Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase

Initiatief: NIV Aantal modules: 17

Corticosteroïden bij vermoeidheid bij kanker

Uitgangsvraag

Wat is het effect van corticosteroïden (dexamethason, predniso(lo)n, methylprednisolon) op vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren ten opzichte van placebo, geen behandeling of andere (medicamenteuze) behandeling bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

Aanbeveling

Bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase:

  • Overweeg behandeling met 8 mg dexamethason bij ernstige vermoeidheidsklachten in de terminale fase voor wie andere, op de oorzaak gerichte, interventies niet (meer) voorhanden zijn.
  • Stop de behandeling met corticosteroïden na een week indien er geen effect is opgetreden.
  • Weeg zorgvuldig het beoogde effect op vermoeidheid en kwaliteit van leven en mogelijke bijwerkingen af.

Overwegingen

De werkgroep beoordeelt de studies van Yennurajalingam en Paulsen, als meest relevant voor de beoordeling van het effect van corticosteroïden op vermoeidheid [Yennurajalingam 2013, Paulsen 2014]. Van deze twee studies was alleen de studie van Yennurajalingam primair gericht op het verminderen van de ervaren vermoeidheid [Yennurajalingam 2013]. Patiënten waren bij start van de studie ook daadwerkelijk vermoeid met een gemiddelde score van vermoeidheid op de ESAS van 7.05 (SD 1.89). De studie van Paulsen was primair gericht op het verminderen van pijn [Paulsen 2014]. Patiënten waren bij inclusie echter wel duidelijk vermoeid met een gemiddelde score van 77.1 (95%CI 68.3-85.9) op een EORTC schaal (0-100) voor de patiënten die met methylprednisolon behandeld werden en 67.2 (95%CI 56.3 to 78.1) voor de met placebo behandelde patiënten. De werkgroep is daarom van mening dat deze studie relevant is voor de beoordeling van het effect van methylprednisolon. In de studie van Chow waren patiënten bij start van de studie duidelijk minder vermoeid dan in de studies van Yennurajalingam (2013) en Paulsen (2014) met een gemiddelde score op een EORTC schaal van 45.2 (SD 27.9) en 48.0 (SD 27.3) bij patiënten die respectievelijk met dexamethason en placebo behandeld werden [Chow 2015]. De studie van Eguchi wordt als minder relevant beoordeeld vanwege te lage power [Eguchi 2015]. De twee meest relevante studies zijn beide positief voor wat betreft het effect van corticosteroïden op vermoeidheid. Theoretisch zijn er geen redenen om een verschil in effectiviteit tussen dexamethason of methylprednisolon te verwachten. Omdat methylprednisolon echter niet in orale toedieningsvorm verkrijgbaar is in Nederland, adviseert de werkgroep gebruik te maken van dexamethason voor de vermindering van vermoeidheid bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Er zijn geen studies gevonden die het effect van predniso(lo)n op vermoeidheid hebben onderzocht. Daarom kan de werkgroep geen uitspraak doen over het gebruik van predniso(lo)n bij vermoeidheid in de palliatieve fase.

 

Beide studies hebben het effect van corticosteroïden bestudeerd na een korte duur van de behandeling: Yennurajalingam heeft het effect na 15 dagen gemeten, Paulsen na 7 dagen. Over het algemeen wordt aangenomen dat het effect van corticosteroïden op vermoeidheid en welbevinden tijdelijk is [Yennurajalingam 2013, Paulsen 2014]. Een oudere studie met een niet gecontroleerde open-label behandeling met methylprednisolon gedurende 3 weken na een dubbelblinde behandeling gedurende 2 weken liet zien dat terminale patiënten gedurende de weken dat zij methylprednisolon gebruiken weer toenemend klachten ontwikkelen [Bruera 1985]. Daarbij geven corticosteroïden juist bijwerkingen wanneer zij langdurig worden gebruikt. De werkgroep adviseert dan ook het gebruik van corticosteroïden ter vermindering voor vermoeidheid te reserveren voor patiënten met ernstige vermoeidheidsklachten in de terminale fase voor wie andere, op de oorzaak gerichte, interventies niet (meer) voorhanden zijn. Dit advies komt overeen met het advies in de National Comprehensive Cancer Network (NCCN) richtlijn [NCCN 2017]. Omdat corticosteroïden een snel effect hebben, adviseert de werkgroep eveneens om de behandeling te staken indien er na behandeling van 7 dagen geen verbetering is opgetreden.

