Vitiligo

Initiatief: NVDV Aantal modules: 13

Behandelingen voor universele vitiligo

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van depigmentatie therapie?

Aanbeveling

Omdat de bij depigmentatie toegepaste chemische middelen niet geregistreerd zijn wordt aanbevolen deze behandeling niet toe te passen in de algemene dermatologiepraktijk.

 

Omdat depigmentatie middels laser berust op minder valide studies wordt geadviseerd deze methode niet toe te passen in de algemene dermatologiepraktijk.

 

Desgewenst kunnen de onder punt 1 en 2 genoemde methoden worden toegepast in een centrum waar deze expertise aanwezig is.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvraag zijn geen overwergingen geformuleerd. 

Onderbouwing

Niveau 3

Universele vitiligo kan effectief behandeld worden met locaal gappliceerde chemische middelen en laser, maar deze conclusie is gebaseerd op methodologisch minder valide studies. De gebruikte chemische middelen zijn bovendien niet als geneesmiddel geregistreerd.

 

C         Mosher,37 Thissen,38 Njoo,39

Patiënten met universele vitiligo (meer dan 80% depigmentatie) kunnen in aanmerking komen voor depigmentatie van het resterend pigment. De belangrijkste doelstelling hierbij is het verkrijgen van een uniforme (gedepigmenteerde) huidskleur. Literatuuronderzoek laat zien dat er slechts een beperkt aantal klinische trials is verricht. De eerste studie betreft een retrospectief onderzoek met monobenzylether van hydrochinon.37 Detweede betreft een prospectieve studie met de Ruby laser.38 De derde en meest recente studie beschrijft de resultaten van depigmentatie therapie in een prospectieve studie met behulp van 4-methoxyphenol 20% in combinatie met de Ruby laser.39 Op basis van deze drie studies komt de werkgroep tot de volgende conclusie en aanbeveling ten aanzien van depigmentatietherapie bij vitiligo.

 

Meest recente ontwikkelingen

Recent zijn artikelen40-49 verschenen waarin een nieuwe behandeling wordt gepropageerd, zoals de Excimer laser (UVB 308nm) en applicatie van immuunmodulerende stoffen, met name Tacrolimus. Omdat de uit de publicaties gebleken bewijskracht van deze nieuwe therapieën vooralsnog gering is, zijn zij verder buiten de richtlijn gehouden, maar dit kunnen veelbelovende ontwikkelingen zijn.

 

0.1% tacrolimus 1 / x dag compared to 0.1% tacrolimus 2x / dag for generalized vitiligo 

Patient or population: generaliseerde vitiligo
Intervention: 0.1% tacrolimus 1 / x dag
Comparison: 0.1% tacrolimus 2x / dag
1 RCT Radakovic 2009

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

0.1% tacrolimus 2x / dag

0.1% tacrolimus 1 / x dag

       

Proportie laesies met repigmentatie
Maandelijks klinisch onderzoek door een geblindeerde onderzoeker die visueel de mate van repigmentatie classificeert.
(geen (0%), slecht ( 1-25%), moderate (26-50%), goed (51-75%) en excellent (76-100%))

Study population

RR 1.43
(0.75 to 2.73)

32
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

In de groep die 1x / dag behandeld werd hadden 2 (13%) laesies een moderate respons, 5 (33%) een slechte respons.
In de groep die 2x / dag behandeld werd hadden 2(13%) laesies een excellente respons, 4 (27%) laesies een moderate respons, 4 (27%) een slechte respons en 5(33%) bleven onveranderd.
In de controle groep werd er 1 moderate respons gevonden, de andere laesies bleven onveranderd.
De laesies in het gezicht lieten de beste respons zien.

412 per 1000

589 per 1000
(309 to 1000)

   

Proportie patiënten met bijwerkingen - not reported

See comment

See comment

Not estimable

-

See comment

Bijwerkingen werden niet besproken

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Twee niveaus gedowngrade voor imprecisie vanwege een kleine studie groep en een betrouwbaarheidsinterval dat zowel geen effect als een voordelig effect omvat.

 

tacrolimus 0.1% ointment twice daily compared to 0.05% flucticasone propionate cream once daily for segmental vitiligo 

Patient or population: patiënten met segmental vitiligo
Intervention: tacrolimus 0.1% ointment 2x / dag
Comparison: 0.05% flucticasone propionate cream 1x / dag
1 RCT Kathuria

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

0.05% flucticasone propionate cream once daily

Tacrolimus 0.1% ointment twice daily

       

Verbetering ziekteactiviteit in vergelijking tot baseline
Subjective analysis and photographs: response was defined > 50 % repigmentation
Follow-up: 6 months

Study population

RR 0.55
(0.05 to 5.62)

403
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

Maar 5.3% in de tacrolimus groep en 9.6% in de fluticasone groep hadden > 50% repigmentatie.

95 per 1000

52 per 1000
(5 to 535)

Kwaliteit van leven
HRQOL

See comment

See comment

Not estimable

-

See comment

Deze uitkomstmaat is niet bekeken in deze studie.

