Comorbiditeit en valincidenten

Laatst beoordeeld: 01-01-2011

Uitgangsvraag

  • Wat is de prevalentie van auditief-visuele beperkingen?
  • Hoe kan de diagnose gesteld worden bij auditief gehandicapten?
  • Wat is de implicatie voor revalidatie
  • Welke vormen van revalidatie zijn mogelijk, welke vorm van revalidatie is het meest effectief?

 

  • Wat is de prevalentie van valfracturen onder slechtzienden
  • Wat is het effect van revalidatie op de prevalentie van valfracturen

Aanbeveling

Bij mensen met dementie en slechtziendheid dient naast een optimale correctie van de visus ook uitleg en zo nodig training aan de verzorgenden gegeven te worden op het gebied van (het signaleren van) visuele beperkingen. Hier ligt een taak voor medewerkers van revalidatie-instellingen.

 

De oogarts dient bedacht te zijn op slechthorendheid bij mensen met een visuele beperking. Bij verdenking hierop dient de patiënt ook te worden verwezen naar een KNO-arts voor verdere evaluatie en therapie.

 

Slechtzienden hebben een grotere kans om te vallen of op een fractuur. Zeker bij patiënten die bang zijn te vallen is een verwijzing naar een revalidatie-instelling en behandeling gericht op verbeterde veiligheid in de thuissituatie aangewezen.

Overwegingen

Op dit moment vinden in Nederland diverse studies plaats naar behandelingen van doofblinden. Mogelijk bieden de uitkomsten te zijner tijd meer richting aan het verwijsbeleid.

Inleiding

Frequent komen bij mensen met een visuele beperking bijkomende aandoeningen en beperkingen voor (co-morbiditeit of multi-morbiditeit) die gevolgen hebben voor de mate waarin men nog kan functioneren of participeren en voor het welbevinden.

Deels is deze problematiek al aangestipt in de modules over depressie, kinderen en niet aangeboren hersenletsel.

In deze module zal worden nagegaan:

  • hoe vaak meervoudige beperkingen waarbij het gezichtsvermogen betrokken is voorkomen;
  • wat de betekenis is van de co-morbiditeit op kwaliteit van leven en welbevinden;
  • wat de betekenis is van co-morbiditeit voor het revalidatie proces;
  • wat de invloed is van visuele beperkingen op vallen en fracturen.

Conclusies

Hoewel het duidelijk is dat een visuele beperking veel voorkomt bij mensen met dementie, is over de behandelmogelijkheden weinig bekend. Gemiddeld hoort tien procent van de slechtziende patiënten ook slecht. Onder ouderen is de prevalentie echt vele malen hoger. Dit heeft grote consequenties voor de mogelijkheden tot participatie en kwaliteit van leven. Ook bij deze groep patiënten is weinig bekend over de uitkomsten van eventuele behandelingen. Slechtziende ouderen vallen vaker, en krijgen ook vaker botbreuken. Alleen een programma gericht op een betere veiligheid thuis heeft tot nu toe enig effect getoond op bescherming tegen vallen (zij het in één studie). Aanpassing van de bril leidde zelfs in één studie tot toename van vallen en fracturen (Niveau A2/C).

Samenvatting literatuur

Visuele beperkingen en dementie

Zoals vermeld in de module 'Beperkingen en revalidatie visusstoornissen' is de prevalentie van mensen met een visuele beperking onder bewoners van verpleeg- en verzorgingstehuizen zeer hoog.1 Het ligt voor de hand te veronderstellen dat juist de oudere patiënt met dementie minder cognitieve aanpassingsstrategieën kan ontwikkelen om de consequenties van een bijkomende visuele beperking (deels) te compenseren. Er is echter weinig literatuur te vinden over de impact van deze combinatie van aandoeningen.

