Niet aangeboren hersenletsel

Laatst beoordeeld: 01-01-2011

Uitgangsvraag

  • Wat zijn de effecten van training op gezichtsvelddefecten?
  • Wat zijn de effecten van cognitieve revalidatie?
  • Wat zijn overige mogelijkheden voor revalidatie?

Aanbeveling

Revalidatie van patiënten met NAH gebeurt voornamelijk in de algemene revalidatie-instellingen. De commissie adviseert om bij al deze patiënten naast het neurologisch functioneren ook zowel het oogheelkundig- als neuropsychologische functioneren in kaart te brengen.

 

Bij verwijzing in geval van slechtziendheid als gevolg van NAH dient de verwijzer met de patiënt te bespreken dat er tot nu toe weinig goede wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor de gangbare praktijk van compensatie van defecten.

 

Zolang de uitkomsten van training voor het afnemen van gezichtvelden niet op gedegen wetenschappelijk bewijs gestoeld zijn valt deze therapie primair in het veld van het wetenschappelijk onderzoek.

 

Er is toenemend bewijs dat sommige mensen met NAH veilig kunnen autorijden. Om eventueel het rijbewijs te kunnen behouden kan een dergelijke patiënt worden verwezen naar het CBR of naar een regionaal centrum.

Overwegingen

Naast de schade aan de visuele gebieden zelf, bepaalt ook de toestand van de rest van de cortex in hoge mate de revalideerbaarheid. Geheugenstoornissen, “neglect”, depressiviteit en gedragsveranderingen kunnen het revalidatieproces bemoeilijken of zelfs onmogelijk maken. Belangrijk is om ook deze factoren in de overwegingen mee te nemen.

Sinds een recente verandering in de wetgeving bestaat er nu ook in Nederland voor mensen met een HH of KHH de mogelijkheid om bij aantoonbaar veilig gedrag te mogen autorijden. Aanvragen om ondanks een NAH te mogen autorijden kunnen geschieden via het Centraal Bureau voor Rijvaardigheid (CBR) of een regionaal centrum.

Daarnaast is het van belang te weten dat er momenteel in Nederland een studie plaatsvindt naar het effect van training op de rijvaardigheid bij HH.

Inleiding

Tot de groep “slechtziendheid door niet aangeboren hersenletsel (NAH)” behoren de visuele beperkingen zoals wordt gezien na bijvoorbeeld een cerebrovasculair accident (CVA), een ruimte-innemend proces en/of de behandeling daarvan of na een contusio of comotio cerebri. Naast de bekende -homonieme- gezichtsvelddefecten en kwadrant hemianopsie (KHH) treden er niet zelden stoornissen op in de hogere visuele functies die lastig te herkennen zijn en specialistisch onderzoek vereisen. Maar ook bij neurodegeneratieve ziektebeelden zoals de ziekte van Alzheimer, Parkinson en Multipele Sclerose is een visuele stoornis van de hogere functies mogelijk.

In de afgelopen 6 jaar na het verschijnen van de eerste richtlijn blijkt er een grote hoeveelheid studies gepubliceerd over onderzoek naar de behandeling van homonieme hemianopsie (HH) waaronder 4 reviews.

Bouwmeester, Heutink en Lucas (2007) verrichtten een systematische review waarin zij uiteindelijk 14 publicaties includeerden.1 Zij vonden 2 RCT’s waarvan één van goede kwaliteit en 12 “within-subject repeated-measure designs” van goede tot slechte kwaliteit. Vijf studies melden een significant positief effect van gezichtsvermogen restoratie therapie (vision restoration therapy; VRT) terwijl twee studies geen verschil vinden met als maat Goldmann perimetrie of scanning laser ophthalmoscopy. Alle studies naar het effect van compensatoire scanning therapie (SCT) melden een positief effect binnen het 30 graden gezichtsveld, verbeterde leessnelheid of minder leesfouten. Het is echter onduidelijk wat het klinisch nut van deze uitkomsten is voor patiënten. Vanwege zowel de uitkomsten als het meer patiëntvriendelijke karakter adviseren de auteurs SCT zolang het effect van VRT minder is gedefinieerd (A1).

