Contra-indicaties enterale voeding
Uitgangsvraag
Wat zijn contra-indicaties voor enterale voeding tijdens de acute fase?
Subvraag: Wat is de plaats van enterale voeding bij hemodynamisch instabiele patiënten?
Aanbeveling
Start vroege enterale voeding (binnen 48 uur) in een lage dosis met een opbouwschema over meerdere dagen bij patiënten op de Intensive Care.
Stel de start van enterale voeding uit indien één of meer van de volgende situaties zich voordoen:
- Ongecontroleerde shock en het niet bereiken van doelen voor hemodynamiek en weefselperfusie
- Ongecontroleerde, levensbedreigende hypoxemie, hypercapnie of acidose
- Darmischemie
- High-output intestinale fistel, indien een betrouwbare voedingstoegang distaal van de fistel niet haalbaar is
- Abdominaal compartimentsyndroom
- Actieve bloeding in het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal
- Maagretenties hoger dan 500 ml/6 uur
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de plaats van enterale voeding bij hemodynamisch instabiele patiënten. Er werden twee RCT’s geïncludeerd die enterale voeding vergeleken met geen of verlate enterale voeding.
Voor de cruciale uitkomstmaat ‘mortaliteit’ werd een klein, echter klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van de controlegroep. Daarmee concluderen we met lage zekerheid dat enterale voeding leidt tot een hogere mortaliteit vergeleken met geen of verlate enterale voeding of parenterale voeding in aanwezigheid van ernstige hemodynamische instabiliteit. Er werd onder andere afgewaardeerd voor indirectheid, omdat het enterale voedingsschema niet op deze manier toegepast zou worden in de Nederlandse praktijk en zou leiden tot overvoeding. De overall bewijskracht is daarmee laag.
Daarbij dient echter overwogen te worden dat na het sluiten van de search op de PICO nog één relevante studie is gepubliceerd (Ortiz-Reyes, 2022). Deze studie is een geneste studie van de EFFORT-trial, waarvan de resultaten een ander beeld geven dan in de hier boven beschreven analyse. Ortiz-Reyes (2022) omvat in totaal 626 patiënten, waarvan 526 patiënten vroege enterale voeding kregen binnen 48 uur na opname op de IC, terwijl 100 patiënten voeding na 48 uur kregen. Bijna alle patiënten (99%) kregen hoge doses noradrenaline, met een gemiddelde dosis van 0,3 (SD 0,6) mcg/kg/min, die binnen 2,5 [IQR 0,2 - 12,0] uur na opname op de IC werd gestart. In de vroege voedingsgroep bereikte 220/526 (41,8%) het gecombineerde primaire eindpunt van overlijden of aanhoudend orgaanfalen, vergeleken met 53% in de late groep. Het verschil werd uitgedrukt als een niet-gecorrigeerde odds ratio van 0,64 [95% BI 0,42-0,98; p = 0,04] met een betere uitkomst in de vroege groep. Echter, na correctie voor verschillen in de baseline kenmerken, zoals leeftijd, modified nutrition risk in critically ill (mNUTRIC), APACHE-II scores en sepsis was het effect: gecorrigeerde odds ratio 0,75 [0,43-1,28; p = 0,29]. Uit deze studie bleek dus geen verhoogde mortaliteit, hoewel de dosering van vasopressoren hoog was. Er werden ook geen verschillen gevonden in sterfte bij ontslag uit de ICU of na 60 dagen.
Ondanks het feit dat deze studie een post-hoc-analyse is van een geneste studie uit een RCT, lijkt het erop dat het risico op overlijden afneemt als deze studie wordt meegenomen in de analyse.
Wat betreft de belangrijke uitkomstmaten is er mogelijk een hogere incidentie bij (vroege) enterale voeding. De bewijskracht is laag vanwege risico op bias en een laag aantal gerapporteerde events. Er werd wel een klinisch relevant verschil tussen de groepen gevonden in het voordeel van geen/verlate enterale voeding.
Voor de uitkomstmaten ‘darmischemie’, ‘duur van ziekenhuis- en IC-opname’ en ‘VAP’ is er erg veel onzekerheid (bewijskracht zeer laag) en kunnen er geen conclusies worden getrokken. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias, omdat de studies niet geblindeerd waren en imprecisie vanwege brede betrouwbaarheidsintervallen of een laag aantal events.
In de Ortiz-studie werden 2 (2/526; 0,38%) gevallen van darmischemie gezien in de vroege groep versus geen in de late groep 0 (0/100; 0%). Ook in deze studie zijn er dus weinig events gerapporteerd.
In de Ortiz-studie waren zowel de IC-ligduur en de ziekenhuisbehandelduur significant korter in de vroege groep. Een nadeel op ligduur op IC of in het ziekenhuis kan niet met zekerheid worden vastgesteld, maar er zijn geen aanwijzingen dat deze verlengd worden door vroege enterale voeding bij patiënten met vasopressoren. Alle individuele studies rapporteren kortere behandelduren.