Lawrence et al (2009) deden een kwalitatieve studie naar de impact van visuele beperking onder 17 oudere patiënten, 17 familieleden die bij de verzorging betrokken waren en 18 professionele verzorgenden.2 Een beperkt geheugen en onvermogen tot visuele aanknopingspunten leidden enerzijds bij patiënten tot onrust en problemen in oriëntatie en anderzijds tot overbeschermend gedrag bij de familie. Ook voelden low vision-professionals zich te beperkt toegerust om met deze groep cliënten om te gaan (C).

In quasi-experimenteel onderzoek onder cognitief beperkte ouderen in een verpleeghuis werd de effectiviteit onderzocht van een interventie waarbij in een eerste experimentele groep een bril werd voorgeschreven. Deze werd in de tweede experimentele groep aangevuld met een training van het personeel in het herkennen van visuele problemen waarbij gebruik werd gemaakt van simulator brillen en een educatieve video. Beide groepen werden vergeleken met een controlegroep. Uit de studie bleek dat alleen het tweede experiment effectief was en resulteerde in een positieve gemoedstoestand (o.a. minder depressie en positievere observatie van emotionele staat) van bewoners (B).3

 

Visuele beperkingen en gehoorsstoornissen

Ook de combinatie van afname van het gehoor en gezichtsscherpte komt frequent voor. In het verleden kregen vooral de aangeboren vormen van doofblindheid en de bekende erfelijke syndromen zoals de ziekte van Usher (progressieve slechtziendheid als gevolg van retinitis pigmentosa en slechthorendheid) aandacht.

Er bestaat in Nederland al jaren een speciale revalidatie instelling voor deze patiënten (te St Michielsgestel). Als gevolg van de dubbele vergrijzing (er komen meer ouderen en de ouderen worden ouder) is er inmiddels sprake van een snel groeiende groep patiënten met doofblindheid. Voor patiënten met doofblindheid geldt dat zij minder zullen beschikken over mogelijkheden om met andere vormen van perceptie het verminderde gezichtsvermogen te compenseren.

Vaal et al (2007) komen aan de hand van een extrapolatie van 8 ouderenstudies tot de conclusie dat in Nederland naar schatting 30.000 tot 35.000 55-plussers een gecombineerde visus- en gehoorbeperking hebben (B).4 Lin et al (2004) analyseerden een cohort van 6112 vrouwen. Bij 1636 vrouwen werd het gezichtsvermogen (slechtziendheid (visus <20/40) en slechthorendheid (40 db bij 2000 hertz) gemeten.5 Doofblindheid was geassocieerd met zowel cognitieve beperkingen (OR = 2,19) als functionele beperkingen (OR=1,87).

In cross-sectioneel onderzoek van Capella McDonnall (2009) komt naar voren dat voor ouderen met een gecombineerde visus- en gehoorbeperking (N=203) vrijwel dezelfde risicofactoren gelden als bij ouderen in het algemeen.6 Echter, de "sociale factor” (sociale steun, interacties met anderen en tevredenheid met sociale activiteiten) liet het sterkste verband zien (C). In eerder onderzoek van dezelfde auteur kwam naar voren dat de gecombineerde beperking gecorrigeerd voor relevante variabelen een significant effect had op depressieve symptomen (OR: 2,2).7 Er was geen significant verschil in mate van depressie tussen de gecombineerde beperking en een visuele beperking, maar wel tussen de gecombineerde beperking en gehoorbeperking. Deze laatste leidde minder vaak tot depressieve klachten. Slechtziendheid en gecombineerde beperkingen geven een grotere kans op depressie dan een gehoorbeperking.

In prospectief onderzoek van Chou (2008) bleek onder 3782 personen van 65 jaar en ouder, alleen verlies van gezichtsvermogen een consistente voorspeller voor depressieve klachten.8 De relatie tussen een gecombineerde visus- en gehoorbeperking en depressie verdween wanneer er gecorrigeerd werd voor andere gezondheid beïnvloedende factoren, zoals oudere leeftijd, vrouwelijk geslacht, lagere opleiding, multi-morbiditeit, verminderde mobiliteit, roken en minder steun van familie (B).

