Welke kwaliteitseisen gelden bij de uitvoering en evaluatie van ambulant verplichte zorg?

Kwaliteit van bewijs

Deze module evalueert welke kwaliteitseisen gelden bij de uitvoering en evaluatie van ambulant verplichte zorg. Er is systematisch gezocht in de literatuur om de effectiviteit van ambulante verplichte zorg te evalueren. Er werden in totaal zes studies opgenomen in de literatuursamenvatting.

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit betekent dat we zeer onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten.

Er is afgewaardeerd vanwege ernstige:

• Risk of Bias: methodologische beperkingen.
• Imprecisie: onnauwkeurigheid, omdat het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische relevantie overschrijdt en vanwege een zeer klein aantal events.

Wanneer en hoe ambulant verplichte zorg

Onder verplichte zorg in de ambulante setting wordt verstaan: alle verplichte zorg die buiten de accommodatie wordt toegepast. Dit kan dus thuis zijn maar bijvoorbeeld ook in een beschermd wonen voorziening, een algemeen ziekenhuis of op een polikliniek.

Ambulante zorg kan maatschappelijke participatie bevorderen en minder traumatisch zijn dan opname in een accommodatie. Bijvoorbeeld omdat vanuit de thuissituatie bepaalde daginvulling (denk aan werk, hobby’s, sociale contacten huisdieren etc.) gecontinueerd kan worden die op een gesloten afdeling niet kan. Ook kan iemand heel slechte ervaringen hebben van verplichte opnames in het verleden. Patiënten kunnen echter ook de voorkeur hebben voor een opname om ernstig nadeel af te wenden, omdat ze geen verplichte zorg willen in hun eigen huis en verplichte zorg in eigen huis juist ook als meer traumatisch kan worden ervaren. Voorkeuren van de patiënt worden in principe gevolgd. Het is belangrijk een zo goed mogelijke inschatting van de voorkeuren van de patiënt te krijgen, in gesprek met patiënt, met relevante naasten uit relevante documenten en dergelijke. Vervolgens dienen de overwegingen goed in het zorgplan vastgelegd te worden.

Daar waar geweld in de thuissituatie een rol speelt en de veiligheid voor naasten en/ of minderjarigen in het geding is, volg dan, naast de eventueel in te zetten verplichte zorg, de ‘meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ en https://www.knmg.nl/actueel/dossiers/beroepsgeheim/kindermishandeling-en-huiselijk-geweld-5. 

Besluit verplichte GGZ

Het Besluit verplichte GGZ (Bvggz) stelt in hoofdstuk twee de voorwaarden voor ambulant verplichte zorg.

Artikel 2.1 benoemt de vormen van verplichte zorg die ambulant kunnen worden ingezet. Deze worden later in deze module besproken.

Het Bvggz stelt verder dat ambulante verplichte zorg alleen kan worden toegepast indien de zorgverantwoordelijke voorafgaand aan het vaststellen van het zorgplan overleg heeft gepleegd met ten minste één andere deskundige (N.B. Een deskundige behorende tot een bij ministeriële regeling aangewezen categorie van deskundigen) over een aantal punten. De zorgverantwoordelijke betrekt bij dit overleg tevens deskundigen van andere disciplines, voor zover de aard van de ambulante verplichte zorg daartoe noodzaakt (N.B. Niet van toepassing bij ambulante verplichte zorg op grond van een crisismaatregel of een machtiging tot voortzetting van een crisismaatregel, omdat dan nog geen sprake is van een zorgplan).

De punten waarover overlegd dient te worden:

Beleidsplan
Het Bvggz stelt daarnaast een aantal voorwaarden ten aanzien van het beleidsplan van de GGZ-instelling: De zorgaanbieder moet in het beleidsplan van de instelling de randvoorwaarden voor ambulante verplichte zorg opnemen. Hierin moet ten minste worden vastgelegd:

Vormen van verplichte zorg en de ambulante toepassing

De Wvggz en het bijbehorende Besluit verplichte geestelijke gezondheidszorg (Bvggz) maken het mogelijk om de volgende vormen van verplichte zorg toe te passen in de ambulante setting:

Deze zorgvormen mogen in het kader van een zorgmachtiging, (machtiging tot voortzetting van een) crisismaatregel, tijdelijke verplichte zorg in noodsituaties waarin een zorgmachtiging of crisismaatregel niet voorziet en tijdelijk verplichte zorg voorafgaand aan een crisismaatregel worden toegepast.

Niet alle vormen van verplichte zorg zijn ambulant toe te passen met in achtneming van de vier principes van subsidiariteit, proportionaliteit, effectiviteit en vooral veiligheid. Hieronder worden de verschillende vormen in de ambulante setting toegelicht.

a. toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening;

Hierbij valt te denken aan verplichte medicatie (bijvoorbeeld depotmedicatie of noodmedicatie), bloedafname of het meten van bloedsuiker, uitgevoerd door iemand die hiertoe bevoegd en bekwaam is. Deze vorm wordt in de ambulante setting het meest toegepast. Vanuit het ultimum remedium principe betekent dit dat het als verplichte zorg ingezet kan worden als vrijwillige toepassing niet mogelijk is. Drang kan gebruikt worden om iemand toch te motiveren voor vrijwillige toepassing. Verplichte zorg wordt ingezet als iemand zich verzet. Verbale- maar ook non-verbale uitingen waaruit blijkt dat iemand deze vorm van zorg niet wil, worden gezien als verzet. Wanneer er sprake is van fysiek verzet levert dit onveilige situaties op en is ambulant toedienen van medicatie als verplichte zorg zelden mogelijk om veilig uit te voeren. Fysiek verzet zal later worden toegelicht.

Voor het toedienen van medicatie is het denkbaar dat de patiënt wel medewerking verleent (bijvoorbeeld het toelaat dat een hulpverlener diens arm vastpakt om een depot te geven), terwijl de patiënt mondeling wel aangeeft hier ambivalent tegenover te staan. Daar waar de patiënt het niet als vrijwillige zorg ervaart, zich verzet, is het verplichte zorg en wordt het aan patiënt gemeld en als zodanig geregistreerd. In module Onderscheid definities vrijwillige zorg en verplichte zorg wordt uitvoerig stil gestaan bij de interpretatie van het begrip verzet en de individuele toepassing daarvan.

