Wanneer is sprake van verplichte zorg en hoe wordt dit onderscheiden van vrijwillige zorg?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten en kwaliteit van bewijs

Het doel van deze uitgangsvraag was om het verschil tussen vrijwillige zorg en verplichte zorg te duiden, en om enkele concepten die hiermee gepaard gaan te verhelderen. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is geen systematische literatuursamenvatting verricht, o.a. vanwege de juridische aard van deze vraag.

Definiëring verplichte zorg

De wetgever spreekt van verplichte zorg wanneer, ondanks verzet, zorg wordt toegepast op basis van een juridische maatregel waarbij de patiënt iets moet ondergaan, iets niet meer kan doen of iets juist wel moet doen. Deze vormen van verplichte zorg zijn in de Wvggz geclusterd in elf groepen, en kan bijvoorbeeld het verplicht ondergaan van een (medicamenteuze) behandeling inhouden, maar ook een verplichte opname in een Wvggz accommodatie (art. 3:2 Wvggz). Het doel van verplichte zorg is steeds gericht op het afwenden van het risico op ernstig nadeel. Het begrip 'ernstig nadeel' in de Wvggz omvat het (het aanzienlijke risico) dat (art. 1:1 Wvggz):

• de patiënt zichzelf of anderen in levensgevaar brengt, ernstig lichamelijk letsel toebrengt, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade toebrengt, ernstig verwaarloost of ‘maatschappelijk ten onder gaat’, of als de eigen ontwikkeling ernstig verstoord is of de patiënt andermans ontwikkeling ernstig verstoort;
• de veiligheid van de patiënt bedreigd wordt, al dan niet onder invloed van een ander;
• het gedrag van de patiënt zo hinderlijk is dat het agressie van anderen oproept;
• de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.

Ernstig nadeel kan bijvoorbeeld agressie naar anderen, suïcidaal gedrag, ernstige verwaarlozing, maatschappelijke teloorgang, beïnvloeding door anderen (bijv. loverboys) of grote financiële schade omvatten.

Verplichte zorg kan alleen als laatste redmiddel ingezet worden en alleen wanneer aan de wettelijke voorwaarden die de Wvggz daar aan stelt is voldaan, zie ook Box 1 hieronder gepresenteerd.

Figuur 1. Continuüm van vrijwillige naar verplichte zorg (Plomp, 2024; pag. 410)

Gebied tussen vrijwillige en verplichte zorg

De Wvggz is erop gericht om verplichte zorg zo veel mogelijk te voorkomen. De zorgaanbieder en geneesheer-directeur moeten voldoende mogelijkheden voor zorg op basis van vrijwilligheid bieden, om te voorkomen dat overgegaan moet worden tot verplichte zorg. Dat is niet alleen een doel voortkomend uit goede zorgverlening maar ook een eis vanuit de Wvggz (artikel 2:1). Figuur 1 laat zien welke basishouding in de zorg binnen het vrijwillige kader, als continuüm richting verplichte zorg, daarbij benut kunnen worden.

Het uitgangspunt van de Wvggz is daarnaast dat wilsbekwaam verzet altijd gehonoreerd moet worden, tenzij er sprake is van acuut levensgevaar voor de patiënt zelf of ernstig nadeel voor een ander. Dat maakt dat een inschatting van de wilsbekwaamheid van de patiënt een onderdeel moet zijn van de beoordeling of er voldaan wordt aan de voorwaarden voor de inzet van verplichte zorg. Een ander punt dat overwogen moet worden is wat de consequentie moet zijn wanneer instemming niet wilsbekwaam gegeven wordt. Net als bij verzet zou ook in dat geval verbreding door bijvoorbeeld het betrekken van naasten en/of een vertegenwoordiger aan de orde moeten zijn, tenzij de patiënt dit uitdrukkelijk niet wil.

Wilsbekwaamheid is geen categorische toestand maar wordt alleen met betrekking tot een specifieke beslissing of situatie beoordeeld, ook wel “wilsbekwaamheid ter zake” genoemd. Om wilsbekwaam tot een beslissing te kunnen komen zijn er vier voorwaarden (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2019):

• Kan de patiënt een keuze maken en deze ook uiten?
• Kan de patiënt geboden informatie voldoende begrijpen en overzien?
• Kan de patiënt deze informatie waarderen voor- en betrekken op de eigen situatie?
• Kan de patiënt de voor- en nadelen van zijn beslissing tegen elkaar afwegen?

