Vitiligo

Initiatief: NVDV Aantal modules: 13

Behandelingen voor uitgebreide vitiligo

Uitgangsvraag

Behandeling met smalspectrum UVB voor uitgebreide vitiligo.

Aanbeveling

Bij patiënten met uitgebreide vitiligo bij wie de kwaliteit van leven fors verminderd is en die gemotiveerd zijn voor de behandeling kan fototherapie worden overwogen. Daarbij gaat de voorkeur uit naar smalspectrum UVB gedurende een periode van maximaal 2 jaar.

Overwegingen

Bijwerkingen

Wanneer men het bijwerkingenprofiel van deze twee behandelingen bekijkt valt meteen op dat PUVA behandeling met orale methoxsalen de meeste bijwerkingen vertoont waaronder misselijkheid, fototoxische reacties, jeuk, toegenomen contrast tussen normale en gedepigmenteerde huid. De studies over smalspectrum UVB melden geen bijwerkingen.

 

Lange termijn effectiviteit en bijwerkingen

Er zijn vervolgstudies nodig om de lange termijn resultaten en de lange termijn bijwerkingen van fototherapie te evalueren. De resultaten met smalspectrum UVB zijn veelbelovend, maar het volledig vermogen van deze therapie is nog niet bekend. Er zijn momenteel nog geen gegevens beschikbaar voor wat betreft de mate van blijvendheid van de waargenomen repigmentaties na stoppen van de therapie. Aangezien UV straling carcinogene eigenschappen bezit, dienen toekomstige studies zich ook bezig te houden met het bepalen van de risico’s op huidkanker bij patiënten die langdurige foto(chemo)therapie ontvangen.

 

Maximaal toegestane behandeling met UVB

Totdat epidemiologische gegevens beschikbaar komen, kunnen mathematische modellen wellicht fungeren als maatstaf voor het bepalen van een maximaal toegestaan aantal behandelingen per persoon.31 Hier komt uit naar voren dat het veelal voorgestelde advies van 2 jaar een ‘veilige’ schatting is voor het maximale aantal behandelingen voor een patiënt met vitiligo. Dit getal van 2 jaar is echter niet meer dan een indicatie, totdat op grond van betrouwbare studies harde feiten beschikbaar zijn. Er is voor geen enkel huidtype een maximale veilige cumulatieve UVB dosis bekend. In de praktijk kunnen we te maken hebben met patiënten die een goede repigmentatie vertonen op UVB therapie, maar na 2 jaar nog niet de gewenste repigmentatie hebben bereikt. Moet dan gestopt worden met behandeling? De werkgroep stelt zich op het standpunt dat in voorkomende gevallen, met instemming van de patiënt na goede uitleg van voor en nadelen door de behandelend arts, de UVB belichtingen na 2 jaar gecontinueerd kunnen worden. Aanbevolen wordt echter om de cumulatieve dosis nauwkeurig te noteren.

 

Vergelijking UVB ten opzichte van PUVA

Voordelen

UVB therapie heeft ten opzichte van PUVA therapie de volgende voordelen:

  • minder contrastvorming tussen bruine en witte huid
  • kortere behandelsessies en daardoor kleinere totale doses nodig
  • geen inname van psoralenen nodig en hierdoor geen systemische bijwerkingen (zoals misselijkheid)
  • geen UV-bril nodig vóór en na de behandeling

 

Nadelen

Net als bij PUVA therapie reageren de vitiligo laesies aan de acrale delen van het lichaam zoals de handen (met name dorsale zijde vingers) en voeten slechts in geringe mate. 

Onderbouwing

Niveau 3

De behandeling voor uitgebreide vitiligo met verschillende vormen van lichttherapie is gebaseerd op methodologisch minder valide studies. Voorzichtigheid is daarom geboden bij de interpretatie van de resultaten hiervan. Uit de analyse van voornamelijk niet-vergelijkende studies blijkt dat het succespercentage matig is en dat smalspectrum UVB even effectief is als orale PUVA. Er is geen vergelijkend onderzoek verricht tussen deze twee vormen van behandeling. Orale PUVA heeft meer bijwerkingen dan smalspectrum UVB.

 

C     Westerhof17, Njoo22, Lassus24, Parrish25, Ortonne26, Langer27, El Mofty28, Sahin29, Rodriguez30

Smalspectrum UVB

Werking

Sinds begin jaren tachtig van de twintigste eeuw worden lampen die ultraviolet-B licht uitstralen (TL-01) met een piekemissie rond 311 nm (smalspectrum) met succes gebruikt voor de behandeling van psoriasis en ernstig atopisch eczeem. Sinds 1994 zijn dit type smalspectrum UVB lampen ook toegepast bij vitiligo.17 Op welke wijze smalspectrum UVB therapie bij vitiligo patiënten leidt tot stabilisatie en repigmentatie is niet precies bekend. In een gecontroleerde studie uit 2004 is aangetoond dat UVB therapie leidt tot significante repigmentatie18. Er wordt aangenomen dat de gunstige effecten berusten op de bekende immunomodulerende effecten van UVB stralen. Dat UVB stralen in staat zijn om de groei en proliferatie van melanocyten te stimuleren zal waarschijnlijk ook bijdragen aan het resultaat.

 

Orale PUVA

Werking

Dit betreft de combinatie van psoralenen en ultraviolet-A belichting (afgekort PUVA). Deze combinatie is reeds eind jaren veertig ingevoerd bij de behandeling van vitiligo.19 Bij orale PUVA wordt gebruik gemaakt van de inname van 8-methoxy-psoralen (8-MOP) gevolgd door de belichting met artificieel UVA.20 Uit diverse in vitro studies is aangetoond dat na orale PUVA de in de laesionale huid aanwezige melanocyten worden gestimuleerd tot proliferatie, differentiatie en migratie. Bovendien werkt PUVA stabiliserend via lokale immunomodulerende effecten.21

 

Kenmerken van de geïncludeerde studies (tabellen D en E onder het kopje ‘Evidence tabellen')

Smalspectrum UVB (Tabel D)

Tot nu toe zijn er geen RCT’s bij smalspectrum UVB uitgevoerd. Analyse werd dus alleen uitgevoerd op de 2 andersoortige studies. Eén publicatie betrof een vergelijkende studie tussen topicale psoralenen/UVA en smalspectrum UVB,17 de andere is een open studie met alleen smalspectrum UVB.22 Beide studies werden uitgevoerd in hetzelfde behandelcentrum.

 

Orale PUVA (Tabel E)

Er is slechts een goed uitgevoerde RCT van niveau A2 gevonden voor orale PUVA.23 Hierbij is gebruikt gemaakt van de natuurlijke zon, zogenaamde PUVASOL. Deze methode wordt in Nederland echter niet toegepast. Om deze reden is de studie niet opgenomen in de analyse. Helaas zijn er geen RCT’s over orale 8-MOP plus UVA met behulp van kunstlicht. Analyse is dus uitgevoerd aan de hand van 7 niet-vergelijkende studies.24-30 Hiervan zijn er 3 retrospectief van opzet. In geen enkele studie is gemeld of er wel of geen opeenvolgende patiënten werden geselecteerd. Selectiebias is dus niet uit te sluiten.