De uitkomstmaten ‘aspiratie’ en ‘voedingsintolerantie’ werden niet gerapporteerd in de RCTs. In de Ortiz-studie werden deze wel gerapporteerd. Voedingsintolerantie was niet verschillend tussen de groepen. Aspiratie of VAP werd niet gerapporteerd.
De werkgroep heeft bij de aanbevelingen een aantal overwegingen in aanmerking genomen en gezocht naar factoren die voor een betere patiëntenselectie voor vroege enterale voeding bij IC-patiënten met vasopressortherapie zouden kunnen zorgen. Daarbij zijn de volgende uitgangspunten van belang:
- Een therapie mag de patiënt niet schaden (primum non nocere). De voordelen dienen gewogen te worden tegen de nadelen. Een verhoogde sterfte of darmischemie wegen niet op tegen een mogelijk kortere ligduur of andere klinische uitkomstmaten.
- Vroege enterale voeding is voeding gestart binnen 24-48 uur na IC-opname. Een aantal uren of een dag wachten is niet direct geassocieerd met een slechtere uitkomst. Te vroeg starten kan in sommige patiënten tot schade leiden, met name als een hoge energie- of eiwitdosis wordt gegeven.
- Ernstige complicaties treden slechts in een klein percentage op, maar zijn daarom niet minder belangrijk.
- De dosis vasopressor zegt meer over de bloeddruk, dan over de bloedflow. Ook de mate van vloeistofresuscitatie is slecht beschreven in de studies.
- De snelheid waarmee enterale voeding wordt opgebouwd.
Daarbij dient ook in overweging genomen te worden dat in de Reignier-studie een agressief opbouwschema werd gehanteerd, waardoor veel patiënten een hoge vroege voedingsbelasting kregen, die in internationale richtlijnen wordt afgeraden (ESPEN: energie en eiwit geleidelijk naar het doel). Een hogere dosis kan potentieel een groter risico vormen op darmischemie omdat absorptie van voeding een proces is dat energie kost.
In een post-hoc analyse van de NUTRIREA-II studie werden de risicofactoren voor acute mesenteriale ischemie (AMI) nader onderzocht (Piton, 2022).
Het onderzoek omvatte 2410 patiënten uit 44 Franse intensive care-units (ICU's), waarvan 1202 patiënten in de enterale groep en 1208 patiënten in de parenterale groep. De mediane leeftijd was 67 [58-76] jaar, met 67% mannen, een Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II-score van 59 [46-74] en een medische oorzaak voor ICU-opname bij 92,7%. AMI werd bij 24 (1%) patiënten vastgesteld, voornamelijk met behulp van computertomografie (79%) of endoscopie (38%). Het mechanisme van AMI was niet-occlusieve mesenteriale ischemie (n = 12), occlusief (n = 4) en onduidelijk (n = 8). De mediane duur tussen inclusie in de studie en de diagnose van AMI was 4 [1-11] dagen. Patiënten met AMI waren ouder, hadden een hogere SAPS II-score bij ICU-opname, hadden hogere plasma-lactaat-, creatinine- en ASAT-concentraties en een lagere hemoglobineconcentratie. Ze kregen vaker enterale voeding, dobutamine en CVVHDF bij opname, ontwikkelden vaker bacteriëmie tijdens de ICU-opname en hadden hogere sterftecijfers na 28 en 90 dagen in vergelijking met patiënten zonder AMI. Door multivariate analyse bleek dat AMI onafhankelijk geassocieerd was met enterale voeding, dobutaminegebruik, SAPS II-score ≥ 62 en hemoglobineconcentratie ≤ 6,67 mmol/L (10,9 g/dL). De auteurs concludeerden dat bij kritiek zieke patiënten met beademing en shock, enterale voeding, dobutaminegebruik, een SAPS II-score ≥ 62 en een hemoglobinegehalte ≤ 6,67 mmol/L onafhankelijk geassocieerd waren met AMI. Verder adviseerden zij dat bij kritiek zieke patiënten die vasopressoren nodig hebben, enterale voeding dan moet worden uitgesteld of voorzichtig worden geïntroduceerd in geval van een laag hartminuutvolume dat dobutamine vereist en/of bij multiple orgaanfalen met een hoge SAPS II-score.
In subgroep analyses van de Ortiz studie werden de volgende risicogroepen voor het ontwikkelen van het primaire eindpunt (gecombineerd 28-dagen sterfte of persisterend orgaanfalen) geïdentificeerd: Een lage mNUTRIC score (<5 punten) is geassocieerd met een overlevingsvoordeel bij vroege enterale voeding (P=0,02). Daarbij dient bedacht te worden dat de mNUTRIC punten feitelijk afhankelijk zijn van de APACHE-II score, de SOFA-score, de leeftijd en de duur tot IC-opname in het ziekenhuis. Ortiz nam SOFA 9 als afkapwaarde en een APACHE-II score van 21.
