Welke kwaliteitseisen gelden bij de uitvoering en evaluatie van klinisch verplichte zorg?

Kwaliteit van bewijs

In deze module wordt geëvalueerd welke kwaliteitseisen gelden bij de uitvoering en evaluatie van klinisch verplichte zorg. Hiervoor is systematisch gezocht in de literatuur, waarbij de zoekvraag was gericht op de effectiviteit en veiligheid van het leveren van klinisch verplichte zorg (dwangmedicatie, fysieke fixatie, mechanische fixatie en insluiting) in vergelijking met vrijwillige zorg voor patiënten met een psychische aandoening.

Er werden geen studies gevonden die gebruikt konden worden om deze zoekvraag te beantwoorden. Daarom kon de effectiviteit en veiligheid van klinisch verplichte zorg niet worden beoordeeld op basis van wetenschappelijke literatuur (en geen GRADE bewijskracht worden vastgesteld).

Er zijn twee studies gevonden (n=1 umbrella review, n=1 systematische review op basis van kwalitatieve studies) welke de effectiviteit van klinisch verplichte zorg evalueerde (Aragonés-Calleja, 2024; Douglas, 2022). Deze studies toonden echter geen sterk bewijs ten faveure van of tegen klinisch verplichte zorg maar lieten inconsistente resultaten zien, op basis van heterogene studiepopulaties en heterogene interventies. Beide studies duiden dilemma’s waar zorgverleners in de klinische praktijk mee te maken krijgen bij het zoeken naar de balans tussen het toepassen verplichte zorg en ethische principes.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Inleiding 

Klinisch verplichte zorg is zoals hierboven gesteld een continuüm. Deze module gaat over klinisch verplichte zorg en richt zich met name op de voorwaarden waaraan de inzet ervan moet voldoen, zoals de kwaliteitseisen die gesteld kunnen worden aan klinisch verplichte zorg, aan de uitvoering van de belangrijkste vormen van klinisch verplichte zorg, namelijk: opname, medicatie, beperken van de bewegingsvrijheid, insluiten, fixatie, ECT en toedienen van vocht en/of voeding. Daarnaast behandelt deze module de evaluatie en reflectie op het inzetten van deze vormen van klinisch verplichte zorg. Deze module overlapt hiermee ook (gedeeltelijk) met o.a. module Preventie verplichte zorg in de ggz, module Besluitvorming toepassen verplichte zorg en module Ambulant verplichte zorg. Bij de module over ambulant verplichte zorg kan er ook sprake zijn van inzet van verplichte medicatie onder bepaalde voorwaarden zoals aldaar beschreven.

Bij toepassen van verplichte zorg zal altijd voldaan moeten worden aan de reeds omschreven criteria (zie eerdere modules). Er zal sprake moeten zijn van ernstig nadeel voortkomend uit gedrag dat voortvloeit uit de psychische stoornis, het nadeel is niet op een andere manier af te wenden en er is sprake van verzet. Tevens zal het moeten voldoen aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit, effectiviteit en veiligheid (art 2.1). Daarnaast zal rekening gehouden moeten worden met de wensen en voorkeuren van patiënten, zullen directe naasten (waaronder partner, familie) en de huisarts zoveel mogelijk betrokken moeten worden. Bij de inzet van klinische verplichte zorg is betrokkenheid van de huisarts (als informatiebron) en iets minder voor de hand liggend, maar kan soms van grote waarde zijn.

Klinisch verplichte zorg kan nodig zijn bij een vrijwillige opname die overgaat in verplichte zorg, of wanneer opname reeds als verplichte zorg is verleend. In de eerste situatie zal een crisismaatregel moeten worden opgestart indien er sprake is van een vrijwillige situatie en er op de afdeling een crisissituatie is ontstaan. In het geval dat een persoon vrijwillig is opgenomen en ten aanzien van diegene geldt een zorgmachtiging, dan zal overwogen moeten worden om na beoordeling naast het besluit tot specifieke vormen van klinisch verplichte zorg tevens een besluit tot opname te nemen. Hierin is van belang dat de zorgverlener te allen tijde nagaat of de vormen van verplichte zorg waartoe besloten wordt, ook daadwerkelijk in de beschikking van de rechter opgenomen zijn.

Verschillende vormen van klinisch verplichte zorg zijn te onderscheiden in maatregelen die gericht zijn op behandeling van de onderliggende psychische stoornis (bijvoorbeeld medicatie, ECT) en maatregelen die gericht zijn op de veiligheid van een of meerdere personen, zoals meestal het geval bij insluiten (bijvoorbeeld in een extra beveiligde kamer of in de eigen kamer) en fixatie (i.e. beperken van de bewegingsvrijheid). Bij het toepassen van maatregelen, gericht op de veiligheid van personen, is het essentieel dat deze gepaard gaan met intensieve begeleiding om complicaties te voorkomen.

Bij het inzetten van verplichte zorg is van belang dat de klinisch verplichte zorg regelmatig getoetst wordt. Hierbij zal bij het toepassen van maatregelen zoveel mogelijk een termijn moeten worden afgesproken, zodat patiënten weten waar ze aan toe zijn. Het vaststellen van een termijn en daarmee het voorspellen van de duur van een maatregel – zoals nu nog geldt in het zorgplan en het besluit verplichte zorg – is een lastige uitdaging en verschilt per individu. Tegelijkertijd vormt dit een cruciale basis voor evaluatie en reflectie op de inzet van de maatregel. Hier zal verderop in deze module specifiek aandacht voor zijn.

Voorwaarden

•Kwaliteitseisen (e.g. fysieke omgeving, personeel, HIC-monitor)

Allereerst zal bij de inzet van verplichte zorg zoveel mogelijk vanuit preventie gewerkt moeten worden, om de autonomie van patiënten te respecteren en tegemoet te komen aan hun wensen en voorkeuren. Deze staan meestal beschreven in de zogenaamde ‘eigen regie instrumenten’ zoals de crisiskaart, het signaleringsplan, het plan van aanpak, de zorgkaart en de zelfbindingsverklaring.  De wensen en voorkeuren van patiënten moeten wel realistisch en haalbaar zijn in verhouding tot de benodigde inzet. Daarom is een dialoog, waarin ook proactieve zorgplanning wordt besproken, van groot belang. Wanneer overleg of het rekening houden met wensen en voorkeuren niet mogelijk is bij de inzet van klinisch verplichte zorg, dan moet de zorgverantwoordelijke andere keuzes kunnen maken om het ernstig nadeel door de psychische stoornis effectief te verminderen. Van belang hierbij is dat wilsbekwaam verzet gehonoreerd moet worden, behalve bij acuut levensgevaar of relevant gevaar voor anderen (art. 2:1 lid 6 Wvggz).