‘Prikken op de HIC’ of zogenoemde ‘stoelconstructie’;

Indien toedienen van medicatie als ambulante verplichte zorg in verband met veiligheid niet mogelijk is, kan de medicatietoediening om veiligheidsredenen op een andere locatie plaatsvinden waar de veiligheid gewaarborgd kan worden zonder dat direct opname in een accommodatie nodig is. Dit kan een GGZ-locatie zijn, maar mogelijk ook een SEH. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn indien de patiënt zich fysiek verzet. De patiënt wordt naar de locatie gebracht en krijgt daar de (meestal depot-) medicatie toegediend. Indien na de toediening een klinische observatieperiode noodzakelijk is, blijft de patiënt de noodzakelijke tijd op de locatie. De verplichte zorg wordt aangezegd en geregistreerd. Per instelling worden afspraken vastgelegd over regie en waarborgen van de veiligheid. De afspraak in de instelling kan zijn dat de ambulante zorgverantwoordelijk de zorg aanzegt. Deze kan ook verantwoordelijk blijven voor toezicht op de uitvoering. Het kan ook zijn dat de verantwoordelijkheid tijdelijk wordt overgedragen aan iemand van de locatie, die dan een eigenstandige beroepsverantwoordelijkheid heeft. Het is belangrijk dat er duidelijke afspraken zijn over vervoer, bijvoorbeeld met de vervoersdienst, en het handhaven van veiligheid op de locatie rondom de toediening.  Bij complicaties kan besloten worden om een opname in een accommodatie aan te zeggen wanneer dit noodzakelijk blijkt en deze mogelijkheid is opgenomen in de crisismaatregel of machtiging. De (ambulante) zorgverantwoordelijke neemt dan, bij verzet, het besluit tot opname in de accommodatie, vaak wordt dan ook beperken van de bewegingsvrijheid aangezegd.

b. beperken van de bewegingsvrijheid;

Het beperken van de bewegingsvrijheid, zoals kortdurend fixeren, is in de ambulante setting alleen uitvoerbaar in geval van uiterste nood, bijvoorbeeld wanneer een patiënt zichzelf of een ander onmiddellijk in gevaar dreigt te brengen. Kortdurend fixeren ten behoeve van het toedienen van medicatie is dan onder goed gecontroleerde omstandigheden mogelijk en soms noodzakelijk ter voorkoming van acuut gevaar voor de patiënt en/of anderen.

Mechanische fixatie wordt ambulant niet toegepast. Het ontzeggen van de toegang tot bijvoorbeeld de keuken of andere ruimtes, omdat daar spullen liggen die gevaarlijk zijn voor de patiënt, is ambulant niet uitvoerbaar daar dit niet gehandhaafd kan worden.

c. insluiten;

Het insluiten van een patiënt wordt niet toegepast in de ambulante situatie omdat de veiligheid dan niet voldoende gewaarborgd kan worden. Insluiting door bijvoorbeeld het sluiten van een deur waardoor de patiënt niet weg kan, kan alleen als er sprake is van een noodsituatie. Bijvoorbeeld in afwachting van politie of ambulance voor vervoer naar een kliniek.  Hierbij dient het uitdrukkelijk eenmalig en zo kort mogelijk plaats te vinden en er moet zorggedragen worden voor de veiligheid van de patiënt. Zo dient er te allen tijde contact mogelijk te zijn met de patiënt (er behoort zodoende altijd een zorgverlener aanwezig te zijn) en dienen de risico’s voor de patiënt en de zorgverlener(s) vooraf goed te worden ingeschat. Insluiten dient gepaard te gaan met professioneel toezicht. Deze verantwoordelijkheid kan niet overgedragen worden aan daartoe niet bevoegde mensen, zeker niet aan mantelzorgers /naastbetrokkenen. Ten slotte dient ook de ruimte waarin ingesloten wordt veilig te zijn.  

d. uitoefenen van toezicht op patiënt;

Het uitoefenen van toezicht, zoals in wet gekoppeld is aan cameratoezicht bij insluiting in een daartoe aangemerkte ruimte, is in de ambulante setting meestal niet haalbaar. Toezicht kan soms kortdurend geboden worden door fysieke aanwezigheid van zorgprofessionals.  Het inzetten van domotica als verplichte zorg, zoals cameratoezicht, in de ambulante setting is denkbaar maar ingewikkeld. Wettelijk laat de Wvggz dit wel toe.

e. onderzoek aan kleding of lichaam;

Het doen van onderzoek aan kleding of het lichaam van de patiënt kan op sommige momenten wenselijk zijn, bijvoorbeeld voorafgaand aan het vervoer in het kader van een Wvggz-maatregel om te voorkomen dat een patiënt met gevaarlijke voorwerpen of drugs wordt vervoerd. Het onderzoek aan kleding en/of lichaam wordt echter in de ambulante setting bijna nooit uitgevoerd door zorgverleners, maar wordt daarentegen overgelaten aan politieambtenaren.

