Postpylorische voeding
Uitgangsvraag
Wat is de rol van een postpylorische voedingssonde bij patiënten op de IC?
Aanbeveling
Start sondevoeding bij voorkeur via de maag.
Overweeg postpylorische voeding bij patiënten waarbij voeding via de maag niet mogelijk of haalbaar is.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van een postpylorische voedingssonde vergeleken met voeding via een maagsonde bij IC-patiënten. Er is één systematische review gevonden die deze vergelijking heeft onderzocht. Voor de cruciale uitkomstmaten ‘de tijd die nodig is om het volledige voedingsdoel te bereiken’ en ‘het percentage van de totale voeding dat werd afgegeven aan de patiënt’ is er erg veel onzekerheid (bewijskracht zeer laag) en kunnen er geen conclusies worden getrokken. Voor de cruciale uitkomstmaat mortaliteit werd er geen klinisch relevant effect gevonden. De bewijskracht hiervoor was laag. De totale bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten komt daarmee uit op zeer laag.
Wat betreft de belangrijke uitkomstmaten werd er gevonden dat voeding over een postpylorische sonde waarschijnlijk zou kunnen resulteren in een verlaging in de incidentie van pneumonie vergeleken met voeding over een maagsonde. De bewijskracht hiervoor was redelijk. Wat hierbij wel nog moet worden opgemerkt is dat de incidentie van pneumonie in de geïncludeerde studies hoger is dan in de Nederlandse situatie. In Nederland worden in het algemeen al veel andere preventieve maatregelen genomen tegen pneumonie bij beademde patiënten, dus de mogelijke meerwaarde van postpylorisch voeden is naar verwachting ook geringer. De werkgroep ziet geen aanleiding om postpylorisch voeden specifiek aan te bevelen voor patiënten met een verhoogd risico op pneumonie.
Voor diarree en de incidentie van een hoge maagretentie is er erg veel onzekerheid (bewijskracht zeer laag) en kunnen er geen conclusies worden getrokken. De totale bewijskracht voor de belangrijke uitkomstmaten komt daarmee uit op zeer laag.
Een belangrijke beperking in nagenoeg alle studies in de systematische review van Liu (2021) is het ontbreken van de blindering, wat een mogelijk risico geeft op vertekening voor de ‘zachte’ uitkomstmaten (alle uitkomstmaten behalve mortaliteit). Daarnaast werd de lage bewijskracht veelal veroorzaakt door imprecisie, dan wel door een groot betrouwbaarheidsinterval rondom de gepoolde puntschatter en/of een te kleine patiëntengroep.
Op theoretische gronden zou het mogelijk zijn dat bij de subpopulatie patiënten die vanwege een neurologische oorzaak op de IC worden opgenomen, aspiratie relatief vaker voorkomt. In de literatuurstudie is echter te weinig data gevonden om hier een uitspraak over te kunnen doen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Bij de beslissing om over te gaan tot postpylorisch voeden dient zorgvuldig te worden afgewogen of hiertoe een noodzaak bestaat. Gezien de beperkte verschillen in uitkomst tussen gastrisch en postpylorisch voeden, is de belasting voor de patiënt een belangrijke mee te wegen factor in de beslissing om een gastrische of postpylorische voedingssonde te plaatsen.
Kosten (middelenbeslag)
Het plaatsen van een postpylorische voedingssonde brengt hogere kosten met zich mee dan de plaatsing van een maagsonde. Met betrekking tot de kosten is het aan te bevelen een postpylorische voedingssonde alleen te plaatsen bij patiënten bij wie voeden via een maagsonde niet effectief blijkt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het plaatsen van een postpylorische voedingssonde behoeft meer mankracht en middelen dan het plaatsen van een maagsonde. Een postpylorische voedingssonde kan worden geplaatst via gastroscopie of via een elektromagnetische geleider. Voor beide methoden is specifieke expertise nodig die in het algemeen niet aanwezig is bij elke IC-verpleegkundige, maar waarvoor een MDL-arts/ gespecialiseerd verpleegkundige of physician assistent in consult moet worden geroepen. Daarnaast is er bij het plaatsen en herplaatsen van voedingssonde altijd een risico op aspiratie, perforatie of andere complicaties tijdens de interventie. De benodigde middelen en expertise zijn echter reeds aanwezig in alle ziekenhuizen waar een IC aanwezig is. Implementatie is dus niet van toepassing.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Postpylorisch voeden heeft mogelijk een positief effect op het voorkomen van pneumonie. Er is geen duidelijke voorkeur aan te geven in de literatuur voor gastrisch voeden ten opzichte van postpylorisch voeden met betrekking tot diarree, maagretentie, effectiviteit van voeding en mortaliteit. Op basis van de literatuur zijn er geen aanwijzingen om standaard postpylorische voeding te starten op de IC. Op individuele basis kan er wel reden zijn om te starten met een postpylorische voedingssonde bij een verhoogd risico op pneumonie. Patiënten met een verhoogd risico op pneumonie zijn bijvoorbeeld niet-geïntubeerde patiënten met slikstoornissen.