Onderbouwing

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit (inconsistentie, risk of bias en onnauwkeurigheid) dat een kortdurende behandeling (maximaal 14 dagen) met dexamethason (8 mg) in vergelijking met placebo tot minder vermoeidheid leidt bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

[Yennurajalingam 2013, Chow 2015]

 

Er is bewijs van lage kwaliteit (risico op bias, publicatiebias) dat een kortdurende behandeling (maximaal 14 dagen) met dexamethason (8 mg) in vergelijking met placebo tot betere kwaliteit van leven leidt bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

[Yennurajalingam 2013]

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit (inconsistentie, indirectheid en onnauwkeurigheid) dat een kortdurende behandeling (maximaal 14 dagen) met dexamethason (8 mg) in vergelijking met placebo geen effect heeft op functioneren van patiënten met kanker in de palliatieve fase.

[Yennurajalingam 2013, Chow 2015]

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit (inconsistentie, indirectheid en onnauwkeurigheid) dat een behandeling met methylprednisolon in vergelijking met placebo leidt tot minder vermoeidheid bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

[Paulsen 2014, Eguchi 2015]

 

Er is bewijs van lage kwaliteit (risico op bias, publicatiebias) dat een behandeling met methylprednisolon in vergelijking met placebo geen effect heeft op kwaliteit van leven bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

[Eguchi 2015]

 

Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag.

Beschrijving van de studies

Systematische review

De Cochrane review van Mücke over het effect van farmacologische behandelingen op vermoeidheid bij patiënten in de palliatieve fase actualiseerde en combineerde twee bestaande reviews [Minton 2010, Peuckmann 2010], [Mücke 2015]. Twee geïncludeerde studies onderzochten het effect van corticosteroïden: één studie het effect van methylprednisolon bij 403 patiënten [Della Cuna1989]; één studie het effect van dexamethason bij 84 patiënten [Yennurajalingam 2013].

 

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies

Tussen 2007 en 2016 zijn vier additionele gerandomiseerde studies (RCT’s) gepubliceerd, waarin corticosteroïden zijn onderzocht bij patiënten met vermoeidheid in de palliatieve fase [Mercadente 2007, Chow 2015, Paulsen 2014, Eguchi 2015]. De studies includeerden patiënten op verschillende momenten in de palliatieve fase: in de periode van ziektegerichte- en mogelijk symptoomgerichte palliatie [Paulsen 2014], symptoomgerichte palliatie [Eguchi 2015]; terminale palliatie [Mercadante 2007] of de specifieke periode was onbekend [Chow 2015].

 

Kwaliteit van het bewijs

De Cochrane review van Mücke scoort op 10 van de 11 items van de AMSTAR score een laag risico op bias [Mücke 2015]. Op de domeinen van de ’Cochrane 'Risk of bias' beoordeling scoren Chow, Paulsen en Eguchi een laag risico op alle items [Chow 2015, Paulsen 2014, Eguchi 2015]. De studie van Mercadante scoort een laag risico op bias op slechts 3 items (niet placebo-gecontroleerd; randomisatie techniek niet adequaat beschreven; uitvalspercentage ≥ 20%) [Mercadante 2007].

 

Effect op vermoeidheid

Systematische review

 

Methylprednisolon

In de Cochrane review werd niet gerapporteerd over het effect van methylprednisolon op vermoeidheid.

 

Dexamethason

Yennurajalingam vergeleek 8 mg dexamethason gedurende 14 dagen met placebo in 84 patiënten met kanker in een gevorderd stadium en ten minste drie symptomen met een intensiteit van ≥4 op de 0-10 Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) [Yennurajalingam 2013]. Met deze criteria beoogden de onderzoekers patiënten te includeren met matig-ernstige symptomen binnen het zogenaamde cancer related fatigue cluster. Zij gebruikten de Functional Assessment of Chronic Illness Therapy - Fatigue scale (FACIT-F) en vonden een significant verschil op dag 8 in het voordeel van dexamethason ten opzichte van placebo: 8.01 (SD 7.81) en 3.06 (SD 7.28) respectievelijk (p=0.005). Ook op dag 15 was er een significant verschil in het voordeel van dexamethason: 9.0 (SD 10.30) en 3.1 (9.59) in de placebogroep; p= 0.008). Op de ESAS vermoeidheidsschaal werden op dag 8 en 15 geen significante verschillen gevonden.

 

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies

De studie van Mercadante zal vanwege de lage score op de ’Cochrane 'Risk of bias' niet besproken worden [Mercadante 2007].

