Communicatie met visueel beperkte patiënt

Laatst beoordeeld: 01-01-2011

Uitgangsvraag

Hoe verloopt een gesprek tussen een arts en een visueel beperkte patiënt en wat zijn goede communicatietechnieken voor een slecht-nieuwsgesprek?

Aanbeveling

Nadat een patiënt compleet oogheelkundig is onderzocht, zal - indien de patiënt dit wenst - de diagnose volledig dienen te worden medegedeeld.

 

In het overbrengen van slecht nieuws hanteert de oogarts een “patient-centered” communicatiestijl, waarbij de arts begrip toont, positief is en waarin informatie wordt gegeven volgens behoefte van de patiënt. Daarnaast checkt de arts of de verstrekte informatie begrepen is door de patiënt en toont empathie. Beslissingen over behandeling worden in overleg met de patiënt genomen (shared decision making).

 

In de opleiding tot oogarts dient aandacht te worden besteed aan communicatietraining en het slechtnieuws gesprek, waarbij de focus moet liggen op communicatie over de diagnose van oogaandoeningen die tot ernstige slechtziendheid en blindheid kunnen leiden en het adviseren van het stoppen met autorijden. Ook zal in de training aandacht moeten zijn voor het inlevingsvermogen, het kunnen inschatten van de ernst van de aandoening en eigen stressfactoren, zoals vermoeidheid, die het overbrengen van slecht nieuws wellicht bemoeilijken.

 

De commissie acht het wenselijk informatie over de diagnose ook schriftelijk, zoals in de vorm van de folders van het NOG mee te geven.

 

De commissie beveelt aan in principe alle ‘slechtnieuws patiënten’ een tweede consult aan te bieden, waarin - liefst in tegenwoordigheid van een naaste - nogmaals de gestelde diagnose, de mogelijke behandelplannen (vormen van revalidatie en voorzieningen) en de bestaande belangenverenigingen (zoals Viziris en de Ooglijn) kunnen worden besproken. Aansluitend kan dan een afspraak voor de behandeling worden gemaakt en, indien nodig, de verwijsprocedure worden gestart.

 

De commissie beveelt aan de verwijzing voor revalidatie schriftelijk te doen geschieden naar de betreffende optometrist, revalidatieoogarts, klinisch fysicus of visuoloog, met een afschrift van deze verwijsbrief aan de huisarts en overige behandelaars, zoals internist, neuroloog, geriater of kinderarts en een afschrift in het dossier.

Overwegingen

Veel oogheelkundige patiënten zijn op hoge leeftijd. Velen zullen alleen de oogarts bezoeken. In een kort tijdsbestek vindt het onderzoek plaats, waarbij vaak de pupillen met druppels worden verwijd. Ook zal de patiënt na het onderzoek hinder ervaren van verblinding als gevolg van de diverse onderzoeken waarbij met fel licht in de ogen wordt geschenen. Het tijdsbestek wat na een consult nog rest voor uitleg en behandelplan is relatief kort. Mogelijk zou een getrainde medewerker in dit proces ondersteuning kunnen bieden. Daarnaast heeft de gestelde diagnose ook consequenties voor andere behandelaars, niet alleen voor eventuele revalidatie, maar ook bij behandeling en begeleiding door bijvoorbeeld de huisarts, internist of neuroloog.

Inleiding

Voordat in de praktijk sprake kan zijn van revalidatie bij slechtziendheid of blindheid, zal de patiënt zich voor een oplossing van de problemen van het gezichtvermogen tot een van de vele werkers binnen de oogzorg hebben gewend.

Het is vrijwel altijd de oogarts die de diagnose van het oogheelkundig ziektebeeld zal stellen en deze diagnose plus de daaruit voortkomende conclusie van een blijvende visuele beperking aan de betrokkenen zal meedelen. Het ligt dan ook voor de hand dat de oogarts allereerst de diagnose met de patiënt zal bespreken. Vervolgens behoren in deze bespreking de behandelopties aan bod te komen. De oogarts zal zich bewust zijn dat deze bespreking door de patiënt kan worden ervaren als "slecht nieuws”. Dit geldt wellicht niet voor alle patiënten, want doordat ook oudere patiënten zichzelf steeds vaker informeren via internet of via andere bronnen, kan men al een vermoeden hebben van de diagnose voordat men de oogheelkundige praktijk betreedt. Dit betekent echter niet dat de informatie die de patiënt zelf heeft gevonden relevant is, dus er ligt altijd een taak in het overbrengen van de juiste informatie. Nadat de patiënt, goed geïnformeerd door de oogarts, heeft gekozen voor de voor hem of haar meest perspectief biedende behandeloptie, dient de oogarts zelf de patiënt te behandelen of de patiënt daarvoor te verwijzen. Hoe dan ook dient het gesprek waarin verwezen wordt voor een curatieve behandeling, maar ook een verwijzing voor revalidatie bij een persoon met een blijvende visuele beperking aan een aantal punten te voldoen.