Onderbouwing
Achtergrond
Sondevoeding is van belang voor patiënten op de IC die niet oraal gevoed kunnen worden. Sondevoeding wordt meestal aangeboden via een maagsonde. Wanneer dit onvoldoende effectief is kan een postpylorische voedingssonde uitkomst bieden. Om de afweging een postpylorische voedingssonde te plaatsen goed te kunnen maken, moet er duidelijkheid zijn welke indicaties bestaan voor een postpylorische voedingssonde.
De effectiviteit (hoeveelheid toegediende voeding) en veiligheid (adverse events) van de toedieningsweg staan centraal bij de keuze hoe de patiënt wordt gevoed. Daarom moet er meer duidelijkheid komen over welke toedieningsweg van voeden het beste is voor de patiënt op de IC.
Een maagsonde wordt laagdrempelig geplaatst bij patiënten die niet zelf kunnen eten. Het is een relatief eenvoudige verpleegkundige handeling. Maagsondes kunnen makkelijk luxeren en soms lukt het niet om aan de voedingsbehoefte te komen op deze manier. Een postpylorische voedingssonde wordt voorbij de pylorus geplaatst. Soms loopt de voeding daarna beter door. Dit is een complexe handeling die door een MDL-arts wordt uitgevoerd (of iemand anders die daarin getraind is) en soms moet een patiënt voor deze procedure worden gesedeerd.
Conclusies
Percentage of total nutrition delivered to the patient (critical)
|
Low GRADE |
Post-pyloric feeding may result in little to no difference on the percentage of total nutrition delivered to the patient when compared with gastric-tube feeding in intensive care patients.
Source: Liu, 2021 |
Time required to achieve the full nutritional target (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of post-pyloric feeding on the time required to achieve the full nutritional target compared to gastric-tube feeding in intensive care patients.
Source: Liu, 2021 |
Mortality (critical)
|
Low GRADE |
Post-pyloric feeding may result in little to no difference in mortality compared to gastric-tube feeding in intensive care patients.
Source: Liu, 2021 |
Pneumonia (important)
|
Low GRADE |
Post-pyloric feeding may result in a reduction in pneumonia compared to gastric tube feeding in intensive care patients.
Source: Liu, 2021 |
Diarrhea (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of post-pyloric feeding on diarrhea compared to gastric-tube feeding in intensive care patients.
Source: Liu, 2021 |
High gastric residual volume (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of post-pyloric feeding on high gastric residual volume compared to gastric-tube feeding in intensive care patients.
Source: Liu, 2021 |
Samenvatting literatuur
Description of the study
Liu (2021) conducted a systematic review and meta-analysis to explore the effects and safety of gastric-tube versus post-pyloric feeding in critical patients. The review systematically searched multiple databases through December 31, 2019, and included 41 RCTs. A total of 14 studies were included in the current analysis (see table 1).
Inclusion criteria were RCTs, critically ill patients aged >18 years, comparing postpyloric feeding with gastric tube feeding. Studies were excluded for our analysis if the full text was not obtainable or only in Chinese. Two studies were excluded from Liu (2021) that did not comply with the PICO after reading the original full texts (Boivin, 2001 and Taylor, 2016).
Types of outcome measures included in this review were pulmonary aspiration-related outcomes, gastrointestinal complications, effects of gastrointestinal nutrition, and patients' outcomes. For our analysis, we included pneumonia, diarrhea, high gastric residual volume, percentage of total nutrition delivered to the patient, the time required to reach nutritional targets, and mortality. In almost all studies there was a high risk of bias due to a lack of blinding of participants and personnel. Nearly all studies showed a low risk of bias in reporting bias, attrition bias, and other bias. Most of the studies did not mention blinding of the data collection and analysis. Table 1 depicts the available characteristics of the studies included in our analysis.
Table 1. Characteristics of the included studies
|
Author (year of publication) |
Country |
Type of participants |
In- and exclusion criteria (if reported) |
No. of participants |
Outcomes |
|
Post-pyloric feeding / Gastric tube feeding |
|||||
|
Acosta-Escribano 2010 |
Spain |
Severe craniocerebral injury
|
Inclusion criteria:
|
50/54 |
Pneumonia, diarrhea, high gastric residual volume, percentage of total nutrition delivered to the patient, mortality |
|
Davies 2002 |
Australia |
Critical patients
|
Any patient expected to require nutritional and critical care support for at least 3 days was eligible for enrollment.