Proportie patiënten met bijwerkingen
Follow-up: 6 months

Study population

RR 1.56
(0.82 to 2.94)

523
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

Het gaat om milde bijwerkingen. Verschil tussen de groepen was statistisch niet significant.    

346 per 1000

540 per 1000
(284 to 1000)

Proportie patiënten met goede respons
Follow-up: 6 months

Study population

RR 3.30
(0.14 to 76.46)

403
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

Beoordeling door arts, niet door patiënt. Geen colourmatch gevraagd of beoordeeld.

   

Proportie patiënten met excellente of totale respons
Follow-up: 6 months

Study population

RR 0.22
(0.01 to 4.31)

403
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

Beoordeling door arts, niet door patiënt. Geen colourmatch gevraagd of beoordeeld.

95 per 1000

21 per 1000
(1 to 410)

   

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; HR: Hazard ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

 

 

1 Twee niveaus gedowngrade in verband met imprecisie wegens kleine studie groep en betrouwbaarheids intervallen die zowel geen effect als een voordelig effect omvatten of zowel een voordelig als een nadelig effect omvatten.

 

tacrolimus 0.1% zalf 2 dd icm UVB 3x / week compared to Placebo 2 dd icm UVB 3x / week for gegeneraliseerde vitiligo

Patient or population: patiënten met gegeneraliseerde vitiligo
Intervention: tacrolimus 0.1% zalf 2 dd icm UVB 3x / week
Comparison: Placebo 2 dd icm UVB 3x / week
1 RCT Mehrabi

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

Placebo 2 dd icm UVB 3x / week

Tacrolimus 0.1% zalf 2 dd icm UVB 3x / week

       

Verbetering ziekteactiviteit in vergelijking tot baseline
Computer tracing system on photographs was used to calculate the surface area of the depigmentate target vitiligo patched.
Follow-up: 12 weeks

See comment

See comment

 

6
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

In de tacrolimus groep was er een verbetering van 49%. In de placebo groep was dat 41%. Beide laesies reageerden hetzelfde op de verschillende behandeling.
Er werden geen mean scores gegeven, waardoor een mean difference niet te bereken was.
Er was geen statistische significantie tussen de groepen. Geen synergitisch effect gevonden.

Proportie patiënten met pruritus als bijwerking
Follow-up: 12 weeks

Study population

RR 1.00
(0.72 to 1.39)

9
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

Bij beide laesies gaven dezelfde bijwerkingen. Dit werd toegeschreven aan de UVB-therapie.

889 per 1000

889 per 1000
(640 to 1000)

Proportie patiënten met erythema als bijwerking
Follow-up: 12 weeks

Study population

RR 1.00
(0.61 to 1.64)

9
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

Bij beide laesies gaven dezelfde bijwerkingen. Dit werd toegeschreven aan de UVB-therapie.

778 per 1000

778 per 1000
(474 to 1000)

   

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Een niveau gedowngrade voor risk of bias. Randomisatie was niet correct; behandelde laesies werden willekeurig gekozen door een derde partij, hierdoor is de randomisatie niet volledig vrij van selectiebias. Allocation of concealment werd niet beschreven.
2 Twee niveaus gedowngrade in verband met imprecisie wegens een zeer kleine studie groep (N=8) en betrouwbaarheidsintervallen die zowel een voordelig als nadelig effect omvatten.

 

308-nm excimer laser 2x / week + 0.1% tacrolimus 2x / dag compared to 308-nm excimer laser 2x / week for Vitiligo

Patient or population: patiënten met Vitiligo
Intervention: 308-nm excimer laser 2x / week + 0.1% tacrolimus 2x / dag
Comparison: 308-nm excimer laser 2x / week
1 RCT Passeron 2004

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

308-nm excimer laser 2x / week

308-nm excimer laser 2x / week + 0.1% tacrolimus 2x / dag

       

proportie patiënten zonder repigmentatie
6-punten schaal (0: geen repigmentatie; 1: repigmentatie van 1%-24%; 2 : repigmentatie van 25%-49%; 3: repigmentatie van 50%-74%; 4: repigmentatie van 75%-99%; and 5: totale repigmentatie
Follow-up: 3 months

Study population

RR 0.13
(0.01 to 2.28)

43
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2,3

 

150 per 1000

19 per 1000
(1 to 342)

proportie patiënten met 1-24% repigmentatie
6-punten schaal (0: geen repigmentatie; 1: repigmentatie van 1%-24%; 2 : repigmentatie van 25%-49%; 3: repigmentatie van 50%-74%; 4: repigmentatie van 75%-99%; and 5: totale repigmentatie
Follow-up: 3 months

Study population

RR 0.05
(0.00 to 0.84)

43
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2

 

400 per 1000

20 per 1000
(0 to 336)

proportie patiënten met 25-49% repigmentatie
6-punten schaal (0: geen repigmentatie; 1: repigmentatie van 1%-24%; 2 : repigmentatie van 25%-49%; 3: repigmentatie van 50%-74%; 4: repigmentatie van 75%-99%; and 5: totale repigmentatie
Follow-up: 3 months

Study population

RR 0.58
(0.11 to 3.13)

53
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2,3

 

