Oogzorg en revalidatie verpleeghuis

Laatst beoordeeld: 01-01-2011

Uitgangsvraag

  • Wat is de prevalentie van visuele beperkingen bij verpleeghuisbewoners?
  • Welke oogzorg en revalidatie ontvangen verpleeg- en verzorgingshuisbewoners?
  • Welke andere aandoeningen of beperkingen zijn gerelateerd aan visuele beperkingen bij verpleeg- en verzorgingshuis bewoners?
  • Is verwijzing van verpleeg- en verzorgingshuisbewoners naar revalidatie effectief gezien de hoge leeftijd en vele bijkomende beperkingen?
  • Wat is het effect van psychologische en cognitieve problemen op de revalidatie van visueel beperkte ouderen?
  • Welke vorm van revalidatie is het meest effectief bij verpleeghuisbewoners?

Aanbeveling

Individueel zal door de oogarts bij verpleeghuispatiënten moeten worden bekeken wat er nog haalbaar is op het gebied van oogheelkundige diagnostiek en interventies en op het gebied van revalidatie.

 

Na uitsluiten van behandelbare pathologie lijkt er bij bewoners die cognitief nog redelijk mee kunnen komen en nog willen lezen, veel te bereiken te zijn met relatief eenvoudige hulpmiddelen. Naast verwijzing voor vergrotende hulpmiddelen kan worden gedacht aan een aantal eenvoudige adviezen rond de aanpassingen van de leefomgeving.

 

Bij patiënten met duidelijke tekenen van cognitief verval is het geven van adviezen aan de verzorgers te aanzien van aanpassingen van de leefomgeving meestal het maximaal haalbare.

 

Aandacht voor verwerkingsproblematiek en alertheid op de aanwezigheid van depressiviteit is van belang, bij verdenking hiervan is het zinvol dit aan te geven in de verwijsbrief.

 

Bij opname in een instelling dient de patiënt, bij voorkeur ter plaatse, door een optometrist te worden gescreend door middel van afname van visustesten voor veraf zien en lezen. Indien nodig kan hij/zij gericht doorverwijzen naar de oogarts voor verder onderzoek. Deze screening dient om de 2-3 jaar te worden herhaald.

 

Verpleeg- en verzorgingshuisbewoners dienen te worden geholpen bij de planning en logistiek rondom een cataractoperatie. De patiënt kan bijvoorbeeld worden geholpen door een transferverpleegkundige.

 

Ook bij cognitief beperkte ouderen is een cataract-operatie of voorschrijven van vergrotende hulpmiddelen aan te bevelen. Extra afstemming tussen het oogheelkundig behandelcentrum en instelling is hierbij een vereiste.

Overwegingen

Er wordt nogal eens direct een beroep op revalidatie-instellingen gedaan, zonder tussenkomst van een oogarts. Belangrijk is echter dat men zich realiseert dat niet alleen de prevalentie van onbehandelbare oogaandoening (bijv. maculadegeneratie), maar ook die van behandelbare aandoeningen (cataract, nastaar, glaucoom, diabetische retinopathie) hoog is in deze patiëntengroep. Het verdient aanbeveling dat de oogarts deze patiënten toch tenminste eenmaal ziet. Daarnaast is het zinvol dat personen betrokken bij het revalidatietraject naast informatie over de fysieke, cognitieve en oogheelkundige bevindingen ook informatie krijgen over het bestaan van een eventuele depressie.

Gezien de hoge prevalentie van oogproblematiek bij bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen lijkt een structurele landelijke aanpak van visusscreening gerechtvaardigd. Zo zouden oogartsen afspraken kunnen maken met instellingen in de regio om op locatie de bewoners te zien (door de oogarts of door een optometrist) om beperkingen te herkennen en waar nodig te verwijzen naar geschikte oogzorg of revalidatie (C).9,25