Samenvattend zijn risicofactoren waarbij het risico op niet-occclusieve mesenteriale ischemie (NOMI) in relatie met enterale voeding verhoogd is: mNUTRIC-score ≥5, SOFA ≥9, APACHE-II score ≥21, SAPS-score ≥ 62, en een hemoglobinegehalte < 6,67 mmol/L. Binnen deze groep patienten is het optreden van NOMI nog steeds zeldzaam.
Pathofysiologisch lijkt het daarom zo te zijn dat het risico op complicaties van vroege enterale voeding tijdens vasopressortherapie vooral samenhangt met de bloedstroom, zuurstoftransport, en bloeddruk in het splanchnische vaatbed. In bepaalde situaties, zoals circulatoire shock (met risicofactoren zoals lage bloeddruk en/of gebruik van hoge dosis vasopressoren, lage bloedflow waarvoor inotropica zijn gestart, laag zuurstoftransport door ernstige anemie, of redistributie van bloedflow bijvoorbeeld door sepsis of ondervulling), kan de bloedflow naar het gastro-intestinaal systeem en daardoor de functie gecompromitteerd zijn.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Niet van toepassing voor deze interventie.
Kosten (middelenbeslag)
Hoewel het verband tussen vroege enterale voeding en kostenbesparingen niet direct is onderzocht, kunnen de positieve uitkomsten indirect bijdragen aan het verminderen van de totale kosten van de zorg. Er is steeds meer bewijs dat vroege enterale voeding op de IC geassocieerd kan worden met betere uitkomsten voor de patiënten. Dit omvat zaken zoals kortere verblijfsduur op de IC, verminderde infecties, betere wondgenezing en verbeterde immuunrespons (Reintam, 2017).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In de huidige Nederlandse praktijk wordt er bij hemodynamisch stabiele patiënten binnen 24 tot 48 uur na IC-opname gestart met enterale voeding. Er zijn daarom geen belemmeringen ten aanzien van de implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het blijft een klinische beoordeling, waarbij aspecten zoals een stabiele vasopressortoediening, een dalend lactaat, voldoende hartminuutvolume (echocardiografie, ScvO2, cardiac outputmeting), optimale vullingstatus dienen te worden geëvalueerd alvorens aan patiënten op de IC met vasopressoren enterale voeding wordt toegediend. Daarbij is het essentieel dat daarna een geleidelijk opbouwschema wordt gehanteerd om geen groot aanbod aan de circulatie te vragen om de voeding te kunnen verwerken. Veelal komt stabilisatie in de eerste 48 uur na IC-opname wel tot stand en kan alsnog met vroege enterale voeding in opbouw worden gestart.
Onderbouwing
Achtergrond
Vroeg starten met enterale voeding bij patiënten op de Intensive Care (IC) is geassocieerd met een betere uitkomst in het algemeen. In Nederland is het gebruikelijk om met enterale voeding te starten binnen 24 tot 48 uur na opname op de IC indien er geen absolute contra-indicaties bestaan, zoals darmperforatie, afwezigheid continuïteit maagdarmstelsel, paralytische ileus, bijvoorbeeld op basis van bewezen darmischemie, of obstructie ileus. De vraag is of een patiënt op de IC in diepe shock baat heeft bij vroege enterale voeding (binnen 24-48 uur na IC opname), omdat hemodynamisch instabiele patiënten een slechte doorbloeding van de darmwand kunnen hebben. Het belasten met enterale voeding zou kunnen resulteren in toename van darmischemie met een negatief effect op de uitkomst. Hemodynamische instabiliteit wordt vaak gedefinieerd als afhankelijkheid van (hoge doseringen) vasopressoren voor een adequate orgaan-perfusie.
Conclusies
|
Low GRADE |
Early full enteral nutrition may result in a slightly higher incidence of mortality compared to no enteral nutrition or delayed enteral nutrition in hemodynamic instable patients.
Source: Reignier, 2018. |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of enteral nutrition on bowel ischemia, hospital and ICU length of stay and the incidence of ventilator-associated pneumonia when compared to no enteral nutrition or delayed enteral nutrition in hemodynamic instable patients.
Source: Reignier, 2018; Patel, 2020. |
|
No GRADE |
No evidence was found concerning the effect on aspiration and feeding intolerance when comparing enteral nutrition with no or delayed enteral nutrition in hemodynamic instable patients.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Two RCTs were included conform the predefined PICO. Reignier (2018) was a large multi-center RCT, whereas Patel (2020) was a small single-center RCT (table 1).