De handreiking beslisvaardigheid en wilsbekwaamheid (SKILZ, 2024) is daarbij een praktisch en informatief kader.

Wanneer een patiënt wilsbekwaam ter zake is, staan zijn autonomie en zelfbeschikking zoals gezegd centraal. Bij afnemende wilsbekwaamheid en dreigend ernstig nadeel kan ‘drang’ worden ingezet om noodzakelijke zorg te laten accepteren. Naarmate de ‘drang’ toeneemt, neemt de keuzeruimte af maar er moet sprake blijven van een vrijwillige keus door de patiënt. Bij verminderde wilsbekwaamheid krijgt bescherming meer gewicht dan zelfbeschikking (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2019). Wanneer drang onvoldoende effectief is en de patiënt zich verzet, kan verplichte zorg worden ingezet, wat de keuzeruimte verder beperkt. In het verdiepingsonderzoek ‘Uitvoering Wvggz: goede voorbeelden uit de praktijk’ is dit continuüm van vrijwillige naar verplichte zorg mooi gevisualiseerd, zie Figuur 1 (Plomp, 2024).

Verschillende interventies (e.g. extra uitleg, proactieve houding van zorgverleners, het duidelijk schetsen van consequenties van het weigeren van zorg) zijn in de literatuur beschreven als voorbeelden van vrijwillige zorg waarbij de keuzevrijheid van een patiënt wel kleiner wordt maar niet mag verdwijnen. Deze categorie interventies wordt in de praktijk onder de noemer ‘drang’ gevangen. Bij het uitoefenen van ‘drang’ is het noodzakelijk voortdurend en zorgvuldig af te blijven wegen in hoeverre de keuzeruimte van een patiënt nog groot genoeg is zodat de zorg als vrijwillig kan worden gezien.

Het is dus van belang te beseffen dat er sprake is van een continuüm van evident vrijwillige zorg waarbij er zonder enige vorm van druk sprake is van instemming met een vorm van zorg, naar evident verplichte zorg waarbij er sprake is van actief verbaal en/of fysiek verzet

 (zie Figuur 1).

Verzet volgens de Wvggz

In de Wvggz wordt het verzetscriterium gebruikt, waar de Wet Bopz “instemming” (‘bereidheid’) als criterium gebruikte. Deze wijziging had als doel de groep patiënten waarbij geen sprake is van instemming maar ook niet van verzet de noodzakelijke zorg juridisch op vrijwillige basis te kunnen verlenen. Maar de wet definieert de term verzet niet, en maakt dus niet voldoende duidelijk op welke manier en in welke mate verzet geuit moet worden om te kunnen spreken van ‘verzet’ in de zin van de Wvggz.

Wel wordt in de Memorie van Toelichting op de wet (MvT) aan de ene kant over de Wvggz beschreven dat het begrip verzet ruim geïnterpreteerd moet worden: elke feitelijke verbale of non-verbale uiting van verzet. Maar ook wordt er verwezen naar de definitie van verzet zoals die is vastgesteld t.b.v. de Wgbo. Daarmee is het dan ook te volgen dat er in de MvT ten aanzien van de Wzd beschreven is dat er enige eisen van consistentie en persistentie aan verzet kunnen worden gesteld. Hoewel dit enige richting geeft blijft er bijzonder veel ruimte voor interpretatie.

Het standpunt van de werkgroep is dat het niet voldoende is tot een sluitende definiëring van het juridische begrip verzet te komen. Elk teken van mogelijk verzet moet in principe als zodanig beoordeeld worden. Maar de praktijk leert dat niet elk teken van verzet betekent dat er ook daadwerkelijk sprake is van verzet in de juridische zin van het woord. Verzet in inhoudelijke/taalkundige en in juridische zin (ex Wvggz) zijn, zoals de Memorie van Toelichting beschrijft, twee verschillende concepten en dezelfde uiting van verzet kan bij de ene patiënt een grondig andere betekenis hebben dan bij een andere. Daarom is het van belang per patiënt een individuele inschatting te maken.

