Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase

Initiatief: NIV Aantal modules: 17

Beweging/lichamelijke activiteit bij vermoeidheid bij kanker

Uitgangsvraag

Wat zijn de effecten van beweging/lichamelijke training op vermoeidheid, kwaliteit van leven en (fysiek) functioneren in vergelijking met geen beweging/lichamelijke training bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

Aanbeveling

Bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase:

  • Adviseer patiënten dagelijks te bewegen op geleide van de individuele fysieke mogelijkheden en de adviezen in de Nederlandse Norm Gezond Bewegen.
  • Overweeg een verwijzing naar een fysiotherapeut voor een aerobe bewegingsinterventie in geval van vermoeidheid en functionele beperking bij inspanning in de vroege periode van ziektegerichte palliatie.
  • Verwijs bij voorkeur naar een fysiotherapeut met specifieke kennis, ervaring en vaardigheden die is opgenomen in de Verwijsgids Kanker.
  • Adviseer voeding met voldoende calorieën, eiwit en overige voedingsstoffen ter ondersteuning van de bewegingsinterventie. Overweeg een verwijzing naar een diëtist, opgenomen in de Verwijsgids Kanker, voor ondersteuning van de beweeginterventie met gezonde en eiwitrijke voeding.
  • Overweeg een verwijzing naar een revalidatiearts in geval van vermoeidheid en complexe functionele beperking (meervoudige problematiek) in de vroege periode van ziektegerichte palliatie.

Overwegingen

Vanuit de beschreven literatuur is het niet mogelijk om een eenduidig antwoord te geven op de vraag of beweging/lichamelijke training een gunstig effect heeft op vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Belangrijke knelpunten zijn de grote heterogeniteit in de bestudeerde interventies, zowel wat betreft type als duur en intensiteit. Daarnaast hebben veel studies, mede door voortijdig uitval, onvoldoende power bereikt, dan wel zijn meerdere studies opgezet als pilot studie. Ook hebben de meeste studies vermoeidheid niet als inclusiecriterium gebruikt, waardoor niet alle patiënten bij start matig-ernstig vermoeid waren.

In zo’n 30-50% van de studies is er een significant effect gevonden van beweging/lichamelijk activiteit op vermoeidheid, kwaliteit van leven en fysiek functioneren. Een Cochrane review naar het effect van bewegingstherapie tijdens en na een, veelal in opzet curatieve, behandeling van kanker toonde een positief effect van met name fysieke training op vermoeidheid [Cramp 2012].

Een andere Cochrane review toonde een positief effect van een bewegingsinterventie op kwaliteit van leven in een heterogene groep patiënten tijdens actieve behandeling van kanker [Mishra 2012]. Deze review bevatte zowel studies die verricht zijn in de curatieve als de palliatieve setting.
De richtlijn Medische Specialistische Revalidatie bij Oncologie adviseert bewegingstherapie bij patiënten tijdens en na in opzet curatieve behandeling. De richtlijn sluit daarbij aan bij de adviezen van de American College of Sports Medicine [Schmitz 2010]. Met de hedendaagse oncologische behandelingen kan de periode van ziektegerichte palliatie vele jaren duren. Vanwege de genoemde beperkingen van de beschreven studies is het niet mogelijk alleen de studies te selecteren in een vroege ziektegerichte periode van de palliatieve fase. De werkgroep is dan ook van mening dat extrapolatie van de richtlijn Medisch specialistische revalidatie te verdedigen is voor patiënten met vermoeidheid in de vroege periode van de ziektegerichte palliatie. Voor patiënten met vermoeidheid en functionele beperking op het gebied van inspanning, zoals bijvoorbeeld lopen of traplopen, adviseert de werkgroep aerobe training; voor patiënten met meervoudige problematiek verwijzing naar een revalidatiearts. Daarnaast adviseert de werkgroep patiënten om dagelijks te bewegen op geleide van de individuele fysieke mogelijkheden en de adviezen in de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. De werkgroep adviseert te verwijzen naar hulpverleners met specifieke kennis, ervaring en vaardigheden; zij zijn (deels) opgenomen in de Verwijsgids Kanker.

Ter ondersteuning van een beweeginterventie of lichamelijke activiteit adviseert de werkgroep gebruik te maken van gezonde voeding. Specifieke adviezen voor energie, koolhydraten, eiwit en vitamine D bij beweging en training zijn terug te vinden in de richtlijn Algemene Voedings- en Dieetbehandeling op Oncoline, onder het kopje Beweging en training.

Onderbouwing

Bewegen tijdens de behandeling van kanker in de palliatieve fase staat al geruime tijd in de belangstelling om de conditie en mogelijk klachten van vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren van patiënten te verbeteren. In het wetenschappelijk onderzoek staat de definiëring van beweging en/of training vaak ter discussie.

In de literatuur wordt er veelal gebruik gemaakt van interventies zoals aerobe training en krachttraining, maar er worden ook andere interventies toegepast, zoals loopinterventies. Ook in de uitvoering van deze interventies zien we een grote verscheidenheid. Een groot voordeel van de beweeginterventies is de laagdrempelige toegankelijkheid.

 

De Nederlandse Norm Gezond Bewegen definieert welke inspanning er minimaal moet worden geleverd om een bijdrage te leveren aan de gezondheid. Deze norm kan worden behaald middels dagelijkse activiteiten, zoals wandelen en fietsen. Het meetbaar maken van het effect van bewegen op vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren is complexer. In deze module bespreekt de werkgroep de inzet van bewegingsinterventies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase ter verbetering van de specifieke uitkomstmaten vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren. De werkgroep heeft daarvoor een specifieke keuze gemaakt voor bewegingsinterventies onder supervisie.

Er is conflicterend bewijs van zeer lage kwaliteit (inconsistentie, risk of bias en imprecisie) over het effect van fysieke training en/of krachttraining in vergelijking met standaardzorg op vermoeidheid bij patiënten met kanker in de palliatieve fase in het algemeen en ook specifiek in de periode van ziektegerichte palliatie.

[Rief 2014, Bourke 2014, Dittus 2017, Pyszora 2017, Dhillon 2017, Uster 2017, Mayo 2014]

 

Er is conflicterend bewijs van zeer lage kwaliteit (inconsistentie, risk of bias en imprecisie) over het effect van fysieke training en/of krachttraining in vergelijking met standaardzorg op kwaliteit van leven bij patiënten met kanker in de palliatieve fase in het algemeen en ook specifiek in de periode van ziektegerichte palliatie.

[Dittus 2017, Rief 2014, Bourke 2014, Vanderbyl 2017, Dhillon 2017, Uster 2017, Mayo 2014]

 

Er is geen literatuur voorhanden die het effect analyseert van fysieke training en/of krachttraining in vergelijking met standaard zorg op kwaliteit van leven bij patiënten met kanker in specifiek de periode van symptoomgerichte palliatie.

 

Er is conflicterend bewijs van zeer lage kwaliteit (inconsistentie, risk of bias en imprecisie) over het effect van fysieke training en/of krachttraining in vergelijking met standaardzorg op fysiek functioneren bij patiënten met kanker in de palliatieve fase in het algemeen en ook specifiek in de periode van ziektegerichte palliatie.

[Dittus 2017, Vanderbyl 2017, Dhillon 2017, Uster 2017, Mayo 2014]

 

Er is geen literatuur voorhanden die het effect analyseert van een interventie met fysieke training en/of krachttraining in vergelijking met standaard zorg op fysiek functioneren bij patiënten met kanker in specifiek de periode van symptoomgerichte palliatie.

 

Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag.

Beschrijving van de studies

Systematische reviews

Er werden 5 systematische reviews gevonden [Albrecht 2012, Beaton 2009, Dittus 2017, Lowe 2009, Salakari 2015]. De review van Albrecht (2012) geeft geen systematische beschrijving van de studies. De review van Lowe (2009) beschrijft 6 studies waarvan slechts één een gerandomiseerde studie (RCT) betreft. De review van Beaton (2009) beschrijft 8 studies waarvan 3 een RCT. De review van Salakari (2015) is primair gericht op rehabilitatie en bevat studies over beweging, maar ook over zelfmanagement en psychosociale interventies. De review van Dittus (2017) richt zich primair op bewegingsinterventies. De review includeerde 19 studies, waarvan 14 RCTs [Adamsen 2009, Brown 2006, Cheville 2010, Cheville 2013, Cormie 2013, Headly 2004, Henke 2014, Hwang 2012, Jensen 2014, Ligibel 2016, Litterini 2013, Oldervoll 2011, Schuler 2017, Tsianakas 2017].
De review van Dittus (2017) zal dan ook gebruikt worden in deze richtlijn. De studies in deze review includeerden patiënten met verschillende soorten kanker in een vergevorderd stadium waarvoor de behandeling niet meer curatief was gericht. Bij de analyse werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende perioden van palliatie. In 12 van de 14 RCT’s werd een bewegingsinterventie vergeleken met standaard zorg; 2 RCT’s vergeleken het effect van aerobe training en krachttraining [Jensen 2014, Litterini 2013].

 

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies

Tussen 2012 en 2017 zijn acht additionele gerandomiseerde studies (RCT’s) gepubliceerd waarin het effect van bewegingsinterventies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase is bestudeerd [Bourke 2014, Dhillon 2017, Lopez-Sendin 2012, Mayo 2014, Pyszora 2017, Rief 2014, Uster 2017, Vanderbyl 2017]. Vier studies includeerden patiënten in de periode van ziektegerichte palliatie: [Bourke 2014, Dhillon 2017, Rief 2014, Vanderbyl 2017], één in de periode van symptoomgerichte palliatie [Pyszora 2017], drie studies konden niet worden ingedeeld [Lopez-Sendin 2012, Mayo 2014, Uster 2017].

Deze studies vergeleken een variatie aan interventies. De meeste interventies bestonden uit aerobe oefeningen en/of krachttraining en werden vergeleken met standaard zorg. Twee studies vergeleken 2 actieve interventies: Vanderbyl (2017) vergeleek Qigong met inspannings- en krachttraining, Mayo (2014) vergeleek het toevoegen van een 8 weken loopinterventie tijdens en na de standaard revalidatie met elkaar en met een controlegroep met alleen de revalidatie.

De controlebehandelingen waren in het algemeen standaard zorg. Twee studies gebruikten een sham interventie: Lopez-Sendin (2012) gebruikte simpel hand contact of ‘simple touch’ als controle voor fysiotherapie en Rief (2014) gebruikte ademhalingsoefeningen als controle voor krachttraining.

De duur van de interventies varieerde van 2 weken tot 6 maanden.

 

Kwaliteit van het bewijs

De review van Dittus (2017) scoorde positief op 4/11 AMSTAR-criteria. De review beschrijft onvoldoende het gehanteerde protocol, geeft geen kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies en geen beoordeling van publicatiebias en includeerde geen grijze literatuur.

De additionele RCT’s scoorden low risk of bias op 2 tot 4 Cochrane criteria. Vanwege de aard van de interventies scoorden alle studies laag op blinderen. Vijf studies scoorden laag op incomplete uitkomsten vanwege een hoog aantal drop-outs [Dhillon 2017, Lopez-Sendin 2012, Rief 2014, Uster 2017, Vanderbyl 2017]. Mayo (2014) rapporteerde geen groepsgemiddelden, enkel percentages patiënten boven een klinisch relevant verschil. Eén studie had een risico op bias vanwege een onduidelijke randomisatieprocedure [Mayo 2014].