Het doen van onderzoek aan de kleding en lichaam van de patiënt is echter wél mogelijk voor een zorgverlener in de ambulante setting. Zo is het bijvoorbeeld denkbaar dat de zorgverlener aan de patiënt vraagt om diens zakken leeg te halen en binnenstebuiten te keren. In het algemeen kan echter gesteld worden dat onderzoek aan kleding of lichaam door GGZ-hulpverleners niet effectief is in de ambulante setting. Je onderzoekt immers op een moment en het volgende moment, bijvoorbeeld als de hulpverlener weer weg is, kan de patiënt zich weer toegang verschaffen tot alle mogelijke gevaarlijke voorwerpen of gedragbeïnvloedende middelen.

f. onderzoek van de woon- of verblijfsruimte op gedrag-beïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen;

Het uitvoerend onderzoek met als doel het wegnemen en weghouden van middelen en voorwerpen hiervan is over het algemeen niet effectief, omdat ze vrijwel direct weer opnieuw kunnen worden gekocht. Er is een uitzondering voorstelbaar, waarbij het onderzoek naar deze middelen in sommige gevallen effectief kan zijn om gebruik of gevaar te signaleren en vervolgens bijvoorbeeld tot opname in een accommodatie over te gaan. Aangeraden wordt om per casus af te wegen of de toepassing effectief is. In sommige gevallen kan het wél effectief zijn. Huizen volledig doorzoeken is niet effectief, maar het maken van afspraken en het uitvoeren van wekelijks controles kan wél effectief zijn. Dit komt doordat de patiënt hierdoor mogelijk een extra prikkel heeft om gevaarlijke voorwerpen of gedrag-beïnvloedende middelen niet te kopen. Bij uitvoer van onderzoek in verblijfsruimte is het aan te bevelen dit zoveel mogelijk samen met de patiënt te doen. Door bijvoorbeeld aan de patiënte te vragen de kasten open te maken, blijft de regie zoveel mogelijk bij de patiënt.

g. controleren op de aanwezigheid van gedrag-beïnvloedende middelen;

Urine- en bloedcontroles op de aanwezigheid van drugs is mogelijk. Als een patiënt meewerkt aan afname maar het er niet mee eens is, is het verplichte zorg en wordt het als zodanig geregistreerd. In opdracht van de zorgverantwoordelijke kan een laborant ambulant bloed afnemen.  De zorgverantwoordelijke zegt de verplichte zorg aan en registreert het. Ook is de zorgverantwoordelijke verantwoordelijk voor het garanderen van de veiligheid voor patiënt en laborant tijdens het prikken.

h. aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat patiënt iets moet doen of nalaten, waaronder begrepen het gebruik van communicatiemiddelen. De afweging of het aanbrengen van beperkingen effectief, subsidiair, proportioneel en veilig kan worden uitgevoerd, is hier opnieuw aan de orde. Bepaalde beperkingen -zoals geen gebruik van alcohol en/of drugs- zijn nauwelijks te monitoren en te handhaven. Zoals hiervoor reeds gesteld is, zal het toepassen van dergelijke beperkingen over het algemeen niet effectief zijn. Andere beperkingen kunnen wel effectief zijn, zoals het innemen van een telefoon indien er een loverboy in het spel is of de patiënt via social media de eigen belangen ernstig schaadt. Ook het binnenlaten van de zorgverlener en mantelzorgers en het volgen van dagbesteding kan effectief zijn om in te zetten als verplichte zorg. De afweging of een bepaalde beperking wel of niet aanvaardbaar is (steeds met het oog op de 4 principes; subsidiariteit, proportionaliteit, effectiviteit en veiligheid), zal zodoende bij iedere patiënt opnieuw moeten worden gemaakt. Dit doordat de individuele omstandigheden van de patiënt bepalend zijn voor de afweging of een beperking wel of niet toegepast kan worden. In de praktijk wordt het aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten vaak aangevraagd voor de ambulante setting om afspraken met behandelaars mogelijk te maken. In de praktijk blijkt het echter vaak niet als ambulante verplichte zorg te worden geregistreerd. Het kan zijn dat hier sprake is van onder-registratie.

I. beperken van het recht op het ontvangen van bezoek is nu niet mogelijk omdat het (per abuis) niet is opgenomen voor de ambulante setting in het Besluit verplichte geestelijke gezondheidszorg. Het zou bovendien niet effectief zijn om dit in de ambulante setting als verplichte zorg in te zetten.  

De uitvoering van ambulant verplichte zorg

De Wvggz stelt de wensen en voorkeuren van patiënt centraal en beoogt deze wensen invloed te geven op de behandeling tijdens de hele periode van verplichte zorg. Art. 2:1 lid 6 Wvggz bepaalt dat de voorgenomen gedwongen interventies van het zorgplan in overeenstemming moeten zijn met de wensen en voorkeuren van de patiënt, tenzij de patiënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen óf er acuut levensgevaar voor de patiënt dreigt dan wel een aanzienlijk risico voor een ander is op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.

In de literatuur wordt onderscheid gemaakt in mate van wilsbekwaamheid om aan te geven wanneer er een overgang is van vrijwillige zorg, waarin patiënt volledige autonomie heeft, naar verplichte zorg waarin er sprake is van zeer ingeperkte zeggenschap, dit is in een module Onderscheid definities vrijwillige zorg en verplichte zorg nader toegelicht. In de fase tussen vrijwillige zorg en verplichte zorg, waarin gedeelde zeggenschap speelt, kan drang worden toegepast. Deze fase komt ambulant regelmatig voor. Om verplichte zorg te voorkomen kan getracht worden de patiënt te overtuigen, te verleiden, met hem te onderhandelen en te adviseren. Ook kan druk van buitenaf ingezet worden, bijvoorbeeld door belangrijke naasten.  In deze fase kan het nodig zijn om de ambulante zorg te intensiveren, bijvoorbeeld door uitbreiding van FACT zorg of op te schalen naar IHT, met als doel inzet van verplichte zorg te voorkomen.

Voorbeelden van technieken in de fase van gedeelde zeggenschap zijn:

• Begeleiding door een wijkcoach, een herstelcoach, een IPS-coach, een sportcoach
• Intensieve vormen van ‘social holding’
• Activiteiten op een herstelacademie
• Samenwerking met familie en naasten om de patiënt te verleiden tot zorg
• Tijdelijk verblijf elders zoals in respijthuizen, herstelhuizen, zorgboerderijen
• Faciliteren van de benodigde zorg zoals ‘peer-supported open dialogue’, resourcegroepen, Eigen Kracht Conferenties.