100 per 1000

58 per 1000
(11 to 313)

proportie patiënten met 50-74% repigmentatie
6-punten schaal (0: geen repigmentatie; 1: repigmentatie van 1%-24%; 2 : repigmentatie van 25%-49%; 3: repigmentatie van 50%-74%; 4: repigmentatie van 75%-99%; and 5: totale repigmentatie
Follow-up: 3 months

Study population

RR 2.17
(0.47 to 10.00)

43
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2,3

 

100 per 1000

217 per 1000
(47 to 1000)

proportie patiënten met 75-99% repigmentatie
6-punten schaal (0: geen repigmentatie; 1: repigmentatie van 1%-24%; 2 : repigmentatie van 25%-49%; 3: repigmentatie van 50%-74%; 4: repigmentatie van 75%-99%; and 5: totale repigmentatie
Follow-up: 3 months

Study population

RR 3.48
(1.39 to 8.70)

43
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2

 

200 per 1000

696 per 1000
(278 to 1000)

proportie patiënten met totale repigmentatie
6-punten schaal (0: geen repigmentatie; 1: repigmentatie van 1%-24%; 2 : repigmentatie van 25%-49%; 3: repigmentatie van 50%-74%; 4: repigmentatie van 75%-99%; and 5: totale repigmentatie
Follow-up: 3 months

Study population

Not estimable

43
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2

Er waren geen patiënten met totale repigmentatie

See comment

See comment

Proportie patiënten met matig tot ernstige erytheem als bijwerkingen

Study population

RR 1.00
(0.92 to 1.09)

43
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2

Alle patiënten, niet verder gespecificeerd

1000 per 1000

1000 per 1000
(920 to 1000)

   

Proportie patiënten met gelokaliseerde blaarvorming als bijwerking
Follow-up: 3 months

Study population

RR 0.87
(0.13 to 5.62)

43
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2,3

 

100 per 1000

87 per 1000
(13 to 562)

   

Proportie patiënten met prikkend gevoel als bijwerking
Follow-up: 3 months

Study population

RR 0.87
(0.29 to 2.57)

43
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2,3

 

250 per 1000

218 per 1000
(72 to 642)

   

Patiënttevredenheid: excellente uitkomst
In cijfers: excellent, goed, matig of slecht

Study population

RR 29.40
(1.86 to 463.85)

28
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2,3

 
   
   

Patiënttevredenheid: goede uitkomst
In cijfers: excellent, goed, matig of slecht
Follow-up: 3 months

Study population

RR 7.00
(0.39 to 124.14)

28
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2,3

 

412 per 1000

1000 per 1000
(161 to 1000)

   

Patiënttevredenheid: matige uitkomst
In cijfers: excellent, goed, matig of slecht
Follow-up: 3 months

Study population

RR 0.20
(0.03 to 1.50)

28
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2,3

 

357 per 1000

71 per 1000
(11 to 536)

   

patiënttevredenheid: slechte uitkomst
In cijfers: excellent, goed, matig of slecht
Follow-up: 3 months

Study population

RR 0.20
(0.01 to 3.82)

28
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2,3

 

143 per 1000

29 per 1000
(1 to 546)

   

Tolerantie
Met een visuele analoge schaal ( 0-10)

Study population

Not estimable

28
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2

Interventiegroep geeft een 8.9 / 10 en de controle groep heeft een 9.2 / 10

See comment

See comment

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Een niveau gedowngrade voor risk of bias. Patiënten zijn niet geblindeerd. Effectiviteit werd beoordeeld door geblindeerde onderzoekers middels foto's. Het is onduidelijk of de onderzoekers die de patiënten beoordelen al betrokken waren in de studie voor de behandeling of alleen de foto's evalueren zonder patiëntcontact. Er is geen placebocreme gebruikt.Van 9 patiënten in de interventie groep en van 6 patiënten in de controle groep geen gegevens bekend met betrekking tot de uitkomstmaat patiënttevredenheid.
2 Een niveau gedowngrade voor imprecisie wegens kleine studiegroep .

3 Een niveau gedowngrade voor imprecisie vanwege een breed betrouwbaarheidsinterval of betrouwbaarheidsintervallen die zowel een voordelig effect als nadelig effect omvatten.