 

Effectiviteit

Repigmentatie

Een behandeling werd in alle studies beschouwd als een succes wanneer meer dan 75% repigmentatie was waargenomen. Behandeling met smalspectrum UVB had een gemiddeld percentage succesvol behandelde patiënten van 59% (95% BI: 56-61%). Bij de behandeling met orale PUVA was dit percentage 48% (95% BI: 42-53%).

 

Duur van repigmentaties

In slechts een van de geselecteerde studies werd de duur van repigmentaties bestudeerd. In de studie van Lassus et al werden 91 patiënten na beëindiging van hun behandeling weer voor controle teruggezien na een periode van 1 tot 5 jaar.24 Hiervan bleek bij 5 patiënten de vitiligo weer te zijn teruggekeerd op plaatsen waar door de therapie aanvankelijk repigmentatie was opgetreden.

 

Patiëntsatisfactie

In geen enkele van de geselecteerde studies werd de mening gevraagd van de patiënt over het verkregen resultaat, in dit geval het behaalde percentage repigmentatie.

 

Kwaliteit van leven

In geen enkele van de geselecteerde studies werd het effect van de behandeling op de kwaliteit van leven bestudeerd.

 

Addendum 2016

Het onderstaande therapie-advies smalspectrum UVB is gebaseerd op literatuur tot en met 2004. Op basis van expert opinion werd het therapie-advies aangepast op de volgende punten. UVB 3x per week zorgt voor snellere repigmentatie dan 2x per week maar geeft uiteindelijk vergelijkbare eindresultaten. Zodoende kan om praktische reden worden gekozen voor 2x per week. Ophogen met 20% kan tot verbrandingsverschijnselen leiden, een voorzichter schema met 10% is (vooral bij lichtere huidtypes) een goed alternatief. 

 

Therapie-advies smalspectrum UVB

Uitvoering

  • Start met suberythemale dosis: 250 mJ/cm2 (alle huidtypen)
  • Vervolgbehandelingen:

-    bij geen erytheem*: ophogen met 20%

-    bij minimale erytheem*: dezelfde dosis aanhouden, bij de volgende behandeling alléén ophogen in geval van (a)

bij ernstig erytheem*: stop tot herstel, daarna opnieuw beginnen met de helft van de laatste dosis. Bij vervellingen kan met tot ¼ van de laatste dosis teruggaan.

  • Frequentie 3 x per week. Niet op twee opeenvolgende dagen.
  • Controle om de 3 maanden. Gebruik altijd Wood’s lamp onderzoek om beginnende repigmentaties op te sporen. Deze zijn bij lichtere huidtypen bij standaard onderzoekskamer belichting vaak niet waarneembaar, waardoor de indruk ontstaat dat de therapie niet helpt.

    

Adviezen aan patiënten

Tijdens de behandeling

  • Het dragen van een UV bril is niet strikt nodig; het sluiten van de ogen is voldoende. Nadelige effecten (zoals carcinogenese) op de geslachtsdelen zijn tot nu toe nog niet aangetoond.32 Er is echter niets op tegen als men uit voorzorg kiest voor het dragen van een bril (minder effectief bij vitiligo rond de oogleden) en het afdekken van de geslachtsdelen.
  • Lichaamsdelen waar zich geen laesies bevinden (met name het gelaat) zo mogelijk afdekken tijdens behandeling. Ook lichaamsdelen die reeds naar tevredenheid van arts en patiënt zijn gerepigmenteerd dienen tijdens verdere behandelingen, indien mogelijk, te worden afgedekt (bijv. lange broek aanhouden).

 

Na de behandeling

  • Vermijden van onnodige zonblootstelling (met name tussen 11.00-15.00 tijdens zonnige dagen) op zowel behandel- als niet behandeldagen.
  • Gebruik van sunscreens op zon-blootgestelde delen

 

Therapie-advies orale PUVA

Uitvoering

  • methoxsalen capsules (10 mg); 0,6 mg/kg lichaamsgewicht 1,5 tot 2 uur voor UVA bestraling (per os innemen of als zetpil)
  • UVA start dosis 0,5 J/cm2 (alle huidtypen)
  • Vervolgbehandelingen

-      bij geen erytheem*: ophogen met 20%

-      bij minimaal erytheem*: dezelfde dosis aanhouden

-      bij ernstig erytheem*: stop tot herstel, daarna opnieuw beginnen met de helft van de laatste dosis. Bij vervellingen kan met tot ¼ van de laatste dosis teruggaan.

(* erytheem graad beoordelen van zowel de gedepigmenteerde maculae als van de normaal gepigmenteerde huid)

  • Frequentie 2 x per week. Niet op twee opeenvolgende dagen. Liefst twee dagen ertussen.
  • Controle om de 3 maanden. Gebruik altijd Wood’s lamp onderzoek om beginnende repigmentaties op te sporen. Deze zijn bij lichtere huidtypen bij standaard onderzoekskamer belichting vaak niet waarneembaar, waardoor de indruk ontstaat dat de therapie niet helpt.
  • Repigmentaties van meer dan 75% zijn in de regel als blijvend te beschouwen. Dit blijkt uit diverse follow-up studies met PUVA.33-35 Deze studies werden niet opgenomen in onze analyse omdat zijn niet voldeden aan onze selectiecriteria. Laesies met geringer percentage aan repigmentatie hebben een grotere kans om na stoppen van de therapie het pigment opnieuw te verliezen.

 

Adviezen aan patiënten

Tijdens de behandeling

  • Ook bij orale PUVA geldt dat het gebruik van een UV bril tijdens de behandeling niet strikt nodig is.32
  • Afdekken van geslachtsdelen, omdat genitaliën een verhoogd risico lopen op een tumorontwikkeling*
  • Lichaamsdelen waar zich geen laesies bevinden (met name het gelaat) zo mogelijk afdekken tijdens behandeling. Ook lichaamsdelen die reeds naar tevredenheid van arts en patiënt zijn gerepigmenteerd dienen tijdens verdere behandelingen waar mogelijk te worden afgedekt (bijv. lange broek aanhouden).

*Wanneer de patiënt de oogleden en geslachtsdelen toch wil belichten dient hij/zij eerst een informed consent formulier te ondertekenen.

 

Na de behandeling

  • Gebruik van UV bril overdag tot 8 uur na inname van het psoralen (dit geldt ook ‘s avonds als de zon nog schijnt) en de volgende dag bij zonblootstelling. Dit vanwege het risico op cataract.
  • Vermijden van onnodige zonblootstelling (met name tussen 11.00-15.00 uur tijdens zonnige dagen) op zowel behandel- als niet behandeldagen.
  • Gebruik van sunscreen (met een UVA filter) op zon-blootgestelde delen

 

Breedspectrum UVB

Er is 1 studie gepubliceerd in 1990 over de werkzaamheid van breedspectrum UVB bij uitgebreide vitiligo.36 Bij 8 van de 14 patiënten (=57%) was de behandeling succesvol, d.w.z. er werd meer dan 75% repigmentatie behaald. Sindsdien zijn er geen publicaties meer verschenen over breedspectrum UVB bij vitiligo. In de praktijk blijkt behandeling met breedspectrum UVB een belangrijk nadeel te hebben, namelijk de moeilijke dosimetrie waardoor vaker verbrandingsincidenten. Om deze reden geeft de werkgroep de voorkeur aan smalspectrum UVB, hoewel de werkzaamheid mogelijk niet wezenlijk van elkaar verschilt. Dit laatste is echter nog niet een directe vergelijkende studie aangetoond. Bij gebrek aan een smalspectrum UVB kabine, kunnen dermatologen dus de breedspectrum UVB gebruiken. Men dient echter het bovengenoemde nadeel van deze modaliteit in acht te nemen.