Inleiding

Hoewel thuiswonende oudere volwassenen de grootste groep vormen van mensen met een visuele beperking, blijkt uit de studie van Limburg en Keunen (2009) dat de prevalentie van visuele beperkingen onder verpleeghuisbewoners vele malen hoger is (C).1 In hun onderzoek hebben zij gebruik gemaakt van verschillende bevolkingsonderzoeken naar visuele beperkingen (uitgevoerd in ontwikkelde landen na 1990) en demografische data van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Aan de hand van deze gegevens hebben zij een schatting gemaakt van de prevalentie van blindheid en slechtziendheid binnen verschillende subgroepen in Nederland, waaronder verpleeg- en verzorgingshuisbewoners. Uit deze studie blijkt dat de prevalentie van slechtziendheid zeven maal hoger (21,9 versus 3,3%) en de prevalentie van blindheid onder verpleeg- en verzorgingshuisbewoners zelfs 35 maal hoger (20,4% versus 0,6%) is dan onder thuiswonende ouderen (50+). Het aantal bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen met een visuele beperking in Nederland wordt geschat op 66.000. Naar schatting woont 41,3% van de blinde mensen in een verpleeg- of verzorgingshuishuis. Van de slechtziende mensen in Nederland is 14,3 % woonachtig in een verpleeg- of verzorgingshuis (C).1 Uit studies van Bramley et al (2008), Wysong et al (2009), Wang et al (2003) en Aditya et al (2003) blijkt dat deze hoge prevalentie van visuele beperkingen in verpleeg- en verzorgingshuizen deels wordt veroorzaakt door de verhoogde kans op opname in een verpleeg- of verzorgingshuis (na ziekenhuisopname) onder ouderen met een visuele beperking (B/A2).2-5 In de studie van Evans et al (2008) bleek deze relatie tussen visuele beperkingen en de verhoogde kans op opname in verpleeghuis bleek echter te verdwijnen na controleren voor een breed scala aan confounders en comorbiditeit (A2).6 Ook de gemiddeld hogere leeftijd van bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen en de exponentiële toename van prevalentie van oogaandoeningen vanaf 75 jaar spelen een rol in de hoge prevalentie van visuele beperkingen onder de bewoners (C).7,8

Veelvoorkomende oorzaken van visuele beperkingen onder verpleeg- en verzorgingshuisbewoners zijn cataract, maculadegeneratie en refractieafwijkingen (C).1,7 Ondanks het frequent voorkomen, krijgen visuele beperkingen in instellingen weinig aandacht. Mogelijk worden het herkennen van oogheelkundige pathologie en slechtziendheid en het proces van revalidatie bemoeilijkt door cognitief verval en depressie, welke beide eveneens veel voorkomen in deze groep.

In deze module zal worden nagegaan:

  • welke oogzorg en revalidatie verpleeg- en verzorgingshuisbewoners ontvangen
  • welke andere aandoeningen of beperkingen gerelateerd zijn aan visuele beperkingen bij verpleeg- en verzorgingshuis bewoners
  • of verwijzing van verpleeg- en verzorgingshuisbewoners naar revalidatie effectief is gezien de hoge leeftijd en vele bijkomende beperkingen

Conclusies

Slechtziendheid komt veel voor bij bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen. Veel bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen zouden baat kunnen hebben van staaroperaties, eenvoudige vergrotende hulpmiddelen en refractiecorrectie. Dit geldt in zekere mate ook voor bewoners met cognitieve beperkingen. Er zijn aanwijzingen dat een verminderd gezichtsvermogen op hoge leeftijd gepaard gaat met een grotere kans op depressiviteit, angst en ADL-afhankelijkheid. Optimaliseren van het gezichtsvermogen van verpleeg- en verzorgingshuisbewoners verbetert de kwaliteit van leven aanzienlijk, vermindert depressieve klachten en mogelijk ook andere psychologische of functionele beperkingen.

Tot slot blijken de meeste studies die in deze module zijn beschreven cross-sectionele niet-vergelijkende studies, die vaak een vrij lage respons hadden.

Hierdoor is het verkregen wetenschappelijke bewijs matig te noemen (Niveau A2-C).

Samenvatting literatuur

Oogzorg en revalidatie bij verpleeg- en verzorgingshuisbewoners

Het is onbekend in welke mate verpleeg- en verzorgingshuizen worden bezocht door oogartsen, optometristen dan wel door opticiens van commerciële organisaties. Uit de studie van Nottle et al (2000) blijkt bij screening van ouderen (gemiddelde leeftijd 81 jaar) in een Aged Care Assessment Centre in Australië, 266 van de 646 personen (41%) een visuele beperking te hebben. Van deze mensen ontvingen slechts 78 personen (29%) oogzorg (C).9 Naar aanleiding van de screening werd 70,6% van de slechtziende personen alsnog verwezen naar de oogarts (45%), optometrist (36%) en low vision services (20%). De onderzoekers concluderen dat weinig ouderen in een instelling (de juiste) oogzorg ontvangen (C).9