Patients were excluded from the study if they were 1) felt to be unsuitable for passage of a nasoenteral tube (e.g., facial fractures, coagulopathy), 2) already receiving nutritional support, or 3) expected to die within 48 hrs. Recent abdominal surgery was not an exclusion criterion. |
31/35 |
Pneumonia, diarrhea, time required to achieve the full nutritional target, mortality |
|
Davies 2012 |
Australia |
Mechanical ventilation
|
Inclusion criteria:
Patients could already have commenced enteral nutrition. After an initial 6-month period with slower-than-anticipated enrolment rates, the relevant inclusion criteria were modified to age ≥16 yrs, ICU stay <72 hrs, and receiving narcotic infusion at any dose. Exclusion criteria were: previous anatomy-altering upper gastrointestinal surgery, gastric malignancy, esophageal varices, current peptic ulceration, mechanical bowel obstruction, presence of gastrostomy or jejunostomy, nutrition therapy prior to ICU admission, severe coagulopathy, pregnancy, suspected brain death, death expected within 24 hrs, and suspected hypoxic-ischemic encephalopathy. |
91/89 |
Pneumonia, diarrhea, percentage of total nutrition delivered to the patient, mortality |
|
Day 2001 |
America |
Critical patients
|
Inclusion criteria:
Patients were excluded if they had documented gastroparesis, pre-existing gastrointestinal bleeding, contraindication to head elevation of at least 30 degrees, or absence of a gag reflex. |
14/11 |
Diarrhea |
|
Esparza 2001 |
Mexico |
Critical patients
|
Inclusion criteria:
|
27/27 |
Mortality |
|
Friedman 2015 |
Brazil |
Critical patients
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria: Patients with previous anatomic and/or surgical alteration of the upper gastrointestinal (GI) tract that could prevent the insertion of the enteral tube, such as anastomoses and esophagectomy and; severe coagulopathy, patients with medical indication for postpyloric nutrition, gastrostomy or jejunostomy, contraindication to enteral nutrition, pregnancy, life expectancy of <48h. Additionally, patients who had difficulties during insertion of the tube and those admitted with enteral feeding (jejunal or gastric) that the attending physician contraindicated change of tube for the purposes of the study were excluded. |
54/61 |
Pneumonia, diarrhea |
|
Hsu 2009 |
Taiwan |
Critical patients
|
Patients who did not have intractable vomiting, severe diarrhea, and paralytic ileus and were able to receive either NG or ND feeding and who were anticipated to require enteral feeding for at least 3 days were eligible for the study.
Exclusion criteria were abdominal surgery, acute pancreatitis, gastrointestinal bleeding, intestinal obstruction, short bowel syndrome, and chronic renal disease with serum creatinine above 2.5 mg/dL or liver diseases with hepatic encephalopathy requiring protein intake restriction. |
59/62 |
Pneumonia, diarrhea, percentage of total nutrition delivered to the patient, time required to achieve the full nutritional target, mortality |
|
Kortbeek 1999 |
Canada |
Mechanical ventilation
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria included disruption of the gastrointestinal tract, traumatic pancreatitis, severe physiologic instability precluding transportation for fluoroscopic placement of a duodenal tube, a prognosis considered to be hopeless, enrollment into another trial, or prior initiation of nutritional support. An additional exclusion criterion was failure of the attending physician to enroll the patient and initiate the trial within 72 hours of admission to the ICU. |
37/43 |
Pneumonia, time required to achieve the full nutritional target, mortality |
|
Kearns 2000 |
America |
Critical patients
|
The study included patients admitted to a 24-bed ICU in a county hospital during a 15- month period. All medical ICU patients who required enteral nutrition and mechanical ventilation were evaluated. Patients who were able to tolerate either G or SI feeding and were anticipated to require enteral nutrition for at least 3 days were eligible for the study. Patients were evaluated 24 hrs after endotracheal intubation.
Exclusion criteria were hypotension, abdominal surgery, pancreatitis, gastrointestinal bleeding, or ileus. |
21/23 |
Pneumonia, percentage of total nutrition delivered to the patient, mortality |
|
Montecalvo 1992 |
America |
Critical patients
|
Inclusion criteria: - Patients with indications for enteral feedings in the ICU - Patients that require tube feeding for at least 3 days - No contraindication to gastric tube feeding - Jejunal tube feeding - Elective endoscopy - No evidence of GI bleeding |
19/19 |
Pneumonia, diarrhea, percentage of total nutrition delivered to the patient, mortality |
|
Montejo 2002 |
Spain |
Critical patients
|
Adult patients were eligible if they would need enteral nutrition for >5 days in ICU. Patients entered in the study were followed up prospectively until ICU discharge or after 28 days follow-up during the study period. Age, sex, weight, primary diagnosis, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) score (19) and Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) (20) were recorded at admission.
Exclusion criteria were anatomical disruptions of the gastrointestinal tract, previous gastrointestinal surgery, or contraindication for enteral nutrition or gastric endoscopy. |
50/51 |
Pneumonia, diarrhea, high gastric residual volume, percentage of total nutrition delivered to the patient, mortality |
|
Neumann 2002 |
America |
Critical patients
|
Patients in need for enteral nutrition were included.