 

308-nm excimer laser(=UVB) twice per week+ pimecrolimus 1% cream twice daily for 30 weeks compared to 308-nm excimer laser(=UVB) twice per week for 30 weeks for Childhood vitiligo

Patient or population: patients with childhood vitiligo
Intervention: 308-nm excimer laser(=UVB) twice per week+ pimecrolimus 1% cream twice daily for 30 weeks
Comparison: 308-nm excimer laser(=UVB) twice per week twice daily for 30 weeks
1 RCT Hui-Lan 2009

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

308-nm excimer laser(=UVB) twice per week twice daily for 30 weeks

308-nm excimer laser(=UVB) twice per week+ pimecrolimus 1% cream twice daily for 30 weeks

       

Proportie patiënten met repigmentatie ≥ 75% (grade 4)

Study population

RR 1.62 
(0.92 to 2.84)

96
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2

 

271 per 1000

458 per 1000
(260 to 799)

   

Proportie patiënten met brandend gevoel als bijwerking

Study population

RR 1.33 
(0.50 to 3.55)

96
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2

Bij de behandeling met pimecrolimus 1% creme werd het brandende gevoel verergerd in 37.5% van de gevallen, bij 14.6% van de patiënten ontstond er jeuk, wat bij 29% werd verergerd door de pimecrolimus.

125 per 1000

166 per 1000
(62 to 444)

   

Proportie patiënten met blaren als bijwerking

Study population

RR 1 
(0.21 to 4.71)

96
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2

 

62 per 1000

62 per 1000
(13 to 294)

   

Proportie patiënten die de behandeling vroegtijdig moesten staken wegens bijwerkingen

Study population

Not estimable

96
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1,2

Er waren geen patiënten die vroegtijdig de behandeling moesten staken wegens bijwerkingen.

See comment

See comment

   

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. 
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

 

Microdermabrasion (tot ontstaan van erytheem) op dag 1 + pimecrolimus 1% creme dagelijks onder occlusie gedurende 10 dagen compared to placebo gedurende 10 dagen for vitiligo 

Patient or population: patiënten met vitiligo
Intervention: microdermabrasion (tot ontstaan van erytheem) op dag 1 + pimecrolimus 1% creme dagelijks onder occlusie gedurende 10 dagen
Comparison: placebo gedurende 10 dagen
1 RCT Farajzedah 2009

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

Placebo gedurende 10 dagen

Microdermabrasion (tot ontstaan van erytheem) op dag 1 + pimecrolimus 1% creme dagelijks onder occlusie gedurende 10 dagen

       

Proportie patiënten met repigmentatie ≥ 75%
Measured in tansverse and longitudinal axes + photography

Study population

RR 26.00 
(3.64 to 185.50)

120
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

Statistische significant verschil tussen de 2 behandelingen (p=0,000)

17 per 1000

433 per 1000
(61 to 1000)

   

Proportie patiënten met bijwerkingen

Study population

RR 37 
(2.28 to 600.3)

120
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

18 patiënten ( 30%) had een branderig gevoel door de microdermabrasion. In de placebo groep waren geen bijwerkingen.

   
   

Proportie patiënten die de behandeling vroegtijdig moesten wegens bijwerkingen
laboratorium onderzoek

Study population

Not estimable

120
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

Er waren geen patiënten die vroegtijdig de behandeling moesten staken wegens bijwerkingen.

See comment

See comment

   

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. 
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Twee niveaus gedowngrade voor imprecisie wegens een kleine studie groep (N=120) en brede betrouwbaarheidsintervallen.

 

Pimecrolimus 1% crème dagelijks onder occlusie gedurende 10 dagen compared to placebo gedurende 10 dagen for vitiligo

Patient or population: patients with vitiligo
Intervention: pimecrolimus 1% cream dagelijks onder occlusie gedurende 10 dagen
Comparison: placebo gedurende 10 dagen
Farajzedeh 2009

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

Placebo gedurende 10 dagen

Pimecrolimus 1% cream dagelijks onder occlusie gedurende 10 dagen

       

Proportie patiënten met repigmentatie ≥ 75%
measured in tansverse and longitudinal axes + photography

Study population

RR 13.00 
(1.76 to 96.27)

120
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

 

17 per 1000

217 per 1000
(29 to 1000)

   

Proportie patiënten met bijwerkingen

Study population

Not estimable

120
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

Er waren bij beide behandelingen geen patiënten met bijwerkingen.

See comment

See comment

   

Proportie patiënten die de behandeling vroegtijdig moesten staken wegens bijwerkingen
laboratorium onderzoek

See comment

See comment

Not estimable

120
(1 study)

⊕⊕⊝⊝
low1

Er waren geen patiënten die vroegtijdig de behandeling moesten staken wegens bijwerkingen.

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. 
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Twee niveaus gedowngrade voor imprecisie wegens een kleine studie groep (N=120) en een breed betrouwbaarheidsinterval.

 

Bioskin®= 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden compared to Tacrolimus 0.1% twee keer per dag + Bioskin for Vitiligo 

Patient or population: patiënten met Vitiligo
Intervention: Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden 
Comparison: Tacrolimus 0.1% twee keer per dag + Bioskin
1 non-randomised experimental trial Lotti 2008

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

Tacrolimus 0.1% twice daily + Bioskin

Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herst en wintermaanden

       

Proportie patiënten met repigmentatie > 75%
photography in standard poses and under Wood's light: estimation bij planimetry

Study population

RR 1.06 
(0.88 to 1.28)

159
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

De uitkomstmaat is repigmentatie > 75% en niet ≥ 75%.

720 per 1000

763 per 1000
(634 to 922)

   

Proportie patiënten met bijwerkingen - not measured

See comment

See comment

Not estimable

159
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

In de tacrolimus groep werd prikken en branden als bijwerking genoemd. 
Bijwerkingen worden in abstract genoemd, niet bij de resultaten.

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. 
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Twee niveaus gedowngrade voor risk of bias. Er is niet gerandomiseerd en de studie was niet geblindeerd.
2 Een niveau gedowngrade voor imprecisie wegens kleine studie groep (N=159) en omdat het betrouwbaarheidsinterval zowel geen effect als een potentieel voordeel voor bioskin meeneemt. Er is niet twee keer gedowngrade, omdat de kwaliteit van bewijs al zeer laag is.

 

Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden compared to Pimecrolimus 1% 2 dd for Vitiligo 

Patient or population: patiënten met Vitiligo
Intervention: Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden 
Comparison: Pimecrolimus 1% 2 dd
1 non-randomised experimental trial Lotti 2008

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

Pimecrolimus 1% 2 dd

Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden

       

Proportie patiënten met repigmentatie > 75%
photography in standard poses and under Wood's light: estimation bij planimetry

Study population

RR 1.06 
(0.88 to 1.27)

163
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

De uitkomstmaat is repigmentatie > 75% en niet ≥ 75%.