 

Effect op vermoeidheid

Systematische review

Dittus (2017) vergeleek de vermoeidheid na beweging/lichamelijke training met vermoeidheid na standaard zorg in tien RCT’s. In vier van deze 10 RCT’s werd een significant effect van bewegingstherapie ten opzichte van standaardzorg op de mate van vermoeidheid gevonden. Drie van de RCT’s gebruikten daarvoor inspanningsoefeningen [Adamsen 2009. Hwang 2012, Cheville 2013] en 1 RCT oefeningen op een stoel [Headley 2004]. Zes RCT’s vonden geen effect van bewegingstherapie op vermoeidheid [Brown 2006, Cheville 2010, Oldervoll 2011, Cormie 2013, Schuler 2017, Tsianakas 2017]. De review van Dittus (2017) verrichtte geen meta-analyse.

 

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies

Zes RCT’s vergeleken vermoeidheid na beweging/lichamelijke training met vermoeidheid na standaard zorg of een controle-interventie. In twee RCT’s was vermoeidheid gedefinieerd als inclusiecriterium.

De studies gebruikten een diversiteit aan vermoeidheidsinstrumenten (EORTC-QLQ-FA 13, FACT-F, ESAS, EORTC QLQ-C30-fatigue, LASA-vermoeidheid, VAS vermoeidheid).

 

Drie RCT’s includeerden patiënten in de periode van ziektegerichte palliatie:

  • Rief includeerde 60 patiënten die vanwege metastasen in de thoracale, lumbale of sacrale wervelkolom gedurende 2 weken behandeld werden met radiotherapie [Rief 2014]. De patiënten werden gerandomiseerd tussen een begeleide krachttraining op de dagen van de bestraling of passieve fysiotherapie. Patiënten in de interventiegroep werden geïnstrueerd de oefeningen thuis gedurende zes maanden voort te zetten in een frequentie van drie keer per week. Na 3 maanden werd er geen significant effect gevonden op fysieke vermoeidheid (EORTC QLQ-FA 13, effect size -0.04, p=0.637), maar na 6 maanden was dit wel het geval (Effect size -0.71, p=0.013). Er werden geen verschillen gevonden in emotionele en cognitieve vermoeidheid.
  • Bourke includeerde 100 patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde prostaatkanker die langdurig androgeen-deprivatie therapie gebruikten [Bourke 2014]. Deze patiënten werden gerandomiseerd tussen een 12 weken durende inspannings- en krachttraining in combinatie met voedingsadviezen of standaard zorg. Er werd een statistisch significant effect op vermoeidheid gemeten na 12 weken (FACT-F, gecorrigeerde MD: 5.3 points; 95%CI 2.7–7.9, p<0.001) en na 6 maanden (gecorrigeerde MD: 3.9 points, 95%CI 1.1–6.8, p=0.007).
  • Dhillon randomiseerde 112 patiënten met een stadium III/IV-longkanker tussen een 8 weken durende fysieke activiteitentraining en standaard zorg [Dhillon 2017]. Hij vond geen verschil in vermoeidheid na 2, 4 en 6 maanden (FACT-F, verschil 1.2, 95%CI -3.5 - 5.8, p=0.62).

 

Slechts 1 studie includeerde patiënten in de periode van symptoomgerichte palliatie:

  • Pyszora randomiseerde 60 patiënten met vermoeidheid (score ≥4 op een 0-10 numerieke schaal) bij kanker in een vergevorderd stadium die verwezen waren voor een palliatieve zorg voorziening tussen een 2 weken durend fysiotherapie programma of standaard zorg [Pyszora 2017]. De studie toonde een significant effect op vermoeidheid na 2 weken (ESAS fatigue, fysiotherapie: 4.6 (1.6), Standaard zorg: 6.3 (1.2), p<0.01).

 

Twee studies konden niet worden ingedeeld naar periode van palliatie:

  • Uster randomiseerde 58 patiënten met lokaal vergevorderde of gemetastaseerde kanker van de longen of de gastro-intestinale tractus tussen een 3 maanden durende interventie bestaande uit krachttraining gecombineerd met voedingsadviezen en standaard zorg [Uster 2017]. Na 3 en 6 maanden was het beloop in vermoeidheid t.o.v. de uitgangssituatie niet verschillend tussen de groepen (EORTC QLQ-C30-fatigue, 3 maanden Interventiegroep: -1.5 (4.4), Standaard zorg: 2.2 (5.2); 6 maanden: Interventiegroep -1.3 (4.7), Standaard zorg: -4.9 (5.3); p=0.75).
  • Mayo vergeleek het toevoegen van een 8 weken loopinterventie tijdens en na de standaard revalidatie met elkaar en met een controlegroep met alleen de revalidatie bij 26 patiënten met kanker in een vergevorderd stadium die bij inclusie vermoeid waren (intensiteit ≥4 op een visueel-analoge schaal) [Mayo 2014]. Er werden geen kwantitatieve effect-analyses verricht. Per groep werd het percentage patiënten met een klinische significante vermindering van vermoeidheid berekend uitgaande van bekende minimal clinically important differences gemeten met de FACIT-F (Person Fatigue Measures (PFM): Respons Tijdens groep: 43%, Na groep: 68%, Controle: 25%).

 

Samenvattend: de studies laten een variabel en soms tegenstrijdig effect zien van beweging/lichamelijke activiteit op vermoeidheid, met een positief effect in drie van de vijf additioneel geïncludeerde studies waarin de mate van vermoeidheid is vergeleken tussen een bewegingsinterventie en standaard zorg of een controle interventie. Kanttekening hierbij is dat vooral de interventies zeer heterogeen zijn met programmaduren tussen 2 weken en 12 maanden, dat ze soms bestaan uit inspanningsoefeningen (lichamelijke beweging, fysiotherapie looptraining) en soms uit krachttrainingen of een combinatie.

 

Effect op kwaliteit van leven

Systematische review

Dittus vergeleek kwaliteit van leven na beweging/lichamelijke training met kwaliteit van leven na standaard zorg in negen RCT’s [Dittus 2017]. In drie van deze negen RCT’s werd een significant effect van bewegingstherapie ten opzichte van Standaard zorg op kwaliteit van leven gemeten [Adamsen 2009, Brown 2006, Henke 2014]. Zes RCT’s vonden geen effect van bewegingstherapie op kwaliteit van leven [Cheville 2013, Cormie 2013, Headly 2004, Hwang 2012, Ligibel 2016, Tsianakas 2017].

 

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies

Zes RCT’s vergeleken kwaliteit van leven na beweging/lichamelijke training met kwaliteit van leven na standaard zorg of een controle-interventie.

De studies gebruikten verschillende instrumenten om kwaliteit van leven te meten: EORTC-QLQ-BM-22, EORTC-QLQ-C30-Global QoL, EQ-5D VAS.

Vier RCT’s includeerden patiënten in de periode van ziektegerichte palliatie

  • Rief vond een significant effect van krachttraining op psychosociale aspecten van kwaliteit van leven (EORTC QLQ-BM 22, effect na 3 maanden -0.79, p=0.001; effect na 6 maanden -0.77, p=0.010), maar niet op andere subschalen [Rief 2014].
  • Bourke vond een significant effect van inspannings- en krachttraining in combinatie met voedingsadviezen op kwaliteit van leven na 12 weken (FACT-G, gecorrigeerde MD: 8.9 points; 95%CI 3.7–14.2, p=0.001), maar niet na 6 maanden (gecorrigeerde MD: 3.3 points; 95%CI 2.6 to 9.3, p=0.27) [Bourke 2014].
  • Dhillon vond geen effect van fysieke activiteitentraining op kwaliteit van leven na 6 maanden (EORTC-QLQ-C30 Global QOL, Fysieke activiteit: 61.21, Standaard zorg: 54.42 (verschil 6.79; 95%CI -4.39 to 17.97; p=0.23) [Dhillon 2017].
  • Vanderbyl vergeleek standaard fysieke trainingen met Qigong bij 36 patiënten met longkanker of kanker vanuit de gastro-intestinale tractus [Vanderbyl 2017]. Na 6 weken vond hij geen verschil in kwaliteit van leven (FACT-G: verandering ten opzichte van baseline: standaard training: 3.5 (14.1), Qigong: 3.6 (6.6), p=0.98).

 

De twee studies die niet konden worden ingedeeld naar periode van palliatieve zorg rapporteerden eveneens de kwaliteit van leven:

  • Uster vond geen effect van krachttraining op het beloop van Global health gedurende 3 en 6 maanden na start (EORTC QLQ-C30, beloop gedurende 3 maanden, Interventiegroep: 4.5 (3.4)), Standaard zorg: 2.7 (4.0); gedurende 6 maanden, 5.7 (3.7), Standaard zorg: 2.7 (4.1); p=0.72) [Uster 2017].
  • Mayo berekende het percentage patiënten met een klinisch relevante verbetering in kwaliteit van leven voor de groepen met en zonder loopinterventie zonder het verschil te testen (EQ-5D VAS; respons, Tijdens groep: 64%, Na groep: 33%, Controle: 28%) [Mayo 2014].

 

Samenvattend: twee van de vijf additioneel geïncludeerde studies waarin een bewegingsinterventie kwantitatief werd vergeleken (en getoetst) met standaard zorg of een controle interventie vonden een gunstig effect op kwaliteit van leven.

 

Effect op fysiek functioneren

Systematische review

Dittus vergeleek functioneren na beweging/lichamelijke training met standaard zorg en vond 4 RCT’s [Adamsen 2009, Oldervoll 2011, Cormie 2013, Henke 2014], [Dittus 2017]. Al deze vier RCT’s toonden een significant effect van bewegingstherapie ten opzichte van standaard zorg op fysiek functioneren.

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies

Vier RCT’s vergeleken functioneren na beweging/lichamelijke training met functioneren na standaard zorg. De studies gebruikten hiervoor de QLQ-C30-Fysieke activiteit (2 studies), de activity short form of de 6 minuten looptest (1 studie).

Twee RCT’s includeerden patiënten in de periode van ziektegerichte palliatie:

  • Dhillon vond geen effect van fysieke activiteitentraining op fysiek functioneren na 6 maanden (EORTC-QLQ-C30 Fysieke activiteit 76.67, Standaard zorg: 73.07; verschil 3.6; 95%CI -5.8 to 12.99; p=0.45) [Dhillon 2017].
  • Vanderbyl vond een significante verbetering in fysiek functioneren ten opzichte van baseline na 6 maanden (Standaard training: 73.3 (60.1), Qigong: -4.0 (45.7), p=0.002; andere fysieke testen waren niet verschillend (speed walk, sit-to-stand, reach forward, reach up) [Vanderbyl 2017].

 

De twee studies die niet konden worden ingedeeld naar de periode van palliatie rapporteerden fysiek functioneren:

  • Uster vond geen effect van krachttraining op het beloop van fysiek functioneren gedurende 3 en 6 maanden na start (fysiek functioneren, beloop gedurende 3 maanden: fysieke training: 0 (3.3), Standaard zorg: -8.7 (3.8); gedurende 6 maanden: Fysieke training: -1.2 (3.6), Standaard zorg: -2.0 (4.0); p=0.34) [Uster 2017].
  • Mayo berekende het percentage patiënten met een klinisch relevante verbetering in fysiek functioneren voor de groepen met en zonder loopinterventie zonder het verschil te testen (2 minuten looptest, adapted CHAMPS, RAND-36; respons Tijdens groep: 39%, Na groep: 67%, Controle: 50%) [Mayo 2014].