Uit het rapport van Limburg (2007) blijkt dat de meest voorkomende oorzaken van visuele beperkingen onder verpleeg- en verzorgingshuisbewoners cataract en refractieafwijkingen zijn (C).10 Dit zijn beperkingen die relatief eenvoudig te verhelpen zijn. Ook uit de eerdergenoemde studie van De Winter et al (2004) blijkt dat 65% van de slechtziende bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen geholpen kon worden met behulp van een staaroperatie (35%), low vision hulpmiddelen (15%) of beide (12%) (C).11

Echter, naast staaroperaties en gebruik van low vision hulpmiddelen zou 20 tot 25% van mensen met een visuele beperking in een verpleeghuis al geholpen zijn met het aanmeten van de juiste brillen (C).9,12 Uit een studie van Koole et al. (2001) naar adequate brilcorrectie blijkt na onderzoek van visus en refractie bij 102 verpleeghuisbewoners (65-95 jaar) dat bij 20% van hen verbetering mogelijk was van een of meer regels op de Snellenkaart (respons 47,2%; N=216) (C).10 Ook Nottle et al (2000) vonden in hun studie naar de detectie van visuele beperkingen bij patiënten in aged care assessment centres (N=646; gemiddelde leeftijd 81jaar) dat een kwart van de mensen met een visuele beperking geholpen zou zijn door middel van het voorschrijven van de juiste bril (C).9 Owsley et al (2007b) onderzochten het effect van behandeling van refractieafwijkingen met behulp van brillen op de visus-gerelateerde kwaliteit van leven en depressieve symptomen bij verpleeghuisbewoners (55+) in de Verenigde Staten. Hierbij werden na twee maanden een significant betere kwaliteit van leven en minder depressieve symptomen gemeten bij de groep met correctie voor refractieafwijkingen in vergelijking met de groep zonder correctie (B).13 De Winter et al (2004) hebben in een cross-sectionele studie (respons 46,6%; N=284) het gebruik van low vision hulpmiddelen bepaald onder bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland (C).11 Van 77 van de 89 slechtziende deelnemers was meer informatie beschikbaar. Hieruit blijkt dat 42% van deze 77 slechtziende bewoners zou kunnen profiteren van low vision hulpmiddelen. Echter, 28% van hen was niet in het bezit van een hulpmiddel, en van de personen die wel in het bezit waren van een hulpmiddel was deze in de helft van de gevallen (52%) niet optimaal. Bewoners zonder hulpmiddelen met optimale correctie ondervonden meer moeilijkheden bij activiteiten als lezen, herkennen van gezichten, televisie kijken spelen van spelletjes en verrichten van fijn werk. Bewoners met optimale hulpmiddelen hadden ook een hogere kwaliteit van leven, maar deze resultaten bleken niet significant. Dit zou kunnen komen door het kleine aantal deelnemers met optimale correctie (N=11).

 

Visuele beperkingen en co-morbiditeit bij verpleeg- en verzorgingshuis bewoners

Naast visuele beperkingen is er bij verpleeg- of verzorgingshuisbewoners vaak sprake van co-morbiditeit. De bewoners kunnen immers niet meer zelfstandig wonen en daar liggen allerlei beperkingen aan ten grondslag. Echter, sommige beperkingen zijn wellicht in meer of mindere mate gerelateerd aan de slechtziendheid. In de literatuur werd informatie gevonden over cognitieve beperkingen, beperkingen bij activiteiten in het dagelijks leven (ADL), depressie, angst en valaccidenten.