In de High Intensive Care (HIC) monitor staat een aantal voorwaarden beschreven die van belang zijn voor het uitvoeren van goede zorg (dus ook verplichte) op de HIC-afdeling. Deze voorwaarden richten zich op de fysieke vormgeving (e.g. bouwkundig, interieur, huisvestiging), de teamstructuur, het teamproces, diagnostiek en behandeling, de zorgorganisatie, professionalisering, het juist toepassen van wet- en regelgeving, veiligheid en evaluatie- en terugkoppeling van dwangtoepassing. Het HIC-model is deels geïnspireerd op de psychiatric intensive care units (PICU’s) die in de UK en de USA zijn ontwikkeld (Voskes, 2021). Het HIC-model is in Nederland inmiddels in veel GGZ-instellingen omarmd en ingevoerd. Het richt zich op acute klinische zorg en maakt gebruik van een stepped-care benadering. De focus ligt op het verminderen van verplichte zorg door het verbeteren van communicatie, samenwerking en contact tussen de klinische en ambulante zorgverleners, patiënten en naasten. Dit gaat hand in hand met het verbeteren van de kwaliteit van zorg.

•Registratie

Er is een brede consensus ten aanzien van het belang van registratie van klinisch verplichte zorg. Het belang wordt niet alleen gezien met betrekking tot het voldoen aan de verplichting om de data aan te leveren voor de IGJ ten behoeve van haar toezichtstaak, maar ook om lokaal te kunnen leren van de cijfers van de toegepaste klinisch verplichte zorg en te zien of interventies effectief zijn (geweest).

Met de komst van de Wvggz is echter de administratieve druk toegenomen, mede doordat meer vormen van verplichte zorg geregistreerd moeten worden. In de eerste jaren was de registratie bij diverse instellingen onvoldoende. Zo bestond er aanvankelijk onduidelijkheid over de wijze van registreren van verplichte medicatie: per toediening of over de gehele duur van een episode. Ook hanteerden instellingen verschillende definities van vormen van verplichte zorg.

Plomp (2024) toonde dat er zowel sprake is van onder-registratie, maar ook van over-registratie doordat de registratie van verplichte zorg niet wordt gestopt terwijl deze feitelijk niet meer actueel is (bijvoorbeeld omdat inmiddels sprake is van vrijwilligheid). Plomp (2024) stelt dat de aangeleverde cijfers aan de IGJ nog onvoldoende betrouwbaar zijn, terwijl dit van belang geacht wordt voor evaluatie en monitoring op verschillende niveaus (patiënt, afdeling, instelling, landelijk). Vanuit het verdiepingsonderzoek worden enkele aanbevelingen gegeven, waaronder het per moment registreren van ingrijpmedicatie, het zo veel mogelijk hanteren van de door de NL-GGZ opgestelde definities (De Nederlandse GGZ, 2020) en het inrichten van een eenduidig bedrijfsinformatiesysteem waardoor geregistreerde data gecontroleerd, gevalideerd en geanalyseerd kunnen worden.

•Risicotaxatie

Risicotaxatie is van belang om verschillende risico’s goed in kaart te brengen en deze te kunnen managen, waarbij het in de klinische setting met name gaat om risico op geweld naar anderen en suïciderisico, maar ook moet gedacht worden aan risico op brandstichting en risico op seksueel grensoverschrijdend gedrag. Risicotaxatie structureert en ondersteunt het klinisch oordeel, maar het dient niet ter vervanging van het klinisch oordeel. In module Preventie verplichte zorg in de ggz komt risicotaxatie, met name het risico op agressief en gewelddadig gedrag aan de orde gericht op het voorkomen van verplichte zorg. In de module Aanvragen verplichte zorg en module Besluitvorming toepassen verplichte zorg wordt risicotaxatie aangehaald om op juiste gronden verplichte zorg te starten en aan te vragen. In de module over besluitvorming is het gebruik van risicotaxatie van belang voor de uitvoering van verplichte zorg, ten dienste van het op- en afschalen van verplichte zorg. Concreet betekent dit dat risicotaxatie kan helpen om op tijd op te schalen naar de minst ingrijpende vorm van verplichte zorg en om tijdig af te schalen als de risico's afnemen.

Bij de werkgroep zijn geen artikelen van voldoende kwaliteit bekend die iets zeggen over het gebruik van risicotaxatie-instrumenten met betrekking tot brandstichting. Ten aanzien van seksueel overschrijdend gedrag zijn alleen binnen de forensische psychiatrie instrumenten bekend om het recidiverisico te voorspellen van seksueel delinquentie (i.e. Static-Stable-Acute, SSA), echter zijn deze instrumenten niet gevalideerd voor de reguliere GGZ-populatie (NVvP Richtlijn Psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken, 2024).

Het is van belang dat personeel getraind is in het gebruik van risicotaxatie-instrumenten, dat risicotaxatie met regelmaat moet plaatsvinden en dat telkens hetzelfde instrument gebruikt wordt. Ook is van belang om risicotaxatie goed te borgen door deze op te nemen in signalerings- en behandelplannen.

In de NVvP-Richtlijn Suïcidaliteit staan in de module ‘Diagnostiek, monitoren en voorspellen van suïcidaliteit’ aanbevelingen die ook van belang zijn voor deze richtlijn, zoals:

• Diagnostiek wordt uitgevoerd door adequaat getrainde zorgverleners,
• Voor diagnostiek kunnen het CASE-model en het Narratief Interview ondersteunend worden ingezet, en 
• Voor monitoring van suïcidaliteit wordt gebruik gemaakt van bijvoorbeeld de SIDAS.