Deze handelwijze moge vanzelfsprekend lijken, toch wordt er, blijkend uit onderzoek dat verwijzingen naar revalidatie zelfs na het verschijnen van de richtlijn en het na enkele jaren nogmaals toezenden ervan aan alle Nederlandse oogartsen, nauwelijks méér verwezen dan voor het verschijnen van de richtlijn.

Conclusies

De inhoud en hoeveelheid informatie over diagnose, prognose en behandelmogelijkheden (bijvoorbeeld revalidatie) die de patiënt wil hebben hangt af van sociaaldemografische of culturele kenmerken en individuele voorkeuren. Patiënten willen graag dat de relevante informatie met invoelend vermogen wordt gebracht.

Als het gaat over preventie van ernstige slechtziendheid door glaucoom door gebruik van oogdruppels, dan blijkt dat een patient-centered communicatiestijl en gedeelde besluitvorming tussen patiënt en arts effectief is.

Communicatietraining in de opleiding tot arts levert effectieve communicatievaardigheden op. In de opleiding tot oogarts lijken simulaties het inlevingsvermogen van oogartsen te vergroten (Niveau C).

Samenvatting literatuur

In de moderne opleiding tot arts wordt aandacht besteed aan communicatievaardigheden en het slechtnieuws gesprek. In de opleiding wordt geoefend met rollenspellen, waarbij studenten zelf of professionele acteurs de rol van patiënt op zich nemen. Ook video-evaluaties van deze gesprekken geven ondersteuning bij het leren overbrengen van slecht nieuws. Het onderzoek naar het slechtnieuws gesprek heeft voornamelijk binnen andere disciplines zoals de oncologie de aandacht. Echter, sinds de vorige richtlijn is er in toenemende mate gerapporteerd over onderzoek op het gebied van communicatie binnen de oogzorg, bijvoorbeeld in relatie tot therapietrouw bij glaucoom. In deze literatuur zijn wij op zoek gegaan naar antwoord op deze vragen:

  1. Welke informatie wordt gegeven (inhoud), welke hoeveelheid, en hoe wordt de informatie overgebracht (communicatievaardigheden)?
  2. Welke invloed heeft training op de uitkomsten van het gesprek?

De literatuur uit andere disciplines zal waar nodig worden toegevoegd ter ondersteuning van de literatuur uit de oogzorg.

 

Welke (hoeveelheid) informatie wordt gegeven.

Wanneer de oogarts een patiënt op de hoogte brengt van de diagnose dan is het van belang te weten welke informatie gegeven moet worden en of patiënten wel alle informatie willen horen. In een studie van Hopper and Fischbach (1989) werd bij 24 patiënten met diabetische retinopathie (38% visus >20/50 in beide ogen) en bij 8 oogartsen onderzocht in hoeverre de wensen over informatievoorziening van patiënten overeenstemt met de opvattingen van de oogarts. 83% van de patiënten wenste alle wezenlijke informatie over hun oogaandoening te ontvangen terwijl slechts in 38% de oogarts dit nodig achtte. Geen enkele patiënt vond dat de oogarts te veel informatie verstrekte (C).1 Uit Engels onderzoek van King et al. (2006) onder 66 slechtziende en blinde ouderen bleek dat 70% depressieve klachten had na de diagnose. Veel respondenten gaven aan moeite te hebben over hun zorgen te praten met hun arts en hadden behoefte aan meer informatie over hun diagnose (C).2 Greenblatt (1988) deed onderzoek naar de rol van oogartsen bij revalidatie van slechtziendheid in de VS onder ruim 1000 oogartsen (respons 44%). Vrijwel alle patiënten werden geïnformeerd over de gestelde diagnose en prognose van hun oogaandoening. Echter, de kennis onder oogartsen over revalidatiemogelijkheden was incompleet en hulpmiddelen werden slechts in een minderheid van de gevallen (16 tot 36%) voorgeschreven (C).3