Exclusion criteria were gastrointestinal obstruction, ileus, pancreatitis, documented gastroparesis, and inability to obtain informed consent. |
30/30 |
High gastric residual volume, time required to achieve the full nutritional target |
|
White 2009 |
Australia |
Mechanical ventilation
|
All patients over 18 years of age admitted to ICU and expected to require mechanical ventilation for more than 24 hours were considered for inclusion.
Exclusion criteria included ischaemic bowel, bowel obstruction, exacerbation of inflammatory bowel disease, acute variceal bleeding and patients deemed to be at high risk for anastomotic leak. Patients remained in the study until enteral feeding was ceased or they were discharged from the ICU. |
50/54 |
Percentage of total nutrition delivered to the patient, time required to achieve the full nutritional target, mortality |
|
Zhu 2018 |
China |
Mechanical ventilation
|
Consecutive patients who were admitted to the ICU between April 2015 and June 2017 and were expected to require mechanical ventilation for > 48 h were evaluated for inclusion in the study. The eligibility criteria were as follows: aged ≥ 75 years, unable to undergo oral feeding, and required EN support for at least 2 days, as determined by a clinician within 24 h following ICU admission.
Exclusion criteria were patients who were younger than 75 years, refused to participate, had a history of gastrostomy or jejunostomy, or were unable to receive EN. |
70/71 |
Pneumonia, diarrhea, mortality |
Results
Percentage of total nutrition delivered to the patient
The percentage of total nutrition delivered to the patient was obtained from seven studies. The mean difference (MD) in the percentage delivered between the post-pyloric feeding group (n=340) and the gastric tube feeding group (n=352) was 7.8% in favor of gastric tube feeding (95%CI 1.43% to 14.18%; Figure 1). This was not considered to be a clinically relevant difference.
Figure 1. Percentage of total nutrition delivered to the patient; post-pyloric feeding versus gastric tube feeding.
Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; CI: confidence interval
Time required to achieve the full nutritional target
The time required to reach nutritional targets was reported in five studies. The MD of the time required to achieve the full nutritional target between the post-pyloric feeding group (n=203) and the gastric tube feeding group (n=222) was 0.93 hours in favor of post-pyloric feeding (95%CI -6.13 to 4.27 hours, Figure 2). This was not considered to be a clinically relevant difference (<10%).
Figure 2. Time required to achieve the full nutritional target; post-pyloric feeding versus gastric tube feeding.
Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; CI: confidence interval
Mortality
Mortality was reported in 11 studies. In the post-pyloric feeding group, 139 out of 508 (27.4%) patients died, versus 146 out of 532 (27.4%) patients in the gastric tube feeding group. The pooled risk ratio (RR) was 0.96 (95% CI 0.80 to 1.15; Figure 3). This was not considered to be a clinically relevant difference.
Figure 3. Mortality; post-pyloric feeding versus gastric tube feeding.
Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; CI: confidence interval
Pneumonia
The incidence rate of pneumonia was obtained from ten studies. In the post-pyloric feeding group 91 out of 482 (18.9%) patients developed pneumonia, versus 140 out of 508 (27.6%) patients in the gastric tube feeding group. The pooled RR was 0.70 (95% CI 0.55 to 0.89; Figure 4). This was considered to be a clinically relevant difference.
Figure 4. The incidence rate of pneumonia; post-pyloric feeding versus gastric tube feeding.
Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; CI: confidence interval
Diarrhea
The incidence rate of diarrhea was obtained from nine studies. In the post-pyloric feeding
group 88 out of 438 (20.1%) patients developed diarrhea, versus 83 out of 453 (18.3%)
patients in the gastric tube feeding group. The pooled RR was 1.09 (95% CI 0.85 to 1.41;
Figure 5). This was not considered to be a clinically relevant difference.
Figure 5. The incidence rate of diarrhea; post-pyloric feeding versus gastric tube feeding.
Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; CI: confidence interval
High gastric residual volume
The incidence rate of high gastric residual volume (GRV) was obtained from three studies. The definition of high GRV is not clearly described in the review. In the post-pyloric feeding group, 10 out of 130 (7.7%) patients had a high GRV, versus 44 out of 135 (32.6%) patients in the gastric tube feeding group. The pooled RR was 0.26 (95% CI 0.03 to 2.01; figure 6). This was considered to be a clinically relevant difference.
Figure 6. The incidence rate of high gastric residual volume; post-pyloric feeding versus gastric tube feeding.
Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2: statistical heterogeneity; CI: confidence interval
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure percentage of total nutrition delivered to the patient started at high and was downgraded by two levels to low because of study limitations (no blinding, risk of bias -1); and the confidence interval crossing the threshold for clinical relevance (imprecision, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure time required to achieve the full nutritional target started at high and was downgraded by three levels to very low because of study limitations (no blinding, risk of bias -1); conflicting results (inconsistency, -1); and the small number of included patients (imprecision, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure mortality started at high and was downgraded by two levels to low because of the pooled confidence interval crossing the upper and lower threshold for clinical relevance (imprecision, -2).