Table 1. Characteristics of included studies.
|
Author, year |
Study design |
Intervention |
Comparator |
Patients |
N (I/C) |
|
Reignier, 2018 |
RCT |
First-line enteral nutrition, targeting normocaloric goals (20–25 kcal/kg per day), within 24 hours after intubation |
Parenteral nutrition for at least 72 hours. Patients could be switched to enteral nutrition after at least 72 h in the event of shock resolution (no vasopressor support for 24 hours and arterial lactate <2 mmol/L) |
ICU patients with shock (cause: sepsis, cardiac or other) on mechanical ventilation and vasoactive therapy (epinephrine, dobutamine, or norepinephrine)
Norepinephrine dose (mcg/kg/min)ᵃ: I: 0.56 (0.30–1.20) C: 0.50 (0.25–1.03) |
1202/1208 |
|
Patel, 2020 |
RCT |
Enteral nutrition commenced within 24 hours |
Enteral nutrition was withheld until vasopressor support was discontinued for at least 3 hours |
ICU patients with septic shock and on mechanical ventilation requiring a vasopressor agent
Norepinephrine dose (mcg/kg/min)ᵃ: I: 0.08 (0.05–0.25) C: 0.08 (0.05–0.32) |
15/16 |
ᵃdata presented as median (IQR); ICU: intensive care unit, RCT: randomized controlled trial.
Results
1. Mortality
Reignier (2018) reported 28-day and 90-day mortality.
At 28 days, the intervention group reported a mortality rate of 443 out of 1202 (36.9%) and the control group 422 out of 1208 (34.9%); (RR 1.06, 95% CI 0.95 to 1.17). This difference is clinically relevant in favor of the control group.
At 90 days, the intervention group reported a mortality rate of 530 out of 1185 (44.7%) and the control group 507 out of 1192 (42.5%); (RR 1.05, 95% CI 0.96 to 1.15). This difference is clinically relevant in favor of the control group.
2. Bowel ischemia
Reignier (2018) reported bowel ischemia in 19 out of 1202 (1.6%) in the intervention group (early EN) and 5 out of 1208 (<0.4%) in the control group (risk ratio (RR) 3.82, 95% confidence interval (CI) 1.43 to 10.19).
Patel (2020) reported 0 patients with intestinal ischemia in both groups.
3. Hospital length of stay
Reignier (2018) reported a median acute-care hospital length of stay in the intervention group, of 17 days (interquartile range (IQR) 8 to 32) and in the control group 18 days (IQR 9 to 33).
4. ICU length of stay
Reignier (2018) reported a median ICU length of stay in the intervention group, of 9 days (IQR 5 to 16) and in the control group of 10 days (IQR 5 to 17).
5. Aspiration
None of the included studies reported the outcome measure ‘aspiration’.
6. Feeding intolerance
None of the included studies reported the number of patients with feeding intolerance. However, patients suffering from diarrhea, vomiting and high gastric residual volume (GRV) were reported.
Vomiting
Reignier (2018) reported 406 out of 1202 (33.8%) in the intervention group and 246 out of 1208 (20.4%) patients in the control group experiencing vomiting (RR 1.66, 95% CI 1.45 to 1.90).
Patel (2020) reported vomiting in the first 72 hours and in 7 days. In 72 hours, 2 out of 15 (13.3%) patients in the intervention group and 8 out of 16 (50%) in the control group experienced vomiting (RR 0.27, 95% CI 0.07 to 1.06).
In the first 7 days, 3 out of 15 (20%) patients in the intervention group and 9 out of 16 (56.3%) in the control group experienced vomiting (RR 0.36, 95% CI 0.12 to 1.07).
Diarrhea
Reignier (2018) reported 432 out of 1202 (35.9%) in the intervention group and 393 out of 1208 (32.5%) patients in the control group experiencing diarrhea (RR 1.10, 95% CI 0.99 to 1.23).
High GRV
Patel (2020) stated that 0 episodes of high GRV (>500 mL) were reported in both groups.
7. Ventilation-associated pneumonia
Reignier (2018) reported 113 out of 1202 (9.4%) patients in the intervention group and 118 out of 1208 patients (9.8%) in the control group (RR 0.96, 95% CI 0.75 to 1.23).
Patel (2020) reported VAP in 0 out of 15 patients in the intervention group (0%) and 1 out of 16 patients in the control group (6.3%); (RR 0.35, 95% CI 0.02 to 8.08).
Level of evidence of the literature
The level of evidence for all outcome measures started as ‘high’ because the included studies were RCTs.
The level of evidence regarding the outcome measure mortality was downgraded by 2 levels because of applicability since the intervention may lead to overfeeding in clinical practice (indirectness, -1) and confidence intervals crossing the threshold of clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence is low.
The level of evidence regarding the outcome measure bowel ischemia was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); applicability since the intervention may lead to overfeeding in clinical practice (indirectness, -1;) and number of events (imprecision, -1). The level of evidence is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure hospital and ICU length of stay was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); applicability since the intervention may lead to overfeeding in clinical practice (indirectness, -1); and unknown confidence intervals (imprecision, -1). The level of evidence is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure ventilator-associated pneumonia was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, -1); applicability since the intervention may lead to overfeeding in clinical practice (indirectness, -1); and confidence intervals crossing both thresholds of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence is very low.