Inzetten van crisissignaleringsplan, crisisplan, WRAP, eigen plan van aanpak of zelfbindingsverklaring. In de fase van gedeelde zeggenschap is een moment aan te wijzen waarin een zorgmachtiging als motiveringsinstrument kan worden ingezet. Er wordt steeds ingezet op medewerking tot vrijwillige zorg maar bij toename van het ernstig nadeel of afname van wilsbekwaamheid kan met de patiënt en diens naasten gedeeld worden dat aanvraag van een ZM een mogelijkheid is. Soms wordt in het proces van een aanwezige zorgmachtiging waarbij geen verplichte zorg uitgevoerd wordt (een zogenaamde ‘lege zorgmachtiging') de mogelijke inzet van verplichte zorg als motiveringsinstrument ingezet. “Als u nu niet meewerkt, dan is de volgende stap verplichte zorg”. Risico hierbij is dat de overgang naar verplichte zorg opschuift en er ten onrechte geen verplichte zorg wordt aangezegd. Als iemand ‘het mes op de keel gezet wordt’: “als u nu geen medicatie neemt, wordt u opgenomen” is er geen sprake meer van vrijwillige zorg. Ook is er een risico dat een zorgmachtiging waarbij geen verplichte zorg uitgevoerd wordt onnodig lang blijft bestaan als een soort van veiligheidsclausule. Steeds moet bedacht worden dat ook een dergelijke ‘lege zorgmachtiging’ het gevoel van autonomie inperkt en dus met terughoudendheid moet worden gebruikt.    

Het is van belang al vanaf de eerste contacten in de GGZ de dialoog aan te gaan met de patiënt en zijn naasten over de te verlenen zorg en bij voorkeur ook samen vast te leggen hoe in principe het beste gehandeld kan worden bij verschillende scenario’s die zich kunnen voordoen. Als het gaat om het voorkomen, verlenen en beëindigen van verplichte zorg, gebeurt dit bij voorkeur in de vorm van een ‘advance directive’ of wilsverklaring. Een ‘advance directive’ of wilsverklaring is een juridisch document waarin iemand diens voorkeuren met betrekking tot belangrijke medische beslissingen vastlegt. In deze verklaringen wordt aangegeven welke vormen van medische zorg iemand nu en in de toekomst wel of niet wenst te ontvangen. Daarnaast wijzen wilsverklaringen één of meer personen aan die als vertegenwoordiger van de patiënt zullen optreden als deze zelf niet meer in staat is om diens wensen kenbaar te maken. De zelfbindingsverklaring is een goed voorbeeld van een wilsverklaring. Door het aangaan van de dialoog en het samen opstellen van een dergelijk document kan immers beter worden aangesloten bij de wensen en voorkeuren van de cliënt. Daarnaast is het opstellen van een ‘advance directive’ een bewezen effectieve interventie in het voorkomen van gedwongen opnames.

Eigen regie instrumenten als zorgkaart, plan van aanpak en zelfbindingsverklaring moeten vroegtijdig onder de aandacht worden gebracht en worden ingezet, inclusief het bespreken van wie er kan optreden als vertegenwoordiger bij wilsonbekwaamheid. Op die manier kunnen de eigen regie instrumenten ook dienen als een ‘advance directive'. De patiënt heeft hierbij recht op ondersteuning van een patiëntenvertrouwenspersoon (PVP). De PVP kan klinisch ook ondersteuning bieden aan vrijwillig in een Wvggz-accommodatie opgenomen patiënten, ambulant strekt hun werkgebied alleen tot patiënten voor wie een crisismaatregel of zorgmachtiging wordt overwogen of voorbereid en aan patiënten met een (voortgezette) crisismaatregel of zorgmachtiging (zie ook artikel 11:1 lid 1 Wvggz).

In het verdiepingsonderzoek bij de wetsevaluatie van ZonMw (Plomp, 2024) staan een aantal belangrijke aanbevelingen:

•Voer ruim vóór de aanvraag van een zorgmachtiging, bij voorkeur op het moment dat de cliënt wilsbekwaam is, een dialoog met de patiënt en zijn naaste(n) over het voorkomen, verlenen en beëindigen van verplichte zorg. Leg, bij voorkeur op het moment dat de cliënt wilsbekwaam ter zake is, de uitkomsten van de dialoog over het voorkomen, verlenen en beëindigen van verplichte zorg samen met de cliënt en zijn naaste(n) schriftelijk vast – indien mogelijk, in een schriftelijke wilsverklaring – en actualiseer het document regelmatig.

•Voer met de cliënt en zo veel mogelijk ook zijn naaste(n) tijdig een dialoog over ambulante verplichte zorg en de voorwaarden waaronder deze kan worden uitgevoerd.

Toelichting en suggesties: Bespreek welke vormen van verplichte zorg eventueel ambulant kunnen worden toegepast, in welke situaties deze kunnen worden toegepast, hoe deze kunnen worden uitgevoerd, welke alternatieven er zijn, in welke gevallen eventueel toch voor een verplichte opname zal worden gekozen en hoe deze dan zal verlopen, hoe de toegang tot de woning zal worden verschaft, in hoeverre de aanwezigheid van naasten wenselijk is, welke maatregelen eventueel zullen worden ingezet om de veiligheid te waarborgen en hoe de 24/7 bereikbaarheid is geregeld.

Artikel 2:1 lid 4 Wvggz bepaalt dat bij elke fase van een (V)CM of ZM rekening moet worden gehouden met voorwaarden die deelname van de patiënt aan het maatschappelijk leven bevorderen. De patiënt moet zoveel als mogelijk mee kunnen blijven doen in de maatschappij. Het beginsel van wederkerigheid is een belangrijk uitgangspunt voor de behandeling. Dit beginsel houdt in dat tegenover de inbreuk die wordt gedaan op iemands vrijheid, er voor de overheid een inspanningsverplichting bestaat om kwalitatief de beste zorg te bieden en te zorgen dat iemand ook op diens niveau daadwerkelijk maatschappelijk kan participeren. Het is van belang om bij patiënten met ernstige psychische aandoeningen vanaf de eerste contacten (dus ook al voordat er sprake is van verplichte zorg) aandacht te besteden aan de vraag wat er nodig is om essentiële voorwaarden voor deelname aan het maatschappelijk leven te realiseren. Het gaat hierbij met name om identiteitspapieren, huisvesting, inkomen en eventuele schuldsanering. Ontbrekende voorwaarden moeten in het zorgplan worden benoemd en met de gemeente besproken. Daarbij hoort ook om met gemeenten afspraken te maken over samenwerking bij het realiseren van de essentiële voorwaarden voor deelname aan het maatschappelijk leven. Zowel overheid/gemeente als zorgaanbieder hebben hierbij dus een inspanningsverplichting.