 

Samenvattend: één van de drie additioneel geïncludeerde studies waarin een bewegingsinterventie kwantitatief werd vergeleken (en getoetst) met standaard zorg of een controle interventie vond een positief effect op fysiek functioneren.

Wat zijn de effecten van beweging/lichamelijke training op vermoeidheid, kwaliteit van leven en (fysiek) functioneren in vergelijking met geen beweging/lichamelijke training bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

 

Patiënten Patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase

Interventie Beweging/lichamelijke training

Comparator Geen beweging/lichamelijke training

Outcome Vermoeidheid, kwaliteit van leven en (fysiek) functioneren

  1. 1 - Adamsen L, Quist M, Andersen C, et al. Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b3410
  2. 2 - Albrecht TA, Taylor AG. Physical activity in patients with advanced-stage cancer: a systematic review of the literature. Clin J Oncol Nurs. 2012;16(3):293-300.
  3. 3 - Beaton R, Pagdin-Friesen W, Robertson C, et al. Effects of exercise intervention on persons with metastatic cancer: a systematic review. Physiother Can. 2009;61(3):141-53.
  4. 4 - Bourke L, Gilbert S, Hooper R, et al. Lifestyle changes for improving disease-specific quality of life in sedentary men on long-term androgen-deprivation therapy for advanced prostate cancer: a randomised controlled trial. Eur Urol. 2014;65(5):865-72.
  5. 5 - Brown P, Clark MM, Atherton P, et al., 2006. Will improvement in quality of life (QOL) impact fatigue in patients receiving radiation therapy for advanced cancer? Am. J. Clin. Oncol. 2006;29, 52–58.
  6. 6 - Cheville AL, Girardi J, Clark MM, et al. Therapeutic exercise during outpatient radiation therapy for advanced cancer: Feasibility and impact on physical well-being. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89(8):611-9.
  7. 7 - Cheville AL, Kollasch J, Vandenberg J, et al. A home-based exercise program to improve function, fatigue, and sleep quality in patients with Stage IV lung and colorectal cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2013;45(5):811-21.
  8. 8 - Cormie P, Newton RU, Spry N,et al. Safety and efficacy of resistance exercise in prostate cancer patients with bone metastases. Prostate cancer and prostatic diseases. 2013;16(4):328-35.
  9. 9 - Cramp F, Byron-Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults (Review). Cochrane Database Syst Rev 2012;Nov 14 (11).: CD006145.
  10. 10 - Dhillon HM, Bell ML, van der Ploeg HP, et al. Impact of Physical Activity on Fatigue and Quality of Life in People with Advanced Lung Cancer: a Randomised Controlled Trial. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2017.
  11. 11 - Dittus KL, Gramling RE, Ades PA. Exercise interventions for individuals with advanced cancer: A systematic review. Prev Med. 2017;104:124-132.
  12. 12 - Headly JA, Ownby KK, John LD. The effect of seated exercise on fatigue and quality of life in women with advanced breast cancer. Oncol Nurs Forum. 2004;31(5):977-983.
  13. 13 - Henke CC, Cabri J, Fricke L, et al. Strength and endurance training in the treatment of lung cancer patients in stages IIIA/IIIB/IV. Support Care Cancer 2014;22:95–101.
  14. 14 - Hwang CL, Yu CJ, Shih JY, Yang, PC, Wu YT. Effects of exercise training on exercise capacity in patients with non-small cell lung cancer receiving targeted therapy. Support Care Cancer 2012;20:3169–3177.
  15. 15 - Jensen W, Baumann FT, Stein A, et al. Exercise training in patients with advanced gastrointestinal cancer undergoing palliative chemotherapy: a pilot study. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2014;22(7):1797-806.
  16. 16 - Ligibel JA, Giobbie-Hurder A, Shockro L, et al. Randomized trial of a physical activity intervention in women with metastatic breast cancer. Cancer. 2016;122(8):1169-77.
  17. 17 - Litterini AJ, Fieler VK, Cavanaugh JT,et al. Differential effects of cardiovascular and resistance exercise on functional mobility in individuals with advanced cancer: a randomized trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2013;94(12):2329-35.
  18. 18 - Lopez-Sendin N, Alburquerque-Sendin F, Cleland JA, et al. Effects of physical therapy on pain and mood in patients with terminal cancer: a pilot randomized clinical trial. J Altern Complement Med (New York, NY). 2012;18(5):480-6.
  19. 19 - Lowe SS, Watanabe SM, Courneya KS. Physical activity as a supportive care intervention in palliative cancer patients: a systematic review. J. Support Oncol. 2009;7(1):27-34.
  20. 20 - Mayo NE, Moriello C, Scott SC, et al. Pedometer-facilitated walking intervention shows promising effectiveness for reducing cancer fatigue: a pilot randomized trial. Clin Rehabil. 2014;28(12):1198-209.
  21. 21 - Mishra SI, Scherer RW, Snyder C, Geigle PM, Berlanstein DR, Topaloglu O. Exercise interventions on health-related quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2012, Aug 15 (8): CD008465.
  22. 22 - Oldervoll LM, Loge JH, Lydersen S, et al. Physical exercise for cancer patients with advanced disease: a randomized controlled trial. The oncologist. 2011;16(11):1649-57.
  23. 23 - Pyszora A, Budzynski J, Wojcik A, et al. Physiotherapy programme reduces fatigue in patients with advanced cancer receiving palliative care: randomized controlled trial. Supportive care in cancer : Support Care Cancer. 2017;25(9):2899-908.
  24. 24 - Rief H, Akbar M, Keller M, et al. Quality of life and fatigue of patients with spinal bone metastases under combined treatment with resistance training and radiation therapy- a randomized pilot trial. Radiat Oncol Investig. 2014;9:151.
  25. 25 - Salakari MR, Surakka T, Nurminen R, et al. Effects of rehabilitation among patients with advances cancer: a systematic review. Acta Oncol. 2015;54(5):618-28.
  26. 26 - Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise 1662 guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(7):1409-26.
  27. 27 - Schuler MK, Hentschel L, Kisel W, et al. 017. Impact of different exercise programs on severe fatigue in patients undergoing anticancer treatment - a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manag. 2017;53:57–66.
  28. 28 - Tsianakas V, Harris J, Ream E, et al. CanWalk: a feasibility study with embedded randomised controlled trial pilot of a walking intervention for people with recurrent or metastatic cancer. BMJ Open 2017;7(2):e013719.
  29. 29 - Uster A, Ruehlin M, Mey S, et al. Effects of nutrition and physical exercise intervention in palliative cancer patients: A randomized controlled trial. Clin Nutr. 2017.
  30. 30 - Vanderbyl B, Mayer M, Nash C, et al. A comparison of the effects of medical Qigong and standard exercise therapy on symptoms and quality of life in patients with advanced cancer. Support Care Cancer. 2017;25(6):1749-58.

Systematic reviews

I Study ID

II Method

III Patient characteristics

IV Intervention(s)

V Results primary outcome

VI Results secondary and all other outcomes

VII Critical appraisal of study quality

1. Reference

 

 

 

1. Study design

2. Source of funding/conflicts of interest

3. Setting

4. Sample size

5. Duration of the Study

1. Eligibility criteria

2. Patient characteristics

3. Group comparability

 

1. Intervention(s)

2. Intervention 2

2. Comparator(s)

 

1. Effect size primary outcome

 

 

 

 

 

1. Effect size secondary outcome(s)

2. Effect size all other outcomes, endpoints

 

1.Level of evidence

2. Dropouts

3. Results critical appraisal

 

First author

Journal

Publication year

 

Specify the type of study

Registration number

Specify the source of funding

presence of declaration of interest.

Databases

Study designs

Setting

Included studies

Search date

Inclusion criteria

Exclusion criteria

Age

Gender (M:F)

Tumor

Stage

Palliative stage

 

 

including dose, length, regimen and timing if relevant

 

 

 

 

Functioning

Fatigue

Quality of life

Participation

Other (primary as defined in the study)

 

Brief description of secondary outcome(s) and p values.

including adverse effects, toxicity

 

 

 

Amstar score

 

Dittus

Preventive Medicine

2017

 

Design: Systematic review (Non-Cochrane)

NR

Funding: Government

NIH

Databases: PubMed, Ovid Medline and CINHAL

Study designs: RCTs, single-arm pre/post interventions, pragmatic studies and prospective cohort studies evaluating programs

Setting NR

N included studies: 26 (14 RCT)

Search date: March 2017

 

Eligibility criteria: English language articles; RCTs, single-arm pre/post interventions, pragmatic studies and prospective cohort studies; evaluating programs; testing an intervention with a component of exercise and where at least one third of the sample population had advanced cancer; parameters of physical capacity including aerobe fitness, strength and standard measures of physical function, fatigue and overall QOL.

Excluded: NR

Mean age: NR

NR

Tumor types: Mixed population of advanced cancer patients 58% of studies (n=15), single cancer type 42% of studies (n = 11, of which 7 lung)

Tumor stages: advanced stage

Palliative stage: NR

No information about group comparability

 

Interventions: Sixteen focused on exercise (62%) and ten (38%) were multi-modality interventions that included exercise. Interventions varied in length, intensity, exercise activity included, location, and supervision.

 

NR or 6-16 weeks

Control: diverse, mostly usual care

 

Three RCTs showed significant improvement in functional tests compared to controls, not significantly different between groups in one RCT, Another RCT reported significantly better self-reports of physical function compared to control (not tested)

Three RCTs identified a significant reduction in fatigue between groups who did and did not receive an exercise intervention; One RCT, in individuals with metastatic breast cancer receiving chemotherapy, identified a significant difference in fatigue between the two groups, using chair exercise; Six RCTs observed no significant difference in fatigue between groups. In summary RCT trials did not clearly identify improved fatigue with exercise interventions compared to controls

Three RCTs (n=367 participants) identified significant improvements in QOL compared to controls; Six RCTs (n = 231 participants) reported no improvements in QOL compared to controls.

NR

NR

 

Systematic review

Dropouts: NR

Amstar score: 4/11 (downgraded for lack of protocol, descriptions, quality assessment, publication bias, grey literature)

 

Salakari

Acta Oncologica

2015

 

Design: Systematic review (Non-Cochrane)

NR

Funding: NR

NR

Databases: Medline, Cochrane

Study designs: RCT

Setting NR

N included studies: 13 RCT

Search date: September 2014

 

Eligibility criteria: Advanced cancer or palliative care and rehabilitation; 2009-2014; RCT; adults; abstract and full text available

Excluded: Incomplete studies; non-English; non-controlled; non-randomized; case reports; clinical practice presentation; treatment protocols and models

Mean age: NR

NR

Tumor types: all

Tumor stages (RCTs): Advanced cancer and palliative care and rehabilitation

Palliative stage: NR

No information about group comparability

Intervention: Physical exercise; Physical exercise and massage; football training; Resistance training and aerobe exercise

 

NR

Control: Variable, but not systematically reported

 

 

 

Exercise improves physical performance and has positive effects on several other domains of QoL. Effective rehabilitation also improves the overall QoL.