No studies were included regarding aspiration or feeding intolerance.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of enteral nutrition compared to no or delayed enteral nutrition in hemodynamic instable critically ill patients on vasopressor support?
| P: patients | Hemodynamic instable patients (critically ill patients on vasopressor support) |
| I: intervention | Enteral nutrition |
| C: control | No enteral nutrition / delayed enteral nutrition / parenteral nutrition |
| O: outcome measure | Mortality, bowel ischemia, length of hospital stay, length of intensive care unit (ICU) stay, aspiration, feeding intolerance, ventilation-associated pneumonia (VAP) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality as a critical outcome measure for decision making; and bowel ischemia, length of hospital stay, length of ICU stay, aspiration, feeding intolerance and VAP as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following as a minimal clinically (patient) important difference:
Mortality: a 5% difference relative risk: 0.95≤RR≥1.05
Bowel ischemia, aspiration, feeding intolerance, VAP: a 10% difference in relative risk: 0.91≤RR≥1.10
Length of hospital stay, length of ICU stay: MD >1 day
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 25-4-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 488 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review or randomized controlled trial (RCT)
- Publication year 2000 or later
- Patients ≥ 18 years
- Conform PICO
Sixteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, fourteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Ortiz-Reyes L, Patel JJ, Jiang X, Coz Yataco A, Day AG, Shah F, Zelten J, Tamae-Kakazu M, Rice T, Heyland DK. Early versus delayed enteral nutrition in mechanically ventilated patients with circulatory shock: a nested cohort analysis of an international multicenter, pragmatic clinical trial. Crit Care. 2022 Jun 9;26(1):173. doi: 10.1186/s13054-022-04047-4. Erratum in: Crit Care. 2022 Jun 28;26(1):192. PMID: 35681220; PMCID: PMC9185884.
- Patel JJ, Kozeniecki M, Peppard WJ, Peppard SR, Zellner-Jones S, Graf J, Szabo A, Heyland DK. Phase 3 Pilot Randomized Controlled Trial Comparing Early Trophic Enteral Nutrition With "No Enteral Nutrition" in Mechanically Ventilated Patients With Septic Shock. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Jul;44(5):866-873. doi: 10.1002/jpen.1706. Epub 2019 Sep 19. PMID: 31535394.
- Piton G, Le Gouge A, Boisramé-Helms J, Anguel N, Argaud L, Asfar P, Botoc V, Bretagnol A, Brisard L, Bui HN, Canet E, Chatelier D, Chauvelot L, Darmon M, Das V, Devaquet J, Djibré M, Ganster F, Garrouste-Orgeas M, Gaudry S, Gontier O, Groyer S, Guidet B, Herbrecht JE, Hourmant Y, Lacherade JC, Letocart P, Martino F, Maxime V, Mercier E, Mira JP, Nseir S, Quenot JP, Richecoeur J, Rigaud JP, Roux D, Schnell D, Schwebel C, Silva D, Sirodot M, Souweine B, Thieulot-Rolin N, Tinturier F, Tirot P, Thévenin D, Thiéry G, Lascarrou JB, Reignier J; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Factors associated with acute mesenteric ischemia among critically ill ventilated patients with shock: a post hoc analysis of the NUTRIREA2 trial. Intensive Care Med. 2022 Apr;48(4):458-466. doi: 10.1007/s00134-022-06637-w. Epub 2022 Feb 22. PMID: 35190840.
- Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, Argaud L, Asehnoune K, Asfar P, Bellec F, Botoc V, Bretagnol A, Bui HN, Canet E, Da Silva D, Darmon M, Das V, Devaquet J, Djibre M, Ganster F, Garrouste-Orgeas M, Gaudry S, Gontier O, Guérin C, Guidet B, Guitton C, Herbrecht JE, Lacherade JC, Letocart P, Martino F, Maxime V, Mercier E, Mira JP, Nseir S, Piton G, Quenot JP, Richecoeur J, Rigaud JP, Robert R, Rolin N, Schwebel C, Sirodot M, Tinturier F, Thévenin D, Giraudeau B, Le Gouge A; NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet. 2018 Jan 13;391(10116):133-143. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32146-3. Epub 2017 Nov 8. PMID: 29128300.
- Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM, Fruhwald S, Hiesmayr M, Ichai C, Jakob SM, Loudet CI, Malbrain ML, Montejo González JC, Paugam-Burtz C, Poeze M, Preiser JC, Singer P, van Zanten AR, De Waele J, Wendon J, Wernerman J, Whitehouse T, Wilmer A, Oudemans-van Straaten HM; ESICM Working Group on Gastrointestinal Function. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):380-398. doi: 10.1007/s00134-016-4665-0. Epub 2017 Feb 6. PMID: 28168570; PMCID: PMC5323492.
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79.