Verzet kan actief zijn: in taal of in gedrag, maar ook passief: bijvoorbeeld door niet actief mee te werken aan een behandeling. Het ontbreken van actief verzet betekent niet altijd dat de behandeling vrijwillig wordt ondergaan. Andersom betekent ambivalentie of een beperkte mate van verbaal verzet ook niet per definitie dat zorg als verplicht moet worden gezien. Ook kan er sprake zijn van verzet dat niet actief geuit wordt maar wel als zodanig door een patiënt beleefd. De praktijk leert dat dit zeer afhankelijk is van de patiënt en de situatie, met als consequentie dat het van belang is hier een afwegingskader voor te scheppen. De werkgroep acht het noodzakelijk in dit afwegingskader mee te wegen in hoeverre een patiënt (als individu en binnen de actuele context) in staat is om in taal en/of gedrag verzet te uiten. Het verschilt dus per patiënt en per situatie of er een ruime of juist een smalle inhoudelijke definiëring van verzet aangehouden moet worden om te kunnen spreken van verzet in juridische zin.

Consequenties

Doordat de interpretatie van uitingen, in taal of gedrag, van potentieel verzet per definitie een inschatting is waarbij subjectieve factoren meewegen, bestaat het risico voor zorgverleners deze drempel ofwel te hoog ofwel te laag te leggen. Bij deze afweging is het van belang maar ook helpend om mee te nemen wat de voor- en nadelen kunnen zijn voor de individuele patiënt.

Het te laag leggen van de drempel is niet bevorderlijk voor de patiënt. Diegene verliest mogelijk ten onrechte autonomie en wordt belast met de praktische maar ook de psychologische gevolgen van het moeten ondergaan van verplichte zorg. Het bestaan van een Wvggz-maatregel, zelfs zonder inzet van verplichte zorg, wordt al als zeer belastend ervaren door patiënten (Plomp, 2024). Ook worden de mogelijkheden tot inzet van vrijwillige zorg dan potentieel onvoldoende benut. Dat dit niet bevorderlijk is voor de behandelrelatie acht de werkgroep vanzelfsprekend. Het ondermijnt namelijk het proces van shared decision making.

Het te hoog leggen van de drempel is ook niet bevorderlijk voor de patiënt. Het ontzegt een patiënt een passende rechtspositie met de mogelijkheid van een klacht indienen tegen de beslissing tot verplichte zorg. Ook dit ondermijnt het proces van shared decision making, door uitingen van verzet onvoldoende te “horen” en “zien”.

Afwegingskader

Het uitgangspunt is om zoveel mogelijk en in een zo vroeg mogelijk stadium in gesprek met patiënt tot een gezamenlijk behandelplan te komen op basis van een vrijwillige keuze. Ook al hanteert de wet het begrip verzet als criterium, in de praktijk heeft het uiteraard de voorkeur te streven naar instemming in een proces van shared decision making.

Instrumenten als de zorgkaart, crisiskaart, signaleringsplan, eigen plan van aanpak, zelfbindingsverklaring of andere zelfregie-instrumenten kunnen, wanneer de situatie het toelaat, hier een goed instrument zijn om al op voorhand met de patiënt het gesprek aan te gaan.

Wanneer het onduidelijk is in hoeverre er sprake is van verzet tegen een vorm van behandeling dan moet dat aanleiding zijn tot het (opnieuw) daarover in gesprek gaan met de patiënt.

De mogelijkheid om verzet te laten zien moet feitelijk als een continuüm gezien worden: hoe kwetsbaarder de patiënt en hoe minder diegene in staat is om zich te verzetten, hoe eerder een eerste teken van verzet of ambivalentie aanleiding zou moeten zijn om zorg niet langer als vrijwillig te zien. Factoren die hierbij een rol kunnen spelen zijn:

• Persoonlijkheidskenmerken (e.g. assertiviteit, verbale vaardigheden, gevoeligheid/angst voor hiërarchische verhoudingen);
• Taal en cultuur (uitingen van verzet zijn sterk taal- en cultuurafhankelijk);
• (jonge) Leeftijd; of
• Systemische factoren waardoor er sprake is van afgenomen autonomie of zeggenschap. (zoals afhankelijkheid binnen een relatie, agressie binnen het systeem etc.)