 

 

 

NR

We found no adverse effects related to or caused by rehabilitation.

 

Systematic review

NR

Amstar score 5/11 downgraded for lack of protocol, grey literature, quality assessment, assessment of publication bias, and conflict of interest information

 

Albrecht

CLIN J Oncol Nurs

2012

 

Design: Systematic review (Non-Cochrane)

NR

Funding: Public research funds, government

National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) at the National Institutes of Health (#5-K07-AT002943).

Databases: Ovid, MEDLINE, CINAHL, and PubMed

Study designs: retrospective chart reviews, feasibility studies, case studies, and randomized trials

Setting NR

N included studies: 16 (2 RCT)

Search date: NR

Eligibility criteria: English, published after 1991, and focus on adult participants with advanced-stage cancer, and examine the effects of a form of PA.

No exclusion criteria

Mean age: NR

NR

Tumor types: all types

Tumor stages: advanced stage

Palliative stage: NR

Group comparability not reported

 

Intervention: Any form of additional physical movement that resulted in increased energy expenditure (e.g., physical aerobe activity, group exercise, rehabilitation exercises)

 

NR

Comparators: None or Usual care

 

 

Seated exercise intervention showed statistically lower fatigue scores compared to the usual care group
(p=0.02; 1 study). The intervention group showed clinically significant improvements when compared to the standard care group (p-values NR; 1 study).

Seated exercise had a slower decrease in reported HRQOL through four cycles of chemotherapy, with trends toward significance than usual care (p=0.07; 1 study)

 

 

 

 

The intervention group was more likely to be discharged home

(p= 0.05; 1 study) and die at home (p=0.01; 1 study).

 

Systematic review

Amstar score: 4/11 (downgraded for lack of protocol, descriptions, quality assessment, publication bias, grey literature)

 

Beaton

Physiotherapy Canada

2009

 

Design: Systematic review (Non-Cochrane)

NR

Funding: NR

No conflict of interest (stated)

Databases: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, the Cochrane Databases of Systematic Reviews (EBM Reviews—Ovid), and PEDro

Study designs: Case series and RCT

Setting NR

N included studies: 8 (3 RCT)

Search date: May 2008

 

Eligibility criteria: (1) population: persons with metastatic, advanced, or palliative cancer; (2) intervention: exercise as the intervention or a component of the intervention; (3) publication in a peer-reviewed journal.

Excluded: Studies of persons with lymphoma, melanoma, or myeloma (these are not considered to be metastatic cancers) and studies in which results of those with metastatic cancer could not be separated from those with non-metastatic cancer; Studies in languages other than English or French, newspaper editorials, critical reviews of individual articles, and qualitative research studies; less than one-third of the sample had metastatic or advanced cancer.

Mean age: NR

NR

Tumor types: all types

Tumor stages (RCTs): Advanced and palliative intent

Palliative stage: NR

Group comparability not reported

Intervention: Either (2 studies) 12 weeks exercise, as seated repetitive motion exercises based on a fitness video at home; individualized resistance program with warm-up and cool-down periods, in public facility, or (1 study) 3 weeks, 2-3 /per week Exercise interventions in cancer center involved group-based conditioning and relaxation combined with cognitive, social, emotional, and spiritual interventions.

 

3 weeks (1 study); 12 weeks (2 studies)

Control intervention: usual level of care (3 studies); plus, waitlisted with an offer to participate in the exercise intervention at a later date (1 study).

 

 

No aggregate analysis

 

 

 

 

No aggregate analysis

Three of the eight studies specifically reported on adverse effects, and no adverse effects occurred.

 

Systematic review

 

Amstar score 7/11 downgraded for lack of protocol, grey literature, publication bias. Included RCT scores 8/11

 

Lowe

Journal of Supportive Oncology

2009

 

Design: Systematic review (Non-Cochrane)

NR

Funding: NR

No conflict of interest (stated)

Databases: NR

Study designs: all

Setting NR

N included studies: 6 (1 RCT)

Search date: NR

 

Eligibility criteria: examine physical activity intervention; palliative care patients; >18 years; PROMs QoL physical functioning or fatigue

Excluded: mixed populations without subgroup analysis

Mean age: NR

NR

Tumor types: all

Tumor stages: NR

Palliative stage: NR

No information about group comparability

Interventions: Aerobe exercise interventions, mix of aerobe and resistance training

 

4-52 weeks

Control: NR

 

No significant difference (1 RCT)

NR

Slower decrease of well-being for intervention (1 RCT)

NR

NR

 

NR

NR

 

Systematic review

Dropouts: NR

Amstar score 6/11 downgraded for lack of protocol, search information, grey literature, publication bias.

 

 

Primary studies

I Study ID

II Method

III Patient characteristics

IV Intervention(s)

 

V Results primary outcome

 

VI Results secondary and all other outcomes

VII Critical appraisal of study quality

 

1. Reference

 

 

 

1. Study design

 

2. Source of funding/conflicts of interest

 

3. Setting

 

 

4. Sample size

5. Duration of the Study

 

1. Eligibility criteria

 

2. Patient characteristics

 

 

 

 

3. Group comparability

 

1. Intervention(s)

2. Intervention 2

 

2. Comparator(s)

 

1. Effect size primary outcome

 

 

 

 

 

1. Effect size secondary outcome(s)

2. Effect size all other outcomes, endpoints

 

1.Level of evidence

2. Dropouts

3. Results critical appraisal

 

First author

Journal

Publication year

 

Specify the type of study

Trial number

Specify the source of funding

presence of declaration of interest.

Number of centers

Countries

Setting

Randomized

Inclusion dates

 

Inclusion criteria

Exclusion criteria

Age

Gender (M:F)

Tumor

Stage

Palliative stage

p for group comparability.

 

including dose, length, regimen and timing if relevant

 

Duration of intervention

 

 

Functioning

Fatigue

Quality of life

Participation

Other (primary as defined in the study)

 

Brief description of secondary outcome(s) and p values.

including adverse effects, toxicity

 

Classification of intervention studies.

Number of dropouts/withdrawals in each group

Cochrane Score

 

Bourke

European Urology

2014

 

Design: RCT

ISRCTN88605738

Funding: None

No conflict of interest (stated)

Number of centers: NR

Country: UK

Setting NR

n=100

Inclusion dates: 2008 to 2011

 

Eligibility criteria: ADT; locally advanced or metastatic prostate cancer; sedentary (ie, exercising < 90 min per week at a moderate intensity); receiving continuous ADT for a minimum of 6 mo prior to recruitment; planned long-term retention on ADT

Excluded: Unstable angina; uncontrolled hypertension; recent myocardial infarction; pacemakers; painful or unstable bony metastases

Mean age: 71

M:F: 100:0

Tumor types: Prostate cancer

Tumor stages: Locally advanced or metastatic

Palliative stage: Disease directed treatment

There were no significant differences between groups at baseline (p > 0.05 for all variables).

 

Intervention: Combined tapered (ie, a tapering of supervised support for behaviour change) 30 min aerobe (stationary cycles, rowing ergometers, and treadmills) and resistance exercise and dietary advice intervention delivered with integrated behaviour change support; supervised by an exercise physiologist. Twice a week from weeks 1–6, and once per week from weeks 7–12. self-directed independent exercise session once a week from weeks 1–6, and twice per week from weeks 7–12. Small-group healthy eating seminars, lasting approximately 20 min, were carried out every 2 w.

 

12 weeks

Control: Usual care

 

 

FACT-F: 12 weeks adjusted MD: 5.3 points; 95%CI, 2.7–7.9, p<0.001; 6 months: adjusted MD: 3.9 points; 95%CI, 1.1–6.8, p=0.007

FACT-G: 12 weeks adjusted MD: 8.9 points; 95%CI, 3.7–14.2, p=0.001; 6 months: adjusted MD: 3.3 points; 95%CI, 2.6 to 9.3, p=0.27

 

 

 

No other differences for other secondary outcomes, except better aerobe exercise tolerance at 6 months for intervention group

Ex: atrial fibrillation (n=1); C: death (n=1); no skeletal related adverse events

 

RCT

Dropouts: 85% of the cohort completing 12-wk follow-up and 68% of men attending follow-up at 6 mo.

Cochrane Score 4/7 downgraded for blinding and possible selective reporting

 

Cheville

Cancer

2010

 

Design: RCT

NR

Funding: NR

No conflict of interest (stated)

Number of centers: 1

Country: US

Setting: Mixed

n=103

Inclusion dates: NR

 

Eligibility criteria: Adult advanced cancer patients; scheduled to undergo radiation therapy; diagnosis within the last 12 months; an expected survival time of at least 6 months; a 5-year survival probability of no more than 50%; and a treatment recommendation of radiation therapy of at least 2 weeks

Excluded: previous radiation therapy; recurrent disease after a disease-free period of greater than 6 months; previous cancer diagnosis within 5 years; Mini Mental Status Examination score of less than 20; ECOG performance score of 3 or more; active alcohol or substance dependence (except nicotine); active thought disorder; suicidal plans; were participating in another psychosocial research trial

Mean age: 59.5 (range 31-85)

M:F: 66:37

Tumor types: all types

Tumor stages: advanced stage

Palliative stage: Disease directed treatment

There were no significant differences between the groups at baseline

 

Intervention: Structured, multidisciplinary intervention; 8 sessions delivered by a PT and a psychiatrist or psychologist with cofacilitation provided by an advanced practice nurse, licensed social worker, or certified hospital chaplain depending on the theme; 3-day-per week schedule for 90 mins; truncal and upper-limb strengthening exercises; Lower limb strengthening activities

 

4 weeks

Control: Usual care

 

 

LASA fatigue (change from baseline): 4 weeks: Ex: -8.3 (23.2), C: 6.3 (29.9), p=0.72; 8 weeks: Ex: -6.6 (27.1), C: -5.1 (28.8), p=0.96; 27 weeks Ex: -9.5 (27.1), C: -6.5 (26.27), p=0.92

LASA overall QoL (mean): 4 weeks: Ex: 72.8 (20.62), C: 64.1 (22.53), p=0.0469; 8 weeks: Ex: 71.9 (19.41), C: 68.4 (23.48), p=0.42; 27 weeks Ex: 72.1 (19.49), C: 72.1 (18.97), p=0.99

 

 

 

NR

NR

 

RCT

Dropouts: Ex: 6 lost; C: 3 lost

Cochrane score 3/7 downgraded for randomization, allocation concealment and blinding

 

Cheville

Journal of Pain and Symptom Management

2013

 

Design: RCT

NCT01334983

Funding: Government

National Institutes of Health grant KL2 RR024151-01.

Number of centers: 1

Country: US

Setting: Oncology clinic (Urban)

n=66

Inclusion dates: May 2010 to July 2010

 

Eligibility criteria: Patients with pathology-confirmed Stage IV lung and colorectal cancers; Ambulatory Post Acute Care (AM-PAC) Computer Adaptive Test (CAT) scores between 50 and 75

Excluded: Folstein Mini-Mental State Examination score of 25 or less; inadequate English proficiency, hospice enrollment; an average pain numeric rating scale score of>= 6 of 10

Mean age: Ex: 63.8 (12.5; C: 65.5 (8.9)

M:F: 35:31

Tumor types: lung and colorectal

Tumor stages: IV

Palliative stage: Mixed

The groups were well balanced with respect to demographic, cancer type, and treatment characteristics

 

Intervention: Instructional session in REST as well as a pedometer-based walking program; bimonthly telephone calls; delivered by two PTs; wo sets of five-exercise routines, one targeting the upper and the other the lower body; participants were instructed to perform 10 repetitions of each REST exercise in the upper and lower body routines at least twice a week for a total of four sessions (two upper and two lower body); participants gradually increased their repetitions to 15; pedometers; participants were instructed to walk briskly.