Uit een studie van Elliott, McGwin en Owsley (2008) blijkt dat driekwart van slechtziende ouderen in verpleeghuizen (N=382) ook cognitief beperkt is (C).14 Beide beperkingen waren gerelateerd aan een verminderde kwaliteit van leven. Voorts blijkt uit een studie van Cacchione et al. (2003) onder 114 ouderen in een verpleeghuis dat bewoners met een visuele beperking 3,7 keer meer kans hadden op een delier dan hun medebewoners zonder visuele beperking (B).15

Whitson et al. (2007) hebben het gecombineerde effect onderzocht van visuele en cognitieve beperkingen op beperkingen bij activiteiten in het dagelijks leven en mobiliteit bij ouderen met een visuele beperking, een cognitieve beperking of met beide beperkingen (A2).16 In het geval van multimorbiditeit bestond er een drie tot zes keer grotere kans op beperkingen bij activiteiten in het dagelijks leven en mobiliteit. Echter, het onderzoek vond plaats onder thuiswonende ouderen (N=3878; 65+) en niet onder verpleeg- en verzorgingshuisbewoners. Verder blijkt uit een studie van Becker et al. (2005), waarin bewoners (N=472) uit drie verpleeghuizen in Duitsland werden gescreend op risico op vallen met een follow-up duur van 12 maanden, dat visuele beperkingen een risico indicator zijn voor vallen bij ouderen die in de afgelopen drie maanden niet zijn gevallen en in staat zijn zich te verplaatsen.17 Ook psychologische problemen spelen een rol bij slechtziendheid. Slechtziende thuiswonende ouderen hebben een verhoogde kans op depressie vergeleken met niet-slechtziende thuiswonende ouderen.18 Jongenelis et al. (2004) en Ip et al. (2000) hebben onderzocht of ditzelfde geldt voor slechtziende verpleeg- en verzorgingshuisbewoners vergeleken met hun niet-slechtziende medebewoners (C/C).15,16 Uit deze cross-sectionele studie van Ip et al. (2000) naar de prevalentie en risicofactoren van depressie bij bewoners van een tehuis voor slechtziende ouderen in Hongkong bleek dat 45% dan de geïnstitutionaliseerde slechtziende ouderen last had van depressieve symptomen (C).19 In Nederland bepaalden Jongenelis et al. (2004) de prevalentie en risico indicatoren voor depressie onder 333 verpleeghuisbewoners (C).20 Ook uit deze studie bleek dat de prevalentie van depressie onder verpleeg- en verzorgingshuisbewoners drie tot vier keer hoger ligt dan onder thuiswonende ouderen. Een visuele beperking bleek een significante risicoindicator voor een klinische of subklinische depressie onder verpleeghuisbewoners. Andere risico-indicatoren die Ip et al (2000) en Jongenelis et al (2004) vonden voor depressie onder slechtziende ouderen in een tehuis waren: recente komst in het tehuis, pijn, functionele beperkingen, beperkingen in ADL, beroerte, eenzaamheid, gebrek aan sociale steun, negatieve levensgebeurtenissen, ervaren inadequate zorg en een lage visus.19,20

Volgens een cross-sectionele studie van Smallbrugge et al. (2005) hebben verpleeghuisbewoners (N=333; 55+) met een visuele beperking naast depressie ook een verhoogde kans op angstsymptomen (C).21 Er werd een twee maal hogere kans gevonden voor slechtziende verpleeghuisbewoners op angstsymptomen in vergelijking met niet-slechtziende bewoners.

Ook voorspellen visuele beperkingen, net als depressie en een verminderde cognitie, de sociale participatie bij nieuw opgenomen verpleeghuisbewoners (C).22 Uit de studie van Achterberg et al (2003) naar het effect van depressie op sociale participatie onder 562 nieuwe bewoners van 65 verpleeghuizen in Nederland, blijkt dat visuele problemen, net als problemen met cognitie en gehoor, geassocieerd zijn met een lage sociale participatie. In een univariate analyse bleek dat ouderen in verpleeghuizen met een visuele beperking 2,2 keer meer kans op lage sociale participatie dan hun medebewoners zonder visuele beperkingen.

 

Effectiviteit van verwijzing van verpleeg- en verzorgingshuisbewoners naar revalidatie

Veel verpleeg- en verzorgingshuisbewoners ervaren beperkingen door een verminderd gezichtsvermogen die relatief eenvoudig kunnen worden verholpen. De effectiviteit van brillen, staaroperaties en gebruik van low vision hulpmiddelen is immers bewezen. Maar kunnen ouderen met meerdere beperkingen wel volledig profiteren van deze procedures? Zorgaanbieders in de Verenigde Staten zijn terughoudend in het aanbevelen van cataractoperaties bij patiënten met matige dementie (A2).16