Onderstaande afwegingen acht de werkgroep richtinggevend voor zorgverleners, bij het maken van de inschatting met betrekking tot het vaststellen van de aanwezigheid en de mate van mogelijkheid om verzet te uiten in een situatie waarbij dit niet evident is:

• Zijn er individuele factoren die een rol spelen (zoals bijvoorbeeld de hierboven genoemde factoren)? 
• Heeft de patiënt nog de mogelijkheid of ruimte om het er niet mee eens te zijn, en dus een reële keuze om de zorg te weigeren?
  • Hoeveel mogelijkheid en ruimte heeft de patiënt om verzet te uiten?
• Indien uitingen van verzet moeilijk te interpreteren zijn, verbreedt het blikveld:
  • Bespreek met de patiënt, familie, of andere naasten en bekijk of patiënt voorkeuren heeft vastgelegd/uitgesproken (bijv. in de crisiskaart, het signaleringsplan of de zorgkaart); laat de patiënt bijstaan door een naaste (van eigen keus); weeg relevante voorgeschiedenis van de patiënt; en/of
  • Overleg met collega’s, een ervaringsdeskundige of een specifiek cultuursensitieve hulpverlener en reflecteer daarmee ook op je eigen normen en waarden als zorgverlener en houd een open blik.
  • Overweeg niet alleen de individuele voor- en nadelen voor de patiënt van een hogere drempel, maar ook die van een lagere drempel.

Indien na toepassing van het afwegingskader nog steeds onduidelijk is of sprake is van verzet, dan adviseert de werkgroep om eerder uit te gaan van verzet dan van instemming. Naarmate de ruimte voor inspraak en het maken van eigen keuzes in de zorg die aan de patiënt wordt verleend beperkter is zou daarnaast ook eerder sprake moeten zijn van verplichte zorg.

Beschouw een eerste teken van verzet niet direct als reden voor verplichte zorg: hernieuwde instemming kan voldoende zijn voor vrijwillige behandeling. Als enige vertraging acceptabel is ga dan vooral in gesprek met de patiënt, ook over de achtergrond van het verzet, en schat in in hoeverre het toch mogelijk is tot instemming te komen en de zorg dus als vrijwillige zorg te hervatten.

Het bovenstaande afwegingskader is niet alleen van toepassing op het startmoment van verplichte zorg maar dient in elke fase van de behandeling overwogen/gebruikt te worden (zie ook Module ‘Uitvoering en evaluatie van verplichte zorg’). Instemming met- of verzet tegen behandeling kunnen wisselen in de tijd. Bij het inschatten van wanneer behandeling niet meer als vrijwillig gezien moet worden moet het beloop van het gedrag en eventuele tekenen van verzet dan ook meegewogen worden. Hoe wisselender deze uitingen zijn, of hoe vaker er ambivalentie is: hoe eerder de grens bereikt wordt wanneer mogelijke uitingen van verzet als verzet in het kader van de Wvggz gezien moeten worden.

Het is dus van belang de mate van vrijwilligheid en mogelijkheid om verzet te uiten continu te blijven beoordelen, waarbij naast de verantwoordelijkheid van de patiënt om verzet zelf kenbaar te maken een significante verantwoordelijkheid bij de zorgverlener ligt om dit afhankelijk van de context zo zorgvuldig mogelijk te interpreteren. Ook tijdens een behandeling, waarbij sprake is van verplichte zorg, is het van belang deze zo veel mogelijk te beperken, zo kort mogelijk te laten duren en expliciet te streven naar een zo groot mogelijke mate van vrijwillige zorg. Regelmatige evaluatie van de inzet van verplichte zorg is daarom van groot belang.

De werkgroep heeft ter illustratie een aantal voorbeelden omschreven, om handvatten aan te reiken voor de klinische praktijk, zie Box 2.

Waarden en voorkeuren van patiënten en naasten

Het is van belang om in een vroeg stadium, liefst al bij het eerste contact met een patiënt die vrijwillig in zorg komt, te vragen naar een crisiskaart en een signaleringsplan. Ook is het behulpzaam om in dit stadium naasten te betrekken die de patiënt zelf kiest. Is er nog geen crisiskaart, dan kan deze samen met de patiënt en, indien mogelijk en gewenst, met diens naasten worden opgesteld.