720 per 1000

763 per 1000
(634 to 914)

   

Proportie patiënten met bijwerkingen - not measured

See comment

See comment

Not estimable

163
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

In de Pimecrolimus 1% groep werd prikken en branden als bijwerking genoemd. 
Bijwerkingen worden in abstract genoemd, niet bij de resultaten.

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. 
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Twee niveaus gedowngrade voor risk of bias. Er is niet gerandomiseerd en de studie was niet geblindeerd.
2 Een niveau gedowngrade voor imprecisie wegens kleine studie groep (N=163) en omdat het betrouwbaarheidsinterval zowel geen effect als een potentieel voordeel voor bioskin meeneemt. Er is niet twee keer gedowngrade, omdat de kwaliteit van bewijs al zeer laag is.

Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden compared to Betamethasone diproprionate 0.05% twee ker per dag + Bioskin for Vitiligo 

Patient or population: patiënten met Vitiligo
Intervention: Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden 
Comparison: Betamethasone diproprionate 0.05% twee keer per dag + Bioskin
1 non-randomised experimental trial Lotti 2008

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

Betamethasone diproprionate 0.05% twee ker per dag + Bioskin

Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden

       

Proportie patiënten met repigmentatie > 75%
photography in standard poses and under Wood's light: estimation bij planimetry

Study population

RR 1.24 
(1.04 to 1.48)

128
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

De uitkomstmaat is repigmentatie > 75% en niet ≥ 75%.

720 per 1000

893 per 1000
(749 to 1000)

   

Proportie patiënten met bijwerkingen - not measured

See comment

See comment

Not estimable

128
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

In de betamethasone diproprionate groep kregen 21 patiënten (76%) huid atrofie. 
Bijwerkingen worden in abstract genoemd, niet bij de resultaten.

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. 
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Twee niveaus gedowngrade voor risk of bias. Er is niet gerandomiseerd en de studie was niet geblindeerd.
2 Een niveau gedowngrade voor imprecisie wegens kleine studie groep (N=128).

 

Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden compared to Calcipotriol ointment 50ug / g twee keer per dag + Bioskin for Vitiligo 

Patient or population: patiënten met Vitiligo
Intervention: Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden 
Comparison: Calcipotriol ointment 50ug / g twee keer per dag + Bioskin
1 non-randomised experimental trial Lotti 2008

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

Calcipotriol ointment 50ug / g twee keer per dag + Bioskin

Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden

       

Proportie patienten met repigmentatie > 75%
photography in standard poses and under Wood's light: estimation bij planimetry

Study population

RR 1.04 
(0.86 to 1.26)

160
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

De uitkomstmaat is repigmentatie > 75% en niet ≥ 75%.

720 per 1000

749 per 1000
(619 to 907)

   

Proportie patienten met bijwerkingen

Study population

Not estimable

160
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

Er werden geen bijwerkingen beschreven.

See comment

See comment

   

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. 
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Twee niveaus gedowngrade voor risk of bias. Er is niet gerandomiseerd en de studie was niet geblindeerd.
2 Een niveau gedowngrade voor imprecisie wegens kleine studie groep (N=160) en omdat het betrouwbaarheidsinterval zowel geen effect als een potentieel voordeel voor bioskin meeneemt. Er is niet twee keer gedowngrade, omdat de kwaliteit van bewijs al zeer laag is.

 

Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden compared to L-phenylalanine 10% twee keer per dag for Vitiligo 

Patient or population: patients met vitiligo
Intervention: Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden 
Comparison: L-phenylalanine 10% twee keer per dag
1 non-randomised experimental trial Lotti 2008

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

L-phenylalanine 10% twee keer per dag

Bioskin ( 311-nm narrow-band-targeted microphototherapy (=UVB): eens elke 2 weken voor 6 opeenvolgende herfst en wintermaanden

       

Proportie patiënten met repigmentatie > 75%
photography in standard poses and under Wood's light: estimation bij planimetry

Study population

RR 1.04 
(0.86 to 1.26)

160
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

De uitkomstmaat is repigmentatie > 75% en niet ≥ 75%.

720 per 1000

749 per 1000
(619 to 907)

Moderate

   

Proportie patiënten met bijwerkingen - not measured

See comment

See comment

Not estimable

160
(1 study)

See comment

Er werden geen bijwerkingen beschreven.

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. 
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

             

1 Twee niveaus gedowngrade voor risk of bias. Er is niet gerandomiseerd en de studie was niet geblindeerd.
2 Een niveau gedowngrade voor imprecisie wegens kleine studie groep (N=160) en omdat het betrouwbaarheidsinterval zowel geen effect als een potentieel voordeel voor bioskin meeneemt. Er is niet twee keer gedowngrade, omdat de kwaliteit van bewijs al zeer laag is.

 

Excimer laser 2x / week + tacrolimus 2x / dag compared to Excimer laser 2x / week + placebo (Aquaphor) for Vitiligo

Patient or population: patiënten met Vitiligo
Intervention: Excimer laser 2x / week + tacrolimus 2x / dag 
Comparison: Excimer laser 2x / week + placebo (Aquaphor)
1 RCT Kawalek 2004

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants**
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

 

Excimer laser 2x / week + placebo (Aquaphor)

Excimer laser 2x / week + tacrolimus 2x / dag

       

Proportie patiënten waarbij geen repigmentatie (geen respons)
0 = geen response, 1 = minimale respons (25%), 2= matige respons (25-75%), 3= marked (75%), 4= complete respons (100%)

Study population

RR 1.00 
(0.07 to 13.87)

20
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

Tijd tot het bereiken van een succesvol respons was 53 dagen in de interventie groep en 43 dagen in de controle groep

100 per 1000

100 per 1000
(7 to 1000)

   

Proportie patiënten waarbij minimale respons 
0 = geen response, 1 = minimale respons (25%), 2= matige respons (25-75%), 3= marked (75%), 4= complete respons (100%)

Study population

RR 1.50 
(0.32 to 7.14)

20
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

 

200 per 1000

300 per 1000
(64 to 1000)

   

Proportie patiënten waarbij matige respons
0 = geen response, 1 = minimale respons (25%), 2= matige respons (25-75%), 3= marked (75%), 4= complete respons (100%)

Study population

RR 2.00 
(0.47 to 8.56)

20
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

 

200 per 1000

400 per 1000
(94 to 1000)

   

Proportie patiënten waarbij marked respons
0 = geen response, 1 = minimale respons (25%), 2= matige respons (25-75%), 3= marked (75%), 4= complete respons (100%)

Study population

RR 0.25 
(0.03 to 1.86)

20
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

 

400 per 1000

100 per 1000
(12 to 744)

   

Proportie patiënten waarbij complete respons
0 = geen response, 1 = minimale respons (25%), 2= matige respons (25-75%), 3= marked (75%), 4= complete respons (100%)

Study population

RR 1.00 
(0.07 to 13.87)

20
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

 

100 per 1000

100 per 1000
(7 to 1000)

   

Proportie patiënten met bijwerkingen

Study population

RR 2.67 
(0.98 to 7.22)

20
(1 study)

⊕⊝⊝⊝
very low1,2

Beschreven bijwerkingen in beide groepen zijn tintelend gevoel, branderig gevoel en erytheem.

