Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek bij vermoeidheid bij kanker
Uitgangsvraag
Hoe moet de anamnese worden afgenomen en welke diagnostiek is zinvol om te verrichten bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?
Aanbeveling
Bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase:
- Exploreer de vermoeidheid en de mogelijke onderliggende oorzaken bij een score voor vermoeidheid ≥4 in het Utrecht Symptoom Dagboek.
- Doe altijd een volledige anamnese, inclusief heteroanamnese, gericht op de lichamelijke, cognitieve en emotionele dimensies en presentatie van vermoeidheid, de begeleidende symptomen, de mogelijke oorza(a)k(en) en de impact voor het dagelijks functioneren en de sociale interacties met naasten.
- Betrek de resultaten van het signalerend onderzoek met de Lastmeter of het Utrecht Symptoom Dagboek bij de beoordeling van bijdragende lichamelijke en psychosociale oorzaken.
- Beoordeel eventuele existentiële problematiek.
- Overweeg het gebruik van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) of screeningslijst Vier Dimensionale Klachten Lijst (4DKL) als instrument voor de screening op angst en depressie (zie richtlijnen Angst en Depressie).
- Doe altijd een lichamelijk onderzoek.
- Doe op indicatie aanvullend laboratoriumonderzoek, beeldvormend onderzoek of functieonderzoek ter verdere beoordeling van een behandelbare oorzaak van vermoeidheid.
- Zet alleen aanvullende diagnostiek in wanneer die haalbaar is en therapeutische consequenties heeft, in het licht van de levensverwachting, de belastbaarheid van de patiënt en zijn wensen met betrekking tot een eventuele behandeling van een onderliggende oorzaak van de vermoeidheid.
Overwegingen
Hoewel er geen originele studies voorhanden zijn die richting geven aan anamnese, lichamelijk onderzoek en verdere diagnostiek, bestaat er geen twijfel over het nut hiervan voor de begeleiding van de patiënt en zijn naasten en de behandeling van de vermoeidheid. De NCCN (2017) adviseert vermoeidheid verder te exploreren en zo mogelijk te behandelen bij een score ≥4 op een 0-10 numerieke schaal. De werkgroep is van mening dat een adequate begeleiding en behandeling pas kunnen plaatsvinden na een goede (hetero)anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en op indicatie aanvullend onderzoek. De werkgroep is van mening dat de inzet van aanvullend onderzoek wel zorgvuldig moet worden afgewogen waarbij het ziektebeloop, eerdere diagnostiek en interventies en de belastbaarheid en wensen van de patiënt om zinloos medisch handelen te voorkomen moeten worden meegenomen.
Anamnese en heteroanamnese
De anamnese richt zich op het in kaart brengen van de vermoeidheid, de beleving ervan door de patiënt en de naasten, de impact voor het dagelijks functioneren, hoe patiënt en naasten met de vermoeidheid omgaan, de begeleidende symptomen en de mogelijke onderliggende oorzaken. De werkgroep adviseert de partner/naaste dan wel de wettelijk vertegenwoordiger of de mantelzorger bij de anamnese te betrekken. Ten aanzien van de anamnese zijn de onderstaande punten van belang:
- medische voorgeschiedenis
- toegepaste behandelingen voor de onderliggende ziekte
- ontstaan en duur van de vermoeidheid, inclusief het beloop in de tijd
- wijze waarop de vermoeidheid zich presenteert: lichamelijk, emotioneel en/of cognitief
- ernst van de vermoeidheid en de gevolgen van de vermoeidheid voor het dagelijks functioneren op lichamelijk, emotioneel, cognitief, existentieel en sociaal gebied. Belangrijk hierbij is na te gaan welke opvattingen de patiënt heeft ten aanzien van zijn verantwoordelijkheden thuis en op het werk
- beloop c.q. patroon gedurende de dag, is sprake van persisterende vermoeidheid of fluctueert de vermoeidheid en treedt er nog herstel op?
- relatie met rust en met lichamelijke, cognitieve en psychosociale inspanning
- activiteitenpatroon gedurende de dag en gedurende de week: is sprake van een zeer laag (fysiek) activiteitenniveau of sterke wisselingen in activiteiten waarbij de patiënt zich op momenten overbelast?
