Vitiligo

Initiatief: NVDV Aantal modules: 13

Vitiligo Chirurgische behandeltechnieken

De eerste ervaring op gebied van ‘gepigmenteerde’ huidtransplantaties naar een ‘blanker’ gepigmenteerd gebied vindt men terug in de medische literatuur die dateert van eind 19e eeuw.1 In 1947 beschreef de groep van Haxthausen in het kader van een studie naar de pathogenese van vitiligo de transplantatie van een gepigmenteerde autologe donorhuid naar een gedepigmenteerde laesie.2 De eerste therapeutische toepassing bij vitiligo volgde in 1952 door de groep van Spencer en in 1964 door de groep van Behl.3,4 Sindsdien zijn er meerdere transplantatietechnieken ontwikkeld. Men onderscheidt: Punch-grafts (full-thickness punch grafts), Thiersch-plastiek (split-thickness grafts), transplantatie van blaardaken, transplantatie van niet gekweekte epidermale celsuspensies, transplantatie van gekweekte epidermale suspensies en transplantatie van gekweekte melanocyten. Op de 2 laatstgenoemde technieken zal niet verder worden ingegaan, aangezien bij het kweken van melanocyten ‘gevaarlijke additieven’ worden gebruikt zoals 12-O-tetradecanoyl-phorbol 13-acetate TPA (= tumor promotor) en het kweken van epidermale suspensies voor transplantatie bewerkelijk is en weinig effectief blijkt. De volgende technieken zullen besproken worden:

    • Thiersch-plastiek
    • Punchgrafts
    • Transplantatie van blaardaken
    • Transplantatie van niet gekweekte epidermale celsuspensie

 

Algemene informatie betreffende transplantatietechnieken

Belangrijke informatie voor de patiënt

Duidelijk moet zijn dat een transplantatie enkel een symptomatische behandeling is, waarbij de oppervlakte die behandeld wordt in één sessie beperkt is tot een klein gebied. Verder dient men te benadrukken dat de succeskans variabel is en dat goede follow-up studies betreffende lange termijn resultaten nog ontbreken.

 

Selectiecriteria voor een transplantatie

Een strikte selectie van de patiënt is noodzakelijk om de succeskans te verhogen.

1.  De vitiligo dient ‘stabiel’ te zijn. Aangezien de definitie van ‘stabiel in de literatuur varieert, heeft de werkgroep besloten de meest gangbare definitie te hanteren: géén uitbreiding of nieuwe lesies in het afgelopen jaar Een spontane regressie (repigmentatie) is geen exclusie criterium. Sommigen prefereren voor de bepaling van stabiliteit een meer objectieve meetmethode: de ‘mini-graft test’.5

2.  De vitiligo dient therapieresistent te zijn voor non chirurgische behandelingsmodaliteiten zoals UVB, PUVA en locale corticosteroïden.

3.  Acceptorzone:

      • dient beperkt te zijn (<-200 cm2)
      • vooral segmentalevitiligo en focale vitiligo zijn geschikt
      • ook haarloze gebieden (bijv. polsen) en laesies waarbij sprake is van leukotrichie zijn geschikt
      • patiënten met een huidtype (skin phototype volgens Fitzpatrick) 4 tot 6 hebben meer kans op repigmentatie
      • minder tot weinig succesvol op vingers en gewrichten

4.  Patiënt mag géén positief koebnerfenomeenhebben (= isomorf prikkeleffect: het optreden van vitiligo op de plaats van een trauma).

 

Eindconclusie/aanbeveling

Op basis van het literatuuronderzoek uit 2004 en de cochrane uit 2015 is de werkgroep van mening dat rekening houdend met de voor en nadelen van transplantatietechnieken de niet-gekweekte celsuspensies de behandeling van voorkeur is. Alternatieven zijn Thiersch-plastiek (split-thickness huid transplantatie), de transplantatie van epidermale blaardaken en punchgrafting, welke meer geschikt zijn voor kleinere oppervlaktes.