  • Chow vergeleek gedurende 5 dagen 8 mg dexamethason met placebo in 298 patiënten die verwezen werden voor eenmalige palliatieve radiotherapie vanwege pijnlijke botmetastasen (onbekend welke palliatieve fase) [Chow 2015]. Vermoeidheid was een secundaire uitkomstmaat in deze studie. Er werd geen verschil in effect op vermoeidheid gevonden tussen beide groepen op dag 10 gemeten met de EORTC QLQ-C15-PAL.
  • Paulsen vergeleek het effect van 7 dagen methylprednisolon 32 mg met placebo op pijn, vermoeidheid en eetlust bij 47 patiënten met gevorderde kanker die opioïden gebruikten voor pijn (NRS ≥ 4) [Paulsen 2014]. Er werden patiënten geïncludeerd met en zonder ziektegerichte therapie. Vermoeidheid was een secundaire uitkomstmaat in deze studie. Meetinstrument: EORTC-QLQ-C30. Op dag 7 werd voor methylprednisolon een klinisch en statistisch significante afname in scores gevonden ten opzichte van baseline; de score was -16.7 (95%CI -27.0 to -6.3) in de methylprednisolon groep en 3.3 (95%CI -4.5 to 11.1) in de placebogroep (p=0.003).
  • In een pilotstudie vergeleek Eguchi het effect op vermoeidheid van 7 dagen methylprednisolon, 32 mg, met placebo in 35 patiënten met kanker in een vergevorderd stadium met een levensverwachting van langer dan 4 maanden en opgenomen in een ziekenhuis (symptoomgerichte palliatie) [Eguchi 2015]. Meetinstrument: Visual Analogue Scale (VAS) voor vermoeidheid. Zij vonden geen significant verschil op dag 7 tussen beide groepen.

 

Effect op kwaliteit van leven

Systematische review

 

Methylprednisolon

Della Cuna vergeleek het effect van een hoge dosis methylprednisolon (125 mg/dag) op kwaliteit van leven met placebo bij patiënten met kanker in een pre-terminaal stadium[Della Cuna 1989]. Omdat het verschil tussen beide groepen niet werd gemeten met een self-assessment instrument, maar met behulp van nursing-assessment, zal deze studie verder niet besproken worden.

 

Additioneel gevonden gerandomiseerde studies

Twee RCT’s vergeleken het effect van dexamethason of methylprednison met placebo op kwaliteit van leven van patiënten met kanker in de palliatieve fase.

  • Yennurajalingam vond een significante verbetering in FACIT-F totaal kwaliteit van leven scores op dag 15 voor dexamethason ten opzichte van placebo (p=0.03) [Yennurajalingam 2013].
  • Eguchi gebruikte de quality of life questionnaire for cancer patients treated with anticancer drugs (QoL–ACD) en vond geen significante verschillen tussen methylprednisolon en placebo [Eguchi 2015].

 

Effect op functioneren

Twee RCT’s vergeleken het effect van dexamethason op het functioneren van patiënten met kanker in de palliatieve fase met placebo.

  • Yennurajalingam gebruikte de FACIT functionele score en vond geen significante verschillen in functioneren tussen dexamethason en placebo [Yennurajalingam 2013].
  • Chow gebruikte de EORTC QLQ-C15-PAL Physical en vond geen significante verschillen tussen dexamethason en placebo op dag 10 ten opzichte van baseline waardes [Chow 2015].

 

Bijwerkingen

Alle RCT’s rapporteerden bijwerkingen, maar geen enkele studie vond significante verschillen in incidentie van graad ≥ 3 bijwerkingen tussen corticosteroïden en placebo.

Wat is het effect van corticosteroïden (dexamethason, predniso(lo)n, methylprednisolon) op vermoeidheid, kwaliteit van leven en functioneren ten opzichte van placebo, geen behandeling of andere (medicamenteuze) behandeling bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

 