Het is essentieel om patiënten voor wie een zorgmachtiging (ZM) of (voortgezette) crisismaatregel ((V)CM) wordt aangevraagd of voor wie een ZM of (V)CM is afgegeven, volledig en op begrijpelijke wijze te informeren over wat dit voor hen betekent. Het is met name van belang om hen duidelijk te maken dat een ZM of (V)CM niet automatisch leidt tot verplichte zorg. De eerste stap is altijd om samen met de patiënt en diens naasten te kijken of zorg op vrijwillige basis kan worden verleend, het eigen plan van aanpak of de zorgkaart zijn daarin helpende instrumenten. Pas als dat niet lukt, en als aan verschillende voorwaarden is voldaan, zal de zorgverantwoordelijke éérst een formeel besluit moeten nemen om daadwerkelijk tot verplichte zorg over te kunnen gaan.

Ook is het van belang om aan de patiënt goed uit te leggen wat de consequenties zijn van diens verzet tegen de voorgestelde zorg; en om met de patiënt te bespreken wat de voor- en nadelen zijn van verplichte zorg en van vrijwillige zorg bij het ontbreken van verzet. Als voordeel van verplichte zorg valt te denken aan in de wet verankerde rechten zoals het klachtrecht.

Op een patiënt kan zodanige drang worden uitgeoefend, dat deze weliswaar tegen heug en meug, maar toch zonder verzet bepaalde zorg ondergaat. Dan heet het officieel vrijwillige zorg. Er moet voor gewaakt worden dat de patiënt zich zozeer onder druk gezet voelt, dat er in feite sprake is van verplichte zorg, zonder de daarbij behorende rechten. Dit is voor patiënten een zeer onwenselijke situatie.

Ook naasten moeten over dit alles goed geïnformeerd zijn.

Patiënten moeten weten dat zij de patiëntenvertrouwenspersoon kunnen inschakelen voor advies en bijstand. Met hulp van de pvp ontstaat een gelijker speelveld. Evenzo moeten naasten op de hoogte gesteld worden van de mogelijkheid om de familievertrouwenspersoon in te schakelen.

Wanneer het onduidelijk is of een patiënt zich verzet tegen de voorgestelde zorg of niet, is het belangrijk om hierover met de patiënt zelf en eventueel zijn naasten in gesprek te gaan. Daarnaast is het te overwegen of de patiënt zich misschien bij een andere collega binnen het team meer durft te uiten, omdat de patiënt daar een betere klik mee heeft.

In het belang van de rechtszekerheid geldt als uitgangspunt: hoe kwetsbaarder de patiënt is en hoe minder de patiënt in staat is om zich te verzetten, des te sneller elk teken van verzet of ambivalentie moet leiden tot de conclusie dat de zorg niet langer vrijwillig is.

Kostenaspecten

Kostenaspecten spelen in de context van deze module geen rol in de besluitvorming.

Gezondheidsgelijkheid

Wat gelijkheid betreft beoogt de richtlijn juist de gelijke behandeling van patiënten te stimuleren.

Haalbaarheid en aanvaardbaarheid

In deze module zet de werkgroep de definiëring van het concept verplichte zorg uiteen. Haalbaarheid in de klinische praktijk in Nederland en aanvaardbaarheid op grond van duurzaamheid spelen derhalve geen rol in de formulering van de aanbevelingen.

Ethische aanvaardbaarheid

De werkgroep beoogt middels deze module enerzijds de kwaliteit van toegepaste verplichte zorg te verbeteren, en anderzijds onwenselijke situaties waarbij zorg onterecht in een vrijwillig- of onnodig in een verplicht kader wordt uitgevoerd te voorkomen. In die zin ziet de werkgroep geen ethische bezwaren.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De aanbevelingen zijn gebaseerd op bestaande wetteksten en op praktijkervaringen met de Wvggz, zoals weergegeven in de twee wetsevaluaties, verdiepingsonderzoek, beschikbare literatuur, jurisprudentie, expert opinie en op ervaringen van patiënten en naasten.

Eindoordeel: Sterke aanbeveling voor