De punchgrafting wordt beschouwd als eenvoudige, relatief goedkope en snelle transplantatietechniek, maar hierbij vermeldt men wel het hoogst aantal bijwerkingen op zowel acceptor- als donorzone. De Thiersch-plastiek wordt voor deze indicatie nauwelijks toegepast. Voor blaardaken en niet-gekweekte celsuspensies dient men te beschikken over gespecialiseerde apparatuur, maar daar staat tegenover dat vooral het cosmetische eindresultaat hier een meerwaarde heeft (kans op littekens ter plaatse van acceptorzone is nihil). Deze technieken zijn dan ook geschikt voor laesies in het gezicht. Met niet-gekweekte celsuspensies kan men bovendien relatief grote oppervlakten behandelen met slechts een ‘klein’ stukje donorhuid. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 16-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 16-06-2016

In 2005 is de eerste richtlijn Vitiligo opgesteld door een daartoe geïnstalleerde werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Deze richtlijn is in 2015-16 herzien, omdat de richtlijn uit 2005 op onderdelen was verouderd. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er enkele nieuwe bevindingen in de literatuur waren verschenen (expert knowledge). De richtlijn is vervolgens vastgesteld in de algemene ledenvergadering. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met methodologische ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.

Doel en doelgroep

Uit de literatuur blijkt dat behalve psychologische en sociale begeleiding en adviezen tegen zonverbrandingen verschillende behandelingen aan de vitiligopatiënt kunnen worden aangeboden:

  • Locale applicatie van corticosteroïden
  • Belichting met ultraviolet licht
  • (verdere) Depigmentatie
  • Autologe transplantatie
  • Combinatie van 2 of meer van bovenstaande behandelvormen.

 

Het doel van deze richtlijn is om de wetenschappelijke stand van zaken te presenteren met betrekking tot bovengenoemde therapieën. Verder is het doel een handvat te bieden aan de dermatoloog, zodat deze aan iedere individuele vitiligopatiënt in overleg met hem of haar, een op maat gesneden advies kan geven, variërend van niets doen via psychosociale begeleiding tot een van de andere hierboven genoemde therapie mogelijkheden.

Samenstelling werkgroep

Werkgroepleden modulaire herziening 2015

Vereniging

Dhr. Dr. M.W. Bekkenk (voorzitter)

NVDV

Mw. Dr. N.A.C. van Geel

Universitair Ziekenhuis Gent

Dhr. Dr. A. Wolkerstorfer

NVDV

Mw. Dr. C Vrijman

NVDV

Dhr. Dr. J.P.W. van der Veen

NVDV

Dhr. Dr. M.D. Njoo

NVDV

Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Mw. Drs. L. Nieuweboer-Krobotová

NVDV

Mw. Drs. J.E. Lommerts

NVDV

Dhr. Dr. R. Speeckaert

Universitair Ziekenhuis Gent

Dhr. P.A. Monteiro

Voorzitter LVVP

Mw. A. Goedbloed

LVVP

Mw. Drs. S.A.T. Karsch (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

Mw. Drs. E. Burkink (secretaris)

Arts-onderzoeker richtlijnen NVDV

 

Werkgroepleden versie 2005

 

Dr. H.E. Menke, dermatoloog (voorzitter)

St. Fransiscus Gasthuis, Rotterdam

Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adjunct-directeur medisch specialistische kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. dr. N.A.C. van Geel

Universitair Ziekenhuis Gent

Prof.dr. J.M.A.D. Naeyaert

Universitair Ziekenhuis Gent

Dr. M.D. Njoo

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. V. Sigurdsson

Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Dr. W. Westerhof

Nederlands Instituut voor Pigmentstoornissen, Amsterdam

Drs. F. Meulenberg (secretaris)

NVDV

Inbreng patiëntenperspectief

Mening van de Landelijke Vereniging voor Vitiligo-Patiënten

 

Uit een groeiende behoefte aan informatie en lotgenotencontact is in januari 1990 de Landelijke Vereniging voor Vitiligo-Patiënten (LVVP) opgericht. De vereniging heeft zich ten doel gesteld de belangen van de vitiligopatiënt te behartigen in de meest ruime zin. Leden ontvangen informatie via de Nieuwsbrief, een eigen uitgave van de LVVP die vier keer per jaar uitkomt. Ook kunnen zij de lotgenotenbijeenkomsten en themabijeenkomsten bezoeken die regelmatig verspreid over het land worden georganiseerd. De vereniging heeft inmiddels ongeveer 2.000 leden in Nederland en Vlaanderen.

Onderdeel van de eerdergenoemde ruime doelstelling is het bevorderen van een goed begrip tussen patiënt en behandelend arts. Helaas is het vandaag de dag toch nog zo dat de meeste huisartsen, zichtbaar of niet, hun schouders ophalen bij het constateren van vitiligo. De patiënt krijgt in dat geval te horen dat verwijzing geen zin heeft en dat de dermatoloog vast dezelfde mening zal zijn toegedaan, ofwel: ‘leer er maar mee leven, er is niets aan te doen.’