Riggs et al (2007) publiceerden een review naar de uitkomsten van behandeling bij HH, KHH, diplopie en convergentie insufficiëntie ontstaan ten gevolge van CVA of hersenbeschadiging.2 Zij verwerkten 35 publicaties in hun review, en komen tot de conclusie dat er nog onvoldoende bewijs is om definitieve uitspraken te doen over het nut van behandelingen. Ook deze auteurs roepen op tot betere studies (A1). Schofield en Leff (2009) schreven een review naar de uitkomsten van studies op het gebied van revalidatie bij hemianopsie.3 Uit hun publicatie valt niet op te maken of zij een systematisch literatuuronderzoek deden. Zij onderscheiden methodieken die gebruik maken van optische hulpmiddelen; behandelingen gericht op oogbewegingen en behandelingen die het gezichtveld zelf trachten te herstellen. Op basis van 52 artikelen trekken zij de wat wankele conclusie dat enerzijds de bewijskracht van studies naar de revalidatie van patiënten met HH steeds sterker wordt, maar anderzijds de onderbouwing van de mechanismen achter de behandelingen te wensen over laat, de studies getalsmatig beperkt zijn en placebo- effecten tot nu toe moeilijk zijn uit te sluiten. Zij pleiten derhalve voor betere, gecontroleerde studies maar tegelijkertijd geven zij aan dat, gezien de enorme impact van HH deze behandelingen al breder toegankelijk zouden moeten zijn (B). Eveneens in 2009 verscheen een review van Plow et al.4 Ook in dit artikel (waarin 117 publicaties zijn verwerkt), blijkt niet of er een systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden. Zij concluderen dat deze studies suggereren dat gezichtsveld bij HH deels reparabel is en tot op zekere hoogte functies kunnen worden verbeterd. Hoewel dit hoop geeft aan deze patiënten zijn clinici en wetenschappers sceptisch over veel van deze revalidatiestrategieën. Ook deze auteurs geven aan dat er behoefte is aan beter opgezette studies naar deze nieuwe behandelingen (B).

Om de lezers van deze richtlijn toch enig inzicht te bieden in de studies op het gebied van revalidatie bij HH zijn de meest recente publicaties die de werkgroep het beste beoordeelden in deze module weergegeven.

Conclusies

Sinds het verschijnen van de vorige richtlijn zijn er vele studies verschenen naar effecten van revalidatie bij NAH, maar ook deze zijn veelal niet van acceptabele kwaliteit. Nog steeds is niet echt duidelijk of kijktraining gericht op compensatie van gezichtsvelddefecten wel effectief is. Ook in de meer recente studies lijkt er enig effect aantoonbaar van training van gezichtsvelddefecten. Vast staat dat sommige patiënten met HH of KHH veilig kunnen autorijden. De rijvaardigheid moet per individu bekeken worden (Niveau A1-C).

Samenvatting literatuur

Training

Bergsma en de Wildt (2010) pasten monoculaire visuele detectie training toe bij 11 personen met HH (gemiddelde leeftijd 60 jaar).5 De proefpersonen kregen 40 maal 1 uur training, en bij Goldmann perimetrie werd een graduele verschuiving van de grens van het gezichtsvelddefect naar de blinde zijde gevonden (C).