In een cross-sectionele studie van Elliott et al. (2008) onder 382 ouderen in de Verenigde Staten werd onderzocht of de relatie tussen visuele beperking en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven onder verpleeghuisbewoners werd beïnvloed door een samengaande cognitieve beperking (C).14 In deze studie zijn ouderen meegenomen met een milde tot middelmatige cognitieve beperking (deze groep werd in staat worden geacht om betrouwbare informatie te verstrekken over hun gezondheid en welzijn). Uit de studie blijkt dat een cognitieve beperking de impact van visuele beperking op kwaliteit van leven niet modificeert. De afname in kwaliteit van leven, gerelateerd aan visuele beperking is vergelijkbaar voor personen met en zonder een cognitieve beperking. Ook Owsley, McGwin en Scilley (2007) vonden dat verbeteringen in visus door middel van staaroperaties onder verpleeghuispatiënten met verschillende niveaus van cognitieve status leidden tot verbeteringen in kwaliteit van leven (B).23

Het onderzoek van De Winter et al. (2004) toont aan dat de visuele functie bij slechtziende verpleeghuisbewoners die optimaal gecorrigeerd zijn met low vision hulpmiddelen, significant beter is dan hun slechtziende medebewoners zonder low vision hulpmiddelen met een optimale correctie (C).11

Maar, hoewel screening van visuele beperkingen essentieel is, blijkt dit niet afdoende gezien het geringe aantal cataractoperaties. In de RCT van Friedman et al. (2005) werden verpleeghuisbewoners gescreend. Bewoners met cataract (visus in het beste oog minder dan 20/40) werden geïnformeerd over de voordelen van een cataractoperatie (usual care). Wanneer men extra ondersteuning geboden kreeg (interventie) welke bestond uit vervoer naar het ziekenhuis en hulp bij plannen van de afspraken en de operatie, lag het percentage patiënten dat een staaroperatie onderging (31%) beduidend hoger ten opzichte van verpleeghuizen met usual care waar deze extra service niet werd gegeven; daar bedroeg het percentage staaroperaties twee procent (B).24