 

8 weeks

Control: Nothing

 

There was no difference in activity short form (mean change from 0 to 8 week): Ex: 1.56 (5.53) 95%CI -0.72 to 3.84); C: 0.94 (5.91) 95%CI -1.26 to 3.14; p=0.74

FACT-F favored the intervention group (mean change from 0 to 8 week): Ex: 4.46 (8.56) 95%CI0.81 to 8.11); C: -0.79 (9.11) 95%CI -4.26 to 2.67; p=0.03

There was no difference in FACT-G (mean change from 0 to 8 week): Ex: 1.07 (11.60) 95%CI -5.97 to 3.83); C: 0.12 (10.22) 95%CI -3.19 to 4.74; p=0.54

 

Mobility short form favored the intervention group (mean change from 0 to 8 week): Ex: 4.88 (4.66) 95%CI 2.96 to 6.80); C: 0.23 (5.22) 95%CI -1.76 to 2.22; p=0.002

 

Sleep favored the intervention group (mean change from 0 to 8 week): Ex: 1.46 (1.88) 95%CI 0.70 to 2.22); C: -0.10 (1.71) 95%CI -0.74 to 0.54; p=0.002; There was no difference in pain (mean change from 0 to 8 week): Ex: -0.62 (2.59) 95%CI -1.66 to 0.43); C: -0.50 (2.01) 95%CI -1.25 to 0.25; p=0.87

Deaths Ex: 5, C: 2; no adverse events occurred during or within hours of performing the REST exercises or the walking program.

 

RCT

Dropouts: Ex: 7 lost (5 died); C: 3 lost (2 died)

Cochrane score 5/7 downgraded for blinding

 

Cormie

Prostate Cancer and Prostatic Disease

2013

 

Design: RCT

NR

Funding: Government

Cancer Council of Western Australia. Author supported by Movember through the Prostate Cancer Foundation

Number of centers: 1

Country: Australia

Setting: Urban

n=20

Inclusion dates: July 2011 to July 2012

 

Eligibility criteria: Histological diagnosis of prostate cancer, established bone metastatic disease as determined by a whole-body bone scan

Excluded: Moderate–severe bone pain that limited activities of daily living (i.e., National Cancer Institute’s Common Terminology Criteria for Adverse Events grade 2–3 bone pain19) or had musculoskeletal, cardiovascular and/or neurological disorders that could inhibit them from exercising

Mean age: Ex: 73.1 (7.5), C: 71.2 (6.9)

M:F: 20:0

Tumor types: Prostate cancer

Tumor stages: Bone Metastases

Palliative stage: NR

The two groups were well balanced, with no significant differences in characteristics at baseline or in any of the outcome measures assessed.

 

Intervention: Twice-weekly resistance exercise sessions for 12 weeks in an exercise clinic; small groups of one to five participants; supervised by accredited exercise physiologists; 60 min sessions, eight exercises that target the major muscle groups of the upper and lower body

 

12 weeks

Control: Usual care

 

SF-36 physical functioning (group difference in mean change): 0.0 (95%CI -4.2 to 4.2), p=0.996

Fatigue (MFSI-SF) (group difference in mean change): -4.2 (95%CI -17.6 to 9.2), p=0.521

SF-36 general health (group difference in mean change): 1.9 (95%CI -4.1 to 7.9), p=0.508; SF-36 physical health composite (group difference in mean change): -0.1 (95%CI -4.6 to 4.4), p=0.957; SF-36 mental health composite (group difference in mean change): 2.8 (95%CI -5.3 to 11.0), p=0.475

 

 

No differences in other SF-36, fatigue outcomes (MSFI-SF), BSI; Significant difference in leg extension (p=0.016), 400m walk (p=0.010), 6m walk (p=<0.001); whole body lean mass (p=0.026), appendicular lean mass (p=0.003)

No adverse events or skeletal complications occurred during the exercise sessions; Ex: 1 fracture due to fall; Ex: 3 (advancing disease requiring chemotherapy, increased bone pain and fall); C: 1 (advancing disease requiring chemotherapy); P=0.264

RCT

Dropouts: Only some assessments missing

Cochrane score 5/7 downgraded for blinding

 

Dhillon

Annals of Oncology

2017

 

Design: RCT

ACTRN12609000971235

Funding: Non-governmental organization

Lance Armstrong Foundation/National Lung Cancer Alliance Partnership as a Young Investigator Award (no grant number) to JV; the Vojakovic Fellowship from Slater and Gordon Asbestos Research Fund (no grant number); Cancer Institute NSW Clinical Fellowships (05/CRF/1-06, 2006; 09/RIG1-13, 2010) to JV; the ALTG to HD (no grant number), and PoCoG to HD (no grant number)

Number of centers: 5

Country: Australia

Setting: Hospitals (Urban)

n=112

Inclusion dates: July 2009 to October 2014

Eligibility criteria: Histological diagnosis of cancer; an ECOG performance status (PS) 2; life expectancy>6 months; sufficient English to complete questionnaires; and assessed medically fit by treating physician and Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q).

Excluded: NR

Median age: 64 (34-80)

M:F: 61:50

Tumor types: Non-small cell lung cancer (NSCLC) or small cell lung cancer (SCLC)

Tumor stages: III/IV

Palliative stage: Mixed

Group comparability not reported

 

Intervention: Cancer-specific individualized, 8-week supervised Physical Activity (PA) intervention exercise (Move Your Body, behaviour change sessions) and nutrition (Eat for Health) education materials plus General health education materials. Individualized to baseline fitness and interests. It included a behaviour change program based on Theory of Planned Behaviour. week. Sessions lasted 1h: 45-min PA; 15-min behaviour support. PA was predominantly aerobe, and home-based PA was encouraged. EX participants received a pedometer, PA diary, and workbook.

 

8 weeks

Control: Usual care (UC) (nutrition and PA education materials)

 

EORTC-QLQ-C30 physical functioning (6 months): EX: 76.67, C: 73.07 (diff 3.6; 95%CI -5.8 to 12.99; p=0.45)

FACT Fatigue (6 months, adjusted): EX: 37.07, C: 35.76 (diff 1.31; 95%CI -3.51 to 6.12; p=0.59)

EORTC-QLQ-C30 Global QOL (6 months) EX: 61.21, C: 54.42 (diff 6.79; 95%CI -4.39 to 17.97; p=0.23)

 

 

 

No differences at any other EORTC-QLQ-C30 QOL domains (Role functioning, Social functioning); GHQ, Pittsburg Sleep inventory; San Diego shortness of breath Questionnaire; (independent) Activities of daily living. Social cognitive determinants of exercise: EX: 26.64, C: 22.07 (diff 4.57, 95%CI 1.34 to 7.80, p=0.006)

No SAE; Other AE: EX: 4 musculoskeletal events likely related to exercise (back or muscle soreness) resolving without treatment, 4 minor adverse events, which resolved without intervention.

 

RCT

Dropouts: Missing’s/too unwell/deceased: Intervention (n=56): 2/6/12, control (n=55): 6/12/8

Cochrane score 4/7 (downgraded due to lack of blinding and incomplete outcome assessment)

 

Galvao

Journal of Clinical Oncology

2010

 

Design: RCT

ACTRN12607000263493

Funding: Government

Cancer Council of Western Australia.

Number of centers: 1

Country: Australia

Setting: Urban

n=57

Inclusion dates: July 2007 to September 2008

 

Eligibility criteria: Histologically documented prostate cancer; minimum prior exposure to AST longer than 2 months; without PSA evidence of disease activity; anticipated to remain hypogonadal for the subsequent 6 months.

Excluded: Bone metastatic disease; musculoskeletal, cardiovascular, or neurological disorders that could inhibit them from exercising; inability to walk 400 meters or undertake upper and lower limb exercise; and resistance training in the previous 3 months

Mean age: Ex: 69.5 (7.3); C: 70.1 (7.3)

M:F: 57:0

Tumor types: Prostate cancer

Tumor stages: localized and nodal metastases

Palliative stage: NR

There were no significant differences between groups at baseline.

 

Intervention: Combined progressive resistance (chest press, seated row, shoulder press, triceps extension, leg press, leg extension and leg curl, with abdominal crunches) and aerobe training (15 to 20 minutes of cardiovascular exercises (cycling and walking/ jogging) at 65% to 80% maximum heart rate and perceived exertion at 11 to 13 (6 to 20 point, Borg scale) twice a week for 12 weeks; one to five participants under direct supervision of an exercise physiologist.

 

12 weeks

Control: Usual care

 

No difference in SF36 Physical functioning from 0-12 weeks: Ex: 81.7 (14.8) to 82.9 (17.3); C: 74.0 (28.9) to 77.5 (18.7); p=0.441

QLQ-C30-fatigue favored exercise from 0-12 weeks, p=0.021

SF-36 general health favored exercise from 0-12 weeks: Ex from 66.0 (23.1) to 71.4 (17.5); C: from 67.3 (23.1) to 60.2 (26.7), p=0.022

 

No differences for whole body fat, trunk fat, %fat mass, whole body weight

 

Soft tissue composition and dynamic muscle strength favored the exercise group. Quality of life assessed by the SF-36 (Table 6) showed better change scores for vitality (P .019), and the physical health composite scores (P .020) for the EX group. Assessments using the QLQ-C30 identified better change scores for EX in role (P .001), cognitive (P .007), nausea (P .025), and dyspnea (P .017), and a borderline difference for physical (P .062), emotional (P .098), pain (P .092), and insomnia (P .055).

There were no adverse events during testing or the exercise intervention.

RCT

Dropouts: 4 patients in each group had missing data

Cochrane score 5/7 downgraded for blinding

 

Hojan

Polish Archives of Internal Medicine

2017

 

Design: RCT

ISRCTN80765858

Funding: NR

No conflict of interest (stated)

Number of centers: 1

Country: Poland

Setting: Regional cancer center

n=72

Inclusion dates: December 2012 to December 2014

 

Eligibility criteria: Histologically confirmed diagnosis of high-risk or intermediate-risk PCa; ADT scheduled for a total period of 36 months; patients before RT (a total dose of 76 Gy in 38 fractions); ECOG 0–1; >= 18 years

Excluded: Distant metastases and/or disease progression resulting in RT or the introduction of chemotherapy; with insufficiently controlled arterial hypertension or cardiac diseases resulting in circulation failure (heart failure above class II according to the New York Heart Association classification) or uncontrolled asthma; with insufficiently controlled metabolic diseases or endocrine, rheumatic, and absorption disorders, as well as other tumors; with preexisting bone metastases at high risk for fracture; or with a psychiatric illness or dementia or organic brain disease.

Mean age: 66.2 (4.94)

M:F: 72:0

Tumor types: Prostate cancer

Tumor stages: NR

Palliative stage: NR

There were no significant differences between groups at baseline.