Goede samenwerking met het sociaal domein is noodzakelijk, vooral bij cliënten met een EPA-indicatie. Lokale en landelijke initiatieven laten zien hoe integratie tussen GGZ en gemeenten kan bijdragen aan herstel en maatschappelijke participatie. Voorbeelden zijn terug te vinden in verdiepingsonderzoek (Plomp, 2024).

Op de online kennisbank https://www.ggzstandaarden.nl/ staat beschreven hoe kwalitatief goede zorg eruit hoort te zien. In de zorgstandaarden is dit per ziektebeeld of aandoening beschreven.

De verplichte zorg dient regelmatig samen met de patiënt en diens naasten geëvalueerd te worden. De schadelijke effecten van verplichte zorg op de korte en langere termijn dienen hierbij aandacht te krijgen.

Het besluit over de uitvoering van verplichte zorg (art. 8:9 Wvggz) verschilt voor ambulante zorg niet van klinische zorg.

Fysiek verzet

Het oordeel en de uiteindelijke beslissing over het toepassen van zorg in de ambulante setting hangen mede af van de mate waarin de patiënt zich al dan niet coöperatief opstelt; is er sprake van fysiek verzet of is er verbaal verzet met daarbij (schoorvoetende) medewerking?

Als er sprake is van fysiek verzet zal opname in een accommodatie vrijwel altijd aangewezen zijn. De opname en eventuele beperking van bewegingsvrijheid zijn dan vormen van verplichte zorg. De reden dat er is gekozen voor het hanteren van het criterium van fysiek verzet is dat het in de thuissituatie veel lastiger is om snel te kunnen opschalen in personeel om de veiligheid van zowel de patiënt als van de zorgverleners te kunnen waarborgen. Enige vorm van medewerking door de patiënt is zodoende benodigd om verplichte zorg in de ambulante situatie te kunnen toepassen. Ambulante verplichte zorg is wellicht ook toe te passen wanneer fysiek verzet wél voorzien is. Theoretisch gezien is dit te organiseren, maar wordt vanwege de onvoorspelbaarheid en het risico dat wordt gecreëerd voor de hulpverleners niet aangeraden. Dit geldt met name doordat een dergelijke situatie mogelijk zorgt voor onveilige situaties voor hulpverleners die de ambulante verplichte zorg in de dagen erna zullen verlenen. Gezien het feit dat dit risico zich moeilijk laat voorspellen, dient men zeer terughoudend om te gaan met het toepassen van ambulante verplichte zorg indien fysiek verzet wordt voorzien.

Bepalend hierbij is de manier waarop het criterium van fysiek verzet moet worden uitgelegd. In het kader van ambulant verplichte zorg moet fysiek verzet worden beschouwd als de mate waarin de verplichte zorg wel of niet op een (voor de patiënt, diens naasten én de hulpverleners) fysiek veilige manier wordt toegestaan door de patiënt. De grens hierbij is het moment waarop fysiek verzet voorzien wordt, niet noodzakelijkerwijs pas nadat de patiënt daadwerkelijk fysiek verzet vertoont. Het inschatten van de mate van dreiging van fysiek verzet is uiteraard afhankelijk van de omstandigheden en dient per patiënt te worden bepaald.

Niet elk fysiek verzet weegt even zwaar: bij een geschiedenis van geweldsincidenten kan opname eerder noodzakelijk zijn, terwijl bij voorspelbaar verzet inzet van familie of extra zorgverleners ambulante uitvoering toch mogelijk kan maken. Bij inzet van familie dient goed te worden afgewogen of die inzet de relatie tussen patiënt en familie kan schaden. De uitingen van verzet kunnen verschillen. Bij voorkeur moet vroegtijdig, in een wilsbekwame fase worden vastgelegd wat bij deze patiënt als verzet gezien moet worden. Dit kan in het zorgplan of de zorgkaart of een andere wilsverklaring. Een patiënt kan dan bijvoorbeeld aangeven dat als die “ja zegt en nee doet of omgekeerd”, dit als verzet gezien moet worden en dan moet er dus afgewogen worden of verplichte zorg moet worden ingezet. Het is duidelijk als helder gedefinieerd wordt wanneer bij deze patiënt vrijwillige zorg eindigt en verplichte zorg start. Te vroeg of te laat ingrijpen, kan zo worden voorkomen. Verzet kan verbaal, non-verbaal en/of fysiek zijn, en verdient blijvende aandacht in MDO’s, evaluaties en dossiervoering. Training van personeel is nodig om verzet goed te herkennen. Heldere voorbeelden worden besproken in box 2 van module Onderscheid definities vrijwillige zorg en verplichte zorg.

Wat voor fysiek verzet beschreven is, geldt ook voor verbale dreiging en/of intimidatie. Ook dat kan een reden zijn om verplichte zorg niet meer ambulant uit te voeren maar te besluiten of er opgeschaald moet worden naar een (verplichte) opname.

Samenwerking met netwerk

Naasten

Naasten zijn een essentiële partner bij ambulante verplichte zorg. Zij kennen de patiënt, signaleren veranderingen en vormen een vangnet. 92% van de patiënten wil betrokkenheid van naasten, al verschillen de voorkeuren (Plomp, 2024). Structurele betrokkenheid door alle fasen heen is de regel vanuit de Wvggz.