Fischer et al (2009) vonden in een prospectieve cohort studie onder 1854 ouderen (Beaver Dam Eye Study) een significant effect van doofblindheid op de kwaliteit van leven domein "sociaal functioneren”.9 Bovendien werd een significante relatie gevonden tussen slechtziendheid en de domeinen van kwaliteit van leven "lichamelijk functioneren” en "mentale gezondheid” (B).

Brennan et al (2006) vonden in een prospectief cohort onderzoek onder 5151 ouderen (>70 jaar) een sterkere associatie tussen beperkingen op het gebied van activiteiten van het dagelijks leven bij mensen met zelf-gerapporteerde doofblindheid en mensen zonder deze beperkingen, maar geen verschil tussen doofblindheid en uitsluitend een verminderd gezichtsvermogen (C).10 Blijkbaar heeft de slechtziendheid zo’n grote invloed op de ADL dat slechthorendheid geen meetbare extra invloed meer heeft, althans niet met de gebruikte instrumenten. In een tweede publicatie (2005) vinden de auteurs dat doofblindheid meer problemen geeft bij "instrumentele activiteiten van het dagelijks leven” zoals omgaan met geld, dan met de meer basale aspecten van het dagelijks leven zoals eten en lichamelijke verzorging (C).11

 

Visuele beperkingen, vallen en fracturen

Het ligt voor de hand te veronderstellen dat mensen die een visuele beperking hebben ook vaker vallen, zich stoten of iets breken. In 2002 geven Legood en Scuffham na een review van de literatuur op dit gebied echter aan dat studies naar deze samenhang de nodige beperkingen kenden.12 Sindsdien zijn er diverse studies van goede kwaliteit verschenen.

De Boer et al (2004) vinden in een prospectief cohortonderzoek (Longitudinal Aging Study Amsterdam) onder ouderen in Nederland inderdaad een relatie tussen contrastzien en frequentie van vallen (HR = 1.5) en tussen visus en fracturen (HR = 3.1).13 Echter, degenen die vaker vielen waren niet dezelfde personen die een grotere kans hadden op fracturen (B). Deze bevindingen worden bevestigd in een studie van Kulmala et al (2008) die 416 mensen (leeftijd op baseline 75-80) 10 jaar lang volgden.14 Zij vonden een relatie tussen vallen en verminderde visus (OR 1.45) maar de kans op vallen nam niet toe in de groep met de slechtste visus. Zij vonden echter geen relatie tussen lichamelijke activiteit en vallen (A2). Ook Coleman et al (2004) vonden, in een prospectieve cohort studie bij 2002 vrouwen van gemiddeld 76 jaar na 5 1/2 jaar follow-up een verhoogde kans op vallen bij een visuele beperking (A2).15 Freeman et al (2007) vonden in data van de Salisbury Eye Evaluation, een prospectieve cohort studie gedurende 20 maanden bij 2375 personen, een relatie tussen gezichtsveldbeperkingen en vallen (OR 1.06-1.08) (B).16 Niet alle studies op dit gebied vinden een relatie tussen gezichtsvermogen en vallen. Lamoureux et al (2010) deden een studie onder ouderen (>60 jaar), maar dit betrof patiënten die een tertiair oogziekenhuis bezochten.17 In deze cross-sectionele studie werd bij 127 personen retrospectief gevraagd naar valincidenten en fracturen. In deze studie werd geen relatie gevonden met slechtziendheid en vallen en fracturen, wel met lichamelijke inactiviteit (C).