 

Intervention: 5 exercise sessions/wk for 8 weeks (during RT—between assessments I and II), and 3 d/wk for the next 10 months; either individually (strength training performed with the assistance of a physiotherapist) or in groups (exercises on treadmills or cycle ergometers, supervised by a therapist); brisk walking, running indoors or on a treadmill, various cycling activities (30 min); 25-minute resistance exercises; 65 to 70 minutes total; workout of 60 minutes

 

12 months

Control: Usual care

 

QLQ-C30 physical functioning at baseline ex: 79.7 (18.9) C: 81.9 (15.4); 12 months Ex: 78.4 (17.8) C: 65.1 (19.5), p<0.01

FACT-F at baseline ex 113.4 (3.5) C:112.9 (3.9); 12 months Ex: 105.8 (7.7) C: 75.5 (8.1), p<0.001

QLQ-C30 global health at baseline ex: 53.7 (18.2) C: 54.1 (23.0); 12 months Ex: 57.4 (19.7) C: 52.3 (17.8), p=0.11

 

Significant advantage of exercise for distance 6min walk test (p<0.001), significant differences in blood markers only for total Psa, Il-6

 

Significant advantage of exercise for weight, BMI, waist-to-hip ratio (p<0.001)

NR

 

RCT

Dropouts: Ex: 1, C: 5

Cochrane score 5/7 downgraded for blinding

 

Jensen

Support Care Cancer

2014

 

Design: RCT

NR

Funding: Non-governmental organization

foundation “Stiftung Leben mit Krebs”

Number of centers: 1

Country: Germany

Setting: Outpatient oncology clinic, University hospital

n=26

Inclusion dates: NR

 

Eligibility criteria: Advanced gastrointestinal cancer, including gastric, colorectal, pancreatic, and biliary tract cancer; ≥18 years; life expectancy ≥6 months; beginning of a new palliative treatment line

Excluded: Symptomatic brain metastases; uncontrolled cardiovascular diseases; higher grades of osteoporosis; peripheral arterial insufficiency; insufficiently controlled coronary heart disease; arterial hypertension; metabolic diseases

Mean age: 55 (13.1)

M:F: 11:10

Tumor types: gastric, colorectal, pancreatic, and biliary tract cancer

Tumor stages: advanced stage

Palliative stage: Disease directed treatment

There were no significant differences between groups at baseline.

 

Intervention: RET: resistance exercise training: supervised training sessions over 45 min; twice a week until a total of 24 sessions; 12 weeks; Resistance training of large muscle groups, including the legs, arms, back, and knees, was performed; Strength exercises were performed at 60–80 % of the one repetition maximum (1-RM) and consisted of two to three sets of 15–25 repetitions each.

Intervention: AET: aerobe exercise training; supervised sessions lasting 45 min on a bicycle ergometer twice a week for 12 weeks. Starting with 60 % of their predetermined pulse rate in week 1–4, the working load was intensified to 70–80 % in week 5– 12. The exercise duration started with 10 min in week one and was increased up to 30 min in week 12.

12 weeks

 

 

QLQ-C30-physical functioning (change from baseline) RET: -2.4 (95%CI -8.5 to 3.7), AET: -3.3 (95%CI -9.8 to 3.3)

QLQ-C30-fatigue (change from baseline) RET: 24.2 (95%CI 0.2 to 48.3), AET: 21.1 (2.5 to 39.6)

QLQ-C30-global health status (change from baseline) RET: -14.4 (95%CI -31.6 to 2.8), AET: -13.3 (-26.2 to -0.3)

 

 

 

NR

NR

 

RCT

Dropouts: RET: 2 AET: 3

Cochrane score 2/7 (downgraded due to unclear randomization, lack of blinding and incomplete outcome assessment)

 

Ligibel

Cancer

2016

 

Design: RCT

NCT00405782

Funding: Non-governmental organization

McMackin Foundation.

Number of centers: 2

Country: US

Setting: Cancer centers (Urban)

n=101

Inclusion dates: September 2006 to March 2011

 

Eligibility criteria: Metastatic breast cancer or locally advanced disease not amenable to surgical resection, a life expectancy of 12 months, baseline performance of 150 minutes of recreational physical activity per week, and an Eastern Cooperative Oncology Group performance status of 0 to 1

Excluded: Untreated brain metastases, uncontrolled cardiac disease, or other contraindications to moderate-intensity exercise.

Mean age: 49

M:F: 0:101

Tumor types: Metastatic breast cancer or locally advanced disease not amenable to surgical resection

Tumor stages: NR

Palliative stage: Disease directed treatment

“Baseline characteristics were distributed similarly”

 

Intervention: 16-week, moderate-intensity aerobe exercise program, delivered through a series of in-person (4 weeks monthly) and telephone contacts (weekly) by an exercise physiologist. Sessions focused on building exercise self-efficacy, overcoming barriers to exercise, documenting any injuries, and reviewing safe exercise practices. Heart rate monitor, a pedometer, and an exercise journal; 6-week membership to a gym in their local area.

 

16 weeks

Control: Usual care for 16 weeks and was then offered participation in the exercise intervention

 

EORTC-QLQ-C30 physical functioning (16 weeks, change from baseline): EX: 4.79 (SD 2.4), C: 0.93 (SD 2.1), p=0.23

FACIT-fatigue (16 weeks, change from baseline): EX: 2.7 (SD 8.4), C: 2.7 (SD 9.3) p=0.63

EORTC-QLQ-C30 Global QOL (16 weeks, change from baseline) EX: 6.0 (SD 17.5), C: -1.0 (SD 21.5), p=0.17

 

Treadmill test (16 weeks, min. change from baseline): EX: 0.61 (SD 0.2), C: 0.37 (SD 0.2), p=0.35

 

No differences at any other EORTC-QLQ-C30 QOL domains (Role functioning, Emotional functioning, Cognitive functioning, Social functioning); Nausea/vomiting; Pain; Insomnia; Appetite loss; constipation; Diarrhea. Dyspnea (16 weeks, change from baseline): EX: -6.3 (SD 23.1), C: 4.0 (SD 19.8), p=0.04

No injuries or other adverse events were reported

 

RCT

Dropouts: Missings/discontinued/never started: Intervention (n=48): 10/10/1, control (n=53): 7/3/2

Cochrane score 2/7 (downgraded due to unclear randomization, lack of blinding and incomplete outcome assessment)

 

Litterini

Archives of Physical Medicine and Rehabilitation

2013

 

Design: RCT

NR

Funding: Non-governmental organization

Northern New England Clinical Oncology Society and Exeter Hospital

Number of centers: 1

Country: US

Setting: Cancer center, palliative care service, rehabilitation department, and a local hospice.

n=66

Inclusion dates: February 2010-March 2012

Eligibility criteria; >=18 years; advanced cancer

Excluded: debilitating psychiatric illness; mental confusion; decreased mental capacity; difficulty communicating in English; lacked medical clearance.

Mean age: 62.35 (12.49)

M: F: 30:36

Tumor types: All: most with breast, lung, or colorectal cancer

Tumor stages: advanced stage

Palliative stage: Terminal phase

There were no significant differences in age or seks between groups.

 

Intervention: Resistance exercises on circuit weight training equipment; Amount of resistance, repetitions, and sets were as tolerated.

Intervention: Intervention: Cardiovascular exercises; >1 machine; duration and intensity were progressed as tolerated.

10 weeks

 

 

 

VAS Fatigue (mean difference in change from baseline): 9.03 (95%CI -0.02 to 18.08), p=0.050

 

 

SPPB total score (mean difference in change from baseline): 0.75 (95%CI 0.44 to 1.06, p<0.001

 

VAS pain (Mean difference in change from baseline): 1.71 (95%CI -3.39 to 6.81), p=0.50

No adverse events were reported

 

RCT

Dropouts: Resistance: 11, Cardio: 3

Cochrane score 3/5 downgraded for allocation concealment, blinding and incomplete outcome data

 

Lopez-Sendin

Journal of Alternative & Complementary Medicine

2012

 

Design: RCT

NR

Funding: NR

No conflict of interest (stated)

Number of centers: 1

Country: Spain

Setting: Oncology department, university hospital (Urban)

n=24

Inclusion dates: NR

 

Eligibility criteria: >18 years old; any type of tumor in stage III-IV; intensity of pain > 4 on a numerical pain rate scale

Excluded: fragile tissue (skin, hair, or bone); systemic status (e.g., neutropenia, hypercalcemia, hypothyroidism, or anemia); unconscious; unable to complete the questionnaires used; projected to have less than 20 days to live; undergone manual therapy within the past 4 weeks

Mean age: Ex: 55 (21), C: 54 (8)

M:F: 18:6

Tumor types: all (lung, melanoma, sarcoma, pancreas, breast)

Tumor stages: III/IV

Palliative stage: Terminal phase

No significant differences on baseline characteristics between both groups were found

Intervention: physiotherapy: several different therapeutic massage techniques: effleurage, petrissage, and strain/counter strain techniques over the tender points; passive mobilization; active-assisted or active-resisted exercises, and local- and global-resisted exercises, as well as proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) applied over joints and tight/painful muscles; six sessions of 30–35 minutes in duration over a 2-week period.

 

2 weeks

Control: Sham: simple hand contact or ‘‘simple touch,’’ six sessions of 30–35 minutes in duration over a 2-week period

 

 

 

 

 

BPI (2 weeks, difference in change from baseline) worst pain: -1.5 (95%CI -3.08 to -0.08); BPI index: -2.68 (95%CI -4.17 to -1.18); BPI least pain 1.1 (95%CI -1.64 to 3.64); BPI pain on the average -1.33 (95%CI -3.26 to 0.6); BPI pain right now -2.0 (95%CI -3.9 to -0.1)

 

NR

NR

 

RCT

Dropouts: Ex: 4 (2 sedation, 1 refused, 1 died), C: 5 (1 sedated, 1 chemotherapy, 2 refused, 1 died)

Cochrane score 3/5 downgraded for allocation concealment, blinding and incomplete outcome data

 

Mayo

Clinical Rehabilitation

2014

 

Design: RCT

NR

Funding: Non-governmental organization

MUHC and Research Institute of Pilot Project Competition.

Number of centers: 1

Country: Canada

Setting: University hospital (Urban)

n=26

Inclusion dates: NR

 

Eligibility criteria: Adults, advanced cancer, undergoing interdisciplinary assessment and rehabilitation, moderate to severe rating of fatigue (VAS≥ 4/10, Cramp et al)

Excluded: Unable to walk 100m unaided, waiting for a bone marrow transplant or surgery, uncontrolled pelvic or lower extremity metastatic disease.