Referenties

  1. 1 - Limburg H, Keunen JEE. Blindness and low vision in The Netherlands from 2000 to 2020-modeling as a tool for focused intervention. Ophthalmic Epidemiol 2009;16:362-9.
  2. 2 - Bramley T, Peeples P, Walt JG, et al. Impact of vision loss on costs and outcomes in medicare beneficiaries with glaucoma. Arch Ophthalmol 2008;126:849-56.
  3. 3 - Wysong A, Lee PP, Sloan FA. Longitudinal incidence of adverse outcomes of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2009;127:320-7.
  4. 4 - Wang JJ, Mitchell P, Cumming RG, Smith W. Visual impairment and nursing home placement in older Australians: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmic Epidemiol 2003;10:3-13.
  5. 5 - Aditya BS, Sharma JC, Allen SC, Vassallo M. Predictors of a nursing home placement from a non-acute geriatric hospital. Clin Rehabil 2003;17:108-13.
  6. 6 - Evans JR, Smeeth L, Fletcher AE. Risk of admission to a nursing home among older people with visual impairment in Great Britain. Arch Ophthalmol 2008;126:1428-33.
  7. 7 - Klaver CC, Wolfs RC, Vingerling JR, et al. Age-specific prevalence and causes of blindness and visual impairment in an older population: the Rotterdam Study. Arch Ophthalmol 1998;116:653-8.
  8. 8 - Taylor HR, Keeffe JE, Vu HTV, et al. Vision loss in Australia. Med J Aust 2005;182:565-8.
  9. 9 - Nottle HR, McCarty CA, Hassell JB, Keeffe JE. Detection of vision impairment in people admitted to aged care assessment centres. Clin Experiment Ophthalmol 2000;28:162-4.
  10. 10 - Limburg H. Epidemiologie van visuele beperkingen en een demografische verkenning. 2007.
  11. 11 - de Winter LJM, Hoyng CB, Froeling PGAM, et al. Prevalence of remediable disability due to low vision among institutionalised elderly people. Gerontology 2004;50:96-101.
  12. 12 - Koole FD, Polak BCP, Heijde GLvd, et al. Visusverbetering door brilcorrectie bij verpleeghuispatiënten. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 2001;32:214-6.
  13. 13 - Owsley C, McGwin G J, Scilley K, et al. Effect of Refractive Error Correction on Health-Related Quality of Life and Depression in Older Nursing Home Residents. Arch Ophthalmol 2007;125:1471-7.
  14. 14 - Elliott AF, McGwin GJ, Owsley C. Health-related quality of life and visual and cognitive impairment among nursing-home residents. Br J Ophthalmol 2009;93:240-3.
  15. 15 - Cacchione PZ, Culp K, Dyck MJ, Laing J. Risk for acute confusion in sensory- impaired, rural, long-term-care elders. Clin Nurs Res 2003;12:340-55.
  16. 16 - Whitson HE, Cousins SW, Burchett BM, et al. The combined effect of visual impairment and cognitive impairment on disability in older people. J Am Geriatr Soc 2007;55:885-91.
  17. 17 - Becker C, Loy S, Sander S, et al. An algorithm to screen long-term care residents at risk for accidental falls. Aging Clin Exp Res 2005;17:186-92.
  18. 18 - van Nispen RMA, Vreeken HL, Comijs HC, van Rens GHMB. Prevalentie van depressieve klachten en stoornissen bij slechtziende ouderen bij revalidatiecentra. ongepubliceerd 2010.
  19. 19 - Ip SP, Leung YF, Mak WP. Depression in institutionalised older people with impaired vision. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:1120-4.
  20. 20 - Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH, et al. Prevalence and risk indicators of depression in elderly nursing home patients: the AGED study. J Affect Disord 2004;83:135-42.
  21. 21 - Smalbrugge M, Pot AM, Jongenelis K, et al. Prevalence and correlates of anxiety among nursing home patients. J Affect Disord 2005;88:145-53.
  22. 22 - Achterberg W, Pot AM, Kerkstra A, et al. The Effect of Depression on Social Engagement in Newly Admitted Dutch Nursing Home Residents. Gerontologist 2003;43:213-8.
  23. 23 - Owsley C, McGwin G J, Scilley K. Impact of cataract surgery on health-related quality of life in nursing home residents. Br J Ophthalmol 2007;91:1359-63.
  24. 24 - Friedman DS, Munoz B, Roche KB, et al. Poor uptake of cataract surgery in nursing home residents: the Salisbury Eye Evaluation in Nursing Home Groups study. Arch Ophthalmol 2005;123:1581-7.
  25. 25 - Limburg JJ, Keunen JEE, Rens GHMB van. Visuele beperkingen bij ouderen in Nederland - risicogroepen en mogelijkheden tot interventie. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 2009;40:149-55

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd : 01-01-2011

Uiterlijk in 2016 bepaalt het NOG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geformeerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De verwachting is dat er onder andere op het gebied van auditief-visuele beperkingen en niet-aangeboren hersenletsel alleen al in Nederland meer onderzoek zal worden gedaan naar aanleiding van de aanstelling van bijzondere leerstoelen op dit gebied. Daarnaast zijn er op dit moment in ons land studies gaande bij mensen met visueel-verstandelijke beperkingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met Bartiméus en Koninklijke Visio. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap en uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In november 2004 werd door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap de richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” gepubliceerd. Deze richtlijn heeft tot doel te komen tot een betere verwijzing van patiënten met een visuele beperking naar revalidatie. De richtlijn bevat aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de oogarts gebaseerd op deugdelijk wetenschappelijk onderzoek (‘evidence based’). Aan de hand van deze richtlijn kunnen oogartsen potentieel te verwijzen slechtziende en blinde mensen identificeren en komen tot een transparante en doelmatige verwijzing van slechtzienden en blinden naar revalidatie-instellingen, low vision centra en andere vormen van hulpverlening. Om te komen tot een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en participatie bij een blijvende visuele beperking zijn er verschillende revalidatiemogelijkheden zoals gebruik van hulpmiddelen, multidisciplinaire revalidatieprogramma’s, scholing en huisvesting. Deze mogelijkheden mogen echter niet zonder meer bekend worden verondersteld bij de potentiële doelgroep. Er is door individuele patiënten, patiëntenorganisaties en aanbieders van revalidatie bij slechtziendheid in het verleden vaak op gewezen dat de verwijzing van blinde en slechtziende mensen naar instellingen voor revalidatie en onderwijs adequater zou kunnen geschieden.