Lane et al (2010) vonden geen verschillen in uitkomsten tussen twee groepen van ieder 21 patiënten met een HH die enkel zoektraining aangeboden kregen en aandachttraining gevolgd door zoektraining (B).6

Keiler en Lefin-Rank (2010) onderzochten in een randomised trial of het aanbieden van een auditieve stimulus bij visuele zoektraining lezen en zoekopdrachten verbetert.7 Dit onderzochten zij bij 2 groepen van ieder 10 patiënten (in de periode tussen 3 en 24 weken na het doormaken van een CVA) met HH. Beide groepen verbeterden na 20 trainingssessies van half uur aangeboden in 3 weken, wat betreft zoeken, lezen en ADL-activiteiten (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen), maar er was een significant verschil in verbetering ten gunste van de groep die gelijktijdig geluidsstimuli kreeg. Echter, in deze studie is geen groep meegenomen die geen training ontving, waardoor de bias van spontaan herstel niet is uitgesloten (C).

Ook Passamonti et al (2009) vonden een positief effect van audiovisuele stimulatie in een groep van 12 patiënten met HH, wat betreft lengte van saccades, kleinere scanpaden en minder fixaties en re-fixaties bij het zoeken van een object en lezen.8 Dit effect hield ook na een jaar na training aan (C).

Jobke et al (2009) deden een RCT bij 16 mensen met HH, die al eerdere training ontvingen.9 Van hen kregen 8 een bewegend spiraalvormig beeld aangeboden in de hele blinde blikveldhelft; bij deze groep verbeterde het gezichtveld met 5,9% en na een tweede periode training nog eens 1,8%. De andere groep verbeterde in de eerste periode spontaan met 2,9% en vervolgens na training nog eens 2,9%. Er werden geen verschillen in kwaliteit van leven gevonden (NEI-VFQ25). Deze studie betreft derhalve slechts een kleine groep patiënten die in feite maar weinig behandeleffect vertoonden (C).

Nelles et al (2009) vonden bij een groep van 5 mensen met een HH, een verschil in functionele MRI gemeten vóór, direct na 4 weken gezichtsveldtraining en 4 weken na de training.10 Bij gezonde controle patiënten die dezelfde training kregen werd dit verschil in /MRI niet gevonden (C).

Roth et al (2009) vonden in een niet-geblindeerde RCT een positief effect van exploratieve saccade training bij 14 patiënten met HH wat betreft saccade gedrag en zoekgedrag ten opzichte van eveneens 14 patiënten die een flikker stimulatie training kregen aangeboden (B).11

 

Compensatie

Hardies et al (2010) vergeleken de compensatiestrategieën bij verschillende taken tussen 12 personen met een hemianopsie met 12 gezonde vrijwilligers.12 Indien de taak bestond uit het tellen van punten op een scherm bleek de helft van de patiënten niet af te wijken van de gezonde proefpersonen, de andere helft vertoonde veel meer bewegingen van hoofd en ogen. Bij moeilijkere taken, zoals het herinneren van geometrische figuren in gezichtsveldhelften, schakelden de patiënten die de eerste test normaal volbrachten over op meer bewegingen, de overige patiënten maakten gebruik van wisselende strategieën. De auteurs veronderstellen dat een visuele werkherinnering nodig is om bovengenoemde taken in een normaal tempo te kunnen volbrengen. Deze bevinding kan ook gevolgen hebben voor uitkomsten van vormen van training (B).

Giorgi et al (2009) vonden in een prospectief onderzoek dat aanvankelijk 14 van de 21 patiënten met HH die een prismabril kregen aangeboden deze als nuttig beschouwden.13 Echter, na een follow-up van 8 tot 51 maanden bleken nog slechts 5 personen de bril daadwerkelijk te gebruiken (C).