Evidence tabellen
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Reignier 2018 |
Definitely yes
Quote: “Using a secure, computer-generated, interactive, web-response system available at each study centre, consecutive eligible patients were randomly assigned (1:1) to one of the two treatment groups (early enteral or parenteral nutrition).” |
Probably yes
Computer-based randomization provided and managed by one unit of a hospital, that was not involved in recruitment |
Definitely no
Neither patients nor ICU staff could be blinded as the administration route of nutrition could not be masked. |
Definitely yes
Loss to follow-up and missing data was infrequent. ITT analysis was carried out. |
Definitely yes
No problems noted |
Definitely yes
No problems noted |
Some concerns (all outcomes except mortality) |
|
Patel 2020 |
Probably yes
a shuffled arrangement of sequentially numbered sealed opaque envelopes containing a folded piece of paper with the labels of the groups |
Definitely yes
Sealed opaque envelopes containing a folded piece of paper with the labels of the groups |
Definitely no
Neither patients nor ICU staff could be blinded as the administration route of nutrition could not be masked and a placebo was not possible. |
Probably yes
No loss to follow-up or missing data reported |
Definitely yes
No problems noted |
Definitely yes
No problems noted |
Some concerns (all outcomes except mortality) |
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Reignier, 2018 |
Type of study: Multicentre RCT
Setting and country: 44 French ICUs
Funding and conflicts of interest: Funded by French Ministry of Health |
Inclusion criteria: Adults (18 years or older) admitted to any of the participating ICUs expected to require more than 48 h of invasive MV, with vasoactive therapy (adrenaline, dobutamine, or noradrenaline) via a central venous catheter for shock and to be started on nutritional support within 24 h after endotracheal intubation (or within 24 h after ICU admission if intubation occurred before ICU admission).
Exclusion criteria: invasive mechanical ventilation started more than 24 h earlier; surgery on the GI tract within the past month; history of gastrectomy, oesophagectomy, duodeno-pancreatectomy, bypass surgery, gastric banding, or short bowel syndrome; gastrostomy or jejunostomy; specific nutritional needs, such as pre-existing long-term home enteral or parenteral nutrition; active gastrointestinal bleeding; treatment limitation decisions; pregnancy; breastfeeding; current inclusion in a RCT designed to compare enteral nutrition to parenteral nutrition; contraindication to parenteral nutrition.
N total at baseline: Intervention: 1202 Control: 1208
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 66 ± 14 C: 66 ± 14
Sex: I: 67% M C: 67% M
Vasopressor support Norepinephrine alone: I: 978 (81%) Epinephrine alone I: 43 (4%) Dobutamine alone I: 28 (2%) C: 37 (3%) At least two drugs I: 144 (12%) C: 138 (11%)
Norepinephrine dose (mcg/kg/min) I: 0.56 (0.30–1.20) C: 0.50 (0.25–1.03)
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
“patients received first-line enteral nutrition. In the event of persistent gastrointestinal intolerance precluding achievement of the predefined calorie targets, supplemental parenteral nutrition could be added on day 8 at the earliest.3,34 Gastric residual volumes were not monitored and minor regurgitation was not considered a reason to stop feeding. Isosmotic, isocaloric, normal-protein, polymeric preparations were used during the first week, after which the choice of the preparation was at the discretion of the bedside physician.”
|
Describe control (treatment/procedure/test):
“All patients received only parenteral nutrition via a central venous catheter for at least 72 h after randomisation. Subsequently, the route used until day 8 depended on the results of daily haemodynamic assessments. When the patient met predefined criteria for haemodynamic stability (no vasopressor support for 24 consecutive hours and arterial blood lactate concentration less than 2 mmol/L), parenteral nutrition was stopped and immediately replaced by enteral nutrition at the flow rate needed to achieve the predefined calorie target. Otherwise, parenteral nutrition was continued for a total of 7 days. On day 8, in the absence of contraindications, the patient was switched to enteral nutrition regardless of haemodynamic status.” |
Length of follow-up: 90 days
Loss-to-follow-up: NR
Incomplete outcome data: Intervention: N = 4 (0.3%) Reasons: lost to follow-up (n=4)
Control: N = 5 (0.4%) Reasons: lost to follow-up (n=5)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Day 28 mortality I: 443/1202 (37%) C: 422/1208 (35%) P=0.33
Day 90 mortality I: 530/1185 (45%) C: 507/1192 (43%) P=0.28
Vomiting I: 406 (34%) C: 246 (24%) P<0·0001
Diarrhoea C: 393 (33%) P=0·009
Bowel ischaemia (defined as absent blood flow in one of the main arteries supplying the bowel (superior mesenteric artery, inferior mesenteric artery, or cOeliac artery) with evidence of bowel wall compromise on an imaging study (CT angiography, angiography, or magnetic resonance angiography), presence of endoscopy criteria for colonic ischaemia according to the Favier classification system (stage I, petechiae; stage II, petechiae and superficial ulcers; and stage III, necrotic ulcers and polypoid lesions); and evidence of bowel ischaemia during surgery) I: 19 (2%) C: 5 (<1%)
ICU length of stay (days) I: 9·0 (IQR 5·0 to 16·0) C: 10·0 (IQR 5·0 to 17·0) P=0.08
Acute-care hospital length of stay (days) I: 17·0 (IQR 8·0 to 32·0) C: 18·0 (IQR 9·0 to 33·0) P=0.11
Ventilator-associated pneumonia I: 113 (9%) C: 118 (10%) P=0.75 |
Author’s conclusions: In critically ill adults with shock, early isocaloric enteral nutrition did not reduce mortality or the risk of secondary infections but was associated with a greater risk of digestive complications compared with early isocaloric parenteral nutrition |
|
Patel, 2020 |
Type of study: Phase 3 pilot RCT
Setting and country: Single center medical ICU in USA
Funding and conflicts of interest: Non-industry funding No competing interests |
Inclusion criteria: at least 18 years of age, admitted to the medical ICU with a primary diagnosis of septic shock, and mechanically ventilated within 24 hours of ICU admission. Septic shock was defined as persistent hypotension (mean arterial pressure < 70 mmHg) despite 30 mL/kg IV fluid bolus and requiring vasopressor in a patient with identified or presumed infection.
