergeen in een acceptabel volume (5, 8, 11, 24);
• Afwezigheid van andere veelvoorkomende allergenen, zodat dit recept ook bij multipele voedselallergie toepasbaar is (8, 11);
• Gebruik van zo min mogelijk ingrediënten om (onbekende) matrixeffecten tot een minimum te beperken (8, 11);
• Voldoende variatie in receptuur om aan uiteenlopende voorkeuren, vooral bij kinderen van belang, tegemoet te komen (11, 12, 24);
• Bij betrouwbare testvoeding voor DBPGVP kan men denken aan testvoeding die qua samenstelling nauwkeurig en zo constant mogelijk is. In de literatuur worden weinig publicaties gevonden waarin eisen worden gesteld aan een betrouwbare testvoeding voor DBPGVP;
• Het allergene voedingsmiddel is goed gehomogeniseerd door de matrix. Controle op homogene verdeling kan plaatsvinden met behulp van immunoassays (13);
• Goede microbiologische kwaliteit en stabiliteit (13).

Bij de validiteit van de testvoeding gaat het erom dat de allergische reactie van de patiënt zo goed mogelijk wordt gereproduceerd. Of de recepten die gebruikt worden bij de DBPGVP valide zijn, kan dan ook alleen nagegaan worden aan de hand van het aantal fout-negatieve reacties. Dit is af te meten aan het aantal patiënten dat alsnog reageert na een negatieve testuitslag. Maar als iemand reageert na introductie, kan dat ook veroorzaakt worden door cofactoren die niet aanwezig waren tijdens de provocatie, maar wel in de thuissituatie, zoals gebruik van NSAID’s, alcohol of inspanning. Als een recept regelmatig fout-negatieve reacties geeft, moet aan de validiteit van de testvoeding worden getwijfeld. Controle op fout-positieve resultaten is vrijwel niet mogelijk.

Ten aanzien van de validiteit van testvoeding voor DBPGVP’s worden de volgende eisen gesteld in de literatuur:

• Het nut van adequate blindering van het allergene voedingsmiddel in de testvoeding om de provocatie daadwerkelijk dubbelblind te laten verlopen wordt onderkend in de literatuur. De consensusrichtlijnen over voedselprovocaties (8, 23, 24) adviseren om gebruik te maken van sensorisch onderzoek voor de validatie van de receptuur (24), vooral voor researchsettings (5);
• Verum en placebo moeten hiertoe identieke sensorische eigenschappen bevatten (1, 5, 8, 11-13, 23-25). Voor verwerking in niet-vloeibare testvoeding wordt het allergene voedingsmiddel fijngemalen, wat blindering en homogeniciteit bevordert. Bij onvoldoende maskering kunnen grovere ingrediënten worden toegevoegd, zoals havervlokken (13) of kokos (12), en sterke smaken en kleuren. Voor adequate blindering wordt de receptuur getest met sensorisch onderzoek;
• Gebruik van capsules moet wordt vermeden, omdat hiermee eventuele reacties in de mond-keelholte worden gemist en veel patiënten, vooral kinderen, moeite hebben met het slikken van grote hoeveelheden capsules. In plaats van capsules wordt gebruik gemaakt van receptuur, waarin het allergeen onherkenbaar wordt gemaskeerd in een dragervoeding of matrix (5, 11, 23, 24);
• De testvoeding bevat voldoende allergeen voedingsmiddel om een reactie te kunnen uitlokken (5, 8, 11, 24). Hiermee worden fout-negatieve testresultaten voorkomen;
• De patiënt mag niet allergisch zijn voor een ander bestanddeel van de matrix. Controle hierop moet deel uitmaken van de routinebeoordeling in de kliniek (8, 11-13). De ingrediënten van provocatiemateriaal moeten goed zijn beschreven (24);
• Het vetgehalte van de testvoeding moet zo laag mogelijk zijn om vertraagde resorptie van pinda en daarmee onnodig ernstige reacties te voorkomen (9). De studie is echter maar uitgevoerd bij 5 proefpersonen en er zijn geen vergelijkbare studies gepubliceerd. Voor ei bleek een sterk verschillende vetgehalte in de receptuur niet relevant voor de testuitslag. (10);
• Het allergeen wordt gegeven in de vorm die overeenkomt met de mate van verhitting waarin het allergeen in de praktijk wordt geconsumeerd (8, 11, 12). Bij voorkeur worden voedingsmiddelen gegeven in de natuurlijke vorm, gevriesdroogd of in vloeibare vorm (1). Verhitting kan de allergeniciteit doen toe- of afnemen. De allergeniciteit van melk- en vooral kippeneiwit neemt af naarmate de verhitting hoger is;
• Bij provocaties die met hoogverhitte melk zijn uitgevoerd, de zogenaamde “baked milk challenges” met in de oven gebakken muffins, kan geen uitspraak worden gedaan over reacties op minder hoogverhitte vormen van melk, zoals gekookt, dagvers (gepasteuriseerd) en rauw. Dit heeft tevens consequenties voor het dieetadvies. Hetzelfde geldt voor provocaties die met hoogverhit ei zijn uitgevoerd, de zogenaamde “baked egg challenges” (26) met in de oven gebakken muffins en eventuele reacties op minder hoog verhitte vormen van ei, zoals hard of zacht gekookt, dagvers, gepasteuriseerd ei (mayonaise) en rauw ei (26). “Baked milk” en “baked egg challenges” worden sinds enige jaren vooral in onder meer de Verenigde Staten, Australië en Groot Brittannië uitgevoerd, omdat gebruik van hoog verhitte melk en ei de tolerantieontwikkeling zou versnellen (26, 27). Bovendien wordt hiermee het dieet enigszins versoepeld. Gerandomiseerde studies ontbreken tot nu toe. In Nederland worden “baked milk”-provocaties nog nauwelijks toegepast. Een recept is op dit moment in ontwikkeling. De ”baked egg” provocaties worden overwegend voor de diagnostiek toegepast, maar nog niet of nauwelijks met het oog op versnelde tolerantieontwikkeling;
• Voor noten geldt dat gebrande hazelnoot en amandel minder allergeen zijn dan in rauwe vorm. Dit geldt uitsluitend voor de PR-10-eiwitten in deze noten. Mensen met klachten van OAS kunnen in tegenstelling tot de rauwe, ongebrande soorten, gebrande hazelnoten en amandelen soms wel verdragen (28, 29). Dit geldt niet voor de mensen met systemische reacties op noten, omdat bij hen de reactie wordt veroorzaakt door de non specific lipid transfer proteins (nsLTPs) of storage proteins, die bekend staan om hun thermostabiliteit. Bij de keuze van de noten voor voedselprovocatie moet hiermee rekening worden gehouden;
• Van pinda is bekend dat de allergeniciteit toeneemt door roosteren (30). In Nederland worden vrijwel uitsluitend geroosterde pinda’s verkocht. Pinda’s in de dop zijn licht geroosterd;
• De allergeniciteit van de testvoeding is door de matrixeffecten zo min mogelijk toe- of afgenomen en niet verloren gegaan, waardoor fout-negatieve testresultaten zouden optreden (5, 8, 13, 23, 24). Een hoog vetgehalte remt de resorptie van pinda en kan leiden tot vertraagde en ongewenst ernstige reacties (9) (zie boven). Maillardreacties kunnen de allergeniciteit doen toenemen. Dit effect kan worden beperkt door afdekken tijdens het bakproces (31). Er is echter nog veel niet bekend over de invloed van matrixeffecten op de allergeniciteit (31);
• Afwezigheid van kruisbesmetting met een ander allergeen of via de grondstoffen. Controle op afwezigheid van kruisbesmetting in de placebo kan plaatsvinden met sneltests (onder meer ELISA’s) (13);
• Het allergene voedingsmiddel moet homogeen verdeeld zijn in de matrix (13);
• Uniformiteit in testmateriaal vergemakkelijkt de vergelijking van uitkomsten van provocaties tussen centra (13).

Gepubliceerde en gevalideerde receptuur, getest met sensorisch onderzoek

Een overzicht van receptuur die met sensorisch onderzoek is getest op adequate blindering, is weergegeven in de bijlage. Niet sensorisch gevalideerde receptuur wordt niet in deze richtlijn besproken. Uit de bijlage blijkt dat in veel recepten een lage hoeveelheid allergeen voedingsmiddel is gemaskeerd. Een aantal verouderde Nederlandse recepten (11) bevat een lage totale dosis en de gebruikte zandkoekjes bevatten een hoog vetgehalte. Dit kan fout-negatieve resultaten geven.

Melk- en sojarecepten

Voor melkprovocaties bij jonge kinderen zijn geen gepubliceerde en voor blindering gevalideerde recepten beschikbaar met voldoende hoge doseringen koemelk- of sojaeiwit. Er zijn wel commercieel verkrijgbare provocatiekits verkrijgbaar voor jonge kinderen met voldoende hoge doses.

Voor oudere kinderen kan in de recepten “gepasteuriseerde melk in rijstmelk” en “sojamelk in melk of eventueel Neocate” (11) het totale volume worden opgehoogd naar 400 à 500 ml, zodat in totaal 125 ml melk of sojamelk wordt gegeven met 4,4 g melk- of soja-eiwit, waarmee de recepten een acceptabele hoeveelheid allergeen voedingsmiddel bevatten.