Het ligt voor de hand te veronderstellen dat verbetering van gezichtsvermogen (door een betere bril of staaroperatie) de kans op vallen zal verminderen. Helaas blijkt, uit een studie van Cumming et al (2007), dit niet genoeg.18 Zij deden een ongeblindeerde RCT bij 616 kwetsbare ouderen; maar de groep waarbij alleen de bril werd aangepast of die werd geopereerd bleek in de follow-up van 12 maanden na de behandeling juist vaker te vallen en vaker iets te breken dan de controle groep (B). Daarentegen vinden Harwood et al (2005) bij 306 vrouwen (>70 jaar) in een niet geblindeerde RCT wél een beschermend effect van staaroperaties van het eerste oog op frequentie van vallen en risico op fracturen na 12 maanden (B).19

Campbell et al (2005) deden een ongeblindeerde RCT naar de effectiviteit van een veiligheidsprogramma en een trainingsprogramma op het verminderen van valincidenten en botbreuken.20 De deelnemers, slechtziende ouderen (>75 jaar), werden verdeeld in 4 groepen van ieder circa 100 personen en ontvingen het veiligheidsprogramma (huisbezoek van een ergotherapeut voor het in kaart brengen en bespreken van gevaarlijke situaties en implementatie van oplossingen), het trainingsprogramma (spierversterkings- en balansoefeningen, een wandelplan en vitamine D supplementen) dan wel beide of sociale huisbezoeken (controlegroep). Het veiligheidsprogramma leidde tot een vermindering in het aantal valincidenten en was ook het meest kosteneffectief. Het trainingsprogramma leidde niet tot een vermindering in valincidenten en breuken, maar werd niet altijd even intensief gevolgd (B).

Referenties

  1. 1 - Limburg H. Epidemiologie van visuele beperkingen en een demografische verkenning. 2007.
  2. 2 - Lawrence V, Murray J, Ffytche D, Banerjee S. "Out of sight, out of mind": a qualitative study of visual impairment and dementia from three perspectives. Int Psychogeriatr 2009;21:511-8.
  3. 3 - Teresi JA, Morse AR, Holmes D, et al. The Impact of a Low Vision Intervention on Affective State among Nursing Home Residents. J Ment Health Aging 2003;9:73-84.
  4. 4 - Vaal J, Gussekloo J, De Klerk MMY, et al. Acquired dual sensory impairment: In an estimated 30,000-35,000 people aged 55 years or over in the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1459-63.
  5. 5 - Lin MY, Gutierrez PR, Stone KL, et al. Vision impairment and combined vision and hearing impairment predict cognitive and functional decline in older women. J Am Geriatr Soc 2004;52:1996-2002.
  6. 6 - McDonnall MC. Risk factors for depression among older adults with dual sensory loss. Aging Ment Health 2009;13:569-76.
  7. 7 - Capella-McDonnall ME. The effects of single and dual sensory loss on symptoms of depression in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2005;20:855-61.
  8. 8 - Chou KL. Combined effect of vision and hearing impairment on depression in older adults: evidence from the English Longitudinal Study of Ageing. J Affect Disord 2008;106:191-6.
  9. 9 - Fischer ME, Cruickshanks KJ, Klein BEK, et al. Multiple sensory impairment and quality of life. Ophthalmic Epidemiol 2009;16:346-53.
  10. 10 - Brennan M, Su Yp, Horowitz A. Longitudinal associations between dual sensory impairment and everyday competence among older adults. J Rehabil Res Dev 2006;43:777-92.
  11. 11 - Brennan M, Horowitz A, Su Yp. Dual sensory loss and its impact on everyday competence. Gerontologist 2005;45:337-46.
  12. 12 - Legood R, Scuffham P, Cryer C. Are we blind to injuries in the visually impaired? A review of the literature. Inj Prev 2002;8:155-60.
  13. 13 - de Boer MR, Pluijm SMF, Lips P, et al. Different aspects of visual impairment as risk factors for falls and fractures in older men and women. J Bone Miner Res 2004;19:1539-47.
  14. 14 - Kulmala J, Era P, Parssinen O, et al. Lowered vision as a risk factor for injurious accidents in older people. Aging Clin Exp Res 2008;20:25-30.
  15. 15 - Coleman AL, Stone K, Ewing SK, et al. Higher risk of multiple falls among elderly women who lose visual acuity. Ophthalmology 2004;111:857-62.
  16. 16 - Freeman EE, Munoz B, Rubin G, West SK. Visual field loss increases the risk of falls in older adults: the Salisbury eye evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:4445-50.
  17. 17 - Lamoureux E, Gadgil S, Pesudovs K, et al. The relationship between visual function, duration and main causes of vision loss and falls in older people with low vision. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010;248:527-33.
  18. 18 - Cumming RG, Ivers R, Clemson L, et al. Improving vision to prevent falls in frail older people: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2007;55:175-81.
  19. 19 - Harwood RH, Foss AJE, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol 2005;89:53-9.
  20. 20 - Campbell AJ, Robertson MC, La Grow SJ, et al. Randomised controlled trial of prevention of falls in people aged > or =75 with severe visual impairment: the VIP trial. BMJ 2005;331:817.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd : 01-01-2011