•Inschatten van geweld naar anderen

Er is een aantal instrumenten (bijvoorbeeld Brøset Violence Checklist, BVC; Social Dysfunction and Agression Scale, SDAS; Kennedy-as-V) dat effectief is met betrekking tot het voorspellen van agressief gedrag op de korte termijn. In de Crisismonitor is zowel de BVC, SDAS als de Kennedy As-V opgenomen. De Crisismonitor wordt in de klinische setting aanbevolen om vroegtijdig veranderingen (toe- of afname) in symptomen en agressief gedrag te signaleren, met als doel agressie (en insluiting) te voorkomen of te verminderen. Daarnaast is de Staf Observation Aggression Scale (SOAS-R; bij agressie incidenten) een gevalideerd instrument dat kan worden afgenomen om de aard en omvang van agressie-incidenten op de afdeling te monitoren (Nijman, 2005).

Uitvoering van klinisch verplichte zorg

Bij de uitvoering van klinisch verplichte zorg gaat het om verschillende vormen, die worden benoemd in module Besluitvorming verplichte zorg, waaronder vocht en voeding, medicatie, insluiten, fixatie en ECT. Andere vormen van klinisch verplichte zorg zijn: onderzoek van kleding en lichaam, onderzoek en controle van woon- of verblijfsruimte op gedrag-beïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen, het opleggen van beperkingen in de inrichting van het eigen leven (e.g. beperking van communicatiemiddelen) en het beperken van bezoek.  Verplichte zorg kan alleen worden uitgevoerd als de betreffende zorgvormen in het zorgplan zijn opgenomen én door de rechter in de beschikking zijn overgenomen. Let daarbij op dat de rechter andere vormen van verplichte zorg dan in het zorgplan vermeld kan opnemen en een afwijkende duur kan vaststellen. De beschikking van de rechter is dus leidend.

Klinische verplichte zorg vindt plaats binnen het kader van opname in een accommodatie. De opname is een vorm van verplichte zorg op zichzelf. Veel van deze opnames worden uitgevoerd op gesloten afdelingen. Dit leidt automatisch tot een volgende vorm van verplichte zorg, namelijk beperking van bewegingsvrijheid door plaatsing op een gesloten afdeling. Deze module richt zich hoofdzakelijk op veelvoorkomende en zeer ingrijpende vormen van verplichte zorg, namelijk insluiting, fixatie, medicatie, ECT en vocht/voeding. Dit laat onverlet dat een grote groep patiënten dagelijks worden beperkt in hun bewegingsvrijheid, bijvoorbeeld door het inperken van de vrijheid om buiten de afdeling te verblijven. Het opleggen van dergelijke beperkingen is vaak onderdeel van de afdelingsroutine. Het afschalen van deze beperkingen gaat vaak gepaard met (arbitraire) tijdslimieten, denk bijvoorbeeld aan het opbouwen van vrijheden buiten de afdeling met vijftien minuten per dag, dienst of dagdeel. De werkgroep is van mening dat ook dergelijke beperkingen van de bewegingsvrijheid door plaatsing op een gesloten afdeling conform de hieronder beschreven kwaliteitscriteria moeten worden ingezet. Hierbij is op zijn minst een patiëntgerichte benadering op zijn plaats, evenals een onderbouwing in het dossier.

Bij de uitvoering van verplichte zorg zijn de, in lijn met de in module Uitvoering en evaluatie verplichte zorg genoemde criteria, volgende kwaliteitscriteria (Abma, 2005) van belang:

• Handel volgens het zorgplan (c.q. behandelplan) waarbij zoveel mogelijk de voorkeuren van de patiënt gevolgd worden,
• Zorg voor veiligheid voor alle betrokken partijen, en
• Informeer naasten actief en vraag naar hun wensen en mogelijkheden mits de patiënt hiervoor toestemming geeft (of eerder heeft gegeven).

Daarnaast is het van belang om verplichte zorg zo kort mogelijk in te zetten en interventies toe te passen die daaraan bijdragen.

In de literatuur is gezocht naar kwaliteitseisen voor klinisch verplichte zorg (e.g. insluiten, fixatie) in vergelijking met vrijwillige zorg. Er werden echter geen geschikte studies gevonden, waardoor voor de effectiviteit en veiligheid van deze vormen van klinisch verplichte zorg geen GRADE-bewijskracht kon worden vastgesteld. Daarom worden hieronder eerst de afzonderlijke vormen van klinisch verplichte zorg besproken en daarna hun onderlinge samenhang en verhouding tot vrijwillige zorg.

Wees in geval van automutilatie of suïcidaliteit extra terughoudend met het toepassen van klinisch verplichte zorg en neem het gevaar weg door het toepassen van intensieve nabijheid.

•Insluiting (in een extra beveiligde kamer, separeerverblijf, afzonderingsruimte, eigen kamer of overige ruimtes)

Insluiten is het zonder toestemming van de patiënt plaatsen van de patiënt in een speciaal daarvoor ingerichte kamer die de patiënt niet meer mag verlaten, zoals een extra beveiligde kamer (EBK). Ook is het op sommige afdelingen mogelijk om patiënten op de eigen kamer of in de intensive care unit in te sluiten. Insluiten is een methode waartoe in de meeste gevallen besloten wordt als beveiligingsmaatregel. Er is een hele kleine groep patiënten die een voorkeur kan hebben voor insluiting omdat zij het als helpend ervaren. Zoals eerder genoemd is het van belang om terughoudend te zijn met het inzetten van insluiten als beveiligingsmaatregel ter bescherming tegen schade of gevaar. Insluiten zonder begeleiding in separeerverblijven en afzonderingsruimtes past niet meer bij de huidige standaarden en dient vermeden te worden. De schadelijke bijwerkingen kunnen namelijk aanzienlijk zijn. In de literatuur worden de volgende schadelijke bijwerkingen gerapporteerd: somatische complicaties, verhoogde kans op automutilatie, asfyxie door strangulatie en suïcide (Kersting, 2019). Daarnaast kan insluiten als beangstigend, traumatisch en stressvol worden ervaren door patiënten. Er kan PTSS ontstaan, met name bij patiënten met eerdere traumatische ervaringen (Chieze, 2019).