 

Kwaliteit van leven

Gall et al (2010) vergeleken zowel de visus gerelateerde kwaliteit van leven (NEI- VFQ25) als de algemene gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (SF-36) bij 177 personen die als gevolg van een herseninfarct een homonieme hemianopsie had ten opzichte van gezonde personen.14 Mensen met hemianopsie gaven op beide meetinstrumenten een beduidend mindere kwaliteit van leven aan (B). In een tweede studie toont dezelfde onderzoeksgroep (Gall et al, 2009) bij 44 personen met hemianopsie als gevolg van een CVA een relatie aan tussen de kwaliteit van leven en leessnelheid, waarbij een lagere kwaliteit van leven correleerde met een lage leessnelheid (C).15

Chen et al (2009) deden een prospectieve studie bij 10 patiënten met HH met als referentiegroep gezonde glaucoom suspect patiënten.16 Zij vonden bij 5 subschalen van de NEI-VFQ25 (sociaal functioneren, mentale gezondheid, afhankelijkheid en op de subschaal mobiliteit van de VA LV VFQ-48 een significant lagere score van kwaliteit van leven. Deze aspecten behoeven dus vooral aandacht bij revalidatieprogramma’s, gericht op patiënten met HH (B).

 

HH en autorijden

Wood et al (2009) en Elgin et al (2010) vergeleken in een gemaskeerde studie 30 patiënten met HH (waaronder 8 met een kwadrantuitval) wat betreft hun vaardigheid om auto te rijden met 30 personen met een intact gezichtveld.17,18 Van de laatste groep reed iedereen veilig, maar ook 73% van de mensen met een HH en 88% van de patiënten met een kwadrantuitval reden naar het oordeel van 2 examinatoren veilig (B/B).

Bowers et al (2009) onderzochten het effect van hemianopia op detectie van voetgangers in meerdere realistische gevaarlijke situaties met behulp van een simulator.19 Zij vergeleken 12 personen met complete HH met 12 personen met een normaal gezichtsveld. Hieruit bleek dat, hoewel mensen met HH significant langere reactietijd hebben in hun blinde kant dan personen met een normaal gezichtsveld, de meesten binnen de veelgebruikte richtlijn blijven van 2,5 seconde (B).

Referenties

  1. 1 - Bouwmeester L, Heutink J, Lucas C. The effect of visual training for patients with visual field defects due to brain damage: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:555-64.
  2. 2 - Riggs RV, Andrews K, Roberts P, Gilewski M. Visual deficit interventions in adult stroke and brain injury - A systematic review. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2007;86:853-60.
  3. 3 - Schofield TM, Leff AP. Rehabilitation of hemianopia. Curr Opin Neurol 2009;22:36-40.
  4. 4 - Plow EB, Maguire S, Obretenova S, et al. Approaches to rehabilitation for visual field defects following brain lesions. Expert Rev Med Devices 2009;6:291-305.
  5. 5 - Bergsma DP, van der Wildt G. Visual training of cerebral blindness patients gradually enlarges the visual field. Br J Ophthalmol 2010;94:88-96.
  6. 6 - Lane AR, Smith DT, Ellison A, Schenk T. Visual exploration training is no better than attention training for treating hemianopia. Brain 2010;133:1717-28.
  7. 7 - Keller I, Lefin-Rank G. Improvement of visual search after audiovisual exploration training in hemianopic patients. Neurorehabil Neural Repair 2010;24:666-73.
  8. 8 - Passamonti C, Bertini C, Ladavas E. Audio-visual stimulation improves oculomotor patterns in patients with hemianopia. Neuropsychologia 2009;47:546-55.
  9. 9 - Jobke S, Kasten E, Sabel BA. Vision restoration through extrastriate stimulation in patients with visual field defects: a double-blind and randomized experimental study. Neurorehabil Neural Repair 2009;23:246-55.
  10. 10 - Nelles G, Pscherer A, de Greiff A, et al. Eye-movement training-induced plasticity in patients with post-stroke hemianopia. J Neurol 2009;256:726-33.
  11. 11 - Roth T, Sokolov AN, Messias A, et al. Comparing explorative saccade and flicker training in hemianopia: a randomized controlled study. Neurology 2009;72:324-31.
  12. 12 - Hardiess G, Papageorgiou E, Schiefer U, Mallot HA. Functional compensation of visual field deficits in hemianopic patients under the influence of different task demands. Vision Res 2010;50:1158-72.
  13. 13 - Giorgi RG, Woods RL, Peli E. Clinical and laboratory evaluation of peripheral prism glasses for hemianopia. Optom Vis Sci 2009;86:492-502.
  14. 14 - Gall C, Franke GH, Sabel BA. Vision-related quality of life in first stroke patients with homonymous visual field defects. Health Qual Life Outcomes 2010;8.
  15. 15 - Gall C, Wagenbreth C, Sgorzaly S, et al. Parafoveal vision impairments and their influence on reading performance and self-evaluated reading abilities. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010;248:863-75.
  16. 16 - Chen CS, Lee AW, Clarke G, et al. Vision-related quality of life in patients with complete homonymous hemianopia post stroke. Top Stroke Rehabil 2009;16:445-53.
  17. 17 - Elgin J, McGwin G, Wood JM, et al. Evaluation of on-road driving in people with hemianopia and quadrantanopia. Am J Occup Ther 2010;64:268-78.
  18. 18 - Wood JM, McGwin GJ, Elgin J, et al. On-road driving performance by persons with hemianopia and quadrantanopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:577- 85.
  19. 19 - Bowers AR, Mandel AJ, Goldstein RB, Peli E. Driving with hemianopia, I: Detection performance in a driving simulator. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:5137-47.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd : 01-01-2011