Uiterlijk in 2016 bepaalt het NOG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geformeerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De verwachting is dat er onder andere op het gebied van auditief-visuele beperkingen en niet-aangeboren hersenletsel alleen al in Nederland meer onderzoek zal worden gedaan naar aanleiding van de aanstelling van bijzondere leerstoelen op dit gebied. Daarnaast zijn er op dit moment in ons land studies gaande bij mensen met visueel-verstandelijke beperkingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met Bartiméus en Koninklijke Visio. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap en uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In november 2004 werd door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap de richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” gepubliceerd. Deze richtlijn heeft tot doel te komen tot een betere verwijzing van patiënten met een visuele beperking naar revalidatie. De richtlijn bevat aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de oogarts gebaseerd op deugdelijk wetenschappelijk onderzoek (‘evidence based’). Aan de hand van deze richtlijn kunnen oogartsen potentieel te verwijzen slechtziende en blinde mensen identificeren en komen tot een transparante en doelmatige verwijzing van slechtzienden en blinden naar revalidatie-instellingen, low vision centra en andere vormen van hulpverlening. Om te komen tot een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en participatie bij een blijvende visuele beperking zijn er verschillende revalidatiemogelijkheden zoals gebruik van hulpmiddelen, multidisciplinaire revalidatieprogramma’s, scholing en huisvesting. Deze mogelijkheden mogen echter niet zonder meer bekend worden verondersteld bij de potentiële doelgroep. Er is door individuele patiënten, patiëntenorganisaties en aanbieders van revalidatie bij slechtziendheid in het verleden vaak op gewezen dat de verwijzing van blinde en slechtziende mensen naar instellingen voor revalidatie en onderwijs adequater zou kunnen geschieden.

Door de vele ontwikkelingen binnen het veld van revalidatie is de richtlijn inmiddels toe aan herziening. Ook zijn er in de eerste richtlijn enkele onderwerpen onderbelicht gebleven, zoals revalidatie bij mensen met een meervoudige beperking. Te denken valt aan mensen met visueel-verstandelijke beperkingen, cognitieve beperkingen en auditief-visuele beperkingen

Een werkgroep heeft namens het NOG de richtlijn herzien. Het resultaat heeft u momenteel in de hand en is genaamd: "Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing".

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de oogarts. Het doel van de richtlijn is te komen tot:

  • de identificatie van potentieel te verwijzen slechtzienden en blinden;
  • informatieverstrekking over de visuele beperking en revalidatiemogelijkheden om zo te komen tot een betere communicatie met patiënten en hulpverleners;
  • een transparante en doelmatige verwijzing van slechtzienden en blinden naar revalidatie-instellingen en andere vormen van hulpverlening.