Ook in de oncologie blijkt uit onderzoek dat men graag eenduidige informatie wil over de diagnose (bijvoorbeeld in het geval van de diagnose van een kind), van iemand met een invoelend vermogen. Bij slecht nieuws over kinderen heeft men graag een partner of familielid aanwezig bij het gesprek voor steun (C);4 dit geldt ook vaker voor Aziatische volwassen patiënten dan voor westerse (C).5 Voorts blijkt uit een systematische literatuurstudie dat jongere patiënten, vrouwelijke en hoger opgeleide patiënten aangeven zoveel mogelijk gedetailleerde informatie en emotionele steun te wensen.5 In ander onderzoek gaf een groot deel van de patiënten (N=360; 40,5%) aan absoluut recht te hebben op kennis over het slechte nieuws (C).6 Aangeraden wordt patiëntvoorkeuren in acht te nemen bij het aangaan van het slechtnieuws gesprek en dat begrip voor communicatievoorkeuren van patiënten de arts-patiënt communicatie kan verbeteren (C).7 Die voorkeuren zijn wellicht cultureel bepaald. Dit blijkt bijvoorbeeld uit onderzoek van Fujimon et al. (2007) die voorkeuren van 529 Japanse kankerpatiënten onderzochten. Het merendeel (>90%) wilde het vooral hebben over de huidige medische toestand, behandelmogelijkheden, maar ook dat artsen rekening houden met de gevoelens van familieleden. De helft wilde informatie over overlevingsduur, terwijl 30% dat niet wilde.7

 

Hoe wordt de informatie overgebracht (communicatievaardigheden)

Aan het verstrekken van begrijpelijke informatie en de oogheelkundige diagnose is in een viertal Amerikaanse studies aandacht besteed hoe deze informatie wordt overgebracht. Het gaat in deze studies voornamelijk over de communicatie omtrent glaucoom. Bij dit ziektebeeld is het van groot belang dat geneesmiddelen die de oogdruk verlagen adequaat worden gebruikt zodat daarmee onder andere het risico op slechtziendheid wordt verminderd. Friedman et al. (2008) onderzochten oorzaken van therapietrouw in het gebruik van oogdruppels bij glaucoompatiënten (N=300) en hun oogartsen (N=103). Overtuigingen van patiënten waarin men zich nauwelijks zorgen maakt over de mogelijke effecten van het glaucoom en de risico’s van het niet gebruiken van oogdruppels waren geassocieerd met therapie-ontrouw. Patiënten die zich wat passief en afhankelijk van de oogarts opstelden en die hun medicatie niet gebruikten, bleken vaker de informatie te hebben gemist over de risico’s op verlies van gezichtsvermogen door glaucoom (C).8 Hahn et al. (2009) toonden aan dat ervaren oogartsen (N=23) na een korte training over therapietrouw bij glaucoom hun communicatiestrategieën en hun vermogen om therapie-ontrouw te detecteren en aan te kaarten verbeterden. De interventie bestond uit het aanleren van "patient- centered” communicatievaardigheden, waarbij het creëren van een onbevooroordeelde omgeving voorop staat en waarbij ondervragen over medicijngebruik wordt vervangen door gedeelde besluitvorming (shared decision-making) waarin de noodzaak van informatie over therapietrouw expliciet wordt gemaakt (C).9 Ook uit onderzoek onder kankerpatiënten bleek dat zij het meest tevreden waren als gezamenlijk beslissingen werden genomen en er was dan minder vaak sprake van angst (C).10 Friedman et al. (2009) onderzochten de communicatie tussen 23 oogartsen en 50 glaucoompatiënten. De consulten werden op video opgenomen en beoordeeld. De arts-patiënt dialoog was over het algemeen "doctor-centered”, waarin de arts 70% van de tijd aan het woord was en veelal gebruik maakte van gesloten vragen (94%). Een minderheid vroeg de patiënt of hij nog vragen had. Artsen die de doctor-centered communicatiestijl gebruikten, misten vaker patiënten die hun oogdruppels niet gebruikten (C).11 Ook Herndon et al. (2006) concluderen in hun vragenlijststudie onder 4.310 glaucoompatiënten dat effectieve arts-patiënt communicatie essentieel is in het krijgen van goedgeïnformeerde patiënten. In het onderzoek gaf 11% aan onvoldoende geïnformeerd te zijn over glaucoom en gebrek aan communicatie was voor patiënten de primaire reden voor het veranderen van oogarts (17%) (C).12 Voorts werd de "patient-centered” communicatiestijl omschreven als een stijl, waarbij de arts begrip toont, positief is en waarin informatie wordt gegeven volgens behoefte van de patiënt. Daarnaast checkt de arts of de verstrekte informatie begrepen is door de patiënt en toont empathie.