De sojareceptuur (19) bevat een hoeveelheid soja-eiwit die ruim boven een portie allergeen voedingsmiddel ligt. Uit het artikel wordt niet duidelijk door wie dit recept is gemaakt en of dit beschikbaar is voor derden.

Eirecepten

De kruidkoek met hoogverhit ei bevat een suboptimale hoeveelheid ei (4,4 g kippenei-eiwit, equivalent aan 0,6 ei voor de hele test). Met dit recept wordt de tolerantie voor hoogverhit ei getest en niet voor lager verhit ei, zoals gekookt ei en gepasteuriseerd ei (zoals in mayonaise). De tolerantie daarvoor moet apart worden getest. De thuisintroductie adviezen moeten hierop worden aangepast.

Recepten met pinda, noten en lupine

Alleen de kruidkoekreceptuur met hazelnoot, cashewnoot en pinda (12), de pinda-in-Olvaritreceptuur (12), de pinda-in-gehaktreceptuur (12) en de lupinereceptuur (17) bevatten een hoeveelheid allergeen eiwit die equivalent is aan een portie allergeen voedingsmiddel.

De kruidkoekrecepten (12) komen het meest tegemoet aan de eisen van praktische haalbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit: goed gewaardeerd door kinderen, acceptabel volume voor kinderen vanaf circa 4 jaar, geschikt voor multipele voedselallergieën (behalve tarwe in alle receptuur en soja in het placebo-eirecept), laag vetgehalte, gevalideerd door professioneel panel. De kruidkoek met hazelnoot en cashewnoot is mogelijk niet geschikt voor diagnostiek van OAS vanwege verhitting in de oven, hoewel alleen de noten aan de buitenkant van de koek aan de lucht worden geroosterd en de noten binnen in de kruidkoek niet. Sommigen vinden dat de hoeveelheid koekkruiden in het recept OAS symptomen imiteert.

Het recept “pinda in Olvarit” (12) is geschikt voor jonge kinderen. Het recept “pinda in gehakt” is geschikt voor kinderen vanaf circa 4 jaar. Ook deze recepten voldoen aan de eisen.

Eisen voor opslag, distributie, randomisatie en uitgifte van receptuur voor DBPGVP

Over de eisen voor opslag, distributie, randomisatie en uitgifte van receptuur voor DBPGVP zijn geen publicaties gevonden.

Literatuursearch naar recepten voor OVP

Een OVP wordt uitgevoerd met het voedingsmiddel zelf. Om het acceptabeler te maken voor de patiënt, kan het voedingsmiddel eventueel worden verwerkt in een ander voedingsmiddel. Er is gezocht naar artikelen waarin de uitkomsten van de provocatie van een bewerkt of verwerkt allergeen worden vergeleken met de uitkomsten van een onbewerkt puur allergeen. Er is voor gekozen om, uitgaande van de artikelen die de werkgroep al bezit, in de referenties bij de artikelen (snowballing) te zoeken naar artikelen die gemist werden. Hetzelfde is gedaan met de referenties bij de richtlijnen. Verder is gezocht in relevante databases (Cochrane Library, Medline, Embase) en zijn uit de archieven van de werkgroepleden artikelen geselecteerd die aan de inclusiecriteria voldeden. Selectiecriteria waren de doelgroep en het onderwerp van de uitgangsvraag. Ook is gekeken of er al richtlijnen beschikbaar waren via www.guideline.gov/, www.nice.org.uk/, www.cbo.nl/thema/richtlijnen/, SUM search: http://sumsearch.uthscsa.edu / en www.sign.ac.uk/. Er werden uiteindelijk 7 studies geïncludeerd.

Literatuursearch naar DBPGVP

De DBPGVP is de gouden standaard en kan dus ook niet vergeleken worden met een andere referentietest (1). Naast de doelgroep en het onderwerp van de uitgangsvraag zijn de volgende selectiecriteria gebruikt:

• Artikelen en richtlijnen waarin de meningen van expert staan verwoord over de criteria waaraan de receptuur moet voldoen om de kans op een fout-negatieve uitkomst als gevolg van verlies aan allergeniciteit zo klein mogelijk te houden;
• Artikelen waarin de kans op een fout-negatieve uitkomst van de provocatie als gevolg van een te lage hoeveelheid allergeen in de laatste dosisstap wordt besproken;
• Artikelen waarin onderzocht wordt of de blindering valide is.

Er is gezocht in relevante databases (Cochrane Library, Medline, Embase) en zijn uit de archieven van de werkgroepleden artikelen geselecteerd die aan de inclusiecriteria voldeden. Ook is gekeken of er al richtlijnen beschikbaar waren via de eerder genoemde websites. Er werden uiteindelijk 15 studies geïncludeerd.