Insluiting dient zoveel als mogelijk voorafgegaan te worden door specifieke, nog vrijwillige interventies, zoals bijvoorbeeld een-op-een begeleiding, inzetten ervaringsdeskundigheid en/of naasten of het gebruik maken van een comfortroom. Wanneer in een noodsituatie wordt opgeschaald naar insluiting is het zaak om de intensieve begeleiding daarbij te handhaven en de maatregel zo snel mogelijk (maar wel zorgvuldig) weer af te schalen. De werkgroep is van mening dat het trapsgewijs afschalen (bijvoorbeeld door korte afdelingsmomenten, waarna de patiënt weer teruggaat naar bijvoorbeeld de extra beveiligde kamer) niet passend is bij het karakter van een noodmaatregel en daarom onwenselijk.

Insluiting is niet gewenst bij ernstige intoxicaties, onthouding of delirante beelden, omdat dan continue monitoring (met name van de somatische toestand) van belang is.

Indien toch voor insluiting gekozen wordt, dan beveelt de werkgroep het aan dit zo kort mogelijk te doen. Hierbij is continue monitoring en nabijheid van personeel van belang passend in de fysieke omgeving, zoals bijvoorbeeld in het HIC-werkboek staat beschreven. Het heeft de voorkeur om zo veel mogelijk in eigen kleding te worden ingesloten. Insluiting met gebruik van scheurkleding wordt door het Toetsingskader terugdringen insluiting van de IGJ als onwenselijk beschouwd. In geval van een hoog risico op suïcide schrijft het toetsingskader voor dat de voorkeur moet worden gegeven aan permanente nabijheid van een zorgprofessional, in bijvoorbeeld de voorruimte (IGJ, 2025). Indien deze permanente begeleiding door de patiënt niet gewenst is en daardoor door de professional niet verantwoord geacht wordt, is de beslissing om de scheurkleding te gebruiken met een toelichting in het dossier opgenomen. Bij het insluiten van jongeren tot 18 jaar schrijft het toetsingskader voor dat er in alle gevallen permanente nabijheid moet worden geboden wanneer de patiënt is ingesloten. De werkgroep is van mening dat dit ook voor volwassenen in veel gevallen een vorm is van goede zorg. Regelmatig beoordelen van de risico’s, bijvoorbeeld twee keer per dag is aanbevolen. Op organisatieniveau is het van belang om een protocol insluiten te hebben dat tenminste voldoet aan het toetsingskader van de IGJ (IGJ, 2025) maar bij voorkeur aan de normen hiervoor in de HIC-monitor (Voskes, 2026).

•Fixatie (i.e. fysiek, mechanisch)

Met fixatie wordt bedoeld het op enigerlei wijze beperken van de bewegingsvrijheid van een patiënt, wat zowel fysiek kan gebeuren doordat een patiënt door personeel (voor enige tijd) wordt vastgehouden of mechanisch door een patiënt met hulpmiddelen in diens bewegingsvrijheid te beperken. Bij mechanische fixatie wordt snel gedacht aan fixatie met banden (bijvoorbeeld buik-, pols-, en enkelbanden), maar ook tentbedden (of: Poseybedden), bedhekken en tafelbladen op rolstoelen kunnen binnen de reikwijdte van het begrip mechanische fixatie vallen. Fixatie moet gezien worden als een beveiligingsmaatregel en er zal, meestal in een noodsituatie, toe besloten worden om schade of gevaar te voorkomen of te beheersen. Het gebruik van mechanische fixatie zal zoveel mogelijk moeten worden vermeden omdat de schadelijke bijwerkingen aanzienlijk kunnen zijn. Mechanische fixatie bij kinderen en jongeren wordt door het werkveld als obsoleet beschouwd en wordt dan ook niet meer gezien in de kinder- en jeugdpsychiatrie.

Ook fysieke fixatie (of ‘holding’) moet zoveel mogelijk vermeden worden vanwege de schadelijke bijwerkingen, alhoewel er aanwijzingen zijn dat deze methode minder problemen geeft. Vanuit de literatuur komen de volgende nadelige effecten naar voren: PTSS (Chieze, 2019), lichamelijke verwondingen, veneuze trombo-embolieën, hartstilstand en overlijden (Kersting, 2019).

Fysieke fixatie kan op verschillende manier veilig worden toegepast in noodsituaties, met name holdingstechnieken (De Nederlandse GGZ, 2013). Ook kan sprake zijn van gepland fysiek ingrijpen, waarbij deze technieken gebruikt kunnen worden, waarbij aangetekend wordt dat personeel hier regelmatig in moet worden getraind. Door zo kort mogelijk holding toe te passen kan insluiting voorkomen worden. Voor fixatie gelden dezelfde hierboven genoemde kwaliteitseisen. Op organisatieniveau is het van belang om een protocol fixatie te hebben.

•Medicatie

Het geven van medicatie als verplichte zorg kan zowel in noodsituaties als gepland (gericht op behandeling) plaatsvinden. Hierbij gelden de eerdergenoemde kwaliteitseisen: opname in het zorgplan, het volgen van wensen en voorkeuren van patiënten (als deze bekend zijn), het informeren en betrekken van naasten (met toestemming van de patiënt), en het borgen van de veiligheid. Bij het veilig toepassen van verplichte medicatie kan het noodzakelijk zijn om tegelijkertijd fysieke fixatie en/of insluiting toe te passen, vooral in een noodsituatie. In deze gevallen kan worden afgeweken van de voorkeur van de patiënt wanneer deze redelijkerwijs niet effectief is. Bij de keuze van het type medicatie moet rekening worden gehouden met het bijwerkingsprofiel, omdat bijwerkingen zoals acute dystonieën of andere extrapiramidale klachten veel angst kunnen veroorzaken en het vertrouwen van de patiënt kunnen ondermijnen. In het voortraject van verplichte medicatie is het belangrijk patiënten te motiveren door regelmatig met hen in gesprek te gaan, hen te ondersteunen bij het maken van keuzes (bijvoorbeeld met de PAK-wijzer: www.pakwijzer.nl) en naasten en ervaringsdeskundigen te betrekken. Dit kan het gevoel van eigenwaarde en zelfcontrole versterken en de angst voor afhankelijkheid verminderen. Medicatieontrouw is een complex probleem dat kan worden verminderd door aandacht te besteden aan onderliggende oorzaken, zoals eerdere bijwerkingen, negatieve ervaringen van anderen, of persoonlijke opvattingen over psychische stoornissen en behandeling. Vanuit de literatuur is er geen evidentie gevonden voor een verschil in effectiviteit tussen een verplichte en vrijwillige medicamenteuze behandeling.  Wanneer wordt besloten tot verplichte medicatie, is een zorgvuldige onderbouwing essentieel: de te behandelen stoornis moet duidelijk worden beschreven en de keuze moet worden gemotiveerd op basis van proportionaliteit, subsidiariteit, effectiviteit en het borgen van veiligheid. Verplichte medicatie zal een plaats moeten krijgen binnen een herstelgericht behandelplan.