Gemeenten en andere zorgaanbieders

Goede samenwerking met andere zorgaanbieders en gemeenten is cruciaal voor de uitvoering van verplichte zorg. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het scheppen van voorwaarden voor maatschappelijke participatie (zoals huisvesting, inkomen of schuldhulpverlening). Het ontbreken van deze voorwaarden mag niet leiden tot onnodige inzet van verplichte zorg. Afspraken met gemeenten over uitvoering van het wederkerigheidsprincipe zijn daarom noodzakelijk. Informatie mag daarbij alleen met toestemming van de patiënt gedeeld worden.

Andere zorginstellingen

Ook andere zorginstellingen, zoals thuiszorg of ambulante woonbegeleiding, kunnen betrokken zijn bij de uitvoering van (verplichte)zorg, bijvoorbeeld bij het verstrekken van medicatie. De zorgverantwoordelijke blijft altijd eindverantwoordelijk, maar onderdelen kunnen gedelegeerd worden mits er duidelijke afspraken zijn over verantwoordelijkheden. Helder is dat wie verantwoordelijk is dat blijft, ook als uitvoering ten dele gedelegeerd wordt. Daarnaast is het belangrijk om met de patiënt te bespreken welke documenten met andere partijen gedeeld mogen worden. Het kan belangrijk zijn om documenten waarin voorkeuren van de patiënt zijn vastgelegd (zoals crisisplan, zorgkaart of zelfbindingsverklaring), met toestemming te delen met bijvoorbeeld de HAP of politie.  

Politie

Daar waar samenwerking met de politie noodzakelijk is bij de uitvoer van ambulante verplichte zorg wordt ook verwezen naar de Zorgstandaard Acute Psychiatrie. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/acute-psychiatrie

Mogelijke inzet van de politie bij een beoordeling van de crisissituatie is vaak niet anders dan de mogelijke inzet van politie bij uitvoer van ambulante verplichte zorg. Hoewel veiligheid voorop staat, is het belangrijk om mee te wegen dat inzet van politie als stigmatiserend en zeer ingrijpend kan worden ervaren. Inzet van de wijkagent kan vaak als eerste stap ingezet worden. In onderlinge afstemming kan besloten worden tot opschaling van verdere politie inzet. De grens van mogelijkheden van zorgverleners ligt bij fysiek verzet en (escalatie van) geweld. In dat geval is de inzet van politie noodzakelijk.

De politie zal in principe enkel op verzoek van de hulpverleners optreden, assistentie verlenen bij het binnentreden en hen eventueel bijstaan bij het begeleiden naar een opvang- of zorglocatie als de hulpverleners bij de uitvoering van onvrijwillige zorg dit niet meer veilig alleen kunnen doen. De inzet van de politie is hierbij dus alleen op verzoek en alleen als het niet anders kan vanwege gevaar en het risico van (escalatie van) geweld.

Indien de politie assistentie verleent, heeft zij de volgende bevoegdheden:

1.

Het gedurende korte tijd leveren van verplichte zorg aan een persoon, indien dit voorafgaat aan de beslissing over een crisismaatregel en er redelijkerwijs mag worden verondersteld dat er een crisismaatregel zal worden genomen.

Onder deze verplichte zorg kan, teneinde te laten onderzoeken of een crisismaatregel moet worden genomen en in afwachting van het nemen van de crisismaatregel, tevens worden verstaan het ontnemen van de vrijheid van een persoon én het onverwijld overbrengen van een persoon naar een plaats die geschikt is voor tijdelijk verblijf.

Uit de memorie van Toelichting blijkt dat voor het onverwijld overbrengen geldt dat de patiënt op de voor hem minst belastende wijze vervoerd moet worden. In situaties waar iemand zich hevig verzet tegen het vervoer naar de instelling kan het echter noodzakelijk zijn dat de hulp van de politie wordt ingeroepen om de woning van patiënt binnen te kunnen treden of te assisteren bij het vervoer. De primaire verantwoordelijkheid voor het vervoer ligt bij de zorgaanbieder, de politie kan alleen indien dat noodzakelijk is ter ondersteuning worden ingeschakeld. Omdat het hier om doorgaans zeer kwetsbare mensen gaat, zullen hulpverleners die verstand van en ervaring met dergelijke situaties hebben, de politie in alle gevallen moeten vergezellen.

Met betrekking tot het verblijf volgt uit art. 7:3 lid 6 Wvggz dat het onderbrengen van een patiënt bij de politie echter uitsluitend plaats kan vinden indien de patiënt wordt verdacht van het plegen van een strafbaar feit.

2.

Het gehoor geven aan het verzoek van de burgemeester of de officier van justitie om de hulp van ambtenaren van de politie in te roepen bij de tenuitvoerlegging van de crisismaatregel, de machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel onderscheidenlijk de zorgmachtiging. Zij zijn hierbij bevoegd om -uitsluitend voor zover dat redelijkerwijs nodig is voor de tenuitvoerlegging van de crisismaatregel, de machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of de zorgmachtiging- de woning van de patiënt te betreden, zonder dat zij hiervoor toestemming hebben van de patiënt.

3.

Het gehoor geven aan het verzoek van de zorgaanbieder, de geneesheer-directeur of de zorgverantwoordelijke om, indien benodigd, de hulp van ambtenaren van de politie in te roepen bij de uitvoering van de crisismaatregel, de machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of de zorgmachtiging; Op het moment dat een maatregel of machtiging is afgegeven en de zorgverantwoordelijke het besluit heeft genomen tot uitvoering van verplichte zorg, kan de politie gevraagd worden om  daarbij te ondersteunen. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de afweging of en hoe de verplichtezorg in een ambulante setting veilig kan worden verleend. Dat neemt niet weg dat in noodsituaties de assistentie van de politie nodig kan zijn, bijvoorbeeld als de veiligheid van hulpverleners, patiënt of andere betrokkenen in het geding zijn. Wanneer de politie wordt ingeschakeld bepaalt zij ook welke middelen er worden ingezet. Het kan zijn dat de patiënt hulpverleners de toegang tot zijn woning weigert als er verplichte zorg ingezet moet worden. Hoewel de hulpverlener in het kader van de Wvggz bevoegd is om dan zelf binnen te treden, is het advies aan GGZ-hulpverleners om dit niet te doen. Indien het uit veiligheidsoverwegingen noodzakelijk is om de woning te betreden doet de hulpverlener een beroep op de politie. Uit de Memorie van Toelichting blijkt daarnaast, dat mocht de patiënt bijvoorbeeld medicatie weigeren, of daar niet mee instemmen, dan zal de medicatie ook buiten een accommodatie moeten kunnen worden toegediend. Een proportionaliteitstoets zal ook tot een andere uitkomst kunnen leiden. Mocht vervoer naar een (poli)kliniek nodig zijn, voorziet de wet in een regeling voor gedwongen vervoer naar de instelling waar de medicatie alsnog kan worden toegediend. Politie vervoert niet zelf, dat is aan ambulance, psycholance of GGZ-vervoersdienst (of een andere vervoersdienst).