300 per 1000

801 per 1000
(294 to 1000)

   

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
** Number of patches of vitiligo


CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades o

  1. 1 - Njoo MD, Bossuyt PMM, Westerhof W. Management of vitiligo. Results of a questionnaire among dermatologists in the Netherlands. Int J Dermatol 1999; 38: 856-72.
  2. 2 - Bleehen SS. The treatment of vitiligo with topical corticosteroids. Light and electronmicro¬scopic studies. Br J Dermatol 1976; 94 (Suppl 12): 43 50.
  3. 3 - Clayton R. A double blind trial of 0.05% clobetasol propionate in the treatment of vitiligo. Br J Dermatol 1977; 96: 71 3.
  4. 4 - Kumari J. Vitiligo treated with topical clobetasol propionate. Arch Dermatol 1984; 120: 631-5.
  5. 5 - Geraldez CB, Gutierrez GT. A clinical trial of clobetasol propionate in Filipino vitiligo patients. Clin Ther 1987; 9: 474-82.
  6. 6 - Acar MA, Akbaba M, Denli YG, Ozpoyraz M. The effectiveness of topical clobetasol propionate (0,05%) on vitiligo patients. Deri Hastaliklari Ve Frengi Arsivi 1990; 24: 23-7.
  7. 7 - Liu XQ, Shao CG, Jin PY, Wang HQ, Ye GY, Yawalkar S. Treatment of localized vitiligo with clobetasol cream. Int J Derm 1990; 29: 295-7.
  8. 8 - Khalid M, Mujtaba G. Response of segmental vitiligo to 0.05% clobetasol propionate cream. Int J Dermatol 1998; 37: 705-8.
  9. 9 - Koopmans van Dorp B, Goedhart van Dijjk B, Neering H, Dijk E, van. Treatment of vitiligo by local application of betamethasone 17 valerate in a dimethyl sulfoxide cream base. Dermatologica 1973; 146: 310 4.
  10. 10 - Kandil E. Treatment of vitiligo with 0.1% betamethasone 17 valerate in isopropyl alcohol a double blind trial. Br J Dermatol 1974; 91: 457 60.
  11. 11 - Njoo MD, Spuls Ph I, Bos JD, Westerhof W, Bossuyt PMM. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 1998; 134: 1532-40.
  12. 12 - Westerhof W, Nieuweboer-Krobotova L, Mulder PG, Glazenburg EJ. Left-right comparison study of the combination of fluticasone propionate and UV-A vs. either fluticasone propionate or UV-A alone for the long-term treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1999; 135: 1061-6.
  13. 13 - Kandil E. Vitiligo--response to 0.2 percent betamethasone 17-valerate in flexible collodion. Dermatologica 1970; 141: 277-81.
  14. 14 - Koga M. Vitiligo: a new classification and therapy. Br J Dermatol 1977; 97: 255-61.
  15. 15 - Guozhu H, Changgeng S, Ganyun Y. The therapeutic effect of sicorten ointment in patients with vitiligo. Br J Clin Pract 1985; 434-6.
  16. 16 - Khalid M, Mujtaba G, Haroon TS. Comparison of 0.05% clobetasol propionate cream and topical PUVASOL in childhood vitiligo. Int J Derm 1995; 34: 203-5.
  17. 17 - Westerhof W, Nieuweboer Krobotova L. Treatment of vitiligo with UV-B (311 nm) versus topical PUVA. Arch Dermatol 1997; 133: 1525 8.
  18. 18 - Hamzavi I, Jain H, McLean D, Shapiro J. Zeng H, Lui H. Parametric modelling for narrowband UVB-phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool. The Vitiligo Area Scoring Index. Arch Dermatol 2004; 140: 677-3.
  19. 19 - El Mofty A. A preliminary clinical report on the treatment of leukoderma with Ammi Majus Linn. J Royal Egypt Med Assoc 1948; 31: 651-5.
  20. 20 - Grimes PE. Psoralen photochemotherapy for vitiligo. Clin Dermatol 1997; 15: 921-6.
  21. 21 - Fitzpatrick TB. Mechanisms of phototherapy of vitiligo. Arch Dermatol 1997; 133: 1591-2.
  22. 22 - Njoo MD, Bos JD, Westerhof W. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J Am Acad Dermatol 2000; 42 : 245-53.
  23. 23 - Pathak MA, Mosher DB, Fitzpatrick TB. Safety and therapeutic effectiveness of 8 methoxypsoralen, 4,5,8 trimethylpsoralen, and psoralen in vitiligo. Natl Cancer Inst Monogr 1984; 66: 165 73.
  24. 24 - Lassus A, Halme K, Eskelinen A, Ranki A, Puska P, Salo O. Treatment of vitiligo with oral methoxsalen and UVA. Photo-Dermatology 1984; 1:170-3.
  25. 25 - Parrish JA, Fitzpatrick TB, Shea C, Pathak MA. Photochemotherapy of vitiligo. Use of orally administered psoralens and a high-intensity long-wave ultraviolet light system. Arch Dermatol 1976; 112: 1531-4.
  26. 26 - Ortonne JP, Sannwald C, Thivolet J. Oral photochemotherapy in vitiligo. Ann Dermatol Venereol 1978; 105: 617-24.
  27. 27 - Langner A, Wolska H, Fraczykowska M, Stapor V. Comparison of efficacy of 5-methoxypsoralen and 8-methoxypsoralen in photochemotherapy (PUVA). Przeglad Dermatologiczny 1991; 78: 21-5.
  28. 28 - El Mofty AM, El Sawalhy H, El Mofty M. Clinical study of a new preparation of 8-methoxypsoralen in photochemotherapy. Int J Derm 1994; 33: 588-92.
  29. 29 - Sahin S, Hindioglu U, Karaduman A. PUVA treatment of vitiligo: a retrospective study of Turkish patients. Int J Dermatol 1999; 38 : 542-5.
  30. 30 - Rodriguez MC, Farrando A, Kon F, Gatti CF. Psoralen plus ultraviolet A (PUVA) therapy for vitiligo. Report of 50 patients. Prensa Medica Argentina 2001; 88: 761-6.
  31. 31 - Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceiling on the number of exposures with TL-01 ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2003; 149: 428-30.
  32. 32 - Proystowsky JH, Keen MS, Rabinowitz AD, Stevens AW, DeLeo VA. Present status of eyelid phototherapy. Clinical efficacy and transmittance of ultraviolet and visible radiation through human eyelids. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 607-13.
  33. 33 - Elliot JA. Methoxsalen in the treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1959; 79: 237-43.
  34. 34 - Kenney JA, Jr. Vitiligo treated by psoralens. A long-term follow-up study of the permanency of repigmentation. Arch Dermatol 1971; 103: 475-80.
  35. 35 - Theodoridis A, Tsambaos D, Sivenas C, Capetanakis J. Oral trimethylpsoralen in the treatment of vitiligo. Acta Dermatovener 1976; 56: 253-6.
  36. 36 - Köster W, Wiskemann A. Phototherapy with UV-B in vitiligo. Zeitschr Hautkr. 1990; 65: 1022-1024.
  37. 37 - Mosher DB, Parrish JA, Fitzpatrick TB. Monobenzylether of hydroquinone. A retrospective study of treatment of 18 vitiligo patients and a review of the literature. Br J Dermatol 1977; 97: 669-679.
  38. 38 - Thissen M, Westerhof W. Laser treatment for further depigmentation in vitiligo. Int J Dermatol 1997; 36: 386-8
  39. 39 - Njoo MD. Vodegel RM, Westerhof W. Depigmentation therapy in vitiligo universalis with topical methoxyphenol and the Q-switched ruby laser. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 760-9.
  40. 41 - Passeron T, Ostovari N, Zakaria W, Fontas E, Larrouy JC, Lacour JP, Ortonne JP.Topical tacrolimus and the 308-nm excimer laser: a synergistic combination for the treatment of vitiligo. Arch Dermatol. 2004; 140(9): 1065-9
  41. 42 - Esposito M, Soda R, Costanzo A, Chimenti S. Treatment of vitiligo with the 308 nm excimer laser. Clin Exp Dermatol. 2004 29(2):133-7.
  42. 43 - Leone G, Iacovelli P, Paro Vidolin A, Picardo M. Monochromatic excimer light 308 nm in the treatment of vitiligo: a pilot study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003; 17(5): 531-7.
  43. 44 - Taneja A, Trehan M, Taylor CR. 308-nm excimer laser for the treatment of localized vitiligo. Int J Dermatol. 2003; 42(8): 658-62.
  44. 45 - Spencer JM, Nossa R, Ajmeri J. Treatment of vitiligo with the 308-nm excimer laser: a pilot study. J Am Acad Dermatol. 2002 ;46(5):727-31
  45. 46 - Silverberg NB, Lin P, Travis L, Farley-Li J, Mancini AJ, Wagner AM, Chamlin SL, Paller AS. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children: a review of 57 cases. . J Am Acad Dermatol. 2004; 51:760-6
  46. 47 - Travis LB, Weinberg JM, Silverberg NB.Successful treatment of vitiligo with 0.1% tacrolimus ointment. Arch Dermatol. 2003; 139:571-4
  47. 48 - Lepe V, Moncada B, Castanedo-Cazares JP, Torres-Alvarez MB, Ortiz CA, Torres-Rubalcava AB. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch Dermatol. 2003; 139:581-5