Vanuit de literatuur is er beperkte evidentie voor de keuze van welk medicament bij het toepassen van verplichte medicatie in noodsituaties. De meeste evidentie voor ‘rapid tranquillisation’ is gevonden voor haloperidol (met promethazine), olanzapine, droperidol, lorazepam en midazolam (Bak, 2011; Bak, 2019; Muir-Cochrane, 2020).

•Andere vormen

•ECT

Voor het inzetten van een behandeling met ECT als verplichte zorg geldt evenals bij medicatie dat de eerdergenoemde kwaliteitscriteria gelden, waaronder dat het opgenomen moet zijn in het zorgplan en in de beschikking van de (V)CM of ZM, dat er gelet wordt dat het maximaal veilig gebeurt en dat naasten en de vertegenwoordiger (zoveel mogelijk met toestemming van de patiënt) worden betrokken bij de besluitvorming. Er zal een maximale inspanning geleverd moeten worden om patiënten te motiveren voor de behandeling, waarbij voorlichten over de effectiviteit en bijwerkingen, bespreken van angsten en specifieke percepties over ECT meegenomen zullen moeten worden.

Het belang van deze zorgvuldigheid ligt bij het verplicht toepassen van ECT in de strikte beperkingen voor, tijdens en na de interventie die voor extra impact kunnen zorgen. Een voorbeeld hiervan is dat mechanische fixatie vaak noodzakelijk is voor, tijdens en na de ingreep en tijdens het vervoer naar de locatie waar ECT kan worden uitgevoerd. Een ander voorbeeld is het feit dat de patiënt onder narcose moet, waardoor deze ook enige tijd nuchter moet blijven.

ECT is een potentieel zeer effectieve, maar ingrijpende vorm van verplichte zorg. Het kan dienen als laatste redmiddel bij bijvoorbeeld patiënten met zeer ernstige, therapieresistente problematiek. Veel zorgorganisaties en behandelaren hebben weinig tot geen ervaring met het toepassen van ECT als verplichte zorg. De werkgroep is van mening dat het verwijzen naar, of het vragen om een second-opinion bij een centrum met expertise en ervaring met (verplichte) ECT kan helpen om deze vorm van verplichte zorg op een zo patiëntvriendelijke manier toe te passen.

Vanuit de (beperkte) literatuur wordt geen evidentie gevonden dat ECT minder effectief is wanneer dit als verplichte zorg wordt ingezet (Finnegan, 2018).

•Vocht & voeding

Het verplicht toedienen van vocht en/of voeding moet gezien worden als een zeer ingrijpende maatregel en zal pas bij extreme en complexe omstandigheden moeten worden toegepast, zoals bij ernstige vormen van katatonie en bij anorexia nervosa. Het gaat dan om situaties waarbij de patiënt uitgedroogd of ondervoed raakt en de gezondheid van de patiënt acuut en ernstig in gevaar komt, waarbij het risico bestaat dat de patiënt komt te overlijden. Het kan dan een levensreddende interventie zijn.

Ook hier gelden de eerdergenoemde kwaliteitscriteria en zal er bij een geplande verplichte ingreep zorgvuldig gehandeld moeten worden, in het bijzonder bij patiënten met eetstoornissen. Bij eetstoornissen kan verplicht toedienen van voeding en/of vocht gepaard gaan met veel fysiek verzet, waardoor de impact op patiënten groot kan zijn. De literatuur biedt geen eenduidig antwoord op de vraag of gedwongen voeding bij patiënten met anorexia nervosa effectief is. In de (beperkte) studies die er zijn wordt geen verschil in mortaliteit gemeld tussen patiënten die wel en geen dwangvoeding hebben gekregen (Atti, 2021). Wel werd gevonden dat er bij verplichte zorg sprake was van een langere behandelduur, meer co-morbiditeit, vertraagd herstel van het gewicht en meer zelfbeschadiging (Clausen, 2014).

Net als bij ECT zal bij toepassing van deze maatregel bij anorexia nervosa overwogen kunnen worden om een second opinion te laten uitvoeren door een expert op het gebied van eetstoornissen.

•Vergelijking tussen verschillende vormen van verplichte zorg

Er zijn studies die zich hebben gericht op de vergelijking tussen het als verplichte zorg inzetten van insluiten, fixatie en medicatie. Hierbij werd gekeken naar de ervaringen van patiënten, waarbij in een studie insluiten geprefereerd werd boven fixatie (Gleerup, 2019). Onder meer werd aangegeven dat er onnodige kracht werd gebruikt, dat ervaren werd als geweldsmisbruik. Fixatie werd in de een andere studie (Douglas, 2022) gezien als schadelijk voor de therapeutische relatie, omdat er verlies van autonomie werd ervaren en daardoor boosheid en negatieve attitude ontstond ten opzichte van hulpverleners. Uit drie Nederlandse studies (Veltkamp, 2008; Georgieva, 2012; Verlinde, 2014) waarin onderzoek gedaan werd naar verschil in voorkeuren tussen insluiten en verplichte medicatie, dan wel een combinatie van beiden kwam naar voren dat een enkelvoudige maatregel de voorkeur geniet boven een gecombineerde. Er werden zowel positieve als negatieve aspecten ervaren van de maatregelen. Er werd in een van de studies geconcludeerd dat verplichte medicatie de voorkeur heeft boven insluiting.

De werkgroep stelt dat insluiten en mechanische fixatie alleen als laatste redmiddel worden gebruikt bij de behandeling van ernstige agitatie bij patiënten. Beide brengen risico's met zich mee, zowel voor patiënten als personeel, welke in overweging moeten worden genomen bij de beslissing welke vorm in een klinische situatie moet worden toegepast. Beide vormen moeten zo kort en zo beperkt mogelijk worden toegepast, met behoud van waardigheid en maximale veiligheid voor alle betrokkenen. De voorkeur van de patiënt moet altijd in overweging worden genomen.