Patiënten Patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase

Interventie Corticosteroïden, dexamethason, predniso(lo)n methylprednisolon

Comparator Placebo, geen behandeling of andere (medicamenteuze) behandeling

Outcome Vermoeidheid, kwaliteit van leven, functioneren

  1. 1 - Bruera E, Roca E, Cedaro L, Carraro S, Chacon R. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer patients: a prospective randomized double-blind study. Cancer Treatment Reports 1985; 69: 751-4.
  2. 2 - Cancer-related fatigue. Version 2.2017 – April 10, 2017. NCCN clinical practice guidelines in oncology. NCCN.org.
  3. 3 - Chow E, Meyer RM, Ding K, et al.Dexamethasone in the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases: a double-blind, randomised placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Nov;16(15):1463-72.
  4. 4 - Della Cuna GR, Pellegrini A, Piazzi M. Effect of methylprednisolone sodium succinate on quality of life in preterminal cancer patients: a placebo-controlled, multicenter study. The Methylprednisolone Preterminal Cancer Study Group. Eur J Cancer Clin Oncol. 1989;25(12):1817-21
  5. 5 - Eguchi K, Honda M, Kataoka T, et al. Efficacy of corticosteroids for cancer-related fatigue: A pilot randomized placebo-controlled trial of advanced cancer patients. Palliat Support Care. 2015;13(5):1301-8.
  6. 6 - Mercadante SL, Berchovich M, Casuccio A, et al. A prospective randomized study of corticosteroids as adjuvant drugs to opioids in advanced cancer patients. Am J Hosp Palliat Care. 2007;24(1):13-9.
  7. 7 - Minton O, Richardson A, Sharpe M, et al. Drug therapy for the management of cancer-related fatigue. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):Cd006704.
  8. 8 - Mücke M, Cuhls H, Peuckmann-Post V, et al. Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care. Cochrane Database Syst Rev. 2015(5):Cd006788.
  9. 9 - Peuckmann V, Elsner F, Krumm N, et al. Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care. Cochrane Database Syst Rev. 2010(11):Cd006788.
  10. 10 - Paulsen O, Klepstad P, Rosland JH, et al. Efficacy of methylprednisolone on pain, fatigue, and appetite loss in patients with advanced cancer using opioids: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Journal of clinical oncology : J Clin Oncol. 2014;32(29):3221-8.
  11. 11 - Yennurajalingam S, Frisbee-Hume S, Palmer JL, et al. Reduction of cancer-related fatigue with dexamethasone: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial in patients with advanced cancer. Journal of clinical oncology : J Clin Oncol. 2013;31(25):3076-82.

Systematic reviews

I Study ID

II Method

III Patient characteristics

IV Intervention(s)

V Results primary outcome

VI Results secondary and all other outcomes

VII Critical appraisal of study quality

1. Reference

 

 

 

1. Study design

2. Source of funding/conflicts of interest

3. Setting

4. Sample size

5. Duration of the Study

1. Eligibility criteria

2. Patient characteristics

3. Group comparability

1. Intervention(s)

2. Comparator(s)

1. Effect size primary outcome

 

1. Effect size secondary outcome(s)

2. Effect size all other outcomes, endpoints

1.Level of evidence

2. Dropouts

3. Results critical appraisal

Mücke

Cochrane Database of Systematic Reviews

2015

 

Design: Cochrane review

 

Funding: None

 

Databases: Medline, EMBASE, CINAHL, Cochrane register of controlled trials, conference proceedings.

Study designs: RCT

Setting: Palliative care

N included studies: 45 (18 studies on cancer; dexamethasone 1 study, methylprednisolon 1 study, medroxyprogesteron 1 study)

Search date: April 2014

 

Eligibility criteria: RCT; full reports; fatigue; palliative care; focus on pharmacological treatment (psychostimulants (amphetamines, modafinil, armodafinil, methylphenidate, pemoline), amantadine, corticosteroids (dexamethasone, prednisone, methylprednisolone), donepezil, antidepressants such as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs; paroxetine), acetylsalicylic acid, megestrol acetate, alfacalcidol and acetyl-L-carnitine.); primary outcome had to be fatigue (or related terms such as asthenia); diseases requiring palliative care or diseases at an advanced, life-threatening stage.

Excluded: primary target of clinical conditions such as depression or anxiety; focus on physiological deficiencies such as lack of haemoglobin, nor did we focus on drugs targeting specific cytokines; studies comparing different types of cancer-modifying treatment and the effect on prognosis and quality of life; studies which did not focus on pharmacological treatment; studies on fatigue related to antineoplastic treatment (e.g. chemotherapy, radiotherapy, surgical intervention).

Mean age: NR

M:F: NR

Tumor types: all

Tumor stages: advanced stage

Palliative stage: NR

No information about group comparability

 

Intervention: Dexamethasone 4 mg; Medroxyprogesterone 500mg twice daily; Methylprednisolone 125 mg/day, 8 weeks

Other interventions in the review: psychostimulants (amphetamines, modafinil, armodafinil, methylphenidate, pemoline), amantadine, corticosteroids (dexamethasone, prednisone, methylprednisolone), donepezil, antidepressants such as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs; paroxetine), acetylsalicylic acid, megestrol acetate, alfacalcidol and acetyl-L-carnitine.

 

Control: Placebo

 

 

One study showed that dexamethasone was significantly superior for fatigue to placebo. No significant difference in the improvement of individual symptoms on the ESAS, psychological distress, HADS or HADS depression scores. Methylprednisolone (125 mg/day for eight weeks) was used with significant effect in only one study of 403 participants with cancer related fatigue (Della Cuna 1989).