 

Waarom is begrip, verwijzing en informatie waardevol?

Hier ligt een taak! Voor de LVVP én de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Iedere arts dient op de hoogte te zijn van de mogelijkheden zodat hij de patiënt in ieder geval doorverwijst naar de specialist. Dit is beter voor elke vitiligopatiënt, ongeacht of er uiteindelijk zal worden behandeld of niet. De huisarts neemt de patiënt serieus, geeft aan dat in alle gevallen van vermoeden van vitiligo hij doorverwijst, zodat een dermatoloog alle opties kan voorleggen aan de patiënt. De patiënt kan dan zelf de keus maken, maar dan onderbouwd, of hij er zó mee wil leven. De patiënt hoort de diagnose en zal dit op zich (moeten) laten inwerken. Hierna zal hij willen weten wat er aan te doen is. De dermatoloog zal op basis van het type, uitgebreidheid, beloop, etc. uitleggen welke mogelijkheden er zijn, wat dit van de patiënt vraagt (tijd, motivatie) en wat de kansen op recidief en positief resultaat zijn. De patiënt zou dan kunnen afhaken en beginnen met het accepteren van de situatie en de vitiligo ‘een plekje geven’.

Deze acceptatie zal ‘vollediger’ zijn, definitiever ook, dan wanneer de patiënt niet uitvoerig geïnformeerd zou zijn, bijvoorbeeld na afwijzing bij de huisarts. Het onbevredigde gevoel dat een patiënt, zonder eerst door iemand serieus te zijn voorgelicht, heeft, maakt dat hij zich jarenlang blijft afvragen of hij niet toch iets moet ondernemen om de vitiligo te gaan behandelen. Hij kan de situatie toch niet laten rusten, want hij weet niet wat er mogelijk geweest zou zijn.

 

Waarom is behandeling waardevol?

Een grote groep patiënten ervaart vitiligo als een aandoening die opvalt, ontsiert, onzekerheid geeft, lastig is omdat het snel verbrandt, onbegrip geeft en ongevraagd op zijn pad is gekomen; allemaal redenen waarom de patiënt er van af zou willen. De ene patiënt heeft daar wel meer (tijd, geld, ongemak) voor over dan de ander, wat ook nog beïnvloed wordt door de verwachtingen van een eventuele behandeling. Juist om de psychische gevolgen van deze zichtbare chronische aandoening te minimaliseren is het inzicht in het bovenstaande van belang. De buitenstaander (huisarts, dermatoloog, familie, vrienden en verdere omgeving) ofwel iedereen zonder vitiligo, zou begrip moeten hebben voor de impact van een huidaandoening als vitiligo. Dat is veel gevraagd, maar niet voor niets een doelstelling van de LVVP. Maar juist de persoon tot wie de vitiligopatiënt zich wendt met deze aandoening, de arts, zal hem in ieder geval serieus moeten nemen en begrip moeten tonen. Deze houding is cruciaal in de verwerking van de diagnose. De dermatoloog wordt gezien als iemand die moet begrijpen wat vitiligo met iemand doet. Als hij dat niet laat blijken kan de patiënt zich onbegrepen terugtrekken en zelfs in een sociaal isolement raken.

De LVVP wil er met klem op aandringen dat de patiënt recht heeft op volledige informatie. Iedere dermatoloog dient met de patiënt alle mogelijkheden vooraf te bespreken, alsmede de positieve én negatieve ervaringen en resultaten. Binnen die mogelijkheden en met die informatie is de keus aan de patiënt! Niet de arts of verzekeringsmaatschappij.

 

Het bestuur van de Landelijke Vereniging voor Vitiligo Patiënten

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Vraagstelling

Op grond van een analyse van de medische literatuur met betrekking tot therapiestudies heeft de werkgroep op pragmatische gronden vitiligopatiënten onderverdeeld in 2 groepen, te weten: patiënten met uitgebreide vitiligo (hierbij is meer dan 20 % van het huidoppervlak gedepigmenteerd) en patiënten met locale vitiligo (waarbij minder dan 20% van het huidoppervlak is gedepigmenteerd). De volgende vraagstellingen zijn geformuleerd:

  1. Wat is de effectiviteit van topicale corticosteroïden bij uitgebreide en locale vitiligo? (zie module: Niet chirurgische behandeltechnieken).
  2. Wat is de effectiviteit van UVB en van PUVA bij uitgebreide en locale vitiligo? (zie module: Niet chirurgische behandeltechnieken).
  3. Wat is de effectiviteit van depigmentatie therapie?(zie module: Niet chirurgische behandeltechnieken)
  4. Wat is de effectiviteit van chirurgische behandeling, dat wil zeggen diverse vormen van autologe transplantatie van pigmentcellen, bij uitgebreide en locale vitiligo? (zie module: Chirurgische behandeltechnieken).