 

Uitkomsten van training en inlevingsvermogen

In een aantal onderzoeken wordt training aangeraden: Zakrzewski et al. (2008) onderzochten de mening van 800 Canadese oogartsen (praktiserend, gepensioneerd en in opleiding; respons 28%). Respondenten ondersteunden het idee om te trainen op het voeren van slechtnieuws gesprekken tijdens de opleiding tot oogarts. De focus van de training zou moeten liggen op communicatie over de diagnose van oogaandoeningen die tot ernstige slechtziendheid en blindheid kunnen leiden en het adviseren van het stoppen met autorijden (C).13 Uit gerandomiseerd onderzoek in België, van Liénard et al. (2010), naar het trainen van assistenten in opleiding (n=98) in vaardigheden om slechtnieuws te brengen bleek dat training (30 uur communicatievaardigheden en 10 uur stressmanagement) effectievere communicatievaardigheden opleverde, zoals het stellen van open vragen en het tonen van empathie (B).14

Het inlevingsvermogen kwam in twee oogheelkundige onderzoeken naar voren: Hou et al. (2009) onderzochten in Taiwan het effect van low-vision simulators op het inschatten door assistenten in opleiding (N=29) van de kwaliteit van leven van patiënten met verschillende oogaandoeningen. Kwaliteit van leven werd over het algemeen vooraf aan de simulatie onderschat. De onderzoekers geven aan dat simulaties in de opleiding wellicht meehelpen aan het begrip kweken van de impact van visuele beperkingen (C).15 Tenslotte werd in Amerikaans onderzoek van Brown et al. (2000) de kwaliteit van leven geëvalueerd uit het perspectief van maculadegeneratie patiënten en oogartsen. Oogartsen bleken het effect van visusverlies op kwaliteit van leven substantieel te onderschatten (C).16 Ook artsen blijken het geven van slecht nieuws als stressvol te ervaren, met name het overbrengen van de uitkomst van behandeling, slechte prognose of "medische missers” aan patiënten. Stressfactoren waren ongerelateerd aan aantal jaren ervaring of frequentie van slechtnieuws gesprekken (C).17,18 Wel waren stressfactoren, in dit geval hoge burnout en vermoeidheidsscores, gerelateerd aan slechte communicatiestrategieën.17