Ook zal de richtlijn een leidraad zijn voor het gesprek van de oogarts met de patiënt en hulpverlener om te komen tot de "shared decision” en de inhoud van de verwijsbrief. De richtlijn kan een hulp zijn bij de keuze van de aard van revalidatie en instelling. De commissie wil er echter op wijzen dat zelfs binnen Nederland, afhankelijk van de lokale situatie, de aanwezige deskundigheid op het gebied van revalidatie bij slechtziendheid of blindheid sterk kan verschillen. Zo is er in sommige regio’s wel een optometrisch low vision centrum in de directe nabijheid, maar geen regionaal revalidatiecentrum. Monodisciplinaire low vision centra (waar enkel optometristen werken) en regionale revalidatiecentra hebben echter een verschillende insteek. Bovendien kan de deskundigheid binnen de verschillende regionale revalidatiecentra verschillen, bijvoorbeeld als het gaat om kinderen. De oogarts wordt dan ook geadviseerd om bij de verwijzing rekening te houden met de regionale organisatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor oogartsen. Daarnaast kan de richtlijn ook een hulpmiddel zijn voor artsen die op een andere manier betrokken zijn bij mensen met een visuele beperking. Ook voor bijvoorbeeld indicatieadviseurs van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) kan de richtlijn waardevol zijn bij de beoordeling van een hulpaanvraag.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep is een onderdeel van de subcommissie richtlijnen en protocollen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Deze subcommissie is onderdeel van de commissie Kwaliteit.

 

Leden kernwerkgroep

  • H.L. Vreeken MSc, gezondheidswetenschapper en promovendus op het gebied van low vision, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Dr. R.M.A. van Nispen, psycholoog, epidemioloog en post doc onderzoeker op het gebied van low vision, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. G.H.M.B. van Rens, FEBOphth, Elkerliek Ziekenhuis, Helmond en hoogleraar Oogheelkunde, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam

 

Leden klankbordgroep

  • Dr. F.N. Boonstra, oogarts Bartiméus, Zeist, verzorgde namens Bartiméus mede hoofdstuk 7 over slechtziende kinderen
  • M.N. Copper, oogarts, FEBOphth. en voorzitter commissie Kwaliteit van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap
  • Dr. F.T.J.M. Fortuin, oud-voorzitter Federatie Slechtzienden- en Blindenbelang, Belangenbehartiging van blinden en slechtzienden
  • M.E.H.M. Fortuin, oogarts, Martini ziekenhuis, Groningen
  • Drs. G. Joosten, oud-voorzitter VIZIRIS, op persoonlijke titel.
  • Dr. B.J.M. Melis-Dankers, senior klinisch fysicus visueel systeem, Koninklijke Visio, expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen
  • B.A.E. van der Pol, oogarts UMCG en de Brink, voorzitter subcommissie richtlijnen NOG.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De implementatie van een richtlijn vereist veel aandacht. Deze heeft immers pas effect als ze ook daadwerkelijk in de praktijk wordt gebruikt. De richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” is destijds in concept aangeboden en besproken in de algemene ledenvergadering van het NOG waarna de definitieve richtlijn is verzonden naar alle oogartsen in Nederland en in samengevatte vorm gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en European Journal of Ophthalmology. Ook is de richtlijn in te zien via het internet op:

http://www.oogheelkunde.org/patienten/patientenvoorlichting/richtlijnen.