 

De herziening werd geschreven aan de hand van de volgende uitgangsvragen:

  1. Zijn TIMS effectief? (zowel op korte als lange termijn)
  2. Wat zijn de bijwerkingen?
  3. Is de effectiviteit afhankelijk van de lokalisatie van de laesie?
  4. Wat is de plek van TIMS? Voor of na corticosteroïden (hoe verhoudt de effectiviteit zich)?

 

Werkwijze

De werkwijze van de werkgroep was als volgt: allereerst werd het onderwerp afgebakend door te omschrijven welke vormen van behandeling in de richtlijn zouden worden besproken. Vervolgens werden binnen de werkgroep de taken verdeeld. Een ieder nam een bepaald onderdeel op zich en verzamelde daarover gegevens via computersearches, deels verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en via eigen literatuuronderzoek. Daarbij werd zo veel mogelijk oorspronkelijke literatuur verzameld en beoordeeld aan de hand van tevoren opgestelde criteria. 

 

De aanpassing van de tekst van de modules 'Chirurgische behandeltechnieken' is gebaseerd op een cochrane review uit 2015 en de Britse en Europese richtlijnen. De cochrane review beantwoordt de uitgangsvraag gesteld in die module. De werkgroep heeft de cochrane review kritisch beoordeeld en geen reden gevonden om deze te nuanceren.

 

Voor het aanpassen van de tekst van de module over diagnostiek is geen systematische search verricht en werden er geen evidence tabellen volgens de GRADE methode gemaakt. De tekst is gebaseerd op basis van literatuur uit de database Pubmed. Er is gebruikt gemaakt van prevalentie studies, reviews, een systematische review en mening van deskundigen.
De tekst van de module 'Niet chirurgische behandeltechnieken' werd geschreven op basis van literatuur uit de database PubMed, deze werd verkregen middels een systematische search, en de GRADE procedure

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De gevonden literatuur werd kritisch beoordeeld en ter vergadering besproken. Voor zover mogelijk werd gebruikgemaakt van gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit onvoldoende of afwezig was, werden de aanbevelingen gebaseerd op de ervaring of mening van de werkgroepleden. Er werd naar gestreefd de waarde van de literatuurgegevens transparant weer te geven. Hiervoor werd gebruikgemaakt van de indeling in tabel 1.

 

Tabel 1. Indeling van onderzoeksresultaten naar de mate van bewijskracht per gepubliceerde studie

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Na bespreking in de werkgroep werden op basis van de beschikbare gegevens conclusies geformuleerd, die werden ingedeeld in verschillende niveaus, afhankelijk van de mate van bewijs van de beschikbare literatuur over het deelonderwerp (tabel 2).

 

Tabel 2. Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse

1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Literatuurbeoordeling en effectiviteitsanalyse

Betreffende topicale steroïden en betreffende UVB en PUVA

Methode literatuursearch

Hierbij is gebruik gemaakt van het Medline - bestand van de National Library of Medicine en EMBASE (Elsevier Science B.V., Amsterdam), waarbij publicaties over klinische studies bij vitiligo zijn opgevraagd tot en met januari 2004. Als trefwoorden (zowel synoniemen als afgeleiden) zijn gebruikt ‘vitiligo’, ‘phototherapy’, ‘PUVA therapy’, ‘ultraviolet therapy’, ‘glucocorticosteroids synthetic’ and ‘anti-inflammatory agents’.

Andere bronnen zijn abstract boeken/bladen van symposia en congressen, proefschriften, tekstboeken, monografieën, review artikelen, editorials, letters to the editor, free communications en de referentielijsten van alle artikelen die zijn opgevraagd. Daarnaast zijn 21 internationale autoriteiten op het gebied van vitiligo en 9 farmaceutische industrieën gevraagd aanvullende literatuur te verschaffen over gepubliceerde en ongepubliceerde studies.