Tabel D. Overzicht Smalspectrum UVB; alle geïncludeerde studies

Auteur

jaar

RCT*

vergelijkend

aard vergelijking

N pat.

Type vitiligo

Succespercentage

> 75% repigmentatie

Duur therapie (maanden)

Duur remissie

Uitvallers (N/%)

Bijwerking beschreven

Westerhof17

1997

-

wel

1. UVB

2. topicale  PUVA

1. 51

2. 28

vulgaris

1. 32/51=63%

2. 13/28=46%

12

?

0

Nee

Njoo21

2000

-

niet

-

51

vulgaris

27/51= 53%

12

?

0

Nee

*RCT = Randomised Clinical Trial

UVB = ultra violet B

PUVA = psoralen + ultraviolet A

 

Tabel E. Overzicht Orale PUVA; alle geïncludeerde studies

Auteur

jaar

RCT*

vergelijkend

aard vergelijking

N pat.

Type vitiligo

Succes-percentage

> 75% repigmentatie

Duur therapie (maanden)

Duur remissie

Uitvallers (N / %)

Bijwerking beschreven

Lassus23

1984

-

-

-

139

vulgaris

76/139=55%

6-24

91 pat. gevolgd 1-5 jr: bij 1% recidief

0

Ja

Parrish24

1976

-

Ja

1. 8 MOP vs. 2. TMP

1. 13

2. 13

vulgaris

1. 6/13=46%

2. 4/13=31%

12-14

?

0

Ja

Ortonne25

1978

-

-

-

33

vulgaris

14/33=42%

2-15

?

0

Ja

Langner26

1991

-

Ja

1. 8 MOP vs. 2. 5-MOP

1. 12

2. 11

vulgaris, uitgebreid

1. 2/12=17%

2. 2/11=11%

?

?

0

Nee

El Mofty27

1994

retrospec

-

-

60

vulgaris

50/60=83%

9

?

0

Nee

Sahin28

1999

retrospec

-

-

33

vulgaris

6/33 = 18%

7-32

?

0

Ja

Rodriguez29

2001

retrospec

-

-

50

vulgaris

8/50 =16%

max. 6†

?

0

Ja

*RCT = Randomised Clinical Trial

† Dit is een schatting; de auteurs spreken over max. 65 behandelingen

8 MOP = 8 methoxy psoralen

TMP = tri methoxy psoralen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 16-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 16-06-2016

In 2005 is de eerste richtlijn Vitiligo opgesteld door een daartoe geïnstalleerde werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Deze richtlijn is in 2015-16 herzien, omdat de richtlijn uit 2005 op onderdelen was verouderd. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er enkele nieuwe bevindingen in de literatuur waren verschenen (expert knowledge). De richtlijn is vervolgens vastgesteld in de algemene ledenvergadering. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met methodologische ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.

Doel en doelgroep

Uit de literatuur blijkt dat behalve psychologische en sociale begeleiding en adviezen tegen zonverbrandingen verschillende behandelingen aan de vitiligopatiënt kunnen worden aangeboden:

  • Locale applicatie van corticosteroïden
  • Belichting met ultraviolet licht
  • (verdere) Depigmentatie
  • Autologe transplantatie
  • Combinatie van 2 of meer van bovenstaande behandelvormen.

 

Het doel van deze richtlijn is om de wetenschappelijke stand van zaken te presenteren met betrekking tot bovengenoemde therapieën. Verder is het doel een handvat te bieden aan de dermatoloog, zodat deze aan iedere individuele vitiligopatiënt in overleg met hem of haar, een op maat gesneden advies kan geven, variërend van niets doen via psychosociale begeleiding tot een van de andere hierboven genoemde therapie mogelijkheden.

Samenstelling werkgroep

Werkgroepleden modulaire herziening 2015

Vereniging

Dhr. Dr. M.W. Bekkenk (voorzitter)

NVDV

Mw. Dr. N.A.C. van Geel

Universitair Ziekenhuis Gent

Dhr. Dr. A. Wolkerstorfer

NVDV

Mw. Dr. C Vrijman

NVDV

Dhr. Dr. J.P.W. van der Veen

NVDV

Dhr. Dr. M.D. Njoo

NVDV

Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Mw. Drs. L. Nieuweboer-Krobotová

NVDV

Mw. Drs. J.E. Lommerts

NVDV

Dhr. Dr. R. Speeckaert

Universitair Ziekenhuis Gent

Dhr. P.A. Monteiro

Voorzitter LVVP

Mw. A. Goedbloed

LVVP

Mw. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mw. Drs. E. Burkink (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

 

Werkgroepleden versie 2005

 

Dr. H.E. Menke, dermatoloog (voorzitter)

St. Fransiscus Gasthuis, Rotterdam

Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adjunct-directeur medisch specialistische kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. dr. N.A.C. van Geel

Universitair Ziekenhuis Gent

Prof.dr. J.M.A.D. Naeyaert

Universitair Ziekenhuis Gent

Dr. M.D. Njoo

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. V. Sigurdsson

Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Dr. W. Westerhof

Nederlands Instituut voor Pigmentstoornissen, Amsterdam

Drs. F. Meulenberg (secretaris)

NVDV

Inbreng patiëntenperspectief

Mening van de Landelijke Vereniging voor Vitiligo-Patiënten

 

Uit een groeiende behoefte aan informatie en lotgenotencontact is in januari 1990 de Landelijke Vereniging voor Vitiligo-Patiënten (LVVP) opgericht. De vereniging heeft zich ten doel gesteld de belangen van de vitiligopatiënt te behartigen in de meest ruime zin. Leden ontvangen informatie via de Nieuwsbrief, een eigen uitgave van de LVVP die vier keer per jaar uitkomt. Ook kunnen zij de lotgenotenbijeenkomsten en themabijeenkomsten bezoeken die regelmatig verspreid over het land worden georganiseerd. De vereniging heeft inmiddels ongeveer 2.000 leden in Nederland en Vlaanderen.