  1. 1 - Njoo MD, Bossuyt PMM, Westerhof W. Management of vitiligo. Results of a questionnaire among dermatologists in the Netherlands. Int J Dermatol 1999; 38: 856-72.
  2. 2 - Bleehen SS. The treatment of vitiligo with topical corticosteroids. Light and electronmicro¬scopic studies. Br J Dermatol 1976; 94 (Suppl 12): 43 50.
  3. 3 - Clayton R. A double blind trial of 0.05% clobetasol propionate in the treatment of vitiligo. Br J Dermatol 1977; 96: 71 3.
  4. 4 - Kumari J. Vitiligo treated with topical clobetasol propionate. Arch Dermatol 1984; 120: 631-5.
  5. 5 - Geraldez CB, Gutierrez GT. A clinical trial of clobetasol propionate in Filipino vitiligo patients. Clin Ther 1987; 9: 474-82.
  6. 6 - Acar MA, Akbaba M, Denli YG, Ozpoyraz M. The effectiveness of topical clobetasol propionate (0,05%) on vitiligo patients. Deri Hastaliklari Ve Frengi Arsivi 1990; 24: 23-7.
  7. 7 - Liu XQ, Shao CG, Jin PY, Wang HQ, Ye GY, Yawalkar S. Treatment of localized vitiligo with clobetasol cream. Int J Derm 1990; 29: 295-7.
  8. 8 - Khalid M, Mujtaba G. Response of segmental vitiligo to 0.05% clobetasol propionate cream. Int J Dermatol 1998; 37: 705-8.
  9. 9 - Koopmans van Dorp B, Goedhart van Dijjk B, Neering H, Dijk E, van. Treatment of vitiligo by local application of betamethasone 17 valerate in a dimethyl sulfoxide cream base. Dermatologica 1973; 146: 310 4.
  10. 10 - Kandil E. Treatment of vitiligo with 0.1% betamethasone 17 valerate in isopropyl alcohol a double blind trial. Br J Dermatol 1974; 91: 457 60.
  11. 11 - Njoo MD, Spuls Ph I, Bos JD, Westerhof W, Bossuyt PMM. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 1998; 134: 1532-40.
  12. 12 - Westerhof W, Nieuweboer-Krobotova L, Mulder PG, Glazenburg EJ. Left-right comparison study of the combination of fluticasone propionate and UV-A vs. either fluticasone propionate or UV-A alone for the long-term treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1999; 135: 1061-6.
  13. 13 - Kandil E. Vitiligo--response to 0.2 percent betamethasone 17-valerate in flexible collodion. Dermatologica 1970; 141: 277-81.
  14. 14 - Koga M. Vitiligo: a new classification and therapy. Br J Dermatol 1977; 97: 255-61.
  15. 15 - Guozhu H, Changgeng S, Ganyun Y. The therapeutic effect of sicorten ointment in patients with vitiligo. Br J Clin Pract 1985; 434-6.
  16. 16 - Khalid M, Mujtaba G, Haroon TS. Comparison of 0.05% clobetasol propionate cream and topical PUVASOL in childhood vitiligo. Int J Derm 1995; 34: 203-5.
  17. 17 - Westerhof W, Nieuweboer Krobotova L. Treatment of vitiligo with UV-B (311 nm) versus topical PUVA. Arch Dermatol 1997; 133: 1525 8.
  18. 18 - Hamzavi I, Jain H, McLean D, Shapiro J. Zeng H, Lui H. Parametric modelling for narrowband UVB-phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool. The Vitiligo Area Scoring Index. Arch Dermatol 2004; 140: 677-3.
  19. 19 - El Mofty A. A preliminary clinical report on the treatment of leukoderma with Ammi Majus Linn. J Royal Egypt Med Assoc 1948; 31: 651-5.
  20. 20 - Grimes PE. Psoralen photochemotherapy for vitiligo. Clin Dermatol 1997; 15: 921-6.
  21. 21 - Fitzpatrick TB. Mechanisms of phototherapy of vitiligo. Arch Dermatol 1997; 133: 1591-2.
  22. 22 - Njoo MD, Bos JD, Westerhof W. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J Am Acad Dermatol 2000; 42 : 245-53.
  23. 23 - Pathak MA, Mosher DB, Fitzpatrick TB. Safety and therapeutic effectiveness of 8 methoxypsoralen, 4,5,8 trimethylpsoralen, and psoralen in vitiligo. Natl Cancer Inst Monogr 1984; 66: 165 73.
  24. 24 - Lassus A, Halme K, Eskelinen A, Ranki A, Puska P, Salo O. Treatment of vitiligo with oral methoxsalen and UVA. Photo-Dermatology 1984; 1:170-3.
  25. 25 - Parrish JA, Fitzpatrick TB, Shea C, Pathak MA. Photochemotherapy of vitiligo. Use of orally administered psoralens and a high-intensity long-wave ultraviolet light system. Arch Dermatol 1976; 112: 1531-4.
  26. 26 - Ortonne JP, Sannwald C, Thivolet J. Oral photochemotherapy in vitiligo. Ann Dermatol Venereol 1978; 105: 617-24.
  27. 27 - Langner A, Wolska H, Fraczykowska M, Stapor V. Comparison of efficacy of 5-methoxypsoralen and 8-methoxypsoralen in photochemotherapy (PUVA). Przeglad Dermatologiczny 1991; 78: 21-5.
  28. 28 - El Mofty AM, El Sawalhy H, El Mofty M. Clinical study of a new preparation of 8-methoxypsoralen in photochemotherapy. Int J Derm 1994; 33: 588-92.
  29. 29 - Sahin S, Hindioglu U, Karaduman A. PUVA treatment of vitiligo: a retrospective study of Turkish patients. Int J Dermatol 1999; 38 : 542-5.
  30. 30 - Rodriguez MC, Farrando A, Kon F, Gatti CF. Psoralen plus ultraviolet A (PUVA) therapy for vitiligo. Report of 50 patients. Prensa Medica Argentina 2001; 88: 761-6.
  31. 31 - Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceiling on the number of exposures with TL-01 ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2003; 149: 428-30.
  32. 32 - Proystowsky JH, Keen MS, Rabinowitz AD, Stevens AW, DeLeo VA. Present status of eyelid phototherapy. Clinical efficacy and transmittance of ultraviolet and visible radiation through human eyelids. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 607-13.
  33. 33 - Elliot JA. Methoxsalen in the treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1959; 79: 237-43.
  34. 34 - Kenney JA, Jr. Vitiligo treated by psoralens. A long-term follow-up study of the permanency of repigmentation. Arch Dermatol 1971; 103: 475-80.
  35. 35 - Theodoridis A, Tsambaos D, Sivenas C, Capetanakis J. Oral trimethylpsoralen in the treatment of vitiligo. Acta Dermatovener 1976; 56: 253-6.
  36. 36 - Köster W, Wiskemann A. Phototherapy with UV-B in vitiligo. Zeitschr Hautkr. 1990; 65: 1022-1024.
  37. 37 - Mosher DB, Parrish JA, Fitzpatrick TB. Monobenzylether of hydroquinone. A retrospective study of treatment of 18 vitiligo patients and a review of the literature. Br J Dermatol 1977; 97: 669-679.
  38. 38 - Thissen M, Westerhof W. Laser treatment for further depigmentation in vitiligo. Int J Dermatol 1997; 36: 386-8
  39. 39 - Njoo MD. Vodegel RM, Westerhof W. Depigmentation therapy in vitiligo universalis with topical methoxyphenol and the Q-switched ruby laser. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 760-9.
  40. 41 - Passeron T, Ostovari N, Zakaria W, Fontas E, Larrouy JC, Lacour JP, Ortonne JP.Topical tacrolimus and the 308-nm excimer laser: a synergistic combination for the treatment of vitiligo. Arch Dermatol. 2004; 140(9): 1065-9
  41. 42 - Esposito M, Soda R, Costanzo A, Chimenti S. Treatment of vitiligo with the 308 nm excimer laser. Clin Exp Dermatol. 2004 29(2):133-7.
  42. 43 - Leone G, Iacovelli P, Paro Vidolin A, Picardo M. Monochromatic excimer light 308 nm in the treatment of vitiligo: a pilot study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003; 17(5): 531-7.
  43. 44 - Taneja A, Trehan M, Taylor CR. 308-nm excimer laser for the treatment of localized vitiligo. Int J Dermatol. 2003; 42(8): 658-62.
  44. 45 - Spencer JM, Nossa R, Ajmeri J. Treatment of vitiligo with the 308-nm excimer laser: a pilot study. J Am Acad Dermatol. 2002 ;46(5):727-31
  45. 46 - Silverberg NB, Lin P, Travis L, Farley-Li J, Mancini AJ, Wagner AM, Chamlin SL, Paller AS. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children: a review of 57 cases. . J Am Acad Dermatol. 2004; 51:760-6
  46. 47 - Travis LB, Weinberg JM, Silverberg NB.Successful treatment of vitiligo with 0.1% tacrolimus ointment. Arch Dermatol. 2003; 139:571-4
  47. 48 - Lepe V, Moncada B, Castanedo-Cazares JP, Torres-Alvarez MB, Ortiz CA, Torres-Rubalcava AB. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch Dermatol. 2003; 139:581-5