The level of evidence regarding the outcome measure pneumonia started at high and was downgraded by two levels to low because of study limitations (no blinding, risk of bias -1) and indirectness (incidence of pneumonia is not comparable with Dutch setting).
The level of evidence regarding the outcome measure diarrhea started at high and was downgraded by three levels to very low because of study limitations (no blinding, risk of bias -1); and the pooled confidence interval crossing the lower and upper threshold for clinical relevance (imprecision, -2).
The level of evidence regarding the outcome measure high gastric residual volume started at high and was downgraded by three levels to very low because of study limitations (no blinding, risk of bias -1); and the pooled confidence interval crossing the lower and upper threshold for clinical relevance (imprecision, -2).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effectiveness of postpyloric tube feeding compared to gastric feeding in intensive care patients on adequate intake (and other outcomes as defined in the PICO)?
| P: (patients) | Patients in the ICU (intensive care unit) |
| I: (intervention) | Postpyloric tube feeding |
| C: (control) | Usual care defined as gastric feeding |
| O: (outcome measure) |
Percentage of total nutrition delivered to the patient, time required to achieve the full nutritional target, mortality, pneumonia, diarrhea, high gastric residual volume |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered percentage of total nutrition delivered to the patient, time required to achieve the full nutritional target and mortality as a critical outcome measure for decision making; and pneumonia, diarrhea, and high gastric residual volume, as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following values as a minimal clinically (patient) important difference. For the percentage of total nutrition delivered to the patient a mean difference of 10% was considered clinically relevant. For the time required to achieve the full nutritional target a clinically relevant difference of 24 hours was chosen. For pneumonia, diarrhea, and high gastric residual volume, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR <0.91 or >1.10; RD 0.10). For mortality a difference of 5% was considered clinically relevant (RR < 0.95 or ≥1.05).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from December 2019 until 17-11-2021, after the publication of the systematic literature review of Liu (2021). The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 149 hits. Studies were selected based on the following criteria: RCTs or systematic reviews of RCTs investigating the efficacy and effectiveness of postpyloric feeding for patients admitted to the ICU. A total of 12 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 11 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One systematic review was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Liu Y, Wang Y, Zhang B, Wang J, Sun L, Xiao Q. Gastric-tube versus post-pyloric feeding in critical patients: a systematic review and meta-analysis of pulmonary aspiration- and nutrition-related outcomes. Eur J Clin Nutr. 2021 Sep;75(9):1337-1348. doi: 10.1038/s41430-021-00860-2. Epub 2021 Feb 3. PMID: 33536570.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
|
Liu, 2021
[All reported information comes from the SR, as more than half of the studies was Chinese] |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to December 31, 2019
A: Acosta-Escribano, 2010 B: Boivin, 2001 C: Chen, 2016 D: Chen, 2018 E: Davies, 2002 F: Davies, 2012 G: Day, 2001 H: Ding, 2014 I: Ding, 2018 J: Eatock, 2005 K: Esparza, 2001 L: Friedman, 2015 N: Hsu, 2009 O: Jiang, 2016 P: Jin, 2018 Q: Kearns, 2000 R: Kortbeek, 1999 S: Li, 2015 T: Li, 2017 U: Liu, 2019 V: Lou, 2015 W: Montecalvo, 1992 X: Montejo, 2002 Y: Neumann, 2002 Z: Pan, 2017 AA: Singh, 2012 BB: Taylor, 2016 CC: Wan, 2015 DD: Wang, 2015 EE: Wang, 2018a FF: Wang, 2018b GG: White, 2009 HH: Yin, 2018 II: Yu, 2013 JJ: Zeng, 2010 KK: Zhang, 2016 LL: Zhang, 2019 MM: Zheng, 2010 NN: Zhou, 2019 OO: Zhu, 2018
Study design: RCT
Setting and Country: A: Spain B: Mexico C: China D: China E: Australia F: Australia G: America H: China I: China J: UK K: Mexico L: Brazil N: China O: China P: China Q: America R: Canada S: China T: China U: China V: China W: America X: Spain Y: America Z: China AA: India BB: French CC: China DD: China EE: China FF: China GG: Australia HH: China II: China JJ: China KK: China LL: China MM: China NN: China OO: China
Source of funding and conflicts of interest: The authors of the SR reported no COI that could have influenced the results. The SR was funded by Capital Medical University Nature Project. The SR did not report funding and COI of the 41 RCTs. |
Inclusion criteria SR: (a) design: RCTs; (b) population: critically ill patients aged ≥18; (c) intervention group: post-pyloric feeding; (d) control group: gastrictube feeding.
Exclusion criteria SR: (a) unable to obtain the full text; (b) incomplete data; (c) animal experiments were performed.