Exclusion criteria: a “do not resuscitate” order, major gastrointestinal bleeding, any bowel surgery in the previous 30 days, small-bowel ischemia or obstruction, protracted vomiting or ileus, or a contraindication for enteral feeding tube placement or were moribund as deemed by the treating physician
N total at baseline: Intervention: 15 Control:16
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 64 ± 14 C: 56 ± 16
Sex: I: 65% M C: 53% M
BMI, median (IQR) I: 26 (22–35)
Norepinephrine dose (mcg/kg/min) I: 0.08 (0.05–0.25) C: 0.08 (0.05–0.32)
Groups comparable at baseline? Somewhat. Except for BMI groups are similar |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
EN was commenced within 24 hours after randomization to provide no more than 600 kcal/d while on vasopressor; eg, delivering a 1.2-kcal/mL formula at a rate of 20 mL/h would provide 576 kcal/d. Early trophic EN was continued until vasopressor support was discontinued for at least 3 hours, at which point EN was advanced by 20 mL every 4 hours to prescribed goal rate. |
Describe control (treatment/procedure/test):
EN was withheld until vasopressor support was discontinued for at least 3 hours, at which point EN was initiated at 20 mL/h and advanced by 20 mL every 4 hours to the prescribed goal rate. Treating physicians had the option of commencing EN 48 hours after enrollment but were encouraged to withhold EN until vasopressor support was discontinued |
Length of follow-up: 7 days?
Loss-to-follow-up: Intervention: Not reported
Control: Not reported
Incomplete outcome data: Intervention: Not reported
Control: Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
VAP, n (%) I: 0 (0) C: 1 (6)
Episodes of GRV > 500 mL n (%) I: 0 (0) C: 0 (0)
Intestinal ischemia, n (%) I: 0 (0) C: 0 (0)
Vomiting First 72 hours, n (%) I: 2 (13) C: 8 (50) P= .054 First 7 days, n (%) I: 3 (20) C: 9 (56) P .038 |
Author’s conclusions: Early trophic EN may be beneficial in the population with vasopressors at a dose of 0.08 µg/kg/min |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Dorken Gallastegi, 2022 |
Wrong study design |
|
Khalid, 2010 |
Wrong study design |
|
Ohbe, 2020 |
Wrong study design |
|
Patel, 2016 |
Wrong study design |
|
Ohbe, 2018 |
Wrong study design |
|
Abe, Ryuichiro, 2018 |
Wrong comparison, wrong outcome |
|
Flordelís Lasierra, 2022 |
Wrong study design |
|
Loudet, 2020 |
Wrong study design |
|
Mancl, 2013 |
No comparison |
|
Mao, 2020 |
No comparison |
|
Reignier, 2015 |
Wrong study design |
|
Sabino, 2021 |
wrong intervention |
|
Radrizzani, 2006 |
wrong population (no vasopressor) |
|
Franzosi, 2020 |
wrong intervention |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-03-2024
Laatst geautoriseerd : 05-03-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de
samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die gevoed worden op de intensive care.