- medicatie, zowel voorgeschreven als over de counter verkregen medicatie
- slaappatroon, met aandacht voor slaappatroon, slaaphouding en slaaphygiëne
- het voorkomen en de ernst van begeleidende symptomen zoals pijn, dyspnoe, spierzwakte, hoesten, diarree, obstipatie, dorst, koorts of anorexie (maak hiervoor gebruik van het signaleringsonderzoek met Lastmeter of Utrecht Symptoom Dagboek).
- gewichtsverlies
- wijze van coping van patiënt en naasten
- existentiële problematiek
- angst en emotionele spanningen
- spankracht: (in)activiteit, stemming en motivatie
- hoe de patiënt met de vermoeidheid omgaat en wat hij al ondernomen heeft.
- gebruik van complementaire of alternatieve therapieën
- gezinssituatie
- steun van familie en vrienden
- omgevings-gebonden belemmeringen, zoals woning en financiële situatie
Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek richt zich op mogelijk onderliggende oorzaken van de vermoeidheid. Hierbij zijn onderstaande punten van belang:
- voedingstoestand en gewicht
- temperatuur, pols, tensie
- hydratietoestand, inspectie slijmvliezen
- het al dan niet aanwezig zijn van oedeem
- bevindingen van onderzoek aan hart, longen en abdomen: m.n. hartgrootte, harttonen, souffles, percussie over de longen, ademgeruis, levergrootte
- bevindingen van neurologische uitval en coördinatiestoornissen
- problemen van het bewegingsapparaat
- mate van cognitief functioneren
- opvallende problemen anderszins
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek dat op indicatie wordt verricht richt zich op de verdere beoordeling van onderliggende oorzaken van de vermoeidheid. Onderstaande diagnostiek kan worden overwogen:
- bloedonderzoek:
- ter vaststelling van anemie: hemoglobinegehalte (Hb-gehalte)
- ter vaststelling van hypothyreoïdie: schildklierfunctie
- ter vaststelling van elektrolytstoornissen: serumnatrium, -magnesium, -kalium, -calcium (Ca2+; bij gebruik van totaal calcium dient dit gecorrigeerd te worden voor het serumalbumine (zie richtlijn Hypercalciëmie)
- ter vaststelling van nier- en/of leverfalen: serum kreatinine, bilirubine, alkalisch fosfatase, gamma-GT, ASAT, ALAT
- ter vaststelling van (ontregeling van) diabetes mellitus: glucosebepaling in het bloed
- ter vaststelling van hypoxie: zuurstofverzadiging of pO2
- ter vaststelling van bijnierinsufficiëntie: nuchter cortisol
- elektrocardiogram
- longfunctieonderzoek
- beeldvormende diagnostiek:
- bij verdenking op hartfalen: X-thorax, echo hart
- bij verdenking op respiratoire comorbiditeit of complicaties: X-thorax of CT-thorax
- bij verdenking op progressie van de onderliggende maligniteit: echo, CT of MRI, afhankelijk van het te beoordelen orgaansysteem
- vragenlijsten zoals:
- Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) of de Vier Dimensionale Klachten Lijst (4DKL) als instrument voor de screening op angst en depressie (zie richtlijnen Angst en Depressie)
- consultatie van psychiater/psycholoog ter beoordeling van angst en/of depressie
- consultatie van een specialist ouderengeneeskunde of een huisarts met kaderopleiding ouderengeneeskunde ter beoordeling van cognitieve dysfunctie of voor de diagnostiek van behandelbare onderliggende problematiek bij oudere patiënten met cognitieve dysfunctie
Onderbouwing
Achtergrond
Anamnese, heteroanamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek richten zich op het in kaart brengen van de vermoeidheid, de begeleidende symptomen, de mogelijke oorzaken, de impact voor het dagelijks functioneren, de beleving ervan en hoe patiënten en naasten ermee omgaan [NCCN 2017, Radbruch 2008, Bower 2014, Koornstra 2014].