 

 

Medroxyprogesterone was tested in only one study of 134 participants EORTC-QLQC30 questionnaire. The use of 500mg twice a day over 12 weeks showed no significant effect.

 

 

 

 

Systematic review

Dropouts: NR

Amstar score: 11/11

 

Primairy studies

I Study ID

II Method

III Patient characteristics

IV Intervention(s)

V Results primary outcome

VI Results secondary and all other outcomes

VII Critical appraisal of study quality

1. Reference

 

 

 

1. Study design

2. Source of funding/conflicts of interest

3. Setting

4. Sample size

5. Duration of the Study

1. Eligibility criteria

2. Patient characteristics

3. Group comparability

1. Intervention(s)

2. Comparator(s)

1. Effect size primary outcome

1. Effect size secondary outcome(s)

2. Effect size all other outcomes, endpoints

1.Level of evidence

2. Dropouts

3. Results critical appraisal

First author

Journal

Publication year

 

Specify the type of study

Trial number

Specify the source of funding

presence of declaration of interest.

Number of centers

Countries

Setting

Randomized

Inclusion dates

 

Inclusion criteria

Exclusion criteria

Age

Gender (M:F)

Tumor

Stage

Palliative stage

p for group comparability.

 

including dose, length, regimen and timing if relevant

 

Duration of intervention

 

 

Functioning

Fatigue

Quality of life

Participation

Other (primary as defined in the study)

 

Brief description of secondary outcome(s) and p values.

including adverse effects, toxicity

 

Classification of intervention studies.

Number of dropouts/withdrawals in each group

Cochrane Score

Chow

International Journal of Radiation Oncology

2015

 

Design: RCT

NCT01248585

Funding: not governmental organization

NCIC CTG’s programmatic grant from the Canadian Cancer Society Research Institute

Number of centers: 23

Country: Canada

Setting: Cancer center

n=298

Inclusion dates: May 2011 to Dec 2014

 

Eligibility criteria: Radiologically confirmed bone metastases; pain correspondingly; >=18 years; BPI pain >= 2/10; stable dose and schedule of narcotic medications prescribed; planning to receive a single 8 Gy fraction of palliative radiotherapy to one or two target volumes

Excluded: haematological malignancies; concurrent use or use within 7 days of the study period of any corticosteroid medication other than topical or inhaled preparations; medical contraindications to corticosteroids such as uncontrolled diabetes, uncontrolled hypertension, or active peptic ulcer; hypokalaemia <3.0 mmol/L; random glucose concentration of >=13.9 mmol/L ; KPS <40; plans to receive cytotoxic chemotherapy within 10 days of radiotherapy. clinical or radiological evidence of spinal cord compression, a pathological fracture, or an impending fracture needing surgical fixation; treatment with a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID), but patients treated with daily low-dose aspirin for anti-platelet therapy were eligible; received previous radiotherapy to study site or sites were also ineligible

Median age: Ex: 68 (58.5 to 75), C: 70 (61 to 77)

M:F: 170:128

Tumor types: all (breast, prostate, lung, other)

Tumor stages: Bone Metastases

Palliative stage: Symptom oriented palliation

No information about group comparability

 

Intervention: Dexamethasone; 8 mg; two 4 mg tablets; oral; at least 1 h before the start of radiotherapy (day 0) and then every day for 4 days after radiotherapy (days 1–4)

 

5 days

Control: Placebo

 

EORTC QLQ-C15-PAL Physical change from baseline to day 10: Ex: -1.6 (23.4), C: -3.4 (19.0), p=0.392

EORTC QLQ-C15-PAL Fatigue, change from baseline to day 10: Ex: 5.1 (27.7), C: 4.1 (23.4), p=0.995

 

 

Pain flare on days 0–10: Ex: 39/148 (26%), C: 53/150 (35%), absolute difference 8.9% (lower 95%CI bound: 0.0, one-sided p=0.05); Pain flare on days 0–5: Ex: 29/148 (20%), C: 46/150 (31%), absolute difference 11.1% (lower 95%CI bound: 2.8, one-sided p=0.03).

 

Patients in the dexamethasone group had significantly reduced nausea and functional interference, and improved appetite at day 10 compared with baseline.