Uiterlijk in 2016 bepaalt het NOG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geformeerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De verwachting is dat er onder andere op het gebied van auditief-visuele beperkingen en niet-aangeboren hersenletsel alleen al in Nederland meer onderzoek zal worden gedaan naar aanleiding van de aanstelling van bijzondere leerstoelen op dit gebied. Daarnaast zijn er op dit moment in ons land studies gaande bij mensen met visueel-verstandelijke beperkingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met Bartiméus en Koninklijke Visio. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap en uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In november 2004 werd door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap de richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” gepubliceerd. Deze richtlijn heeft tot doel te komen tot een betere verwijzing van patiënten met een visuele beperking naar revalidatie. De richtlijn bevat aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de oogarts gebaseerd op deugdelijk wetenschappelijk onderzoek (‘evidence based’). Aan de hand van deze richtlijn kunnen oogartsen potentieel te verwijzen slechtziende en blinde mensen identificeren en komen tot een transparante en doelmatige verwijzing van slechtzienden en blinden naar revalidatie-instellingen, low vision centra en andere vormen van hulpverlening. Om te komen tot een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en participatie bij een blijvende visuele beperking zijn er verschillende revalidatiemogelijkheden zoals gebruik van hulpmiddelen, multidisciplinaire revalidatieprogramma’s, scholing en huisvesting. Deze mogelijkheden mogen echter niet zonder meer bekend worden verondersteld bij de potentiële doelgroep. Er is door individuele patiënten, patiëntenorganisaties en aanbieders van revalidatie bij slechtziendheid in het verleden vaak op gewezen dat de verwijzing van blinde en slechtziende mensen naar instellingen voor revalidatie en onderwijs adequater zou kunnen geschieden.

Door de vele ontwikkelingen binnen het veld van revalidatie is de richtlijn inmiddels toe aan herziening. Ook zijn er in de eerste richtlijn enkele onderwerpen onderbelicht gebleven, zoals revalidatie bij mensen met een meervoudige beperking. Te denken valt aan mensen met visueel-verstandelijke beperkingen, cognitieve beperkingen en auditief-visuele beperkingen

Een werkgroep heeft namens het NOG de richtlijn herzien. Het resultaat heeft u momenteel in de hand en is genaamd: "Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing".

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de oogarts. Het doel van de richtlijn is te komen tot:

  • de identificatie van potentieel te verwijzen slechtzienden en blinden;
  • informatieverstrekking over de visuele beperking en revalidatiemogelijkheden om zo te komen tot een betere communicatie met patiënten en hulpverleners;
  • een transparante en doelmatige verwijzing van slechtzienden en blinden naar revalidatie-instellingen en andere vormen van hulpverlening.