Het is van groot belang dat er bij de diagnostiek een multidimensionale benadering wordt toegepast waarbij gekeken wordt naar de fysieke, emotionele en de cognitieve dimensie van vermoeidheid en de gevolgen voor het functioneren van de patiënt binnen de sociale context.
De basis voor de diagnostiek wordt gevormd door de (hetero)anamnese en het lichamelijk onderzoek, daarnaast kan op indicatie aanvullend onderzoek verricht worden.
Samenvatting literatuur
Er zijn geen originele studies gevonden over de inhoud van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek bij de evaluatie van vermoeidheid bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.
Referenties
- 1 - Bower JE. Cancer-related fatigue: mechanisms, risk factors and treatment. Nat Rev Clin Oncol. 2014; 11(10): 597–609.
- 2 - Cancer-related fatigue. Version 2.2017 – April 10, 2017. NCCN clinical practice guidelines in oncology. NCCN.org.
- 3 - Koornstra RHT, Peters M, Donofrio S, et al. Management of fatigue in patients with cancer a practical approach. Cancer Treatment Rev 2014; 40:791-799.
- 4 - Radbruch L, Strasser F, Elsner F, et al. Fatigue in palliative care patients - an EAPC approach. Palliat Med 2008;22:13-32.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-05-2019
Laatst geautoriseerd : 09-05-2019
Geplande herbeoordeling :
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 mei 2019. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze (modules van de) richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende zorgverlener.
Algemene gegevens
De Beroepsvereniging professionals in sociaal werk (BPSW) heeft gemandateerd deelgenomen aan de klankbordgroep, maar heeft afgezien van de mogelijkheid de richtlijn te autoriseren. BPSW geeft aan dat zij de psychosociale ondersteuning door de medisch maatschappelijk werker op het snijvlak van leef- en systeemwereld niet voldoende aan bod vindt komen in de richtlijn. Aan BPSW is gevraagd samen na te denken over het verder toelichten van de ondersteunende rol van de maatschappelijk werker tijdens de implementatie van de richtlijn.
Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.
Procesbegeleiding
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.
IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met kanker tijdens de verschillende stadia van de palliatieve fase en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase zoals huisartsen, medisch specialisten (o.a. internist-oncologen, radiotherapeuten, revalidatieartsen), specialisten ouderengeneeskunde, apothekers, verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, praktijkondersteuners huisarts, diëtisten, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, psychologen, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers en vaktherapeuten. Voor verzorgenden is een vertaling van de richtlijn opgenomen in de signaleringskaart Vermoeidheid binnen de set ‘Signalering in de palliatieve fase’.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland. Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een epidemioloog betrokken.
|
Naam |
Rol |
Functie |
Vereniging |
|
Werkgroepleden |
|||
|
mw. prof. dr. C.C.D. van der Rijt |
voorzitter |
internist-oncoloog |
NIV |
|
Prof. dr. J.P van den Berg |
lid |
revalidatiearts |
VRA |
|
mw. drs. G. Hartvelt-Faber |
lid |
huisarts |
NHG |
|
Prof. dr. J.A. Knoop |
lid |
klinisch psycholoog |
NVPO |
|
H.T.H.J. Niekus |
lid |
patiëntvertegenwoordiger |
Prostaatkanker-stichting |
|
mw. dr. M.E.W.J. Peters |
lid |
verpleegkundig expert |
V&VN |
|
dr. J. de Raaf (t/m juni 2017) |
lid |
internist-oncoloog i.o. |
Palliactief |
|
mw. A. Terpstra |
lid |
patiëntvertegenwoordiger |
BVN |
|
mw. M. Verseveld (MSc) |
lid |
oncologiefysiotherapeut en
|
KNGF en de NVFL
|
|
drs. M. van der Vorst (deelname vanaf juli 2017) |
lid |
internist-oncoloog |
Palliactief |
|
mw. M. Wals |
lid |
patiëntvertegenwoordiger |
BVN |
|
Klankbordleden |
|
|
|
|
mw. M. Bolt |
|
ergotherapeut |
Ergotherapie Nederland |
|
mw. K. Duin |
|
diëtist |
|
|
mw. dr. K. Landsbergen |
|
hoofddocent Maatschappelijk Werk en Dienstverlening/ Onderzoeker Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening |
BPSW |
|
Ondersteuning |
|||
|
mw. N.N. Reitsma (MSc) |
adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg |
IKNL |
|
|
mw. S. Janssen-van Dijk |
secretaresse |
KNL |
|
|
mw. dr. O.L. van der Hel |
literatuuronderzoeker |
IKNL |
|
|
dr. W. Jacobs |
literatuuronderzoeker/epidemioloog |
The Health Scientist |
|