Onderdeel van de eerdergenoemde ruime doelstelling is het bevorderen van een goed begrip tussen patiënt en behandelend arts. Helaas is het vandaag de dag toch nog zo dat de meeste huisartsen, zichtbaar of niet, hun schouders ophalen bij het constateren van vitiligo. De patiënt krijgt in dat geval te horen dat verwijzing geen zin heeft en dat de dermatoloog vast dezelfde mening zal zijn toegedaan, ofwel: ‘leer er maar mee leven, er is niets aan te doen.’

 

Waarom is begrip, verwijzing en informatie waardevol?

Hier ligt een taak! Voor de LVVP én de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Iedere arts dient op de hoogte te zijn van de mogelijkheden zodat hij de patiënt in ieder geval doorverwijst naar de specialist. Dit is beter voor elke vitiligopatiënt, ongeacht of er uiteindelijk zal worden behandeld of niet. De huisarts neemt de patiënt serieus, geeft aan dat in alle gevallen van vermoeden van vitiligo hij doorverwijst, zodat een dermatoloog alle opties kan voorleggen aan de patiënt. De patiënt kan dan zelf de keus maken, maar dan onderbouwd, of hij er zó mee wil leven. De patiënt hoort de diagnose en zal dit op zich (moeten) laten inwerken. Hierna zal hij willen weten wat er aan te doen is. De dermatoloog zal op basis van het type, uitgebreidheid, beloop, etc. uitleggen welke mogelijkheden er zijn, wat dit van de patiënt vraagt (tijd, motivatie) en wat de kansen op recidief en positief resultaat zijn. De patiënt zou dan kunnen afhaken en beginnen met het accepteren van de situatie en de vitiligo ‘een plekje geven’.

Deze acceptatie zal ‘vollediger’ zijn, definitiever ook, dan wanneer de patiënt niet uitvoerig geïnformeerd zou zijn, bijvoorbeeld na afwijzing bij de huisarts. Het onbevredigde gevoel dat een patiënt, zonder eerst door iemand serieus te zijn voorgelicht, heeft, maakt dat hij zich jarenlang blijft afvragen of hij niet toch iets moet ondernemen om de vitiligo te gaan behandelen. Hij kan de situatie toch niet laten rusten, want hij weet niet wat er mogelijk geweest zou zijn.

 

Waarom is behandeling waardevol?

Een grote groep patiënten ervaart vitiligo als een aandoening die opvalt, ontsiert, onzekerheid geeft, lastig is omdat het snel verbrandt, onbegrip geeft en ongevraagd op zijn pad is gekomen; allemaal redenen waarom de patiënt er van af zou willen. De ene patiënt heeft daar wel meer (tijd, geld, ongemak) voor over dan de ander, wat ook nog beïnvloed wordt door de verwachtingen van een eventuele behandeling. Juist om de psychische gevolgen van deze zichtbare chronische aandoening te minimaliseren is het inzicht in het bovenstaande van belang. De buitenstaander (huisarts, dermatoloog, familie, vrienden en verdere omgeving) ofwel iedereen zonder vitiligo, zou begrip moeten hebben voor de impact van een huidaandoening als vitiligo. Dat is veel gevraagd, maar niet voor niets een doelstelling van de LVVP. Maar juist de persoon tot wie de vitiligopatiënt zich wendt met deze aandoening, de arts, zal hem in ieder geval serieus moeten nemen en begrip moeten tonen. Deze houding is cruciaal in de verwerking van de diagnose. De dermatoloog wordt gezien als iemand die moet begrijpen wat vitiligo met iemand doet. Als hij dat niet laat blijken kan de patiënt zich onbegrepen terugtrekken en zelfs in een sociaal isolement raken.

De LVVP wil er met klem op aandringen dat de patiënt recht heeft op volledige informatie. Iedere dermatoloog dient met de patiënt alle mogelijkheden vooraf te bespreken, alsmede de positieve én negatieve ervaringen en resultaten. Binnen die mogelijkheden en met die informatie is de keus aan de patiënt! Niet de arts of verzekeringsmaatschappij.

 

Het bestuur van de Landelijke Vereniging voor Vitiligo Patiënten

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Vraagstelling

Op grond van een analyse van de medische literatuur met betrekking tot therapiestudies heeft de werkgroep op pragmatische gronden vitiligopatiënten onderverdeeld in 2 groepen, te weten: patiënten met uitgebreide vitiligo (hierbij is meer dan 20 % van het huidoppervlak gedepigmenteerd) en patiënten met locale vitiligo (waarbij minder dan 20% van het huidoppervlak is gedepigmenteerd). De volgende vraagstellingen zijn geformuleerd:

  1. Wat is de effectiviteit van topicale corticosteroïden bij uitgebreide en locale vitiligo? (zie module: Niet chirurgische behandeltechnieken).
  2. Wat is de effectiviteit van UVB en van PUVA bij uitgebreide en locale vitiligo? (zie module: Niet chirurgische behandeltechnieken).
  3. Wat is de effectiviteit van depigmentatie therapie?(zie module: Niet chirurgische behandeltechnieken)
  4. Wat is de effectiviteit van chirurgische behandeling, dat wil zeggen diverse vormen van autologe transplantatie van pigmentcellen, bij uitgebreide en locale vitiligo? (zie module: Chirurgische behandeltechnieken).

 

De herziening werd geschreven aan de hand van de volgende uitgangsvragen:

  1. Zijn TIMS effectief? (zowel op korte als lange termijn)
  2. Wat zijn de bijwerkingen?
  3. Is de effectiviteit afhankelijk van de lokalisatie van de laesie?
  4. Wat is de plek van TIMS? Voor of na corticosteroïden (hoe verhoudt de effectiviteit zich)?

 

Werkwijze

De werkwijze van de werkgroep was als volgt: allereerst werd het onderwerp afgebakend door te omschrijven welke vormen van behandeling in de richtlijn zouden worden besproken. Vervolgens werden binnen de werkgroep de taken verdeeld. Een ieder nam een bepaald onderdeel op zich en verzamelde daarover gegevens via computersearches, deels verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en via eigen literatuuronderzoek. Daarbij werd zo veel mogelijk oorspronkelijke literatuur verzameld en beoordeeld aan de hand van tevoren opgestelde criteria. 