Referenties

  1. 1 - Hopper SV, Fischbach RL. Patient-physician communication when blindness threatens. Patient Educ Couns 1989;14:69-79.
  2. 2 - King E, Gilson S, Peveler R. Psychosocial needs of elderly visually impaired patients: pilot study of patients' perspectives. Primary Care Mental Health 2006;4:185-97.
  3. 3 - Greenblatt SL. Physicians and chronic impairment: a study of ophthalmologists' interactions with visually impaired and blind patients. Soc Sci Med 1988;26:393- 9.
  4. 4 - Krahn G, Hallum A, Kime C. Are there good ways to give 'bad news'? Pediatrics 1993;91:578-82.
  5. 5 - Fujimori M, Akechi T, Morita T, et al. Preferences of cancer patients regarding the disclosure of bad news. Psychooncology 2007;16:573-81.
  6. 6 - Ishaque S, Saleem T, Khawaja FB, Qidwai W. Breaking bad news: exploring patient's perspective and expectations. J Pak Med Assoc 2010;60:407-11.
  7. 7 - Fujimon M, Akechi T, Morita T, et al. Preferences of cancer patients regarding the disclosure of bad news. Psycho-Oncology 2007;16:573-81.
  8. 8 - Friedman D, Hahn S, Gelb L, et al. Doctor-patient communication, health- related beliefs, and adherence in glaucoma. Ophthalmology 2008;115:1320-7.
  9. 9 - Hahn S, Friedman D, Quigley H, et al. Effect of patient-centered communication training on discussion and detection of nonadherence in glaucoma. Ophthalmology 2010;117:1339-47.
  10. 10 - Gattellari M, Butow P, Tattersall M. Sharing decisions in cancer care. Soc Sci Med 2001;52:1865-78.
  11. 11 - Friedman D, Hahn S, Quigley H, et al. Doctor-patient communication in glaucoma care. Analysis of videotaped encounters in community-bsed office practice. Ophthalmology 2009;116:2277-85.
  12. 12 - Herndon LW, Brunner TM, Rollins JN. The glaucoma research foundation patient survey: patient understanding of glaucoma and its treatment. Am J Ophthalmol 2006;141:S22-S27.
  13. 13 - Zakrzewski PA, Ho AL, Braga-Mele R. Should ophthalmologists receive communication skills training in breaking bad news? Can J Ophthalmol 2008;43:419-24.
  14. 14 - Lienard A, Merckaert I, Libert Y, et al. Is it possible to improve residents breaking bad news skills? A randomised study assessing the efficacy of a communication skills training program. Br J Cancer 2010;103:171-7.
  15. 15 - Hou CH, Lin KK, Chang CJ, Lee JS. The effect of low-vision simulators on ophthalmology residents' perception of quality of life. Can J Ophthalmol 2009;44:692-6.
  16. 16 - Brown GC, Brown MM, Sharma S. Difference between ophthalmologists' and patients' perceptions of quality of life associated with age-related macular degeneration. Can J Ophthalmol 2000;35:127-33.
  17. 17 - Brown R, Dunn S, Byrnes K, et al. Doctors' stress responses and poor communication performance in simulated bad-news consultations. Acad Med 2009;84:1595-602.
  18. 18 - Ptacek JT, McIntosh EG. Physician challenges in communicating bad news. J Behav Med 2009;32:380-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd : 01-01-2011

Uiterlijk in 2016 bepaalt het NOG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geformeerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De verwachting is dat er onder andere op het gebied van auditief-visuele beperkingen en niet-aangeboren hersenletsel alleen al in Nederland meer onderzoek zal worden gedaan naar aanleiding van de aanstelling van bijzondere leerstoelen op dit gebied. Daarnaast zijn er op dit moment in ons land studies gaande bij mensen met visueel-verstandelijke beperkingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met Bartiméus en Koninklijke Visio. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap en uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In november 2004 werd door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap de richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” gepubliceerd. Deze richtlijn heeft tot doel te komen tot een betere verwijzing van patiënten met een visuele beperking naar revalidatie. De richtlijn bevat aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de oogarts gebaseerd op deugdelijk wetenschappelijk onderzoek (‘evidence based’). Aan de hand van deze richtlijn kunnen oogartsen potentieel te verwijzen slechtziende en blinde mensen identificeren en komen tot een transparante en doelmatige verwijzing van slechtzienden en blinden naar revalidatie-instellingen, low vision centra en andere vormen van hulpverlening. Om te komen tot een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en participatie bij een blijvende visuele beperking zijn er verschillende revalidatiemogelijkheden zoals gebruik van hulpmiddelen, multidisciplinaire revalidatieprogramma’s, scholing en huisvesting. Deze mogelijkheden mogen echter niet zonder meer bekend worden verondersteld bij de potentiële doelgroep. Er is door individuele patiënten, patiëntenorganisaties en aanbieders van revalidatie bij slechtziendheid in het verleden vaak op gewezen dat de verwijzing van blinde en slechtziende mensen naar instellingen voor revalidatie en onderwijs adequater zou kunnen geschieden.

Door de vele ontwikkelingen binnen het veld van revalidatie is de richtlijn inmiddels toe aan herziening. Ook zijn er in de eerste richtlijn enkele onderwerpen onderbelicht gebleven, zoals revalidatie bij mensen met een meervoudige beperking. Te denken valt aan mensen met visueel-verstandelijke beperkingen, cognitieve beperkingen en auditief-visuele beperkingen

Een werkgroep heeft namens het NOG de richtlijn herzien. Het resultaat heeft u momenteel in de hand en is genaamd: "Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing".