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is gevraagd haar leden aan te schrijven voor het afvaardigen van patiëntenvertegenwoordigers voor deelname aan de richtlijnwerkgroep. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep, een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting vanaf de start van de revisie van de richtlijn en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland vanaf het bespreken van de conceptteksten ter voorbereiding van de commentaarfase. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger namens de Prostaatkankerstichting knelpunten aangeleverd. De Borstkanker Vereniging Nederland heeft haar panel van patiënten aangeschreven om knelpunten te inventariseren. Deze knelpunten zijn meegenomen in de patiëntenversie van de knelpuntenenquête
- Via de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is een enquête uitgezet onder de haar leden voor het inventariseren van de knelpunten.
- De patiëntvertegenwoordiger(s) waren zo mogelijk aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
- De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland hebben ingestemd met de inhoud van de richtlijn. Patiënteninformatie wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.
Methode ontwikkeling
Consensus based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op http://www.iknl.nl/.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.
Het plan wordt binnenkort toegevoegd aan de richtlijn.
Werkwijze
De richtlijnteksten die gebaseerd zijn op uitgangsvragen, zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuur, conclusies, overwegingen en referenties. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De uitgangsvragen zijn óf evidence-based (via de GRADE-methodiek) óf consensus-based (zonder systematisch literatuuronderzoek) uitgewerkt.
De GRADE-methodiek
Selectie
Naast de selectie van studies op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:
- Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
- Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)
Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.
Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs
|
Quality of evidence |
Study design |
Lower if * |
Higher if * |
|
High (4) |
Randomized trial |
Study limitations -1 Serious -2 Very serious Inconsistency -1 Serious -2 Very serious Indirectness -1 Serious -2 Very serious Imprecision -1 Serious -2 Very serious Publication bias -1 Likely -2 Very likely |
Large effect + 1 Large + 2 Very large Dose response + 1 Evidence of a gradient All plausible confounding + 1 Would reduce a demonstrated effect, or + 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect |
|
Moderate (3) |
|
||
|
Low (2)
|
Observational study |
||
|
Very low (1) |
|
Algehele kwaliteit van bewijs
Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:
- De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
- De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.
Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat
|
Kwaliteit van bewijs |
Interpretatie |
Formulering conclusie |
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...
(Referenties) |
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
Er is bewijs van matige kwaliteit dat...
(Referenties) |
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van lage kwaliteit dat....
(Referenties) |
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....
(Referenties) |
|
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag |
||
Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling
Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.
1. Kwaliteit van het bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
2. Balans van gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
- Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
- Aanwezigheid van comorbiditeit.
- Klinisch niet relevantie van het effect.
3. Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
4. Professioneel perspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Toelichting:
- Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
- Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
- Verwachte tijdbesparing.
- Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.
N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.
5. Middelenbeslag
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.
6. Organisatie van zorg
Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
- De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
- Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.
7. Maatschappelijk perspectief
(Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.
Methode voor het formuleren van aanbevelingen
GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.
Formulering:
- Sterke aanbevelingen: Doe/geef etc. (of er dient…. te worden gegeven/gedaan)
- Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.
Consensus-based methodiek
Naast de evidence-based uitwerking (GRADE) zijn er ook uitgangsvragen via de consensus-based methodiek uitgewerkt. Hierbij zijn de richtlijnteksten ook gebaseerd op evidence, maar is er geen systematisch literatuuronderzoek gedaan en zijn de gevonden studies niet methodologisch beoordeeld.