Evaluatie en reflectie op klinisch verplichte zorg

•Evaluatie

Evaluatie van verplichte zorg is een belangrijk thema en kan leiden tot het tijdig afschalen en beëindigen ervan. Artikel 8.21, lid 1, bepaalt dat de zorgverantwoordelijke samen met de patiënt en diens vertegenwoordiger de uitvoering van de crisismaatregel, de voortzetting daarvan en de zorgmachtiging moet evalueren wanneer beëindiging wordt overwogen. In lid 2 wordt de mogelijkheid genoemd om een zelfbindingsverklaring op te stellen, en in lid 3 het evalueren en aanpassen van het plan van aanpak. De wet geeft verder geen concrete richtlijnen over de frequentie en wijze waarop verplichte zorg geëvalueerd moet worden.

In het zorgplan wordt vastgelegd hoe vaak, hoe en met wie de evaluaties plaatsvinden. Evaluatie dient plaats te vinden met de patiënt, maar ook met instemming van de patiënt met belangrijke anderen, als de vertegenwoordiger, de naasten en eventueel ook de patiënten- vertrouwenspersoon. Daarnaast is evaluatie noodzakelijk door de direct betrokken zorgverleners, door het behandelteam en binnen de instelling. In de evaluatie wordt aandacht besteed aan de subsidiariteit, proportionaliteit, effectiviteit en veiligheid van de verplichte zorg. Het evalueren met de patiënt en naasten kan leiden tot betere inzichten over de noodzaak van de verplichte zorg en hoe dit in de toekomst beter kan worden voorkomen of hoe dit beter zou kunnen worden uitgevoerd. Evaluatie binnen het behandelteam kan leiden tot een meer uniforme aanpak van verplichte zorg. Door te evalueren kan men bovendien van elkaar leren door ‘good practices’ gericht op herstel te delen. Door binnen de instelling te evalueren kunnen aan de hand van de registratiecijfers trends zichtbaar worden en kunnen effecten van beleidskeuzes om verplichte zorg te verminderen zichtbaar worden, waarbij aangetekend moet worden dat er sprake moet zijn van voldoende betrouwbaarheid van de cijfers. Vanuit het Verdiepingsonderzoek (Plomp, 2024) is naar voren gekomen dat opname, insluiting, mechanische en fysieke fixatie en verplichte medicatie (met name noodmedicatie) vrijwel altijd wordt geëvalueerd, maar bij andere vormen zou dat niet of te weinig of niet structureel gebeuren.

Evaluatie zal als vanzelfsprekend plaatsvinden bij het voortzetten van een crisismaatregel en het aanvragen van een zorgmachtiging of een verlenging hiervan. Tussentijds evalueren tijdens uitvoering van verplichte zorg wordt sterk aanbevolen. Indien er bij een evaluatie vastgesteld wordt dat er toenemend verzet is tegen de verplichte zorg en dat deze niet of beperkt effectief is, dan zal er overwogen moeten worden om de verplichte zorg te staken. Schakel bij twijfel consultatie in en/of overweeg een moreel beraad te organiseren.

Evaluatie kan een belangrijke stap zijn in het verwerken van de ervaring met verplichte zorg voor de patiënt. Deze is daar aan het einde van een opname mogelijk nog niet aan toe. De werkgroep is van mening dat het actief bieden van de mogelijkheid voor een patiënt om na ontslag te evalueren behoort tot goede zorg. De ambulant behandelaar waar de zorg aan wordt overgedragen kan een rol spelen om te monitoren of de patiënt hier behoefte aan heeft en deze bijstaan in het leggen van de contacten met het klinisch behandelteam.

•Consultatie

Onafhankelijke consultatie is een manier om een behandelaar te helpen om verplichte zorg te voorkomen of het zo kort mogelijk te laten duren. Indien de subsidiariteit, proportionaliteit of effectiviteit van de beoogde of uitgevoerde verplichte zorg vragen oproepen, dan is een second opinion door een onafhankelijk, niet bij de behandeling betrokken, expert aangewezen. Daarnaast kan een beroep worden gedaan op onafhankelijke consultatie door een psychiater, een consultatieteam of het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE).

In het toetsingskader van de IGJ (IGJ, 2025) zijn voor insluiten specifieke normen opgenomen voor consultatie: bij insluiting langer dan één week, drie weken, zes weken en dertien weken moet een consultatie plaatsvinden. Ook bij langdurige verplichte zorg in de vorm van medicatie, ECT of het toedienen van vocht en voeding is het wenselijk een expert te raadplegen over de noodzaak van voortzetting en de mogelijkheden om de verplichte zorg te beëindigen, vergelijkbaar met het consultatieproces bij insluiting.

De HIC-monitor hanteert (veel) striktere normen om bij insluiting of verblijf in de intensive care unit interne consultatie aan te vragen. Daar waar het toetsingskader spreekt over een week, spreekt de HIC-monitor over één dag (bij insluiting in de EBK) en drie dagen (bij verblijf in de ICU met intensieve begeleiding). De werkgroep adviseert om de normen uit de HIC-monitor aan te houden en proactief consultatie te gebruiken en dus niet te wachten tot de termijn van de IGJ is verstreken.

Uitvoering verplichte zorg in het kader van de Wvggz binnen forensische instellingen

Hoofdstuk 9 ‘Bijzondere bepalingen ten aanzien van personen met een strafrechtelijke titel’ van de Wvggz regelt zorg binnen forensische instellingen voor patiënten die in het kader van een strafrechtelijke titel zijn geplaatst in een accommodatie. Voor patiënten met de maatregel tbs met bevel tot verpleging en PIJ geldt dat zij worden aangemerkt als betrokkene aan wie op grond van een zorgmachtiging “verplichte zorg strekkende tot opname in een accommodatie” wordt verleend. Voor de andere strafrechtelijke titels geldt dat zij worden geacht “met instemming” in de accommodatie te verblijven. Dit zijn de zogenoemde OFZ (overige forensische zorg)-patiënten.

Voor de patiënten met tbs met bevel tot verpleging stelt de zorgverantwoordelijke zo spoedig mogelijk een zorgplan op (art. 9:4) en behandeling vindt alleen plaats voor zover in deze in het plan is voorzien, indien het overleg over het zorgplan tot overeenstemming heeft geleid en de patiënt of de vertegenwoordiger zich niet tegen behandeling verzet. (art. 9:5).