41 studies included
Important patient characteristics at baseline: Not described per study
Study size range: 25 to 203 patients
Inclusion of 41 RCTs with 3248 patients
Details of participants: A: Severe craniocerebral injury B: Critical patients C: Severe stroke patients D: Severe craniocerebral injury E: Critical patients F: Mechanical ventilation G: Critical patients H: Severe acute pancreatitis I: Severe craniocerebral injury J: Severe acute pancreatitis K: Critical patients L: Critical patients N: Critical patients O: Mechanical ventilation P: Severe cerebrovascular disease Q: Critical patients R: Mechanical ventilation S: Mechanical ventilation T: Mechanical ventilation U: Severe craniocerebral injury V: Severe acute pancreatitis W: Critical patients X: Critical patients Y: Critical patients Z: Critical patients AA: Severe acute pancreatitis BB: Critical patients CC: Critical patients DD: Mechanical ventilation EE: Severe craniocerebral injury FF: Severe acute pancreatitis GG: Mechanical ventilation HH: Critical patients II: Severe craniocerebral injury JJ: Severe craniocerebral injury KK: Severe stroke patients LL: Mechanical ventilation MM: Severe acute pancreatitis NN: Severe craniocerebral injury OO: Mechanical ventilation
Groups comparable at baseline? |
Describe intervention: Not reported per RCT
Post-pyloric feeding
|
Describe control: Not reported per RCT
Gastric-tube feeding
|
End-point of follow-up: Not reported.
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported.
|
Pneumonia The incidence rate of pneumonia was obtained from 22 included studies.
RR [95%CI]: A: 0.56 [0.35, 0.89] E: 0.56 [0.05, 5.93] F: 0.93 [0.52, 1.65] L: 1.22 [0.61, 2.45] M: 0.32 [0.13, 0.79] N: 0.35 [0.14, 0.90] P: 0.70 [0.31, 1.58] Q: 1.46 [0.37, 5.78] R: 0.65 [0.34, 1.22] T: 0.54 [0.14, 2.06] U: 0.36 [0.12, 1.07] W: 0.20 [0.01, 3.91] X: 0.82 [0.48, 1.39] Z: 0.25 [0.10, 0.61] BB: 0.50 [0.10, 2.49] CC: 0.05 [0.00, 0.78] DD: 0.45 [0.21, 0.97] HH: 0.20 [0.01, 3.97] II: 0.33 [0.10, 1.11] LL: 0.67 [0.28, 1.59] NN: 0.11 [0.01, 0.84] OO: 0.45 [0.21, 0.97]
For the pooled RR (random effects model), see literature summary.
Diarrhea RR [95% CI]: A: 0.54 [0.17, 1.68] C: 1.20 [0.41, 3.51] E: 1.51 [0.37, 6.21 F: 0.94 [0.60, 1.48] G: 1.10 [0.48, 2.53] L: 1.54 [0.78, 3.06] M: 0.50 [0.30, 0.83] N: 0.82 [0.33, 2.05] O: 0.60 [0.15, 2.34] P: 1.17 [0.45, 3.04] S: 0.27 [0.08, 0.88] U: 0.73 [0.32, 1.65] V: 1.00 [0.22, 4.56] W: 1.33 [0.74, 2.39] X: 1.02 [0.39, 2.70] Z: 0.79 [0.40, 1.54] BB: 0.19 [0.01, 3.81] CC: 0.90 [0.42, 1.94] DD: 1.27 [0.20, 7.97] EE: 1.13 [0.47, 2.68] HH: 0.33 [0.04, 3.00] JJ: 0.50 [0.18, 1.40] KK: 0.17 [0.02, 1.30] LL: 2.00 [0.19, 20.67] NN: 0.25 [0.03, 2.14] OO: 1.52 [0.45, 5.16]
For the pooled RR (random effects model), see literature summary.
High gastric residual volume RR [95% CI]: A: 0.22 [0.07, 0.70] M: 0.44 [0.23, 0.83] S: 0.06 [0.00, 0.98] T: 0.10 [0.01, 1.79] U: 0.08 [0.00, 1.33] X: 0.04 [0.01, 0.29] Y: 1.50 [0.47, 4.78] DD: 0.12 [0.02, 0.79] EE: 0.60 [0.29, 1.24] HH: 0.20 [0.01, 3.97] LL: 0.09 [0.01, 1.56]
For the pooled RR (random effects model), see literature summary.
Percentage of total nutrition delivered to the patient Mean difference [95% CI]: A: 8.00 [3.55, 12.45] F: 1.00 [-4.85, 6.85] N: 12.00 [10.04, 13.96] Q: 22.00 [17.86, 26.14] W: 14.10 [0.17, 28.03] X: 5.00 [-6.31, 16.31] GG: -10.80 [-20.45, -1.15]
For the mean difference (random effects model), see literature summary.