Grade 3-5 AE: Ex: 19 (bloating 1, fatigue 2, bone pain 11, anorexia 1, hyperglycaemia 3, constipation 1), C: 24 (fatigue 3, bone pain 20, anorexia 1)

 

RCT

Dropouts: Ex: 20 (1 death, 2 declined, 13 missing data, 4 withdrew), C: 21 (1 death, 5 declined, 9 missing data, 5 withdrawn), ITT performed

Cochrane score 7/7

Eguchi

Palliative Support Care

2015

 

Design: RCT

 

Funding: not governmental organization

Epidemiological and Clinical Research Information Network (ECRIN)

Number of centers: 22

Country: Finland

Setting NR

n=35

Inclusion dates: NR

 

Eligibility criteria: >18 years;advanced cancer confirmed on a histological or cytological examination; life expectancy > 4 months; no future plans for chemotherapy, radiotherapy, or surgical treatment; CRF refractory to other treatments; able to receive medications orally; being treated in a hospital; ALT level <=300 U/ ml, an aspartate aminotransferase (AST) level £300 U/ ml, a creatinine level <=3.0 mg/ dl, and a total bilirubin level <= 3.0 mg/ dl.

Excluded: severe heart disease; diabetes mellitus; active gastrointestinal ulcers; viral hepatitis; infectious disease; tuberculosis; received radiotherapy or chemotherapy in the prior four weeks; surgery for cancer in the previous two weeks; history of corticosteroid allergy; administered corticosteroids in the last two weeks; required corticosteroids for other diseases; no adequate understanding of condition.

Median age: 69 (46 to 84)

M:F: 21:13

Tumor types: all (lung, breast, stomach, colorectal HBP, other)

Tumor stages: advanced stage, metastatic

Palliative stage: Symptom oriented palliation

The demographic and clinical characteristics of the two groups were not significantly different at baseline, though the number of patients with poor performance status was higher in the MP group

 

Intervention: Methylprednisolone 16 mg; oral; twice daily

 

7 days

Control: Placebo

 

VAS fatigue, mean difference in change from baseline: -7.50 (–29.13), p=0.484; VAS fatigue, mean change from baseline to day 7: Ex: –1.56 (32.5), C: –9.06 (27.2), p=0.484

Questionnaire for Cancer Patients Treated with Anticancer Drugs (QoL–ACD): A trend toward improvement was evident in the MP group, not significantly different compared with the placebo group.

 

> grade 3 AE: no significant differences between the two groups: Ex: 3 (diarrhea, peripheral sensory neuropathy, and dyspnea), C: 3 (dyspnea, headache, and fever)

 

RCT

Dropouts: C: 1 withdrawal

Cochrane score 7/7

Mercadante

American Journal of Palliative care

2007

 

Design: RCT

 

Funding: NR

 

Number of centers: NR

Country: Italy

Setting: Palliative care unit

n=76

Inclusion dates: NR

 

Eligibility criteria: Advanced cancer; age 18 to 80 years; presence of cancer pain requiring opioids; moderate to severe pain; admitted to a palliative care unit with facilities for follow-up until death.

Excluded: contraindications for using corticosteroids, including severe hypertension, hyperglycemia, fluid retention, and known gastric lesions; important liver or renal involvement; cognitive impairment at referral; received corticosteroids in the previous month; or who presented with a clear indication for the use of corticosteroids other than pain; life expectancy of less than 2 weeks

Mean age: Ex: 69 (64-74), C: 67 (62–71)

M:F: NR

Tumor types: all

Tumor stages: advanced stage

Palliative stage: Terminal phase

The 2 groups were comparable in terms of gender, age, performance status, survival, primary cancer, principal mechanism of pain, and adjuvant medication

 

Intervention: Dexamethasone; Oral; 8 mg daily; along with their opioid medication as in control group

 

Until death

Control: Usual care (continued treatment with strong opioids, including morphine, fentanyl, and methadone)

 

 

Well-being (QoL) at 2 weeks: Ex: 4.2 (3.3 to 5.1), C: 2.7 (1.8 to 3.6), p=0.01

 

Pain intensity at 2 weeks: 1.9 (1.6 to 2.1), C: 2.2 (1.8 to 2.7), p=ns

 

 

No evident adverse effects attributed to corticosteroids were found, and no patient stopped the treatment.

 

RCT

Dropouts: 10 (5 death <2 weeks, 2 protocol violation, 2 incomplete, 1 lost)

Cochrane score 2/7 downgraded for randomization, allocation concealment, blinding, incomplete outcome data

Paulsen

Journal of Clinical Oncology

2014

 

Design: RCT

NCT00676936

Funding: public research funds, government

Telemark Hospital Trust and the South-Eastern Norway Regional Health Authority.