Uit een implementatieonderzoek naar de richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” van Cruysberg & van Rens (2007) bleek dat de richtlijn als bruikbaar werd ervaren, de oogartsen op de hoogte zijn van het bestaan van de richtlijn en globaal de inhoud kennen. In deze studie werd een overwegend positieve houding van oogartsen ten aanzien van de richtlijn gevonden, maar ook potentiële hindernissen bij de implementatie. Zo gaven de oogartsen aan dat de aanbevelingen over het slechtnieuwsgesprek te veel tijd zou kosten, waren zij het niet eens met de aanbeveling met betrekking tot het bespreken van het Charles Bonnet Syndroom en waren zij weinig gemotiveerd om het verwijzingsproces te veranderen. Ondanks dat de richtlijn overwegend positief werd ontvangen bleek uit een volgend onderzoek van Van Rens et al. dat het verschijnen van de richtlijn het verwijsgedrag niet heeft veranderd. Vervolgens hebben Hagelaar et al. een dossieronderzoek uitgevoerd bij vier verschillende revalidatiecentra naar (veranderingen in) het verwijsgedrag van oogartsen. Hieruit bleek dat ook na het versturen van een reminder, bestaande uit de richtlijn en een korte vragenlijst, het verwijsgedrag niet is veranderd. Wel zijn er grote verschillen in verwijsgedrag tussen verschillende regio’s. Bij het verschijnen van de thans voorliggende, herziene richtlijn, "Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing", zal wederom grote aandacht worden besteed aan de implementatie en met name aan de aanbevelingen zoals gedaan door Hagelaar et al.  ter verbetering van de implementatie. De implementatie zal worden bevorderd door het Richtlijn Educatie Programma (www.rep-online.nl) welke momenteel nog in ontwikkeling is. Op deze webpagina worden nascholingsprogramma’s aangeboden voor medisch specialisten middels E-learning. Verder zal de naleving van de richtlijn onderdeel gaan uitmaken van de kwaliteitsvisitatie van de oogartsenpraktijken.

Werkwijze

De leden van de kernwerkgroep (R.M.A. van Nispen, G.H.M.B. van Rens en H.L. Vreeken) zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden ieder de inhoud en kwaliteit hiervan. De manier waarop de literatuur werd beoordeeld staat beschreven in Tabel 1.1. Vervolgens werden de modules voor de conceptrichtlijn geschreven waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen werd de tekst toegelicht en werd er over de hoofdstukken gediscussieerd. Op verzoek van de leden van de kernwerkgroep schreef dr. F.N. Boonstra tezamen met R.M.A van Nispen de module over kinderen (module slechtziende kinderen).

Tijdens het tot stand komen van de richtlijn werd driemaal vergaderd met de leden van de klankbordgroep. De opmerkingen en adviezen van de klankbordgroep werden in het concept van de richtlijn meegenomen. Vervolgens werd de richtlijn in concept beoordeeld door de commissie richtlijnen en door de commissie kwaliteit van het NOG. Het concept werd aansluitend ter globale toetsing voorgelegd aan het bestuur van het NOG.

De richtlijn werd tenslotte in concept op de website van het NOG geplaatst. De commentaren op dit concept werden in de definitieve richtlijn verwerkt. Op 31-3-2011 is de richtlijn aangeboden aan de leden van het NOG. Deze definitieve richtlijn werd na deze bijeenkomst ook in schriftelijke vorm toegezonden aan de leden.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

 

Tabel 1.2: Overzicht literatuuronderzoek elektronische databases "Richtlijn Visusstoornissen”

Totalen per module

Hits

Abstracts beoordeeld

Aantal opgevraagde artikelen

Gebruikte literatuur1

  1. Defenities, epidemiologie en organisatie van de zorg
  2. Verwijzing
  3. Revalidatie
  4. Verzorgings- en verpleeghuisbewoners
  5. Niet-aangeboren hersenletsel
  6. Depressie
  7. Verstandelijke beperking

10. Comorbiditeit en valincidenten

0

 

 

 

408

965

95

 

389

 

150

266

 

207

0

 

 

 

104

577

54

 

170

 

114

82

 

88

0

 

 

 

36

113

29

 

32

 

15

40

 

22

14

 

 

 

31

43

25

 

19

 

22

23

 

20

 

2480

1189

387

141

1 Gebruikte literatuur in richtlijn uit elektronische databases en andere bronnen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.