Time required to achieve the full nutritional target The time required to reach nutritional targets was obtained from 8 studies. Mean difference [95% CI]:
I: -9.84 [-13.90, -5.78] DD:-64.78 [-78.66, -50.90] GG: 3.50 [1.17, 5.83] II: -96.89 [-112.50, -81.28]
For the mean difference (random effects model), see literature summary.
Mortality RR [95% CI]: A: 0.72 [0.28, 1.88] B: 1.00 [0.39, 2.59] E: 0.92 [0.27, 3.14] F: 1.06 [0.51, 2.19] H: 0.67 [0.12, 3.83] K: 0.91 [0.47, 1.78] N: 1.14 [0.74, 1.74] P: 0.50 [0.05, 5.20] Q: 0.91 [0.33, 2.55] R: 0.87 [0.21, 3.65] V: 0.33 [0.01, 7.87] W: 1.00 [0.35, 2.90] X: 0.88 [0.55, 1.42] Z: 0.86 [0.55, 1.36] BB: 1.00 [0.28, 3.56] DD: 0.76 [0.22, 2.68] GG: 2.38 [0.89, 6.36] OO: 0.87 [0.65, 1.17] For the pooled RR (random effects model), see literature summary. |
Author’s conclusion: Post-pyloric feeding to administer enteral nutrition in critical patients can reduce the risk of pulmonary aspiration, pneumonia, gastrointestinal and other complications and provide additional benefits. Post-pyloric feeding appears to be safer and more effective than gastric-tube feeding.
Remarks on the study: Chinese and English studies were included in this SR. Subgroup analyses have been performed to check whether there were differences in the outcomes/effect size for these studies. |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Liu, 2021 |
Yes
Clearly defined research question, in- and exclusion criteria clearly described |
Yes
Systematic search in English and Chinese databases: PubMed, EMBASE, Cochrane library, BMJ best practice, ProQuest dissertations and theses, web of science, CINAHL, SinoMed, WANFANG, CNKI, and register platforms for the clinical trial.
Search period clearly specified. |
Yes
Clear flow chart with selection process and reasons for exclusion of full-text studies assessed for eligibility are described. |
Yes
(Limited) characteristics of studies given: participant details, study size range, publication year range and countries are described. |
Not applicable (RCTs) |
Yes
Appropriately described in risk of bias tables according to the handbook of the Cochrane collaboration |
Yes
All critical patients of patients with an severe injury or disease. All studies compared the same intervention to the same control and were RCTs.
Note: Chinese subgroup and English subgroup have consistent results in six outcomes (such as pneumonia, mortality, etc), but the results of two subgroups are contrary in terms of eight outcomes (such as pulmonary aspiration, vomiting, etc). The presented results should be cautiously interpreted. |
No
Not mentioned. |
No
The authors have no conflict of interest. Funded by Capital Medical University Nature Project.
No COI of funding reported for each of the included studies. |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Yu, 2021 |
zit ook een timingselement in, voldoet daarmee niet aan de PICO |
|
Bager, 2020 |
Gaat waarschijnlijk niet over IC patiënten |
|
Gronnier, 2020 |
Voldoet niet aan PICO: TPN vs TEN in gastrointestinal fistula after surgery |
|
Chinda, 2020 |
Voldoet niet aan PICO: Protocol is niet juiste interventie |
|
Dutta, 2020 |
n=5 only for severe acute pancreatitis |
|
Reintam Blaser, 2020 |
Geen bruikbare systematische review |
|
Zaragoza-Garcia, 2020 |
Not original research, summary of Cochrane |
|
Motta, 2021 |
Niet bruikbare SR--> integrative review met veel observationeel en case reports onderzoek |
|
Hoffmann, 2020 |
Niet bruikbare SR |
|
Vasavada, 2021 |
Review only with patients with pancreaticoduodenectomy |
|
Li, 2021 |
Review only with patients undergoing esophagectomy |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-03-2024
Laatst geautoriseerd : 05-03-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de
samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die gevoed worden op de intensive care.