Ook zal de richtlijn een leidraad zijn voor het gesprek van de oogarts met de patiënt en hulpverlener om te komen tot de "shared decision” en de inhoud van de verwijsbrief. De richtlijn kan een hulp zijn bij de keuze van de aard van revalidatie en instelling. De commissie wil er echter op wijzen dat zelfs binnen Nederland, afhankelijk van de lokale situatie, de aanwezige deskundigheid op het gebied van revalidatie bij slechtziendheid of blindheid sterk kan verschillen. Zo is er in sommige regio’s wel een optometrisch low vision centrum in de directe nabijheid, maar geen regionaal revalidatiecentrum. Monodisciplinaire low vision centra (waar enkel optometristen werken) en regionale revalidatiecentra hebben echter een verschillende insteek. Bovendien kan de deskundigheid binnen de verschillende regionale revalidatiecentra verschillen, bijvoorbeeld als het gaat om kinderen. De oogarts wordt dan ook geadviseerd om bij de verwijzing rekening te houden met de regionale organisatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor oogartsen. Daarnaast kan de richtlijn ook een hulpmiddel zijn voor artsen die op een andere manier betrokken zijn bij mensen met een visuele beperking. Ook voor bijvoorbeeld indicatieadviseurs van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) kan de richtlijn waardevol zijn bij de beoordeling van een hulpaanvraag.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep is een onderdeel van de subcommissie richtlijnen en protocollen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Deze subcommissie is onderdeel van de commissie Kwaliteit.

 

Leden kernwerkgroep

  • H.L. Vreeken MSc, gezondheidswetenschapper en promovendus op het gebied van low vision, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Dr. R.M.A. van Nispen, psycholoog, epidemioloog en post doc onderzoeker op het gebied van low vision, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. G.H.M.B. van Rens, FEBOphth, Elkerliek Ziekenhuis, Helmond en hoogleraar Oogheelkunde, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam

 

Leden klankbordgroep

  • Dr. F.N. Boonstra, oogarts Bartiméus, Zeist, verzorgde namens Bartiméus mede hoofdstuk 7 over slechtziende kinderen
  • M.N. Copper, oogarts, FEBOphth. en voorzitter commissie Kwaliteit van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap
  • Dr. F.T.J.M. Fortuin, oud-voorzitter Federatie Slechtzienden- en Blindenbelang, Belangenbehartiging van blinden en slechtzienden
  • M.E.H.M. Fortuin, oogarts, Martini ziekenhuis, Groningen
  • Drs. G. Joosten, oud-voorzitter VIZIRIS, op persoonlijke titel.
  • Dr. B.J.M. Melis-Dankers, senior klinisch fysicus visueel systeem, Koninklijke Visio, expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen
  • B.A.E. van der Pol, oogarts UMCG en de Brink, voorzitter subcommissie richtlijnen NOG.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De implementatie van een richtlijn vereist veel aandacht. Deze heeft immers pas effect als ze ook daadwerkelijk in de praktijk wordt gebruikt. De richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” is destijds in concept aangeboden en besproken in de algemene ledenvergadering van het NOG waarna de definitieve richtlijn is verzonden naar alle oogartsen in Nederland en in samengevatte vorm gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en European Journal of Ophthalmology. Ook is de richtlijn in te zien via het internet op:

http://www.oogheelkunde.org/patienten/patientenvoorlichting/richtlijnen.