Number of centers: 5

Country: Norway

Setting: palliative care units and outpatient oncology services

n=50

Inclusion dates: April 2008 to January 2012

 

Elligibility criteria: Patients with cancer; age >=18 years with average NRS pain >=4 NRS; >4 weeks expected survival; receiving an opioid for moderate or severe cancer pain

Excluded:excruciating pain, NRS >=8 in last 24 hours; use of corticosteroids in the last 4 weeks; diabetes mellitus; peptic ulcer disease; concurrent medication with nonsteroidal anti-inflammatory drugs; radiotherapy or systemic cancer treatment; started <4 weeks before entering the study or planned to start within the study period; spinal cord compression or need of bone surgery; severe cognitive impairment

Mean age: Ex: 62.5 (95%CI 59.0 to 65.9), C: 66.0 (95%CI 60.8 to 71.2)

M:F: 25:24

Tumor types: all (breast, prostate, GI, Lung, Gyneacologic, other), with metastases

Tumor stages: advanced stage; metastatic

Palliative stage: NR

The two treatment groups had some minor differences in characteristics at baseline, these were corrected for in the data analyses.

 

Intervention: Methylprednisolone 16 mg; twice daily

 

7 days

Control: Placebo

 

 

Fatigue, Mean change from baseline to day 7: Ex : -16.7 (95%CI - 27.0 to -6.3, C 3.3 (95%CI -4.5 to 11.1), p=0.003; Fatigue Baseline: Ex: 77.1 (95%CI 68.3 to 85.9), C: 67.2 (95%CI 56.3 to 78.1) p=0.15; Fatigue Day 7: Ex: 60.4 (95%CI 49.7 to 71.2), C: 70.5 (95%CI 61.4 to 79.6), p=0.16

 

 

NRS pain intensity, mean difference in average at day 7: - 0.08 (95%CI -0.97 to 1.13), p=0.50; MRS pain intensity, mean average: Ex: 3.6 (95%CI 2.8 to 4.4), C: 3.7 (95%CI 3.0 to 4.4), p=088; NRS pain intensity, mean difference in average change from baseline at day 7: Ex: -0.48 (95%CI -1.43 to 0.47), Ex: -1.16 (95%CI -1.96 to - 0.35), C: - 0.68 (95%CI, -1.28 to -0.08), p=0 .50; NRS pain intensity, corrected mean difference in average change from baseline at day 7: -0.33 (95%CI,- 1.33 to 0.67).

 

 

There were no differences between number of AEs (average Ex: 1.08 (95%CI 0.52 to 1.64), C: 1.55 (95%CI 0.85 to 2.24), p=0.28; Ex: 27 (Oral symptoms 6, restlessness 6, physic change 2, anxiety 2, edema 1, muscle weakness 1, sleepnessless 4, dyspepsia 4, other 2), C: 34 (Oral symptoms 7, restlessness 3, physic change 3, anxiety 3, edema 5, muscle weakness 3, sleepnessless 3, dyspepsia 3, other 3)

 

RCT

Dropouts: Ex: 1 (discontinued), C: 2 ( not allocated, discontinued)

Cochrane score 7/7

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-05-2019

Laatst geautoriseerd  : 09-05-2019

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 mei 2019. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze (modules van de) richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende zorgverlener.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Integraal Kankercentrum Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen Lymfologie en Oncologie

Algemene gegevens

De Beroepsvereniging professionals in sociaal werk (BPSW) heeft gemandateerd deelgenomen aan de klankbordgroep, maar heeft afgezien van de mogelijkheid de richtlijn te autoriseren. BPSW geeft aan dat zij de psychosociale ondersteuning door de medisch maatschappelijk werker op het snijvlak van leef- en systeemwereld niet voldoende aan bod vindt komen in de richtlijn. Aan BPSW is gevraagd samen na te denken over het verder toelichten van de ondersteunende rol van de maatschappelijk werker tijdens de implementatie van de richtlijn.

 

Financiering

Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.


Procesbegeleiding

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

 

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met kanker tijdens de verschillende stadia van de palliatieve fase en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase zoals huisartsen, medisch specialisten (o.a. internist-oncologen, radiotherapeuten, revalidatieartsen), specialisten ouderengeneeskunde, apothekers, verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, praktijkondersteuners huisarts, diëtisten, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, psychologen, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers en vaktherapeuten. Voor verzorgenden is een vertaling van de richtlijn opgenomen in de signaleringskaart Vermoeidheid binnen de set ‘Signalering in de palliatieve fase’.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland. Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een epidemioloog betrokken.