De studies zijn onderverdeeld in studies die behandelingen beschreven voor gelokaliseerde vitiligo en studies die behandelingen beschreven voor uitgebreide vitiligo. ‘Gelokaliseerde’ vitiligo is in de meeste gevonden studies omschreven als vitiligo waarbij minder dan 20% van het totale lichaamsoppervlakte is aangedaan.

 

In- en exclusiecriteria

Exclusiecriteria zijn dubbele publicaties, combinatiebehandelingen, studies over behandelingen met obsolete of ongebruikelijke doseringen, studies met minder dan 10 patiënten en studies met onvoldoende gegevens over effectiviteit. Er zijn criteria opgesteld voor het selecteren, beoordelen en wegen van de gevonden studies (zie de betreffende modules). Twee onafhankelijke onderzoekers hebben de studies hierop beoordeeld. Bij discrepantie werd een derde onderzoeker ingeschakeld. Het werd al snel duidelijk dat er nog maar weinig gerandomiseerde klinische trials (afgekort als RCT’s, randomized controlled trials) bij vitiligo zijn uitgevoerd. Daarom zijn ook niet vergelijkende studies met minder bewijskracht in de selectie opgenomen.

 

Beoordeling effectiviteit

Een behandeling wordt als een succes beschouwd wanneer meer dan 75% repigmentatie wordt waargenomen. Het arbitraire karakter van dit percentage - dat overigens aansluit bij de wereld literatuur - zou ook gelden voor ieder ander percentage. Bij de RCT’s is als effectmaat de odds ratio gebruikt (OR), omdat deze het meest geschikt was om studies te vergelijken met discrete uitkomstmaten. In deze analyse is de OR de verhouding tussen succesgevallen bij patiënten behandeld met het echte geneesmiddel en succesgevallen bij patiënten behandeld met de placebo. Wanneer de OR groter is dan 1 is de effectiviteit van het echte geneesmiddel significant groter dan die van de placebo.7 Waar mogelijk zijn de OR’s van verschillende studies over dezelfde behandelvorm met elkaar gecombineerd (dit heet ‘pooling’) waarbij gebruik is gemaakt van het ‘random-effects model’ volgens Dersimonian en Laird.8 Daarbij werden tevens 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend. De voorkeur ging uit naar het random-effects model boven het fixed-effects model omdat verwacht werd dat zowel de studiepopulaties als de behandeluitkomsten van de studies statistisch heterogeen zouden zijn, ondanks het feit dat alle RCT’s voldeden aan de selectiecriteria. De berekeningen zijn gedaan met behulp van de software The Meta-Analyst voor MS-DOS (Joseph Lau, Boston, Massachusetts, USA, 1990-1997).9

 

Betreffende chirurgische therapieën

Aan de hand van een literatuuronderzoek (Medline en EMBASE) werden de resultaten van de verschillende technieken bekeken via de zoekwoorden ‘transplantation’, vitiligo, ‘surgical treatment’ en ‘grafting’. In totaal werden 27 studies geïncludeerd uit internationale tijdschriften (gepubliceerd tussen 1964 en 2004). Om een groot verlies in het aantal te includeren studies te voorkomen, werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • < 5 patiënten
  • follow-up < 1 maand
  • methodologische studies (studies waarin enkel de techniek wordt beschreven (geen studieresultaten)
  • combinatietechnieken
  • onvoldoende data over effectmaat
  • dubbele publicaties

Beoordeling effectiviteit

Het percentage repigmentatie in alle studies werd beoordeeld voor de behandelde laesies. Een transplantatie werd als ‘succesvol’ beschouwd indien > 75% repigmentatie optrad. Indien de onderzoekers een andere effectmaat hanteerden, werd de definitie gebruikt zoals deze is vermeld onder aan de betreffende tabel.

 

Literatuurbeoordeling

De werkgroep heeft alle geselecteerde artikelen kritisch beoordeeld en gewogen en in ‘evidence-tabellen’ samengevat. Omwille van de vergelijkbaarheid zijn deze tabellen zoveel mogelijk geüniformeerd.

 

Autorisatie

Met het oog op een brede acceptatie van de richtlijn is deze in conceptvorm via de website van de NVDV voorgelegd aan de leden van deze Vereniging. Het commentaar van de dermatologen is in een vergadering van de werkgroep besproken en verwerkt. De definitieve versie is tenslotte voor bekrachtiging voorgelegd aan het bestuur en de ledenvergadering van de NVDV.

Volgende:
Vitiligo bij kinderen