Door de vele ontwikkelingen binnen het veld van revalidatie is de richtlijn inmiddels toe aan herziening. Ook zijn er in de eerste richtlijn enkele onderwerpen onderbelicht gebleven, zoals revalidatie bij mensen met een meervoudige beperking. Te denken valt aan mensen met visueel-verstandelijke beperkingen, cognitieve beperkingen en auditief-visuele beperkingen

Een werkgroep heeft namens het NOG de richtlijn herzien. Het resultaat heeft u momenteel in de hand en is genaamd: "Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing".

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de oogarts. Het doel van de richtlijn is te komen tot:

  • de identificatie van potentieel te verwijzen slechtzienden en blinden;
  • informatieverstrekking over de visuele beperking en revalidatiemogelijkheden om zo te komen tot een betere communicatie met patiënten en hulpverleners;
  • een transparante en doelmatige verwijzing van slechtzienden en blinden naar revalidatie-instellingen en andere vormen van hulpverlening.

Ook zal de richtlijn een leidraad zijn voor het gesprek van de oogarts met de patiënt en hulpverlener om te komen tot de "shared decision” en de inhoud van de verwijsbrief. De richtlijn kan een hulp zijn bij de keuze van de aard van revalidatie en instelling. De commissie wil er echter op wijzen dat zelfs binnen Nederland, afhankelijk van de lokale situatie, de aanwezige deskundigheid op het gebied van revalidatie bij slechtziendheid of blindheid sterk kan verschillen. Zo is er in sommige regio’s wel een optometrisch low vision centrum in de directe nabijheid, maar geen regionaal revalidatiecentrum. Monodisciplinaire low vision centra (waar enkel optometristen werken) en regionale revalidatiecentra hebben echter een verschillende insteek. Bovendien kan de deskundigheid binnen de verschillende regionale revalidatiecentra verschillen, bijvoorbeeld als het gaat om kinderen. De oogarts wordt dan ook geadviseerd om bij de verwijzing rekening te houden met de regionale organisatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor oogartsen. Daarnaast kan de richtlijn ook een hulpmiddel zijn voor artsen die op een andere manier betrokken zijn bij mensen met een visuele beperking. Ook voor bijvoorbeeld indicatieadviseurs van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) kan de richtlijn waardevol zijn bij de beoordeling van een hulpaanvraag.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep is een onderdeel van de subcommissie richtlijnen en protocollen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Deze subcommissie is onderdeel van de commissie Kwaliteit.

 

Leden kernwerkgroep

  • H.L. Vreeken MSc, gezondheidswetenschapper en promovendus op het gebied van low vision, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Dr. R.M.A. van Nispen, psycholoog, epidemioloog en post doc onderzoeker op het gebied van low vision, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. G.H.M.B. van Rens, FEBOphth, Elkerliek Ziekenhuis, Helmond en hoogleraar Oogheelkunde, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam

 

Leden klankbordgroep

  • Dr. F.N. Boonstra, oogarts Bartiméus, Zeist, verzorgde namens Bartiméus mede hoofdstuk 7 over slechtziende kinderen
  • M.N. Copper, oogarts, FEBOphth. en voorzitter commissie Kwaliteit van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap
  • Dr. F.T.J.M. Fortuin, oud-voorzitter Federatie Slechtzienden- en Blindenbelang, Belangenbehartiging van blinden en slechtzienden
  • M.E.H.M. Fortuin, oogarts, Martini ziekenhuis, Groningen
  • Drs. G. Joosten, oud-voorzitter VIZIRIS, op persoonlijke titel.
  • Dr. B.J.M. Melis-Dankers, senior klinisch fysicus visueel systeem, Koninklijke Visio, expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen
  • B.A.E. van der Pol, oogarts UMCG en de Brink, voorzitter subcommissie richtlijnen NOG.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De implementatie van een richtlijn vereist veel aandacht. Deze heeft immers pas effect als ze ook daadwerkelijk in de praktijk wordt gebruikt. De richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” is destijds in concept aangeboden en besproken in de algemene ledenvergadering van het NOG waarna de definitieve richtlijn is verzonden naar alle oogartsen in Nederland en in samengevatte vorm gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en European Journal of Ophthalmology. Ook is de richtlijn in te zien via het internet op:

http://www.oogheelkunde.org/patienten/patientenvoorlichting/richtlijnen.