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 16-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 16-06-2016

In 2005 is de eerste richtlijn Vitiligo opgesteld door een daartoe geïnstalleerde werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Deze richtlijn is in 2015-16 herzien, omdat de richtlijn uit 2005 op onderdelen was verouderd. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er enkele nieuwe bevindingen in de literatuur waren verschenen (expert knowledge). De richtlijn is vervolgens vastgesteld in de algemene ledenvergadering. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met methodologische ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.

Doel en doelgroep

Uit de literatuur blijkt dat behalve psychologische en sociale begeleiding en adviezen tegen zonverbrandingen verschillende behandelingen aan de vitiligopatiënt kunnen worden aangeboden:

  • Locale applicatie van corticosteroïden
  • Belichting met ultraviolet licht
  • (verdere) Depigmentatie
  • Autologe transplantatie
  • Combinatie van 2 of meer van bovenstaande behandelvormen.

 

Het doel van deze richtlijn is om de wetenschappelijke stand van zaken te presenteren met betrekking tot bovengenoemde therapieën. Verder is het doel een handvat te bieden aan de dermatoloog, zodat deze aan iedere individuele vitiligopatiënt in overleg met hem of haar, een op maat gesneden advies kan geven, variërend van niets doen via psychosociale begeleiding tot een van de andere hierboven genoemde therapie mogelijkheden.