Werkgroep
dr. R. (Robert) Tepaske, intensivist, (voorzitter) NVIC
Prof. dr. A.R.H. (Arthur) van Zanten, intensivist, NVIC
dr. M.C.G. (Marcel) van de Poll, intensivist, NVIC
drs. B. (Ben) van der Hoven, internist, NIV
drs. E.J. (Lisa) Mijzen, anesthesioloog-intensivist, NVA
dr. F.J. (Jeannette) Schoonderbeek, chirurg-intensivist, NVvH
L. (Lea) van Duijvenbode - den Dekker, MSc, intensive care verpleegkundige, V&VN Intensive Care
M. (Manon) Mensink, diëtist, NVD
Ir. S. (Suzanne) ten Dam, diëtist, NVD
I. (Idske) Dotinga, ervaringsdeskundige, FCIC/IC Connect
Klankbordgroep
Mevr. E.R. (Elske) van Liere, logopedist, NVLF
Met ondersteuning van
Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
* Voorzitter werkgroep Tepaske |
Anesthesioloog-Intensivist Begeleider Nurse practitioners profielen circulation & ventilation apotheek |
Allen onbezoldigd:
|
geen |
geen |
geen |
geen |
Eenmalig vergoeding voor deelname aan masterclass 'meten van metabolisme' van Hamilton, Zwitserland |
Geen actie vereist. |
|
Van Zanten |
lnternist-intensivist |
Onbetaald: |
Geen aandelen, opties, patenten of producten |
Echtgenote leidt Congres- en Organisatiebureau Interactie dat voor vele wetenschappelijke |
Precise trial (MUMC+), MC RCT, ZonMW/KCE NL/Belgie. studie naar hoog-eiwit vs. normaal eiwit voor |
richtlijnmaker van ESPEN richtlijn |
geen |
Besproken tijdens werkgroepvergadering. We verwachten geen adviezen te geven over individuele producten (en mogelijk dus bepaalde fabrikanten). Zodra er wel modules worden uitgewerkt waarin specifieke aanbevelingen en / of adviezen worden gegeven t.a.v. bepaalde producten zal dit worden gedaan door andere werkgroepleden. Dhr. van Zanten zal dan niet participeren als trekker en bij het opstellen van aanbevelingen. |
|
Mensink |
Diëtist Rijnstate Arnhem |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen actie vereist. |
|
Schoonderbeek |
Chirurg-intensivist staflid Intensive Care |
medisch adviseur, freelance |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Mevr. Schoonderbeek werkt als freelance medisch adviseur voor Veduma in Zaltbommel. Ze adviseert voornamelijk in letselschade zaken (na aanrijdingen e.d.). Dit heeft nooit iets met voeding te maken. Waardoor geen restricties hoeven worden opgelegd. |
|
Van Duijvenbode-Den Dekker |
Intensive care verpleegkundige - Amphia ziekenhuis Breda |
Visitatie commissie NVIC via V&VN IC |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Geen actie vereist. |
|
Mijzen |
Anesthesioloog- Intensivist Beatrix ziekenhuis Gorinchem |
FCCS- instructeur, betaald Bestuurslid sectie IC-NVA, onbetaald. |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Geen actie vereist. |
|
Dotinga |
Functienaam: Trainee beleid en management in zorg en welzijn |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
|
Geen actie vereist. |
|
van de Poll |
Chirurg-intensivist, Staflid Maastricht UMC |
geen |
geen |
geen |
Contractant:ZONMW (Doelmatigheid): INCEPTION trial (multicenter RCT naar ECPR bij OHCA), ZONMW/KCE (BeNeFIT) PRECISe trial (multicenter RCT naar hoog vs normaal eiwit in enterale voeding bij IC patienten), Fresenius-kabi: traceronderzoek naar glutaminemetabolisme in sepsis, Cytosorb CYTATION trial (single center RCT naar gebruik van cytosorb bij vasoplegie), Getinge: co-financiering INCEPTION trial, Nutricia:co-financiering (in-kind) PRECISe trial, NUTRICIA research foundation/Nestle ESICM research grant: single center RCT naar elementaire voeding bij diarree. Consultancy Bayer R&D (data based algorithm development in ARDS) |
geen |
geen |
Besproken tijdens werkgroepvergadering. We verwachten geen adviezen te geven over individuele producten (en mogelijk dus bepaalde fabrikanten). Zodra er wel modules worden uitgewerkt waarin specifieke aanbevelingen en / of adviezen worden gegeven t.a.v. bepaalde producten zal dit worden gedaan door andere werkgroepleden. Dhr. van der Poll zal dan niet participeren als trekker en bij het opstellen van aanbevelingen. |
|
van der Hoven |
Internist-intensivist, staflid IC Volwassenen, Erasmus MC te Rotterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen actie vereist. |
|
ten Dam |
Diëtist-onderzoeker OPRAH studie, Amsterdam UMC |
Bestuurslid NVO (Nederlandse Voedingsteam Overleg), onbetaald. Docent Focus op Voeding, VBNU, betaald, Docent Master Health Sciences, VU, onbetaald.
|
geen |
geen |
OPRAH_CT studie; RCT effect sarcopenie op fysiek functioneren. Subsidie AMS. OPRAH_PRO studie; haalbaarheidsstudie OPRAH RCT. Subsidie CCA. |
geen |
geen |
Geen actie vereist. |
|
van Liere |
Logopedist, Adrz |
nvt |
Logopedist in dienst van ziekenhuis, o.a. ICU |
nvt |
nvt |
Nvt |
nvt |
Geen actie vereist. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van FCIC/IC Connect voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie, en afvaardiging van FCIC/IC Connect in de werkgroep. Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Postpylorische voeding |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die voeding op de intensive care krijgen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze worden daarom meegewogen. Voorbeelden zijn: Aanvullende argumenten uit de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Deze overwegingen kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag. Zij zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt van toepassing zijn.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: Alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur) zijn in de overwegingen meegenomen. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.