 

De aanpassing van de tekst van de modules 'Chirurgische behandeltechnieken' is gebaseerd op een cochrane review uit 2015 en de Britse en Europese richtlijnen. De cochrane review beantwoordt de uitgangsvraag gesteld in die module. De werkgroep heeft de cochrane review kritisch beoordeeld en geen reden gevonden om deze te nuanceren.

 

Voor het aanpassen van de tekst van de module over diagnostiek is geen systematische search verricht en werden er geen evidence tabellen volgens de GRADE methode gemaakt. De tekst is gebaseerd op basis van literatuur uit de database Pubmed. Er is gebruikt gemaakt van prevalentie studies, reviews, een systematische review en mening van deskundigen.
De tekst van de module 'Niet chirurgische behandeltechnieken' werd geschreven op basis van literatuur uit de database PubMed, deze werd verkregen middels een systematische search, en de GRADE procedure

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De gevonden literatuur werd kritisch beoordeeld en ter vergadering besproken. Voor zover mogelijk werd gebruikgemaakt van gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit onvoldoende of afwezig was, werden de aanbevelingen gebaseerd op de ervaring of mening van de werkgroepleden. Er werd naar gestreefd de waarde van de literatuurgegevens transparant weer te geven. Hiervoor werd gebruikgemaakt van de indeling in tabel 1.

 

Tabel 1. Indeling van onderzoeksresultaten naar de mate van bewijskracht per gepubliceerde studie

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Na bespreking in de werkgroep werden op basis van de beschikbare gegevens conclusies geformuleerd, die werden ingedeeld in verschillende niveaus, afhankelijk van de mate van bewijs van de beschikbare literatuur over het deelonderwerp (tabel 2).

 

Tabel 2. Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse

1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Literatuurbeoordeling en effectiviteitsanalyse

Betreffende topicale steroïden en betreffende UVB en PUVA

Methode literatuursearch

Hierbij is gebruik gemaakt van het Medline - bestand van de National Library of Medicine en EMBASE (Elsevier Science B.V., Amsterdam), waarbij publicaties over klinische studies bij vitiligo zijn opgevraagd tot en met januari 2004. Als trefwoorden (zowel synoniemen als afgeleiden) zijn gebruikt ‘vitiligo’, ‘phototherapy’, ‘PUVA therapy’, ‘ultraviolet therapy’, ‘glucocorticosteroids synthetic’ and ‘anti-inflammatory agents’.

Andere bronnen zijn abstract boeken/bladen van symposia en congressen, proefschriften, tekstboeken, monografieën, review artikelen, editorials, letters to the editor, free communications en de referentielijsten van alle artikelen die zijn opgevraagd. Daarnaast zijn 21 internationale autoriteiten op het gebied van vitiligo en 9 farmaceutische industrieën gevraagd aanvullende literatuur te verschaffen over gepubliceerde en ongepubliceerde studies.

De studies zijn onderverdeeld in studies die behandelingen beschreven voor gelokaliseerde vitiligo en studies die behandelingen beschreven voor uitgebreide vitiligo. ‘Gelokaliseerde’ vitiligo is in de meeste gevonden studies omschreven als vitiligo waarbij minder dan 20% van het totale lichaamsoppervlakte is aangedaan.

 

In- en exclusiecriteria

Exclusiecriteria zijn dubbele publicaties, combinatiebehandelingen, studies over behandelingen met obsolete of ongebruikelijke doseringen, studies met minder dan 10 patiënten en studies met onvoldoende gegevens over effectiviteit. Er zijn criteria opgesteld voor het selecteren, beoordelen en wegen van de gevonden studies (zie de betreffende modules). Twee onafhankelijke onderzoekers hebben de studies hierop beoordeeld. Bij discrepantie werd een derde onderzoeker ingeschakeld. Het werd al snel duidelijk dat er nog maar weinig gerandomiseerde klinische trials (afgekort als RCT’s, randomized controlled trials) bij vitiligo zijn uitgevoerd. Daarom zijn ook niet vergelijkende studies met minder bewijskracht in de selectie opgenomen.

 

Beoordeling effectiviteit

Een behandeling wordt als een succes beschouwd wanneer meer dan 75% repigmentatie wordt waargenomen. Het arbitraire karakter van dit percentage - dat overigens aansluit bij de wereld literatuur - zou ook gelden voor ieder ander percentage. Bij de RCT’s is als effectmaat de odds ratio gebruikt (OR), omdat deze het meest geschikt was om studies te vergelijken met discrete uitkomstmaten. In deze analyse is de OR de verhouding tussen succesgevallen bij patiënten behandeld met het echte geneesmiddel en succesgevallen bij patiënten behandeld met de placebo. Wanneer de OR groter is dan 1 is de effectiviteit van het echte geneesmiddel significant groter dan die van de placebo.7 Waar mogelijk zijn de OR’s van verschillende studies over dezelfde behandelvorm met elkaar gecombineerd (dit heet ‘pooling’) waarbij gebruik is gemaakt van het ‘random-effects model’ volgens Dersimonian en Laird.8 Daarbij werden tevens 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend. De voorkeur ging uit naar het random-effects model boven het fixed-effects model omdat verwacht werd dat zowel de studiepopulaties als de behandeluitkomsten van de studies statistisch heterogeen zouden zijn, ondanks het feit dat alle RCT’s voldeden aan de selectiecriteria. De berekeningen zijn gedaan met behulp van de software The Meta-Analyst voor MS-DOS (Joseph Lau, Boston, Massachusetts, USA, 1990-1997).9

 

Betreffende chirurgische therapieën

Aan de hand van een literatuuronderzoek (Medline en EMBASE) werden de resultaten van de verschillende technieken bekeken via de zoekwoorden ‘transplantation’, vitiligo, ‘surgical treatment’ en ‘grafting’. In totaal werden 27 studies geïncludeerd uit internationale tijdschriften (gepubliceerd tussen 1964 en 2004). Om een groot verlies in het aantal te includeren studies te voorkomen, werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • < 5 patiënten
  • follow-up < 1 maand
  • methodologische studies (studies waarin enkel de techniek wordt beschreven (geen studieresultaten)
  • combinatietechnieken
  • onvoldoende data over effectmaat
  • dubbele publicaties

Beoordeling effectiviteit

Het percentage repigmentatie in alle studies werd beoordeeld voor de behandelde laesies. Een transplantatie werd als ‘succesvol’ beschouwd indien > 75% repigmentatie optrad. Indien de onderzoekers een andere effectmaat hanteerden, werd de definitie gebruikt zoals deze is vermeld onder aan de betreffende tabel.

 

Literatuurbeoordeling

De werkgroep heeft alle geselecteerde artikelen kritisch beoordeeld en gewogen en in ‘evidence-tabellen’ samengevat. Omwille van de vergelijkbaarheid zijn deze tabellen zoveel mogelijk geüniformeerd.

 

Autorisatie

Met het oog op een brede acceptatie van de richtlijn is deze in conceptvorm via de website van de NVDV voorgelegd aan de leden van deze Vereniging. Het commentaar van de dermatologen is in een vergadering van de werkgroep besproken en verwerkt. De definitieve versie is tenslotte voor bekrachtiging voorgelegd aan het bestuur en de ledenvergadering van de NVDV.

Volgende:
Vitiligo Chirurgische behandeltechnieken