Uit een implementatieonderzoek naar de richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” van Cruysberg & van Rens (2007) bleek dat de richtlijn als bruikbaar werd ervaren, de oogartsen op de hoogte zijn van het bestaan van de richtlijn en globaal de inhoud kennen. In deze studie werd een overwegend positieve houding van oogartsen ten aanzien van de richtlijn gevonden, maar ook potentiële hindernissen bij de implementatie. Zo gaven de oogartsen aan dat de aanbevelingen over het slechtnieuwsgesprek te veel tijd zou kosten, waren zij het niet eens met de aanbeveling met betrekking tot het bespreken van het Charles Bonnet Syndroom en waren zij weinig gemotiveerd om het verwijzingsproces te veranderen. Ondanks dat de richtlijn overwegend positief werd ontvangen bleek uit een volgend onderzoek van Van Rens et al. dat het verschijnen van de richtlijn het verwijsgedrag niet heeft veranderd. Vervolgens hebben Hagelaar et al. een dossieronderzoek uitgevoerd bij vier verschillende revalidatiecentra naar (veranderingen in) het verwijsgedrag van oogartsen. Hieruit bleek dat ook na het versturen van een reminder, bestaande uit de richtlijn en een korte vragenlijst, het verwijsgedrag niet is veranderd. Wel zijn er grote verschillen in verwijsgedrag tussen verschillende regio’s. Bij het verschijnen van de thans voorliggende, herziene richtlijn, "Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing", zal wederom grote aandacht worden besteed aan de implementatie en met name aan de aanbevelingen zoals gedaan door Hagelaar et al.  ter verbetering van de implementatie. De implementatie zal worden bevorderd door het Richtlijn Educatie Programma (www.rep-online.nl) welke momenteel nog in ontwikkeling is. Op deze webpagina worden nascholingsprogramma’s aangeboden voor medisch specialisten middels E-learning. Verder zal de naleving van de richtlijn onderdeel gaan uitmaken van de kwaliteitsvisitatie van de oogartsenpraktijken.

Werkwijze

De leden van de kernwerkgroep (R.M.A. van Nispen, G.H.M.B. van Rens en H.L. Vreeken) zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden ieder de inhoud en kwaliteit hiervan. De manier waarop de literatuur werd beoordeeld staat beschreven in Tabel 1.1. Vervolgens werden de modules voor de conceptrichtlijn geschreven waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen werd de tekst toegelicht en werd er over de hoofdstukken gediscussieerd. Op verzoek van de leden van de kernwerkgroep schreef dr. F.N. Boonstra tezamen met R.M.A van Nispen de module over kinderen (module slechtziende kinderen).

Tijdens het tot stand komen van de richtlijn werd driemaal vergaderd met de leden van de klankbordgroep. De opmerkingen en adviezen van de klankbordgroep werden in het concept van de richtlijn meegenomen. Vervolgens werd de richtlijn in concept beoordeeld door de commissie richtlijnen en door de commissie kwaliteit van het NOG. Het concept werd aansluitend ter globale toetsing voorgelegd aan het bestuur van het NOG.

De richtlijn werd tenslotte in concept op de website van het NOG geplaatst. De commentaren op dit concept werden in de definitieve richtlijn verwerkt. Op 31-3-2011 is de richtlijn aangeboden aan de leden van het NOG. Deze definitieve richtlijn werd na deze bijeenkomst ook in schriftelijke vorm toegezonden aan de leden.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

 

Tabel 1.2: Overzicht literatuuronderzoek elektronische databases "Richtlijn Visusstoornissen”

Totalen per module

Hits

Abstracts beoordeeld

Aantal opgevraagde artikelen

Gebruikte literatuur1

  1. Defenities, epidemiologie en organisatie van de zorg
  2. Verwijzing
  3. Revalidatie
  4. Verzorgings- en verpleeghuisbewoners
  5. Niet-aangeboren hersenletsel
  6. Depressie
  7. Verstandelijke beperking

10. Comorbiditeit en valincidenten

0

 

 

 

408

965

95

 

389

 

150

266

 

207

0

 

 

 

104

577

54

 

170

 

114

82

 

88

0

 

 

 

36

113

29

 

32

 

15

40

 

22

14

 

 

 

31

43

25

 

19

 

22

23

 

20

 

2480

1189

387

141

1 Gebruikte literatuur in richtlijn uit elektronische databases en andere bronnen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.