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de oogarts. Het doel van de richtlijn is te komen tot:

  • de identificatie van potentieel te verwijzen slechtzienden en blinden;
  • informatieverstrekking over de visuele beperking en revalidatiemogelijkheden om zo te komen tot een betere communicatie met patiënten en hulpverleners;
  • een transparante en doelmatige verwijzing van slechtzienden en blinden naar revalidatie-instellingen en andere vormen van hulpverlening.

Ook zal de richtlijn een leidraad zijn voor het gesprek van de oogarts met de patiënt en hulpverlener om te komen tot de "shared decision” en de inhoud van de verwijsbrief. De richtlijn kan een hulp zijn bij de keuze van de aard van revalidatie en instelling. De commissie wil er echter op wijzen dat zelfs binnen Nederland, afhankelijk van de lokale situatie, de aanwezige deskundigheid op het gebied van revalidatie bij slechtziendheid of blindheid sterk kan verschillen. Zo is er in sommige regio’s wel een optometrisch low vision centrum in de directe nabijheid, maar geen regionaal revalidatiecentrum. Monodisciplinaire low vision centra (waar enkel optometristen werken) en regionale revalidatiecentra hebben echter een verschillende insteek. Bovendien kan de deskundigheid binnen de verschillende regionale revalidatiecentra verschillen, bijvoorbeeld als het gaat om kinderen. De oogarts wordt dan ook geadviseerd om bij de verwijzing rekening te houden met de regionale organisatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor oogartsen. Daarnaast kan de richtlijn ook een hulpmiddel zijn voor artsen die op een andere manier betrokken zijn bij mensen met een visuele beperking. Ook voor bijvoorbeeld indicatieadviseurs van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) kan de richtlijn waardevol zijn bij de beoordeling van een hulpaanvraag.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep is een onderdeel van de subcommissie richtlijnen en protocollen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Deze subcommissie is onderdeel van de commissie Kwaliteit.

 

Leden kernwerkgroep

  • H.L. Vreeken MSc, gezondheidswetenschapper en promovendus op het gebied van low vision, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Dr. R.M.A. van Nispen, psycholoog, epidemioloog en post doc onderzoeker op het gebied van low vision, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. G.H.M.B. van Rens, FEBOphth, Elkerliek Ziekenhuis, Helmond en hoogleraar Oogheelkunde, afdeling oogheelkunde en EMGO+-instituut, VU medisch centrum, Amsterdam

 

Leden klankbordgroep

  • Dr. F.N. Boonstra, oogarts Bartiméus, Zeist, verzorgde namens Bartiméus mede hoofdstuk 7 over slechtziende kinderen
  • M.N. Copper, oogarts, FEBOphth. en voorzitter commissie Kwaliteit van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap
  • Dr. F.T.J.M. Fortuin, oud-voorzitter Federatie Slechtzienden- en Blindenbelang, Belangenbehartiging van blinden en slechtzienden
  • M.E.H.M. Fortuin, oogarts, Martini ziekenhuis, Groningen
  • Drs. G. Joosten, oud-voorzitter VIZIRIS, op persoonlijke titel.
  • Dr. B.J.M. Melis-Dankers, senior klinisch fysicus visueel systeem, Koninklijke Visio, expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen
  • B.A.E. van der Pol, oogarts UMCG en de Brink, voorzitter subcommissie richtlijnen NOG.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De implementatie van een richtlijn vereist veel aandacht. Deze heeft immers pas effect als ze ook daadwerkelijk in de praktijk wordt gebruikt. De richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” is destijds in concept aangeboden en besproken in de algemene ledenvergadering van het NOG waarna de definitieve richtlijn is verzonden naar alle oogartsen in Nederland en in samengevatte vorm gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en European Journal of Ophthalmology. Ook is de richtlijn in te zien via het internet op:

http://www.oogheelkunde.org/patienten/patientenvoorlichting/richtlijnen.