Samenstelling werkgroep

Werkgroepleden modulaire herziening 2015

Vereniging

Dhr. Dr. M.W. Bekkenk (voorzitter)

NVDV

Mw. Dr. N.A.C. van Geel

Universitair Ziekenhuis Gent

Dhr. Dr. A. Wolkerstorfer

NVDV

Mw. Dr. C Vrijman

NVDV

Dhr. Dr. J.P.W. van der Veen

NVDV

Dhr. Dr. M.D. Njoo

NVDV

Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Mw. Drs. L. Nieuweboer-Krobotová

NVDV

Mw. Drs. J.E. Lommerts

NVDV

Dhr. Dr. R. Speeckaert

Universitair Ziekenhuis Gent

Dhr. P.A. Monteiro

Voorzitter LVVP

Mw. A. Goedbloed

LVVP

Mw. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mw. Drs. E. Burkink (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

 

Werkgroepleden versie 2005

 

Dr. H.E. Menke, dermatoloog (voorzitter)

St. Fransiscus Gasthuis, Rotterdam

Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adjunct-directeur medisch specialistische kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. dr. N.A.C. van Geel

Universitair Ziekenhuis Gent

Prof.dr. J.M.A.D. Naeyaert

Universitair Ziekenhuis Gent

Dr. M.D. Njoo

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. V. Sigurdsson

Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Dr. W. Westerhof

Nederlands Instituut voor Pigmentstoornissen, Amsterdam

Drs. F. Meulenberg (secretaris)

NVDV

Inbreng patiëntenperspectief

Mening van de Landelijke Vereniging voor Vitiligo-Patiënten

 

Uit een groeiende behoefte aan informatie en lotgenotencontact is in januari 1990 de Landelijke Vereniging voor Vitiligo-Patiënten (LVVP) opgericht. De vereniging heeft zich ten doel gesteld de belangen van de vitiligopatiënt te behartigen in de meest ruime zin. Leden ontvangen informatie via de Nieuwsbrief, een eigen uitgave van de LVVP die vier keer per jaar uitkomt. Ook kunnen zij de lotgenotenbijeenkomsten en themabijeenkomsten bezoeken die regelmatig verspreid over het land worden georganiseerd. De vereniging heeft inmiddels ongeveer 2.000 leden in Nederland en Vlaanderen.

Onderdeel van de eerdergenoemde ruime doelstelling is het bevorderen van een goed begrip tussen patiënt en behandelend arts. Helaas is het vandaag de dag toch nog zo dat de meeste huisartsen, zichtbaar of niet, hun schouders ophalen bij het constateren van vitiligo. De patiënt krijgt in dat geval te horen dat verwijzing geen zin heeft en dat de dermatoloog vast dezelfde mening zal zijn toegedaan, ofwel: ‘leer er maar mee leven, er is niets aan te doen.’

 

Waarom is begrip, verwijzing en informatie waardevol?

Hier ligt een taak! Voor de LVVP én de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Iedere arts dient op de hoogte te zijn van de mogelijkheden zodat hij de patiënt in ieder geval doorverwijst naar de specialist. Dit is beter voor elke vitiligopatiënt, ongeacht of er uiteindelijk zal worden behandeld of niet. De huisarts neemt de patiënt serieus, geeft aan dat in alle gevallen van vermoeden van vitiligo hij doorverwijst, zodat een dermatoloog alle opties kan voorleggen aan de patiënt. De patiënt kan dan zelf de keus maken, maar dan onderbouwd, of hij er zó mee wil leven. De patiënt hoort de diagnose en zal dit op zich (moeten) laten inwerken. Hierna zal hij willen weten wat er aan te doen is. De dermatoloog zal op basis van het type, uitgebreidheid, beloop, etc. uitleggen welke mogelijkheden er zijn, wat dit van de patiënt vraagt (tijd, motivatie) en wat de kansen op recidief en positief resultaat zijn. De patiënt zou dan kunnen afhaken en beginnen met het accepteren van de situatie en de vitiligo ‘een plekje geven’.

Deze acceptatie zal ‘vollediger’ zijn, definitiever ook, dan wanneer de patiënt niet uitvoerig geïnformeerd zou zijn, bijvoorbeeld na afwijzing bij de huisarts. Het onbevredigde gevoel dat een patiënt, zonder eerst door iemand serieus te zijn voorgelicht, heeft, maakt dat hij zich jarenlang blijft afvragen of hij niet toch iets moet ondernemen om de vitiligo te gaan behandelen. Hij kan de situatie toch niet laten rusten, want hij weet niet wat er mogelijk geweest zou zijn.

 

Waarom is behandeling waardevol?

Een grote groep patiënten ervaart vitiligo als een aandoening die opvalt, ontsiert, onzekerheid geeft, lastig is omdat het snel verbrandt, onbegrip geeft en ongevraagd op zijn pad is gekomen; allemaal redenen waarom de patiënt er van af zou willen. De ene patiënt heeft daar wel meer (tijd, geld, ongemak) voor over dan de ander, wat ook nog beïnvloed wordt door de verwachtingen van een eventuele behandeling. Juist om de psychische gevolgen van deze zichtbare chronische aandoening te minimaliseren is het inzicht in het bovenstaande van belang. De buitenstaander (huisarts, dermatoloog, familie, vrienden en verdere omgeving) ofwel iedereen zonder vitiligo, zou begrip moeten hebben voor de impact van een huidaandoening als vitiligo. Dat is veel gevraagd, maar niet voor niets een doelstelling van de LVVP. Maar juist de persoon tot wie de vitiligopatiënt zich wendt met deze aandoening, de arts, zal hem in ieder geval serieus moeten nemen en begrip moeten tonen. Deze houding is cruciaal in de verwerking van de diagnose. De dermatoloog wordt gezien als iemand die moet begrijpen wat vitiligo met iemand doet. Als hij dat niet laat blijken kan de patiënt zich onbegrepen terugtrekken en zelfs in een sociaal isolement raken.