Mean age: Group 1: 59.6 (11.4) [44–78] Group 2: 57.1 (14.9) [34–88] Group 3: 54.4(12.2) [38–71]

M:F: 14:12

Tumor types: all

Tumor stages: 2-5

Palliative stage: NR

Group comparability not reported

 

Intervention: During: Individualized 8 weeks walking program based on the participants’ current walking status and progressed according to fatigue level; pedometer; weekly standardized telephone call, during cancer rehabilitation program

Intervention: After: Individualized 8 weeks walking program based on the participants’ current walking status and progressed according to fatigue level; pedometer; weekly standardized telephone call, after cancer rehabilitation program

8 weeks

Control: Only the cancer rehabilitation program, daily fatigue diary, weekly standardized telephone call

Physical function (2min walktest,adapted CHAMPS, RAND-36) Response: During group: 39%, after group: 67%, Control: 50%

Person Fatigue Measures (PFM): Response During Group: 43%, After Group: 68%, Control: 25%

EQ-5D VAS response: During group: 64%, after group: 33%, Control: 28%

 

 

 

NR

NR

 

RCT

Dropouts: Loss n=12, ITT performed

Cochrane score 2/7 (downgraded due to unclear randomization, lack of blinding and selective reporting)

 

Oldervoll

The Oncologist

2011

 

Design: RCT

NCT00397774

Funding: Non-governmental organization

Norwegian Foundation for Health and Rehabilitation and the Norwegian Cancer Society

Number of centers: 6

Country: Norway

Setting: Palliative care units, local/regional hospitals (Mixed)

n=231

Inclusion dates: October 2006 and May 2009.

 

Eligibility criteria: Incurable and metastatic cancer (either locoregional or distant metastases); a life expectancy of 3 months to 2 years; a Karnofsky performance status (KPS) score 60; adequate pain relief (pain intensity 3 on a 0–10 numerical rating scale); the ability to walk; and unimpaired cognitive function

Excluded: NR

Mean age: Ex: 62.6 (11.3), C: 62.2 (10.7)

M:F: 87:143

Tumor types: Gastrointestinal, Lung, Breast, Urological, Gynecological, other

Tumor stages: metastatic (100%)

Palliative stage: Symptom oriented palliation

At baseline, the groups were well balanced with respect to demographics, level of physical activity over the past year, and medical characteristics such as diagnosis, ongoing chemotherapy and radiation treatment, and comorbidities

 

Intervention: Six circuit stations: exercise for 2 minutes; continuing for 30 minutes in total; lower and upper limb muscle strength, standing balance, and aerobe endurance; Strengthening of the lower limb; Balance: stand on either a trampoline or a thick mat; Strengthening of the upper limb; General functioning: start in the standing position, descend to the floor, lie on back, then roll from side to side, and stand up again; Aerobe endurance: stationary bicycling or treadmill walking.

 

8 weeks

Control: Usual care

 

 

Fatigue questionnaire (difference in change from baseline) total fatigue: -0.5 (95%CI -2.0 to 1.0), p=0.53; physical fatigue -0.3 (95%CI -1.6 to 1.0), p=0.62; mental fatigue -0.3 (95%CI -0.6 to 0.3), p=0.53

 

 

 

 

Other (difference in change from baseline) SWT 60 (95%CI 16 to 103.4), p=0.008; sit to stand 0.5 (95%CI -0.5 to 1.5), p=0.34; maximal stepping 3.0 (95%CI -1.9 to 7.7), p=0.22; handgrip strength 2.0 (95%CI 0.4 to 3.5), p=0.01

NR

 

RCT

Dropouts: Ex: 43 (5 death, 27 disease progression, 11 other), C: 25 (5 death, 16 disease progression, 4 other)

Cochrane score 3/5 downgraded for allocation concealment, blinding and incomplete outcome data

 

Pyszora

Support Care Cancer

2017

 

Design: RCT

NR

Funding: Non-governmental organization

Nicolaus Copernicus University CollegiumMedicum, Bydgoszcz, Poland

Number of centers: 1

Country: Poland

Setting: Palliative care department, University hospital

n=60

Inclusion dates: January 2010 - May 2011

 

Eligibility criteria: Advanced cancer; intensity of fatigue ≥4 in a 10- point NRS (Numerical Rating Scale); survival expectancy of a month at the very least; functional status allowing the patient to participate in the proposed therapy; ≥18 years old

Excluded: anaemia (haemoglobin ≤8 g/dl); the existence of comorbidities causing fatigue (e.g. multiple sclerosis, Parkinson’s disease, heart failure); infection requiring antibiotics; age <18; inability to understand written and spoken Polish.

Mean age: Ex: 72.4 (9.5), C: 69.3 (13.7)

M:F: 21:39

Tumor types: alimentary system, urogenital system, lung, CNS, mammary gland, hematological, indefinite

Tumor stages: advanced stage

Palliative stage: Symptom oriented palliation

Study groups did not differ significantly with respect to age, tumor location and the study site. However, a significant gender difference was observed (p=0.03).

 

Intervention: Physiotherapy program. 2-weeks; six therapy sessions (three per week); 30 min per session; active exercises of the upper and lower limbs; selected techniques of myofascial release (MFR); selected techniques of proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF); dedicated therapist, licensed in PNF method and trained in the application of myofascial release techniques.

 

2 weeks

Control: no exercise

 

 

ESS fatigue Ex: 4.6 (1.6), C: 6.3 (1.2), p<0.01

 

 

ESAS (12 days): Pain Ex: 1.2 (1.5), C: 1.7 (2.0), p=0.2; nausea Ex: 0.3 (0.8), C: 0.9 (2.0), p=0.1; depression Ex: 2.7 (2.1), C: 2.8 (2.6), p=0.8; anxiety Ex: 2.5 (2.1), C: 2.5 (2.5), p=0.9; drowsiness Ex: 2.3 (2.5), C: 3.8 (2.7), p=<0.05; appetite 3.1 (2.5), C: 3.8 (2.8), p=0.4; well-being Ex: 3.0 (1.2), C: 5.0 (1.3),p=<0.01; breathlessness Ex 0.8 (1.5), 0.9 (1.6), p=0.7

 

NR

NR

 

RCT

Dropouts: Ex: 1 death: C: 1 death

Cochrane score 4/7 downgraded for blinding, unclear allocation concealment

 

Rief

Radiation Oncology

2014

 

Design: RCT

NCT01409720

Funding: NR

NR

Number of centers: 1

Country: Germany

Setting: Radio oncology department, university hospital (Urban)

n=60

Inclusion dates: September 2011-March 2013

 

Eligibility criteria: Histologically confirmed cancer of any primary and bone metastases of the thoracic or lumbar segments of the vertebral column, or of the os sacrum; age of 18 to 80 years; a Karnofsky performance score ≥ 70; already initiated bisphosphonate therapy

Excluded: NR

Mean age: Ex: 61.3 (10.1), C: 64.1 (10.9)

M:F: 33:27

Tumor types: spinal metastases of any origin

Tumor stages: metastatic

Palliative stage: Disease directed treatment

No information about group comparability

 

Intervention: RT: resistance training; 2 weeks; 30 min. under the guidance of a physiotherapist; practice at homes three times a week and continued the resistance training themselves until the last investigation after six months.

 

2 weeks

Control: Sham-like PT: physical therapy; 2 weeks; 15 min. passive physical therapy in form of breathing exercises for a period of two weeks.

 

 

EORTC QLQ-FA 13: Physical fatigue: Treatment effect (t0-t2) after 3 month

p= 0.637, (t0-t3) after 6 month p=0.013; Effect size (t0-t2) after 3 month -0.04, (t0-t3) after 6 month -0.71; Emotional fatigue: Treatment effect (t0-t2) after 3 month

p= 0.796, (t0-t3) after 6 month p=0.156; Effect size (t0-t2) after 3 month -0.14, (t0-t3) after 6 month -0.35; Cognitive fatigue: Treatment effect (t0-t2) after 3 month

p=0.248, (t0-t3) after 6 month p=0.433; Effect size (t0-t2) after 3 month -0.24, (t0-t3) after 6 month -0.19; Interference with daily life: Treatment effect (t0-t2) after 3 month

p=0.093, (t0-t3) after 6 month p=0.006; Effect size (t0-t2) after 3 month -0.48, (t0-t3) after 6 month -0.91; Social sequelae: Treatment effect (t0-t2) after 3 month

p=0.129, (t0-t3) after 6 month p=0.363; Effect size (t0-t2) after 3 month -0.40, (t0-t3) after 6 month -0.37

EORTC QLQ-BM 22: Painful sites: Treatment effect (t0-t2) after 3 month p=0.399, (t0-t3) after 6 month

p=0.445; Effect size (t0-t2) after 3 month -0.24, (t0-t3) after 6 month -0.43; Pain characteristics: Treatment effect (t0-t2) after 3 month p=0.905, (t0-t3) after 6 month

p= 0.761; Effect size (t0-t2) after 3 month -0.09, (t0-t3) after 6 month -0.24; Functional interference: Treatment effect (t0-t2) after 3 month p=0.285, (t0-t3) after 6 month

p=0.081; Effect size (t0-t2) after 3 month -0.21, (t0-t3) after 6 month -0.56; Psychosocial aspects: Treatment effect (t0-t2) after 3 month p=0.001, (t0-t3) after 6 month

p=0.010; Effect size (t0-t2) after 3 month -0.79, (t0-t3) after 6 month -0.77

 

NR

During the trial there were no adverse events.

 

RCT

Dropouts: 3 months Ex: 5, C: 8; 6 months Ex: 12, C: 12

Cochrane score 4/7 (downgraded due to lack of blinding and incomplete outcome assessment)

 

Taaffe

European Urology

2017

 

Design: RCT

ACTRN12609000200280

Funding: Public research funds, government

National Health and Medical Research Council 534409, Prostate Cancer Foundation of Australia, Cancer Council of Western Australia, and Cancer Council of Queensland.

Number of centers: NR

Country: Australia

Setting: Urban

n=163

Inclusion dates: 2009 to September 2012

 

Eligibility criteria: Histologically documented PCa; minimum exposure to ADT of 2 mo; without prostate-specific antigen (PSA) evidence of disease activity; anticipated to receive ADT for the subsequent 12 mo

Excluded: Bone metastatic disease; musculoskeletal, cardiovascular, or neurological conditions that could inhibit them from exercising; inability to walk 400m or undertake exercise; structured resistance and aerobe training in the previous 3 mo.

Mean age: ILRT 68.9 (9.1); ART 69.0 (9.3); 68.4 (9.1)

M:F: 163:0

Tumor types: Prostate cancer

Tumor stages: localized and nodal metastases

Palliative stage: Disease directed treatment

There were no significant differences among groups at baseline

 

Intervention: ILRT month 1-12 (impact loading (bounding, skipping, drop jumping, hopping, and leaping activities) + resistance training (chest press, seated row, shoulder press, leg press, leg extension, and leg curl)): twice weekly in University-affiliated exercise clinics; supervised (up to 10 participants); home training twice weekly that consisted of two to four rotations of skipping/hopping/ leaping/drop jumping.

Intervention: ART month 1-6: (aerobe (20–30 min of exercise at 60–75% of estimated maximal heart rate using various modes which included walking/jogging and cycling or rowing) + resistance training (as in ILRT)): supervised exercise in the clinic twice weekly; home-based aerobe activity such as walking or cycling with the goal to accumulate 150 min/wk of aerobe activity; month 7-12: home-based maintenance program

12 months

Control: DEL month 1-6: (usual care/delayed exercise) were provided with a printed booklet with information about exercise; month 7-12: twice weekly supervised exercise on a cycle ergometer at an intensity of 70% maximal heart rate and flexibility exercises in the clinic.