Uit een implementatieonderzoek naar de richtlijn "Verwijzing van slechtzienden en blinden” van Cruysberg & van Rens (2007) bleek dat de richtlijn als bruikbaar werd ervaren, de oogartsen op de hoogte zijn van het bestaan van de richtlijn en globaal de inhoud kennen. In deze studie werd een overwegend positieve houding van oogartsen ten aanzien van de richtlijn gevonden, maar ook potentiële hindernissen bij de implementatie. Zo gaven de oogartsen aan dat de aanbevelingen over het slechtnieuwsgesprek te veel tijd zou kosten, waren zij het niet eens met de aanbeveling met betrekking tot het bespreken van het Charles Bonnet Syndroom en waren zij weinig gemotiveerd om het verwijzingsproces te veranderen. Ondanks dat de richtlijn overwegend positief werd ontvangen bleek uit een volgend onderzoek van Van Rens et al. dat het verschijnen van de richtlijn het verwijsgedrag niet heeft veranderd. Vervolgens hebben Hagelaar et al. een dossieronderzoek uitgevoerd bij vier verschillende revalidatiecentra naar (veranderingen in) het verwijsgedrag van oogartsen. Hieruit bleek dat ook na het versturen van een reminder, bestaande uit de richtlijn en een korte vragenlijst, het verwijsgedrag niet is veranderd. Wel zijn er grote verschillen in verwijsgedrag tussen verschillende regio’s. Bij het verschijnen van de thans voorliggende, herziene richtlijn, "Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing", zal wederom grote aandacht worden besteed aan de implementatie en met name aan de aanbevelingen zoals gedaan door Hagelaar et al.  ter verbetering van de implementatie. De implementatie zal worden bevorderd door het Richtlijn Educatie Programma (www.rep-online.nl) welke momenteel nog in ontwikkeling is. Op deze webpagina worden nascholingsprogramma’s aangeboden voor medisch specialisten middels E-learning. Verder zal de naleving van de richtlijn onderdeel gaan uitmaken van de kwaliteitsvisitatie van de oogartsenpraktijken.

Werkwijze

De leden van de kernwerkgroep (R.M.A. van Nispen, G.H.M.B. van Rens en H.L. Vreeken) zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden ieder de inhoud en kwaliteit hiervan. De manier waarop de literatuur werd beoordeeld staat beschreven in Tabel 1.1. Vervolgens werden de modules voor de conceptrichtlijn geschreven waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen werd de tekst toegelicht en werd er over de hoofdstukken gediscussieerd. Op verzoek van de leden van de kernwerkgroep schreef dr. F.N. Boonstra tezamen met R.M.A van Nispen de module over kinderen (module slechtziende kinderen).

Tijdens het tot stand komen van de richtlijn werd driemaal vergaderd met de leden van de klankbordgroep. De opmerkingen en adviezen van de klankbordgroep werden in het concept van de richtlijn meegenomen. Vervolgens werd de richtlijn in concept beoordeeld door de commissie richtlijnen en door de commissie kwaliteit van het NOG. Het concept werd aansluitend ter globale toetsing voorgelegd aan het bestuur van het NOG.

De richtlijn werd tenslotte in concept op de website van het NOG geplaatst. De commentaren op dit concept werden in de definitieve richtlijn verwerkt. Op 31-3-2011 is de richtlijn aangeboden aan de leden van het NOG. Deze definitieve richtlijn werd na deze bijeenkomst ook in schriftelijke vorm toegezonden aan de leden.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

 

Tabel 1.2: Overzicht literatuuronderzoek elektronische databases "Richtlijn Visusstoornissen”

Totalen per module

Hits

Abstracts beoordeeld

Aantal opgevraagde artikelen

Gebruikte literatuur1

  1. Defenities, epidemiologie en organisatie van de zorg
  2. Verwijzing
  3. Revalidatie
  4. Verzorgings- en verpleeghuisbewoners
  5. Niet-aangeboren hersenletsel
  6. Depressie
  7. Verstandelijke beperking

10. Comorbiditeit en valincidenten

0

 

 

 

408

965

95

 

389

 

150

266

 

207

0

 

 

 

104

577

54

 

170

 

114

82

 

88

0

 

 

 

36

113

29

 

32

 

15

40

 

22

14

 

 

 

31

43

25

 

19

 

22

23

 

20

 

2480

1189

387

141

1 Gebruikte literatuur in richtlijn uit elektronische databases en andere bronnen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.