Indien niet aan de laatste twee voorwaarden is voldaan (er is geen overeenstemming en de patiënt of vertegenwoordiger verzet zich) kan niettemin behandeling plaatsvinden (‘verplichte zorg’)

Dat kan a) voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het ernstig nadeel dat de psychische stoornis van patiënt doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen (‘extern gevaarscriterium’), of b) voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het ernstig nadeel dat de psychische stoornis van patiënt binnen een accommodatie doet veroorzaken, af te wenden (‘intern gevaarscriterium’) (art. 9:6).

De behandeling vindt plaats “krachtens een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke”, waarmee een besluit tot verplichte zorg als vergelijkbaar in art. 8:9 Wvggz wordt bedoeld. Bij een behandeling noodzakelijk in verband met het zogenoemde externe gevaarscriterium is de termijn zo kort mogelijk, maar niet langer dan drie maanden.

Wanneer binnen zes maanden na afloop van de behandeling de behandeling moet worden voortgezet of opnieuw een behandeling in verband met het externe gevaarscriterium nodig is, is een besluit van de geneesheer-directeur vereist (art. 9:6 lid 6). Voor noodsituaties voorziet art. 9:8 in de mogelijkheid om niettemin verplichte zorg toe te passen (“toepassen van middelen en maatregelen waar het zorgplan niet in voorziet”).

De werkgroep geeft ter overweging mee om een onafhankelijke beoordeling (ter zake kundig) vooraf te laten plaatsvinden wanneer de zorgverantwoordelijke overweegt verplichte zorg (medicatie, ECT en/of voeding/vocht) in te zetten bij patiënten met een TBS- of PIJ-titel.

Voor de OFZ (overige forensische zorg)-patiënten geldt bovenstaande niet.

In art. 9:9 is bepaald welke beperkingen door de zorgverantwoordelijke aan forensische patiënten (zowel TBS-dwang, PIJ als OFZ-patiënten) kunnen worden opgelegd: beperking van bezoek, beperking in het recht op bewegingsvrijheid in en rond de accommodatie en beperking in het recht op vrij gebruik van communicatiemiddelen

Dit kan indien ernstige nadelige gevolgen moeten worden gevreesd voor de gezondheidstoestand van patiënt of ter voorkoming van verstoring van de orde of voor de veiligheid in de accommodatie, zoals die in de huisregels is beschreven, of ter voorkoming van strafbare feiten noodzakelijk is. Inname van laptops en telefoons en dergelijke beperkingen kunnen volgens de werkgroep niet standaard plaatsvinden, zoals wel gebeurt in forensische instellingen waar hoofdstuk 9 vigeert, maar vallen onder een besluit in het kader van art 9:9 Wvggz.

Bij OFZ-patiënten is toepassing van verplichte zorg (anders dan de bovengenoemde beperkingen) niet mogelijk. In de Memorie van Toelichting wordt daarover het volgende geschreven: de behandeling van de psychische stoornis van deze personen geschiedt door hen op vrijwillige basis. Indien voor hen verplichte zorg noodzakelijk is, dan zal daarvoor een zorgmachtiging moeten worden aangevraagd, dan wel in spoedeisende gevallen een crisismaatregel moeten worden aangevraagd. Bij TBS met voorwaarden is het beleid van het OM zeer terughoudend te zijn met het tegelijkertijd inzetten van een zorgmachtiging, daar bij langere duur van het niet houden aan voorwaarden het bij het OM de voorkeur heeft om een omzetting tot tbs met bevel tot verpleging te vorderen.

In verband met dat laatste geldt voor deze groep zo nodig ook artikel 7:3 (tijdelijke verplichte zorg voorafgaand aan een crisismaatregel). Deze mag in dat geval op grond van dat artikel ook worden toegepast door de zorgaanbieder, de geneesheer-directeur of de zorgverantwoordelijke, nu aan deze groep immers ook zorg wordt verleend op basis van vrijwilligheid. 

Verplichte repatriëring bij verzet in het kader van de Wvggz

Voor mensen die tijdelijk in Nederland verblijven en voor wie verplichte psychiatrische behandeling noodzakelijk is, kan het wenselijk zijn hen in het land van herkomst verder te behandelen. Dit kan aan de orde zijn als duidelijk is dat de psychiatrische stoornis en het ernstig nadeel niet op korte termijn voldoende af te wenden is en verdere behandeling in Nederland daarmee niet doelmatig is. Voor deze cliënten is een repatriëring op medische gronden aangewezen. Als de patiënt zich hier tegen verzet, rijst de vraag of verplichte repatriëring als voorwaarde in een Wvggz maatregel mogelijk is.

Repatriëring wordt niet genoemd in de wet of in de parlementaire geschiedenis van de Wvggz. Tevens is de WVggz een Nederlandse wet, er kan buiten Nederland geen verplichte zorg op basis van een Wvggz maatregel verleend worden. De rechtbank Amsterdam (referentie: ECLI:NL:RBAMS:2025:10873, Rechtbank Amsterdam, C/13/780309 - FA RK 25/9628) heeft daarom beargumenteerd dat verplichte repatriëring niet mogelijk is. Echter hebben zowel de Rechtbank Rotterdam als de rechtbank Noord-Nederland (referentie: ECLI:NL:RBNNE:2025:4966, Rechtbank Noord-Nederland, C/18/247012 / FA RK 25-3357; ECLI:NL:RBROT:2022:7268, Rechtbank Rotterdam, C/10/642408 / FA RK 22-5339) die mogelijkheid wel gegeven. Dit door medische repatriëring als vorm van verplichte zorg op te nemen in het zorgplan van de zorgmachtiging als: aanbrengen beperking in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat patiënt iets moet doen of nalaten, waaronder het meewerken aan de terugkeer naar het naar het land van herkomst. Waarbij de patiënt wordt begeleid door zorgmedewerkers uit Nederland tot aan de overdracht aan de zorgverleners in het land van herkomst.

Hiermee is geen definitief uitsluitsel te geven op basis van de huidige jurisprudentie, maar is wel duidelijk dat de mogelijkheid van verplichte repatriëring als vorm van verplichte zorg aan de rechter kan worden voorgelegd.