 

 

From 0 to 12 months: ILRT 27.9 (20.7) to 22.5 (16.6), ART: 23.4 (18.1) to 17.7 (15.0), DEL: 25.8 (20.2) to 20.3 (15.3)

 

 

Vitality: With training, there was no significant interaction (p=0.525); from 0-12 months: ILRT 50.0 (10.8) to 22.5 (16.6), ART: 51.5 (10.7) to 17.7 (15.0), DEL: 50.3 (10.0) to 20.3 (15.3)

 

No other differences for cardiorespiratory fitness. For muscle strength there was a significant interaction with treatment

No withdrawals due to adverse effects from exercise; ILRT compressed spinal discs (n=1); ILRT shoulder issues (n=1); ART cardiovascular problems (n=2), with one requiring heart bypass surgery; ART back pain (n=1); DEL difficulty walking (n=1); DEL back surgery (n=1).

 

RCT

Dropouts: Three men had missing data for fatigue and one participant had missing data for vitality

Cochrane score 3/7 downgraded for blinding, unclear allocation concealment, selective reporting

 

Uster

Clinical Nutrition

2017

 

Design: RCT

NCT01540968

Funding: Non-governmental organization

Krebsliga Schweiz (Swiss Cancer Foundation, Switzerland), Number: KFS- 2833-08-2011; Werner und Hedy Berger-Janser Stiftung

Number of centers: 1

Country: Switzerland

Setting: Cancer center

n=58

Inclusion dates: March 2012-October 2014

 

Eligibility criteria: Metastatic or locally advanced tumors; gastrointestinal or lung tract cancer; ECOG <= 2; Life expectancy >6 months

Excluded: enteral tube feeding or parenteral nutrition; brain metastases or symptomatic bone metastases; ileus within the last month

Mean age: 63.0 (10.1)

M:F: 40:18

Tumor types: Metastatic after Colorectal; Oesophago-gastric; NSCLC; SCLC; Pancreas; Others

Tumor stages: III/IV

Palliative stage: NR

At baseline, the groups were well-balanced with regard to demographics, diagnoses, medical characteristics and primary endpoint (p > 0.05).

 

Intervention: Physical exercise (alongside nutritional intervention): twice a week; groups of two to six patients; supervised by an experienced physiotherapist; 60 min/session; strength and balance training exercises; large muscle groups (arms, pectoral and abdominal muscles, lower back, thighs, and gluteal region); leg press, leg flexion, pull down, abdominal trainer and bench press; Balance training included (i) single leg stance, (ii) tandem stance, (iii) marching in place and (iii) heel raises

 

3 months

Control: Usual care

 

Physical functioning (change from baseline): 3 months: Ex: 0 (3.3), C: -8.7 (3.8); 6 months: Ex: -1.2 (3.6), C: -2.0 (4.0); p=0.34

Fatigue (change from baseline): 3 months: Ex: -1.5 (4.4), C: 2.2 (5.2); 6 months: Ex -1.3 (4.7), C: -4.9 (5.3); p=0.75

Global health (QoL) (change from baseline): 3 months: Ex: 4.5 (3.4), C: 2.7 (4.0); 6 months: Ex 5.7 (3.7), C: 2.7 (4.1); p=0.72

All other function and symptom scales were not significantly different between groups, except for nausea and vomiting (p<0.01)

NR

 

RCT

Dropouts: Ex: 4 death, 1 withdrawal, 4 death; C: 6 death, 3 withdrawal

Cochrane score 4/7 (downgraded due to lack of blinding and incomplete outcome assessment)

 

Vanderbyl

Support Care Cancer

2017

 

Design: RCT

NCT01374100

Funding: Non-governmental organization

Peter Brojde Lung Cancer Centre; Backler Foundation; Jewish General Hospital Foundation; Angel Ball, Stephen and Lillian Vineberg and the Lila Sigal Hockey Marathon.

Number of centers: 1

Country: Canada

Setting: Cancer center, general hospital (Urban)

n=36

Inclusion dates: 2009 to 2011

 

Eligibility criteria: Scheduled or eligible for anti-cancer treatment; ECOG 0–2; life expectancy estimated at >4 months.

Excluded: exercise contraindicated; active psychiatric conditions; simultaneous participation in interventions to address anxiety or depressive symptoms; history of severe cardiac, neuromuscular or skeletal disease or brain metastases.

Mean age: QG 66.1 (11.7), SET: 63.7 (7.7)

M:F: 14:10

Tumor types: Gastrointestinal, Lung

Tumor stages: III/IV

Palliative stage: Disease directed treatment

 

 

Intervention: Qigong: 12 group sessions; 45 mins; 6-weeks; Dedicated physiotherapist; walking exercise program; Dedicated physiotherapist; coordinated arm movements while in a state of deep relaxation or meditation; breathing pattern

Intervention: SET: Standard endurance and strength training intervention: either individually or in a group; Dedicated physiotherapist

6 weeks

 

 

6MWT: 6 weeks: change from baseline: QG: -4.0 (45.7), SET: 73.3 (60.1), p=0.002; further physical tests not significant (speed walk, Sit-to-stand, reach forward, reach up)

 

FACT-G: 6 weeks: change from baseline: QG: 3.6 (6.6), SET: 3.5 (14.1), p=0.98

 

HADS anxiety: 6 weeks: change from baseline: QG: -0.6 (2.1), SET: -0.4 (3.3), p=0.82

All other HADS sub scores not significantly different except for poor sleep p=0.03, impaired wellbeing p=0.03, weakness p=0.01)

NR

 

RCT

Dropouts: QG: 8, SET: 4

Cochrane score 4/7 (downgraded due to lack of blinding and incomplete outcome assessment)

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-05-2019

Laatst geautoriseerd  : 09-05-2019

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 mei 2019. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze (modules van de) richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende zorgverlener.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Integraal Kankercentrum Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen Lymfologie en Oncologie

Algemene gegevens

De Beroepsvereniging professionals in sociaal werk (BPSW) heeft gemandateerd deelgenomen aan de klankbordgroep, maar heeft afgezien van de mogelijkheid de richtlijn te autoriseren. BPSW geeft aan dat zij de psychosociale ondersteuning door de medisch maatschappelijk werker op het snijvlak van leef- en systeemwereld niet voldoende aan bod vindt komen in de richtlijn. Aan BPSW is gevraagd samen na te denken over het verder toelichten van de ondersteunende rol van de maatschappelijk werker tijdens de implementatie van de richtlijn.

 

Financiering

Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.


Procesbegeleiding

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

 

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met kanker tijdens de verschillende stadia van de palliatieve fase en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase zoals huisartsen, medisch specialisten (o.a. internist-oncologen, radiotherapeuten, revalidatieartsen), specialisten ouderengeneeskunde, apothekers, verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, praktijkondersteuners huisarts, diëtisten, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, psychologen, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers en vaktherapeuten. Voor verzorgenden is een vertaling van de richtlijn opgenomen in de signaleringskaart Vermoeidheid binnen de set ‘Signalering in de palliatieve fase’.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland. Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een epidemioloog betrokken.

 

Naam

Rol

Functie

Vereniging

Werkgroepleden

mw. prof. dr. C.C.D. van der Rijt

voorzitter

internist-oncoloog

NIV

Prof. dr. J.P van den Berg

lid

revalidatiearts

VRA

mw. drs. G. Hartvelt-Faber

lid

huisarts

NHG

Prof. dr. J.A. Knoop

lid

klinisch psycholoog

NVPO

H.T.H.J. Niekus

lid

patiëntvertegenwoordiger

Prostaatkanker-stichting

mw. dr. M.E.W.J. Peters

lid

verpleegkundig expert

V&VN

dr. J. de Raaf (t/m juni 2017)

lid

internist-oncoloog i.o.

Palliactief

mw. A. Terpstra

lid

patiëntvertegenwoordiger

BVN

mw. M. Verseveld (MSc)

lid

oncologiefysiotherapeut en
oedeemfysiotherapeut

 

KNGF en de NVFL

 

drs. M. van der Vorst

(deelname vanaf juli 2017)

lid

internist-oncoloog

Palliactief

mw. M. Wals

lid

patiëntvertegenwoordiger

BVN

Klankbordleden

 

 

 

mw. M. Bolt

 

ergotherapeut

Ergotherapie Nederland

mw. K. Duin

 

diëtist

LWDO

mw. dr. K. Landsbergen

 

hoofddocent Maatschappelijk Werk en Dienstverlening/ Onderzoeker Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening

BPSW

Ondersteuning

mw. N.N. Reitsma (MSc)

adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg

IKNL

mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

KNL

mw. dr. O.L. van der Hel

literatuuronderzoeker

IKNL

dr. W. Jacobs

literatuuronderzoeker/epidemioloog

The Health Scientist

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is gevraagd haar leden aan te schrijven voor het afvaardigen van patiëntenvertegenwoordigers voor deelname aan de richtlijnwerkgroep. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep, een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting vanaf de start van de revisie van de richtlijn en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland vanaf het bespreken van de conceptteksten ter voorbereiding van de commentaarfase. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger namens de Prostaatkankerstichting knelpunten aangeleverd. De Borstkanker Vereniging Nederland heeft haar panel van patiënten aangeschreven om knelpunten te inventariseren. Deze knelpunten zijn meegenomen in de patiëntenversie van de knelpuntenenquête
  • Via de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is een enquête uitgezet onder de haar leden voor het inventariseren van de knelpunten.
  • De patiëntvertegenwoordiger(s) waren zo mogelijk aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
  • De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

 

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland hebben ingestemd met de inhoud van de richtlijn. Patiënteninformatie wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op http://www.iknl.nl/.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.

 

Het plan wordt binnenkort toegevoegd aan de richtlijn.

Werkwijze

De richtlijnteksten die gebaseerd zijn op uitgangsvragen, zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuur, conclusies, overwegingen en referenties. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De uitgangsvragen zijn óf evidence-based (via de GRADE-methodiek) óf consensus-based (zonder systematisch literatuuronderzoek) uitgewerkt.

De GRADE-methodiek
Selectie
Naast de selectie van studies op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

  1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
  2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).


Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations

-1 Serious

-2 Very serious

Inconsistency

-1 Serious

-2 Very serious

Indirectness

-1 Serious

-2 Very serious

Imprecision

-1 Serious

-2 Very serious

Publication bias

-1 Likely

-2 Very likely

Large effect

+ 1 Large

+ 2 Very large

Dose response

+ 1 Evidence of a gradient

All plausible confounding

+ 1 Would reduce a demonstrated effect, or

+ 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect

Moderate (3)

 

Low (2)

 

Observational study

Very low (1)

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

  • De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
  • De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs

Interpretatie

Formulering conclusie

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Er is bewijs van matige kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Er is bewijs van lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

F1
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

1. Kwaliteit van het bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

 

2. Balans van gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.


Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
  • Aanwezigheid van comorbiditeit.
  • Klinisch niet relevantie van het effect.

 

3. Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

 

4. Professioneel perspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
  • Verwachte tijdbesparing.
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.

 

5. Middelenbeslag
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

     

6. Organisatie van zorg
Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

 

7. Maatschappelijk perspectief
(Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:

  • Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.

 

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.

 

Formulering:

  • Sterke aanbevelingen: Doe/geef etc. (of er dient…. te worden gegeven/gedaan)
  • Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.

 

Consensus-based methodiek
Naast de evidence-based uitwerking (GRADE) zijn er ook uitgangsvragen via de consensus-based methodiek uitgewerkt. Hierbij zijn de richtlijnteksten ook gebaseerd op evidence, maar is er geen systematisch literatuuronderzoek gedaan en zijn de gevonden studies niet methodologisch beoordeeld.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.