4.

Het deelnemen aan het periodiek regio-overleg.

Voor een goede inschatting van risico’s kan (ook ambulant) gebruik worden gemaakt van instrumenten zoals de Brøset Violence Checklist (BVC). De GGZ-triagewijzer geeft handvatten wanneer politie-inzet gepast is, bijvoorbeeld bij hoog agressieniveau of (verdenking van) strafbare feiten. Belangrijk is dat verwijzers, hulpverleners en politie elkaars professionele oordeel respecteren. Discussie over de vraag of politie-inzet terecht was, vindt achteraf plaats.

Samenwerking ambulant en kliniek

Binnen de GGZ ligt het zwaartepunt van behandeling doorgaans in het ambulante traject; een opname in de kliniek geldt als tijdelijke onderbreking. Dit sluit aan bij de mogelijkheid om verplichte zorg zoveel mogelijk ambulant uit te voeren. Goede afstemming tussen ambulant en klinisch team is essentieel, zowel bij vrijwillige- als bij verplichte zorg. Een ‘warme overdracht’ is wenselijk. Daarnaast is het van groot belang dat het zorgplan, de zorgkaart en andere documenten waarin de voorkeuren van de patiënt zijn vastgelegd (zoals een crisissignaleringsplan) duidelijk in het EPD zijn vastgelegd en goed terug vindbaar zijn.  Het zorg- en behandelplan van de patiënt is leidend, waarbij tijdens opname aanvullende doelen kunnen worden toegevoegd. In veel centra worden hiervoor zorgafstemmingsgesprekken (ZAG) ingezet, met deelname van patiënt, naasten en beide behandelteams, om af te stemmen en om de continuïteit te waarborgen. In de HIC-monitor zijn items opgenomen over samenwerking tussen ambulante teams en teams van de HIC.

Een bijzonder aandachtspunt is het “prikken op de HIC”. Dit is al eerder besproken.

Bij opname vanuit een crisissituatie en blijvende noodzaak voor verplichte zorg, stemt de klinisch zorgverantwoordelijke met de ambulante zorgverantwoordelijke af welke behandeldoelen gelden en hoe de verplichte zorg in het zorgplan wordt opgenomen. Wanneer een zorgmachtiging volgt na een voortzetting crisismaatregel, verblijft de cliënt doorgaans het grootste deel van de machtigingsperiode ambulant.

Evaluatie en registratie

Na afschalen of beëindigen van de verplichte zorg moet de zorg met de patiënt en diens naasten worden geëvalueerd. Tevens dient in het zorgplan van de patiënt te worden vermeld wanneer en hoe vaak het zorgplan moet worden geëvalueerd met de patiënt, de vertegenwoordiger, de pvp (indien de patiënt dat wil) en de familie of naasten. In deze evaluatie dienen ook de proportionaliteit, subsidiariteit, effectiviteit en veiligheid van de verplichte zorg te worden meegenomen. Minstens moet in geval van ambulante dwang vier weken na aanvang geëvalueerd worden.

Elke evaluatie is een logisch moment om de eigen regie instrumenten indien aanwezig (zorgkaart, eigen plan van aanpak en de wilsverklaringen zoals de zelfbindingsverklaring) te bespreken. Gedurende de behandeling is het de bedoeling dat de patiënt steeds meer zelf weer de regie gaat nemen. Daar waar de verantwoordelijkheid tijdelijk overgenomen kan zijn, dient de evaluatie om steeds weer meer terug te gaan naar autonomie, indien dat mogelijk is.

Van belang hierbij om te benoemen is dat de verplichte zorg niet alleen in de klinische setting, maar óók in de ambulante setting goed geregistreerd dient te worden. Het kan helpend zijn om in elk team een aandachtsfunctionaris aan te stellen die als taak heeft om toe te zien of er op een juiste manier geregistreerd wordt.

Registratie van ‘prikken op HIC’ verdient aparte aandacht. De uitvoer van ambulante verplichte zorg vindt dan plaats in een klinische setting. Voor sommige depotpreparaten is een observatie van een aantal uur nodig na toediening. Het ‘prikken op de HIC’ wordt geregistreerd als ambulante toediening van medicatie. Er wordt eenmalig een besluit tot uitvoer van verplichte zorg gedaan (art 8:9 Wvggz) en de toepassing wordt in de dwangregistratie ‘aan en uit gezet’ (toepassing registreren op moment van toedienen depot en dan weer stoppen tot volgend depot). Als de situatie niet verandert, wordt er dus niet elke maand een nieuw besluit genomen.  

Waarden en voorkeuren van patiënten en naasten

Uitgangspunt in de GGZ is om triadisch te werken, dat wil zeggen steeds in de driehoek van patiënt, diens naasten en de zorgverlener. De naaste wordt betrokken, tenzij. Zie ook de Zorgstandaard Naasten.

Wanneer de patiënt niet wil dat zijn naasten betrokken worden, is het van belang om met de patiënt in gesprek te gaan over zijn redenen hiervoor en te kijken naar wanneer het wel mogelijk is. Indien een patiënt dat wil, kan er ook gezocht worden naar een patiëntvertegenwoordiger die de belangen van de patiënt in acht houdt.