Waarden en voorkeuren van patiënten en naasten

Voor patiënten is het bij het uitvoeren van verplichte zorg van belang, dat ze zoveel mogelijk regie behouden over wat er gebeurt. Dat kan door de wensen en voorkeuren van de patiënt met betrekking tot het handelen in crisissituaties tijdig te bespreken en vast te leggen, wanneer de patiënt wilsbekwaam is. Wanneer verplichte zorg onvermijdelijk is, dan is het van belang om diens wensen en voorkeuren ook daadwerkelijk te volgen, en de verplichte zorg respectvol, met geduld en nabijheid uit te voeren, in contact met de patiënt en met oog voor diens privacy.

Vanuit de patiënt gezien zou insluiting in een EBK alleen toegepast mogen worden om onbeheersbaar agressief gedrag te reguleren, voor maximaal één dag met strikte criteria voor verlenging en met behoud van contact en maximale afstemming op de behoeften van de patiënt, zoals beschreven in het Werkboek HIC (Voskes, 2026). Insluiting op de eigen kamer zou zo min mogelijk, zo kort mogelijk en nooit tegen de voorkeur van de patiënt toegepast mogen worden; de eigen kamer moet een veilige haven voor de patiënt zijn. Ook hier is behoud van contact geboden, zoals beschreven in het Werkboek HIC. Het is onaanvaardbaar de eigen kamer te strippen of de patiënt in scheurlinnen in te sluiten. Traditionele separatie- en afzonderingsruimten zouden niet meer mogen worden gebruikt, conform de Veldnorm Insluiting (2013, p.25).

Op de afdeling, maar ook in andere ruimte waar de patiënt verplicht verblijft, zoals de EBK, zou voldoende en passende daginvulling moeten zijn. Er moet steeds voldoende ruimte zijn voor de patiënt om zijn gevoelens en ervaringen te kunnen uiten en voor zorgverleners om echt naar de patiënt te luisteren.

Tijdens en na uitvoering van de verplichte zorg moet deze niet alleen binnen het team en de instelling, maar ook met de patiënt zelf geëvalueerd worden, conform het Toetsingskader Terugdringen Insluiten van de IGJ (2025). Het is van belang om de patiënt op een later moment, wanneer die zich in rustiger vaarwater bevindt, aan te bieden om de verplichte zorg nogmaals te evalueren met de zorgverantwoordelijke.

De patiënt moet bij de uitvoering en de evaluatie van de verplichte zorg steeds de mogelijkheid krijgen om naasten, ervaringsdeskundigen, de patiëntenvertrouwenspersoon of andere (ambulante) zorgverleners te betrekken. Samenwerken met en betrekken van naasten is het uitgangspunt, zeker als het minder goed gaat met de patiënt. Zij kunnen zowel tijdens de uitvoering als tijdens de evaluatie van verplichte zorg meedenken, meepraten, en meehelpen het contact en vertrouwen in de zorg te behouden en te herstellen. Wanneer de patiënt niet wil dat zijn naasten betrokken worden, is het van belang om met de patiënt in gesprek te gaan over zijn redenen hiervoor en te kijken naar wanneer het wel mogelijk is.

Kostenaspecten

Bij de werkgroep zijn geen kosten-effectiviteitstudies bekend over de toepassing van klinisch verplichte zorg. De geformuleerde aanbevelingen zijn conform standaardpraktijk.

Gezondheidsgelijkheid

Toepassen van klinisch verplichte zorg leidt tot een (mogelijke) toename van gezondheidsongelijkheid. Verplichte zorg geeft per definitie gezondheidsongelijkheid doordat de toegankelijkheid voor vrijwillige zorg niet voor iedereen gelijk is. Er zijn aanwijzingen dat lage socio-economische status en etniciteit hier een rol in spelen, met name bij verplichte opname. In hoeverre dit ook speelt bij het uitvoeren van klinisch verplichte zorg wordt uit de beschikbare literatuur niet direct helder. Voor de wetenschappelijke onderbouwing wordt verwezen naar module Preventie verplichte zorg in de ggz.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

Binnen de huidige standaardpraktijk acht de werkgroep de omschreven vormen van klinisch verplichte zorg als ethisch aanvaardbaar, mits de wensen en voorkeuren van patiënten worden gerespecteerd. Over insluiten (m.n. separatie), ECT en interventies rond vocht & voeding als verplichte zorg loopt een (maatschappelijke) discussie in de praktijk, vanwege ethische bezwaren, maar de werkgroep acht toepassing in geïndiceerde situaties noodzakelijk.

Duurzaamheid

Bij de uitvoer en evaluatie van klinisch verplichte zorg spelen duurzaamheidsaspecten geen specifieke en doorslaggevende rol.

Haalbaarheid

De haalbaarheid van de beschreven interventies hangt af van diverse capaciteitsaspecten.

Door een personeelstekort is het niet altijd mogelijk om 1-op-1-begeleiding te bieden of bepaalde vormen van zorg in te zetten die verplichte zorg kunnen voorkomen. Bovendien is de fysieke omgeving in niet alle GGZ-instellingen geschikt om de aanbevelingen op te volgen. De werkgroep acht het te adviseren in bredere zin aandacht te hebben voor het inzetten van voldoende gekwalificeerd personeel (o.a. werving en selectie, opleiding, arbeidsvoorwaarden) en daarnaast voor het toewerken naar een optimale fysieke omgeving bij GGZ-instellingen waar dit nog niet het geval is (het voldoen aan de HIC-monitor). Daarnaast is er aandacht nodig voor de registratie van verplichte zorg in de zin dat er meer uniform geregistreerd zou moeten gaan worden en dat de registratiesystemen beter op orde moeten gaan komen.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Omdat wetenschappelijke onderbouwing over effectiviteit en veiligheid van klinisch verplichte zorg ontbreekt, zijn de aanbevelingen voornamelijk gebaseerd op overige literatuur, praktijkervaring, jurisprudentie, ethische overwegingen en ervaringen van patiënten en naasten. De aanbevelingen zijn overwegend sterk en richtinggevend geformuleerd door de werkgroep, met nadruk op terughoudendheid, proportionaliteit en voortdurende evaluatie.

Eindoordeel: Sterke aanbeveling voor