 

Naam

Rol

Functie

Vereniging

Werkgroepleden

mw. prof. dr. C.C.D. van der Rijt

voorzitter

internist-oncoloog

NIV

Prof. dr. J.P van den Berg

lid

revalidatiearts

VRA

mw. drs. G. Hartvelt-Faber

lid

huisarts

NHG

Prof. dr. J.A. Knoop

lid

klinisch psycholoog

NVPO

H.T.H.J. Niekus

lid

patiëntvertegenwoordiger

Prostaatkanker-stichting

mw. dr. M.E.W.J. Peters

lid

verpleegkundig expert

V&VN

dr. J. de Raaf (t/m juni 2017)

lid

internist-oncoloog i.o.

Palliactief

mw. A. Terpstra

lid

patiëntvertegenwoordiger

BVN

mw. M. Verseveld (MSc)

lid

oncologiefysiotherapeut en
oedeemfysiotherapeut

 

KNGF en de NVFL

 

drs. M. van der Vorst

(deelname vanaf juli 2017)

lid

internist-oncoloog

Palliactief

mw. M. Wals

lid

patiëntvertegenwoordiger

BVN

Klankbordleden

 

 

 

mw. M. Bolt

 

ergotherapeut

Ergotherapie Nederland

mw. K. Duin

 

diëtist

LWDO

mw. dr. K. Landsbergen

 

hoofddocent Maatschappelijk Werk en Dienstverlening/ Onderzoeker Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening

BPSW

Ondersteuning

mw. N.N. Reitsma (MSc)

adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg

IKNL

mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

KNL

mw. dr. O.L. van der Hel

literatuuronderzoeker

IKNL

dr. W. Jacobs

literatuuronderzoeker/epidemioloog

The Health Scientist

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is gevraagd haar leden aan te schrijven voor het afvaardigen van patiëntenvertegenwoordigers voor deelname aan de richtlijnwerkgroep. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep, een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting vanaf de start van de revisie van de richtlijn en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland vanaf het bespreken van de conceptteksten ter voorbereiding van de commentaarfase. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger namens de Prostaatkankerstichting knelpunten aangeleverd. De Borstkanker Vereniging Nederland heeft haar panel van patiënten aangeschreven om knelpunten te inventariseren. Deze knelpunten zijn meegenomen in de patiëntenversie van de knelpuntenenquête
  • Via de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is een enquête uitgezet onder de haar leden voor het inventariseren van de knelpunten.
  • De patiëntvertegenwoordiger(s) waren zo mogelijk aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
  • De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

 

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland hebben ingestemd met de inhoud van de richtlijn. Patiënteninformatie wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op http://www.iknl.nl/.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.

 

Het plan wordt binnenkort toegevoegd aan de richtlijn.

Werkwijze

De richtlijnteksten die gebaseerd zijn op uitgangsvragen, zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuur, conclusies, overwegingen en referenties. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De uitgangsvragen zijn óf evidence-based (via de GRADE-methodiek) óf consensus-based (zonder systematisch literatuuronderzoek) uitgewerkt.

De GRADE-methodiek
Selectie
Naast de selectie van studies op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

  1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
  2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).


Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations

-1 Serious

-2 Very serious

Inconsistency

-1 Serious

-2 Very serious

Indirectness

-1 Serious

-2 Very serious

Imprecision

-1 Serious

-2 Very serious

Publication bias

-1 Likely

-2 Very likely

Large effect

+ 1 Large

+ 2 Very large

Dose response

+ 1 Evidence of a gradient

All plausible confounding

+ 1 Would reduce a demonstrated effect, or

+ 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect

Moderate (3)

 

Low (2)

 

Observational study

Very low (1)

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

  • De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
  • De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs

Interpretatie

Formulering conclusie

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Er is bewijs van matige kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Er is bewijs van lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

F1
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

1. Kwaliteit van het bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

 

2. Balans van gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.


Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
  • Aanwezigheid van comorbiditeit.
  • Klinisch niet relevantie van het effect.

 

3. Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

 

4. Professioneel perspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
  • Verwachte tijdbesparing.
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.

 

5. Middelenbeslag
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

     

6. Organisatie van zorg
Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

 

7. Maatschappelijk perspectief
(Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:

  • Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.

 

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.

 

Formulering:

  • Sterke aanbevelingen: Doe/geef etc. (of er dient…. te worden gegeven/gedaan)
  • Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.

 

Consensus-based methodiek
Naast de evidence-based uitwerking (GRADE) zijn er ook uitgangsvragen via de consensus-based methodiek uitgewerkt. Hierbij zijn de richtlijnteksten ook gebaseerd op evidence, maar is er geen systematisch literatuuronderzoek gedaan en zijn de gevonden studies niet methodologisch beoordeeld.