De LVVP wil er met klem op aandringen dat de patiënt recht heeft op volledige informatie. Iedere dermatoloog dient met de patiënt alle mogelijkheden vooraf te bespreken, alsmede de positieve én negatieve ervaringen en resultaten. Binnen die mogelijkheden en met die informatie is de keus aan de patiënt! Niet de arts of verzekeringsmaatschappij.

 

Het bestuur van de Landelijke Vereniging voor Vitiligo Patiënten

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Vraagstelling

Op grond van een analyse van de medische literatuur met betrekking tot therapiestudies heeft de werkgroep op pragmatische gronden vitiligopatiënten onderverdeeld in 2 groepen, te weten: patiënten met uitgebreide vitiligo (hierbij is meer dan 20 % van het huidoppervlak gedepigmenteerd) en patiënten met locale vitiligo (waarbij minder dan 20% van het huidoppervlak is gedepigmenteerd). De volgende vraagstellingen zijn geformuleerd:

  1. Wat is de effectiviteit van topicale corticosteroïden bij uitgebreide en locale vitiligo? (zie module: Niet chirurgische behandeltechnieken).
  2. Wat is de effectiviteit van UVB en van PUVA bij uitgebreide en locale vitiligo? (zie module: Niet chirurgische behandeltechnieken).
  3. Wat is de effectiviteit van depigmentatie therapie?(zie module: Niet chirurgische behandeltechnieken)
  4. Wat is de effectiviteit van chirurgische behandeling, dat wil zeggen diverse vormen van autologe transplantatie van pigmentcellen, bij uitgebreide en locale vitiligo? (zie module: Chirurgische behandeltechnieken).

 

De herziening werd geschreven aan de hand van de volgende uitgangsvragen:

  1. Zijn TIMS effectief? (zowel op korte als lange termijn)
  2. Wat zijn de bijwerkingen?
  3. Is de effectiviteit afhankelijk van de lokalisatie van de laesie?
  4. Wat is de plek van TIMS? Voor of na corticosteroïden (hoe verhoudt de effectiviteit zich)?

 

Werkwijze

De werkwijze van de werkgroep was als volgt: allereerst werd het onderwerp afgebakend door te omschrijven welke vormen van behandeling in de richtlijn zouden worden besproken. Vervolgens werden binnen de werkgroep de taken verdeeld. Een ieder nam een bepaald onderdeel op zich en verzamelde daarover gegevens via computersearches, deels verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en via eigen literatuuronderzoek. Daarbij werd zo veel mogelijk oorspronkelijke literatuur verzameld en beoordeeld aan de hand van tevoren opgestelde criteria. 

 

De aanpassing van de tekst van de modules 'Chirurgische behandeltechnieken' is gebaseerd op een cochrane review uit 2015 en de Britse en Europese richtlijnen. De cochrane review beantwoordt de uitgangsvraag gesteld in die module. De werkgroep heeft de cochrane review kritisch beoordeeld en geen reden gevonden om deze te nuanceren.

 

Voor het aanpassen van de tekst van de module over diagnostiek is geen systematische search verricht en werden er geen evidence tabellen volgens de GRADE methode gemaakt. De tekst is gebaseerd op basis van literatuur uit de database Pubmed. Er is gebruikt gemaakt van prevalentie studies, reviews, een systematische review en mening van deskundigen.
De tekst van de module 'Niet chirurgische behandeltechnieken' werd geschreven op basis van literatuur uit de database PubMed, deze werd verkregen middels een systematische search, en de GRADE procedure

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De gevonden literatuur werd kritisch beoordeeld en ter vergadering besproken. Voor zover mogelijk werd gebruikgemaakt van gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit onvoldoende of afwezig was, werden de aanbevelingen gebaseerd op de ervaring of mening van de werkgroepleden. Er werd naar gestreefd de waarde van de literatuurgegevens transparant weer te geven. Hiervoor werd gebruikgemaakt van de indeling in tabel 1.

 

Tabel 1. Indeling van onderzoeksresultaten naar de mate van bewijskracht per gepubliceerde studie

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Na bespreking in de werkgroep werden op basis van de beschikbare gegevens conclusies geformuleerd, die werden ingedeeld in verschillende niveaus, afhankelijk van de mate van bewijs van de beschikbare literatuur over het deelonderwerp (tabel 2).

 

Tabel 2. Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse

1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Literatuurbeoordeling en effectiviteitsanalyse

Betreffende topicale steroïden en betreffende UVB en PUVA

Methode literatuursearch

Hierbij is gebruik gemaakt van het Medline - bestand van de National Library of Medicine en EMBASE (Elsevier Science B.V., Amsterdam), waarbij publicaties over klinische studies bij vitiligo zijn opgevraagd tot en met januari 2004. Als trefwoorden (zowel synoniemen als afgeleiden) zijn gebruikt ‘vitiligo’, ‘phototherapy’, ‘PUVA therapy’, ‘ultraviolet therapy’, ‘glucocorticosteroids synthetic’ and ‘anti-inflammatory agents’.