Werkgroep
dr. R. (Robert) Tepaske, intensivist, (voorzitter) NVIC
Prof. dr. A.R.H. (Arthur) van Zanten, intensivist, NVIC
dr. M.C.G. (Marcel) van de Poll, intensivist, NVIC
drs. B. (Ben) van der Hoven, internist, NIV
drs. E.J. (Lisa) Mijzen, anesthesioloog-intensivist, NVA
dr. F.J. (Jeannette) Schoonderbeek, chirurg-intensivist, NVvH
L. (Lea) van Duijvenbode - den Dekker, MSc, intensive care verpleegkundige, V&VN Intensive Care
M. (Manon) Mensink, diëtist, NVD
Ir. S. (Suzanne) ten Dam, diëtist, NVD
I. (Idske) Dotinga, ervaringsdeskundige, FCIC/IC Connect
Klankbordgroep
Mevr. E.R. (Elske) van Liere, logopedist, NVLF
Met ondersteuning van
Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
* Voorzitter werkgroep Tepaske |
Anesthesioloog-Intensivist Begeleider Nurse practitioners profielen circulation & ventilation apotheek |
Allen onbezoldigd:
|
geen |
geen |
geen |
geen |
Eenmalig vergoeding voor deelname aan masterclass 'meten van metabolisme' van Hamilton, Zwitserland |
Geen actie vereist. |
|
Van Zanten |
lnternist-intensivist |
Onbetaald: |
Geen aandelen, opties, patenten of producten |
Echtgenote leidt Congres- en Organisatiebureau Interactie dat voor vele wetenschappelijke |
Precise trial (MUMC+), MC RCT, ZonMW/KCE NL/Belgie. studie naar hoog-eiwit vs. normaal eiwit voor |
richtlijnmaker van ESPEN richtlijn |
geen |
Besproken tijdens werkgroepvergadering. We verwachten geen adviezen te geven over individuele producten (en mogelijk dus bepaalde fabrikanten). Zodra er wel modules worden uitgewerkt waarin specifieke aanbevelingen en / of adviezen worden gegeven t.a.v. bepaalde producten zal dit worden gedaan door andere werkgroepleden. Dhr. van Zanten zal dan niet participeren als trekker en bij het opstellen van aanbevelingen. |
|
Mensink |
Diëtist Rijnstate Arnhem |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen actie vereist. |
|
Schoonderbeek |
Chirurg-intensivist staflid Intensive Care |
medisch adviseur, freelance |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Mevr. Schoonderbeek werkt als freelance medisch adviseur voor Veduma in Zaltbommel. Ze adviseert voornamelijk in letselschade zaken (na aanrijdingen e.d.). Dit heeft nooit iets met voeding te maken. Waardoor geen restricties hoeven worden opgelegd. |
|
Van Duijvenbode-Den Dekker |
Intensive care verpleegkundige - Amphia ziekenhuis Breda |
Visitatie commissie NVIC via V&VN IC |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Geen actie vereist. |
|
Mijzen |
Anesthesioloog- Intensivist Beatrix ziekenhuis Gorinchem |
FCCS- instructeur, betaald Bestuurslid sectie IC-NVA, onbetaald. |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Geen actie vereist. |
|
Dotinga |
Functienaam: Trainee beleid en management in zorg en welzijn |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
|
Geen actie vereist. |
|
van de Poll |
Chirurg-intensivist, Staflid Maastricht UMC |
geen |
geen |
geen |
Contractant:ZONMW (Doelmatigheid): INCEPTION trial (multicenter RCT naar ECPR bij OHCA), ZONMW/KCE (BeNeFIT) PRECISe trial (multicenter RCT naar hoog vs normaal eiwit in enterale voeding bij IC patienten), Fresenius-kabi: traceronderzoek naar glutaminemetabolisme in sepsis, Cytosorb CYTATION trial (single center RCT naar gebruik van cytosorb bij vasoplegie), Getinge: co-financiering INCEPTION trial, Nutricia:co-financiering (in-kind) PRECISe trial, NUTRICIA research foundation/Nestle ESICM research grant: single center RCT naar elementaire voeding bij diarree. Consultancy Bayer R&D (data based algorithm development in ARDS) |
geen |
geen |
Besproken tijdens werkgroepvergadering. We verwachten geen adviezen te geven over individuele producten (en mogelijk dus bepaalde fabrikanten). Zodra er wel modules worden uitgewerkt waarin specifieke aanbevelingen en / of adviezen worden gegeven t.a.v. bepaalde producten zal dit worden gedaan door andere werkgroepleden. Dhr. van der Poll zal dan niet participeren als trekker en bij het opstellen van aanbevelingen. |
|
van der Hoven |
Internist-intensivist, staflid IC Volwassenen, Erasmus MC te Rotterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen actie vereist. |
|
ten Dam |
Diëtist-onderzoeker OPRAH studie, Amsterdam UMC |
Bestuurslid NVO (Nederlandse Voedingsteam Overleg), onbetaald. Docent Focus op Voeding, VBNU, betaald, Docent Master Health Sciences, VU, onbetaald.
|
geen |
geen |
OPRAH_CT studie; RCT effect sarcopenie op fysiek functioneren. Subsidie AMS. OPRAH_PRO studie; haalbaarheidsstudie OPRAH RCT. Subsidie CCA. |
geen |
geen |
Geen actie vereist. |
|
van Liere |
Logopedist, Adrz |
nvt |
Logopedist in dienst van ziekenhuis, o.a. ICU |
nvt |
nvt |
Nvt |
nvt |
Geen actie vereist. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van FCIC/IC Connect voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie, en afvaardiging van FCIC/IC Connect in de werkgroep. Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Contra-indicaties enterale voeding |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die voeding op de intensive care krijgen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze worden daarom meegewogen. Voorbeelden zijn: Aanvullende argumenten uit de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Deze overwegingen kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag. Zij zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt van toepassing zijn.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: Alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur) zijn in de overwegingen meegenomen. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.