Uit een implementatieonderzoek naar de richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” van Cruysberg & van Rens (2007) bleek dat de richtlijn als bruikbaar werd ervaren, de oogartsen op de hoogte zijn van het bestaan van de richtlijn en globaal de inhoud kennen. In deze studie werd een overwegend positieve houding van oogartsen ten aanzien van de richtlijn gevonden, maar ook potentiële hindernissen bij de implementatie. Zo gaven de oogartsen aan dat de aanbevelingen over het slechtnieuwsgesprek te veel tijd zou kosten, waren zij het niet eens met de aanbeveling met betrekking tot het bespreken van het Charles Bonnet Syndroom en waren zij weinig gemotiveerd om het verwijzingsproces te veranderen. Ondanks dat de richtlijn overwegend positief werd ontvangen bleek uit een volgend onderzoek van Van Rens et al. dat het verschijnen van de richtlijn het verwijsgedrag niet heeft veranderd. Vervolgens hebben Hagelaar et al. een dossieronderzoek uitgevoerd bij vier verschillende revalidatiecentra naar (veranderingen in) het verwijsgedrag van oogartsen. Hieruit bleek dat ook na het versturen van een reminder, bestaande uit de richtlijn en een korte vragenlijst, het verwijsgedrag niet is veranderd. Wel zijn er grote verschillen in verwijsgedrag tussen verschillende regio’s. Bij het verschijnen van de thans voorliggende, herziene richtlijn, "Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing", zal wederom grote aandacht worden besteed aan de implementatie en met name aan de aanbevelingen zoals gedaan door Hagelaar et al.  ter verbetering van de implementatie. De implementatie zal worden bevorderd door het Richtlijn Educatie Programma (www.rep-online.nl) welke momenteel nog in ontwikkeling is. Op deze webpagina worden nascholingsprogramma’s aangeboden voor medisch specialisten middels E-learning. Verder zal de naleving van de richtlijn onderdeel gaan uitmaken van de kwaliteitsvisitatie van de oogartsenpraktijken.

Werkwijze

De leden van de kernwerkgroep (R.M.A. van Nispen, G.H.M.B. van Rens en H.L. Vreeken) zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden ieder de inhoud en kwaliteit hiervan. De manier waarop de literatuur werd beoordeeld staat beschreven in Tabel 1.1. Vervolgens werden de modules voor de conceptrichtlijn geschreven waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen werd de tekst toegelicht en werd er over de hoofdstukken gediscussieerd. Op verzoek van de leden van de kernwerkgroep schreef dr. F.N. Boonstra tezamen met R.M.A van Nispen de module over kinderen (module slechtziende kinderen).

Tijdens het tot stand komen van de richtlijn werd driemaal vergaderd met de leden van de klankbordgroep. De opmerkingen en adviezen van de klankbordgroep werden in het concept van de richtlijn meegenomen. Vervolgens werd de richtlijn in concept beoordeeld door de commissie richtlijnen en door de commissie kwaliteit van het NOG. Het concept werd aansluitend ter globale toetsing voorgelegd aan het bestuur van het NOG.

De richtlijn werd tenslotte in concept op de website van het NOG geplaatst. De commentaren op dit concept werden in de definitieve richtlijn verwerkt. Op 31-3-2011 is de richtlijn aangeboden aan de leden van het NOG. Deze definitieve richtlijn werd na deze bijeenkomst ook in schriftelijke vorm toegezonden aan de leden.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

 

Tabel 1.2: Overzicht literatuuronderzoek elektronische databases "Richtlijn Visusstoornissen”

Totalen per module

Hits

Abstracts beoordeeld

Aantal opgevraagde artikelen

Gebruikte literatuur1

  1. Defenities, epidemiologie en organisatie van de zorg
  2. Verwijzing
  3. Revalidatie
  4. Verzorgings- en verpleeghuisbewoners
  5. Niet-aangeboren hersenletsel
  6. Depressie
  7. Verstandelijke beperking

10. Comorbiditeit en valincidenten

0

 

 

 

408

965

95

 

389

 

150

266

 

207

0

 

 

 

104

577

54

 

170

 

114

82

 

88

0

 

 

 

36

113

29

 

32

 

15

40

 

22

14

 

 

 

31

43

25

 

19

 

22

23

 

20

 

2480

1189

387

141

1 Gebruikte literatuur in richtlijn uit elektronische databases en andere bronnen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.