Andere bronnen zijn abstract boeken/bladen van symposia en congressen, proefschriften, tekstboeken, monografieën, review artikelen, editorials, letters to the editor, free communications en de referentielijsten van alle artikelen die zijn opgevraagd. Daarnaast zijn 21 internationale autoriteiten op het gebied van vitiligo en 9 farmaceutische industrieën gevraagd aanvullende literatuur te verschaffen over gepubliceerde en ongepubliceerde studies.

De studies zijn onderverdeeld in studies die behandelingen beschreven voor gelokaliseerde vitiligo en studies die behandelingen beschreven voor uitgebreide vitiligo. ‘Gelokaliseerde’ vitiligo is in de meeste gevonden studies omschreven als vitiligo waarbij minder dan 20% van het totale lichaamsoppervlakte is aangedaan.

 

In- en exclusiecriteria

Exclusiecriteria zijn dubbele publicaties, combinatiebehandelingen, studies over behandelingen met obsolete of ongebruikelijke doseringen, studies met minder dan 10 patiënten en studies met onvoldoende gegevens over effectiviteit. Er zijn criteria opgesteld voor het selecteren, beoordelen en wegen van de gevonden studies (zie de betreffende modules). Twee onafhankelijke onderzoekers hebben de studies hierop beoordeeld. Bij discrepantie werd een derde onderzoeker ingeschakeld. Het werd al snel duidelijk dat er nog maar weinig gerandomiseerde klinische trials (afgekort als RCT’s, randomized controlled trials) bij vitiligo zijn uitgevoerd. Daarom zijn ook niet vergelijkende studies met minder bewijskracht in de selectie opgenomen.

 

Beoordeling effectiviteit

Een behandeling wordt als een succes beschouwd wanneer meer dan 75% repigmentatie wordt waargenomen. Het arbitraire karakter van dit percentage - dat overigens aansluit bij de wereld literatuur - zou ook gelden voor ieder ander percentage. Bij de RCT’s is als effectmaat de odds ratio gebruikt (OR), omdat deze het meest geschikt was om studies te vergelijken met discrete uitkomstmaten. In deze analyse is de OR de verhouding tussen succesgevallen bij patiënten behandeld met het echte geneesmiddel en succesgevallen bij patiënten behandeld met de placebo. Wanneer de OR groter is dan 1 is de effectiviteit van het echte geneesmiddel significant groter dan die van de placebo.7 Waar mogelijk zijn de OR’s van verschillende studies over dezelfde behandelvorm met elkaar gecombineerd (dit heet ‘pooling’) waarbij gebruik is gemaakt van het ‘random-effects model’ volgens Dersimonian en Laird.8 Daarbij werden tevens 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend. De voorkeur ging uit naar het random-effects model boven het fixed-effects model omdat verwacht werd dat zowel de studiepopulaties als de behandeluitkomsten van de studies statistisch heterogeen zouden zijn, ondanks het feit dat alle RCT’s voldeden aan de selectiecriteria. De berekeningen zijn gedaan met behulp van de software The Meta-Analyst voor MS-DOS (Joseph Lau, Boston, Massachusetts, USA, 1990-1997).9

 

Betreffende chirurgische therapieën

Aan de hand van een literatuuronderzoek (Medline en EMBASE) werden de resultaten van de verschillende technieken bekeken via de zoekwoorden ‘transplantation’, vitiligo, ‘surgical treatment’ en ‘grafting’. In totaal werden 27 studies geïncludeerd uit internationale tijdschriften (gepubliceerd tussen 1964 en 2004). Om een groot verlies in het aantal te includeren studies te voorkomen, werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • < 5 patiënten
  • follow-up < 1 maand
  • methodologische studies (studies waarin enkel de techniek wordt beschreven (geen studieresultaten)
  • combinatietechnieken
  • onvoldoende data over effectmaat
  • dubbele publicaties

Beoordeling effectiviteit

Het percentage repigmentatie in alle studies werd beoordeeld voor de behandelde laesies. Een transplantatie werd als ‘succesvol’ beschouwd indien > 75% repigmentatie optrad. Indien de onderzoekers een andere effectmaat hanteerden, werd de definitie gebruikt zoals deze is vermeld onder aan de betreffende tabel.

 

Literatuurbeoordeling

De werkgroep heeft alle geselecteerde artikelen kritisch beoordeeld en gewogen en in ‘evidence-tabellen’ samengevat. Omwille van de vergelijkbaarheid zijn deze tabellen zoveel mogelijk geüniformeerd.

 

Autorisatie

Met het oog op een brede acceptatie van de richtlijn is deze in conceptvorm via de website van de NVDV voorgelegd aan de leden van deze Vereniging. Het commentaar van de dermatologen is in een vergadering van de werkgroep besproken en verwerkt. De definitieve versie is tenslotte voor bekrachtiging voorgelegd aan het bestuur en de ledenvergadering van de NVDV.

Volgende:
Vitiligo Chirurgische behandeltechnieken