Niet elke patiënt heeft een voorkeur voor ambulante verplichte zorg boven klinisch verplichte zorg. Bij de aanvraag van een zorgmachtiging of voortgezette crisismaatregel, moet al helder zijn of de patiënt ambulante verplichte zorg wil en kan ontvangen. Ook het informele netwerk rond de patiënt speelt een belangrijke rol bij deze keuze. Is er voldoende steun door, maar ook voor naasten, om de patiënt op een verantwoorde en veilige manier ambulant verplichte zorg te kunnen verlenen?

Als ambulante verplichte zorg wordt ingezet, is het van belang dat de patiënt zoveel mogelijk regie behoudt over wat er gebeurt, wanneer en waar. Dat kan door de wensen en voorkeuren van de patiënt met betrekking tot het handelen in crisissituaties tijdig te bespreken, wanneer de patiënt wilsbekwaam is. Wanneer ambulante verplichte zorg onvermijdelijk is, dan is het van belang om diens wensen en voorkeuren ook daadwerkelijk te volgen, en de verplichte zorg respectvol, met geduld en nabijheid uit te voeren, in contact met de patiënt, met oog voor diens privacy.  Ook moet er steeds aandacht zijn voor de mogelijkheden, belastbaarheid en behoeften van de directe naasten van de patiënt.

Wanneer verplichte zorg bij de patiënt thuis wordt verleend, dan is het van belang om elke keer samen met de patiënt en diens naasten te checken/bespreken of het eigen huis nog steeds de meest ideale en veilige plek is.

Voor zowel patiënt als diens naasten is het belangrijk om te weten dat er altijd een zorgverlener voor hen bereikbaar is en hoe men deze kan bereiken.

Bij elke overgang van kliniek naar ambulant en van ambulant naar kliniek is een goede afstemming tussen de klinische en de ambulante zorgverantwoordelijke en tussen de klinische en ambulante behandelteams essentieel. Continuïteit van zorg is belangrijk voor patiënten, ook bij een tijdelijke opname. Tijdens en na uitvoering van de ambulante verplichte zorg moet deze niet alleen binnen het team en de instelling, maar ook met de patiënt zelf en diens naasten geëvalueerd worden.

Kostenaspecten

Met de invoering van de Wvggz is het aantal procedures toegenomen, waardoor alle betrokken partijen meer tijd kwijt zijn aan procedurele taken. In het tweede deel van de wetsevaluatie Wvggz (Legemaate, 2022) is in hoofdstuk 5 een kostenonderzoek beschreven. Voor GGZ werd een stijging in kosten van 45% gezien ten opzichte van wet BOPZ. Er is geen onderzoek bekend naar specifieke kosten van ambulante verplichte zorg. Daar waar ambulante zorg subsidiair is voor klinische zorg (bijvoorbeeld langdurige opname), zullen de kosten naar verwachting lager uitvallen. Hierbij is op te merken dat ambulante zorg wel extra coördinatie vergt. Inzet van extra personeel of politie verhoogt de kosten. Goede betrokkenheid van netwerk zou kosten kunnen reduceren door terugval te voorkomen.

Gezondheidsgelijkheid

In de Wvggz is geen sprake van gezondheidsongelijkheid. De wet geldt ongeacht, leeftijd (met specificaties voor jeugd), gender, sociaaleconomische status of woonplaats. In de toepassing is echter wel degelijk sprake van ongelijkheid voor bepaalde groepen. In module Preventie verplichte zorg in de ggz wordt aandacht besteed aan gezondheids(on)gelijkheid. Voor de ambulante setting is hierover geen onderzoek bekend.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

De Wvggz biedt naast een juridisch kader ook ethische richtlijnen. Kern is de balans tussen respect voor de autonomie van de cliënt en bescherming tegen ernstig nadeel. Zorgprofessionals moeten steeds zorgvuldig afwegen wanneer ingrijpen noodzakelijk is. Dit geldt zowel ambulant als klinisch. Logisch volgend uit de visie om behandeling zoveel mogelijk ambulant vorm te geven, volgt dat er ook ambulant inzet van verplichte zorg mogelijk is en wordt toegepast.

De wet verankert principes van proportionaliteit, subsidiariteit, effectiviteit, veiligheid en wederkerigheid. Deze dienen als leidraad om verplichte zorg proportioneel, effectief en veilig toe te passen en maatschappelijke participatie te bevorderen.

Specifiek voor ambulante verplichte zorg gelden aanvullende (wettelijke) voorwaarden:

• vooraf overleg met een deskundige bij vaststellen van het zorgplan;
• een zorgplan dat binnen vier weken wordt geëvalueerd;
• 24/7 bereikbaarheid van een deskundige zorgverlener voor zowel de patiënt als diens naasten;
• passende veiligheidsmaatregelen, bijvoorbeeld toezicht of afspraken bij fysiek verzet.

Deze voorwaarden waarborgen dat de ethische principes ook in de praktijk worden toegepast en ambulante zorg verantwoord kan plaatsvinden.

Duurzaamheid

Duurzaamheidsaspecten hebben geen rol gespeeld in de formulering van de aanbevelingen van deze module.

Haalbaarheid

De aanbevelingen zijn haalbaar mits randvoorwaarden goed zijn vastgelegd en samenwerking met gemeente en ketenpartners stevig is georganiseerd. Daarnaast dienen evaluaties structureel plaats te vinden.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies.

Omdat wetenschappelijke onderbouwing over effectiviteit en veiligheid van ambulante verplichte zorg ontbreekt, zijn de aanbevelingen voornamelijk gebaseerd op overige literatuur, praktijkervaring, jurisprudentie, ethische overwegingen en ervaringen van patiënten en naasten. De aanbevelingen zijn overwegend sterk en richtinggevend geformuleerd door de werkgroep, met nadruk op terughoudendheid, proportionaliteit en voortdurende evaluatie.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor