Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase

Initiatief: NIV Aantal modules: 17

Behandeling van de oorzaak bij vermoeidheid bij kanker

Uitgangsvraag

Wat is de voorgestelde benadering ten aanzien van de aanpak van onderliggende factoren bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

Aanbeveling

Voor de behandeling van onderliggende oorzaken van vermoeidheid bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:

  • Draag altijd zorg voor optimale symptoomcontrole.
  • In de periode van ziektegerichte palliatie: beoordeel de inzet van anti-tumor therapie wanneer de vermoeidheid wordt verklaard door de onderliggende kanker door de te verwachten responskans en mogelijke bijwerkingen tegen elkaar af te wegen.
  • Beoordeel de behandeling van onderliggende oorzaken in het perspectief van het ziektebeloop, comorbiditeit en de wens van de patiënt.
  • Denk daarbij altijd aan de behandeling van tevens aanwezige lichamelijke en psychosociale symptomen door symptomatische therapie en, indien dit mogelijk is, de behandeling van de onderliggende oorzaak.
  • Denk ook aan gerichte ondersteuning in geval van existentiële problematiek.
  • Overweeg:
    • behandeling van anemie, zeker voor de ondersteuning van patiënten in het bereiken van doelen die extra inspannend zijn op korte termijn. In de praktijk wordt een transfusie vaak gegeven bij klachten en een Hb-waarde <6 mmol/l. Evalueer het effect van een transfusie op de vermoeidheid zodat bij nieuwe daling van de Hb-waarde duidelijk is of hernieuwde transfusie effectief zal zijn. Denk bij anemie ook aan de behandeling van deficiënties: ijzer-. foliumzuur- of vitamine B12-deficiëntie.
    • behandeling van elektrolytstoornissen.
    • behandeling van dehydratie (zie richtlijn Dehydratie).
    • bij gewichtsverlies: behandeling van de onderliggende oorzaak (bijv. een oesofagusstent bij een stenose in de oesophagus).
    • adviseer in de periode van ziektegerichte palliatie gebruik te maken van gezonde voeding met voldoende calorieën, eiwit en overige voedingsstoffen. Specifieke voedingsadviezen zijn terug te vinden in de richtlijn Algemene Voedings- en Dieetbehandeling.
    • bij anorexie-cachexie-syndroom en een levensverwachting van enkele maanden of langer kan behandeling met megestrol 1 dd 480-800 mg p.o. worden overwogen (zie richtlijn Anorexie en gewichtsverlies). Hiermee kan op korte termijn ook de vermoeidheid verminderen. Bij langer gebruik verdwijnt het effect op de vermoeidheid echter weer. Bij een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden worden overwogen. Energieverrijkte voeding is hierbij niet zinvol.
    • behandeling van comorbiditeit: hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie, hartfalen, chronisch obstructief longlijden, bacteriële infectie.
    • behandeling van slaapstoornissen (zie richtlijn Slaapproblemen); bevorder een goede lighouding en slaaphygiëne; adviseer stimulerende middelen zoals cafeïne te vermijden; slechte slapers zijn soms extra gevoelig voor stimulerende middelen; zo ook alcohol.
    • adviseer ontspannings- en afleidingsactiviteiten.
    • heroverweeg de indicatie van potentieel vermoeidheid-inducerende medicatie als psychofarmaca, antihistaminica en bètablokkers; saneer de medicatie zo mogelijk.

Overwegingen

Vermoeidheid is vaak mede gerelateerd aan bijdragende onderliggende lichamelijke en psychosociale factoren, inclusief existentiële problematiek. Behandeling ervan lijkt daarom belangrijk. Er zijn echter slechts enkele interventies gericht op de behandeling van bijdragende lichamelijke en psychosociale factoren aan vermoeidheid onderzocht in prospectief opgezette klinische studies: behandeling van tevens aanwezige lichamelijke symptomen, van depressie en van anemie. Naar de mening van de werkgroep bestaat er geen twijfel dat een behandeling van andere onderliggende oorzaken van vermoeidheid zinvol is, hoewel daarvoor geen originele studies voorhanden zijn. De werkgroep is van mening dat behandeling van bijdragende oorzaken zorgvuldig moet worden beoordeeld op geleide van het ziektebeloop, potentieel optreden van bijwerkingen en wensen van de patiënt. Vanwege de beperkte effecten op kwaliteit van leven en de verhoogde kans op trombo-embolische complicaties is de werkgroep van mening dat terughoudendheid is geboden met het gebruik van erythropoëtines bij chemotherapie-geïnduceerde anemie.

 

De werkgroep adviseert onderstaande behandelingen van bijdragende onderliggende oorzaken van vermoeidheid:

  • Behandeling van tevens aanwezige lichamelijke en psychosociale symptomen door symptomatische therapie en, indien dit mogelijk is, de behandeling van de oorzaak van die symptomen.
  • Gerichte ondersteuning in geval van existentiële problematiek.
  • Behandeling van anemie. In de praktijk wordt een transfusie vaak gegeven bij klachten en een Hb-waarde <6 mmol/l. Het is belangrijk om het effect van de transfusie op de vermoeidheid te evalueren, zodat bij nieuwe daling van de Hb-waarde duidelijk is of hernieuwde transfusie effectief zal zijn. Vanwege het vaak snelle effect, is een bloedtransfusie vaak heel bruikbaar om patiënten te ondersteunen in het bereiken van doelen op korte termijn die extra inspannend zijn. Denk bij anemie ook aan de behandeling van defiënties: ijzer-. foliumzuur- of vitamine B12-deficiëntie.
  • Wanneer de vermoeidheid in belangrijke mate veroorzaakt lijkt te worden door de onderliggende tumor, wordt het inzetten van systemische antitumor-therapie overwogen. De beslissing om deze therapie, meestal hormonale therapie of chemotherapie, al dan niet in te zetten, wordt genomen door de te verwachten responskans en mogelijke bijwerkingen tegen elkaar af te wegen.
  • Wanneer de vermoeidheid in belangrijke mate veroorzaakt lijkt te worden door behandeling met chemotherapie, immuuntherapie of ‘targeted therapie', wordt het stoppen van de behandeling overwogen aan de hand van de ernst van de vermoeidheid, het te verwachten beloop van andere symptomen, de mogelijkheden om met symptomatische therapie de bijwerkingen te verminderen en de reactie van de tumor op de behandeling.
  • Behandeling van elektrolytstoornissen:
  • Behandeling van dehydratie (zie richtlijn Dehydratie en vochtdoediening).
  • Bij gewichtsverlies: behandeling van de onderliggende oorzaak (bijv. een oesofagusstent bij een stenose in de oesophagus).
  • In de periode van ziektegerichte palliatie adviseert de werkgroep gebruik te maken van gezonde voeding met voldoende calorieën, eiwit en overige voedingsstoffen. Specifieke voedingsadviezen zijn terug te vinden in de richtlijn Algemene Voedings- en Dieetbehandeling.
  • Bij anorexie-cachexie-syndroom en een levensverwachting van enkele maanden of langer kan behandeling met megestrol 1 dd 480-800 mg p.o. worden overwogen (zie richtlijn Anorexie en gewichtsverlies). Hiermee kan op korte termijn ook de vermoeidheid verminderen. Bij langer gebruik verdwijnt het effect op de vermoeidheid echter weer. Bij een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden (zie de mdoule Medicamenteuze symptomatische behandeling) worden overwogen. Energieverrijkte voeding is hierbij niet zinvol.
  • Behandeling van comorbiditeit:
    • hypothyreoïdie
    • bijnierinsufficiëntie
    • hartfalen
    • chronisch obstructief longlijden
    • bacteriële infectie
  • Bij slaapstoornissen(zie richtlijn Slaapproblemen):
    • bevorder een goede lighouding en slaaphygiëne
    • adviseer stimulerende middelen zoals cafeïne te vermijden; slechte slapers zijn soms extra gevoelig voor stimulerende middelen; zo ook alcohol
    • adviseer ontspannings- en afleidingsactiviteiten
    • zorg voor behandeling van gerelateerde factoren zoals pijn en jeuk.
    • bij onvoldoende resultaat van deze adviezen, kortdurende behandeling met kortwerkende benzodiazepinen, maximaal 2 weken
  • Bij bijwerkingen van medicamenten: heroverweeg de indicatie van potentieel vermoeidheid-inducerende medicatie als psychofarmaca, antihistaminica en bètablokkers, saneer de medicatie zo mogelijk.

Onderbouwing

Wanneer bij de diagnostiek van vermoeidheid mogelijk onderliggende oorzaken of bijdragende factoren worden gevonden, ligt het voor de hand die te behandelen. Doelstellingen van de behandeling van die onderliggende factoren zijn het verminderen van de vermoeidheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven en het functioneren. Behandelingen kunnen echter nieuwe complicaties veroorzaken. Het is van belang bij de behandeling van de onderliggende oorzaak rekening te houden met de fase waarin de ziekte zich bevindt (periode van ziektegerichte-, symptoomgerichte- of terminale palliatie), de wensen van de patiënt en de kans dat de behandeling daadwerkelijk bijdraagt aan het beoogde resultaat of juist (nieuwe) problemen veroorzaakt. Ook hierbij is een systematische aanpak nodig.

De controle van andere lichamelijke symptomen draagt bij aan het verminderen van vermoeidheid en het verbeteren van het functioneren bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

[De Raaf 2013]

 

De behandeling van depressie draagt mogelijk bij aan het verminderen van vermoeidheid en het verbeteren van kwaliteit van leven en functioneren bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

[Sharpe 2014]

 

Inzet van een erythropoëtine voor de behandeling van anemie tijdens chemotherapie in de periode van ziektegerichte palliatie draagt bij aan een klein effect op kwaliteit van leven, maar gaat tevens gepaard met een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties.

[Wilson 2007, Rizzo 2008, Bohlius 2009]

Internationaal wordt in reviews en richtlijnen gewezen op het belang van het behandelen van de onderliggende oorzaken van vermoeidheid [NCCN, Radbruch 2008, Koornstra 2014]. Hierbij wordt ook duidelijk benoemd dat deze aanbeveling vooral is gebaseerd op de mening van experts, en niet op goed uitgevoerd prospectief klinisch onderzoek. Vanwege de hoge prevalentie van andere symptomen naast vermoeidheid, benadrukken de genoemde reviews en richtlijnen het belang van de behandeling van die andere symptomen.

 

Het effect van een systematische monitoring en behandeling van lichamelijke symptomen werd bestudeerd in een gerandomiseerde klinische studie (RCT) waarin 152 patiënten met kanker in de palliatieve fase werden gerandomiseerd tussen de interventie en de gebruikelijke zorg. Vermoeidheid werd gemeten met de MVI; interferentie van vermoeidheid met dagelijks functioneren met BFI. Gedurende een follow-up van 3 maanden waren patiënten bij wie fysieke symptomen werden gemonitord en zo nodig behandeld significant minder vermoeid (MVI algemene vermoeidheid, linear mixed modeling groep x tijd, b = -1.11; p=0.01). Tevens interfereerde de vermoeidheid minder met het dagelijks functioneren (BFI, linear mixed modeling groep x tijd, b = -1.15; p<0.001 [De Raaf 2013].

 

Van andere behandelingen die zich richten op onderliggende of potentieel bijdragende factoren aan vermoeidheid, is alleen het effect van de behandeling van depressie en anemie bestudeerd. Onderzoek naar het effect van een behandeling van depressie op vermoeidheid vond plaats in een gerandomiseerde studie onder 500 oncologische patiënten [Sharpe 2014]. Bij het merendeel van deze patiënten bevond de ziekte zich echter niet in de palliatieve fase. Poliklinische patiënten werden gerandomiseerd tussen een geïntegreerd multidisciplinair programma en reguliere zorg. Bij patiënten die behandeld werden via het geïntegreerde programma verbeterde de depressie significant vaker. Ook verminderde de vermoeidheid en verbeterde de kwaliteit van leven en functioneren significant meer bij deze patiënten (EORTC-QLQ-Fatigue score, mean difference -14.8 op 24 weken, p<0.000; global QOL, mean difference 6,3 op 24 weken, p=0.001; fysiek functioneren, mean difference 6.3 op 24 weken, p<0.001). Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht waarin alleen patiënten met kanker in de palliatieve fase zijn geïncludeerd.

 

Het effect van erythropoëtines werd bestudeerd in meerdere RCT’s bij patiënten met anemie tijdens de behandeling met chemotherapie in de periode van de ziektegerichte palliatie. Hoewel erythropoëtines bijdragen aan het verminderen van de bloedtransfusies is het effect op kwaliteit van leven minder duidelijk door grote heterogeniteit van studies. Er lijkt een klein positief effect op kwaliteit van leven te bestaan, maar die winst lijkt niet kosteneffectief [Wilson 2007].

Daarnaast is inmiddels in een systematische analyse van verrichtte studies aangetoond, dat het gebruik van erythropoiëtines gepaard gaat met een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties en mogelijk verminderde overleving [Rizzo 2008; Bohlius 2009]. In een recent prospectief onderzoek is aangetoond dat patiënten met bloedarmoede in de periode van de symptoomgerichte palliatie subjectief baat hebben van een bloedtransfusie, hoewel in deze studie geen meetinstrumenten zijn gebruikt om het effect te beoordelen [To 2017].

  1. 1 - Bohlius J, Schmidlin K, Brillant C et al. Recombinant human erythopoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2009; 373: 1532-1542.
  2. 2 - Cancer-related fatigue. Version 2.2017 – April 10, 2017. NCCN clinical practice guidelines in oncology. NCCN.org.
  3. 3 - De Raaf PJ, de Klerk C, Timman R, et al: Systematic monitoring and treatment of physical symptoms to alleviate fatigue in patients with advanced cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2013; (31:716-23.
  4. 4 - Koornstra RHT, Peters M, Donofrio S,et al. Management of fatigue in patients with cancer a practical approach. Cancer Treatment Rev 2014; 40:791-799.
  5. 5 - Radbruch L, Strasser F, Elsner F, et al. Fatigue in palliative care patients -- an EAPC approach. Palliat Med 2008;22:13-32.
  6. 6 - Rizzo JD, Somerfield MR, Hagerty KL et al. Use of epoetin and darbepoetin in patients with cancer: 2007 American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2008; 26: 132-149.
  7. 7 - Sharpe M. Walker J, Holm Hansen C, et al. Integrated collaborative care for comorbid major depression in patients with cancer (SMaRT Oncology-2): a multicentre randomised controlled effectiveness trial. Lancet 2014; 384(9948):1099-1108.
  8. 8 - To THM, LeBlanc TW, Eastman P et al. The prospective evaluation of the net effect of red blood cell transfusion in routine provision of palliative care. J Pall Med 2017; 20: 1152-7.
  9. 9 - Wilson J, Yao GL, Raftery J, et al. A systematic review and economic evaluation of epoetin alfa, epoetin beta and darbepoetin alfa in anaemia associated with cancer, especially that attributable to cancer treatment. Health Technol Assess 2007; 11: 1-221.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-05-2019

Laatst geautoriseerd  : 09-05-2019

Geplande herbeoordeling  :

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 mei 2019. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze (modules van de) richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende zorgverlener.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Integraal Kankercentrum Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen Lymfologie en Oncologie

Algemene gegevens

De Beroepsvereniging professionals in sociaal werk (BPSW) heeft gemandateerd deelgenomen aan de klankbordgroep, maar heeft afgezien van de mogelijkheid de richtlijn te autoriseren. BPSW geeft aan dat zij de psychosociale ondersteuning door de medisch maatschappelijk werker op het snijvlak van leef- en systeemwereld niet voldoende aan bod vindt komen in de richtlijn. Aan BPSW is gevraagd samen na te denken over het verder toelichten van de ondersteunende rol van de maatschappelijk werker tijdens de implementatie van de richtlijn.

 

Financiering

Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.


Procesbegeleiding

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

 

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met kanker tijdens de verschillende stadia van de palliatieve fase en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase zoals huisartsen, medisch specialisten (o.a. internist-oncologen, radiotherapeuten, revalidatieartsen), specialisten ouderengeneeskunde, apothekers, verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, praktijkondersteuners huisarts, diëtisten, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, psychologen, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers en vaktherapeuten. Voor verzorgenden is een vertaling van de richtlijn opgenomen in de signaleringskaart Vermoeidheid binnen de set ‘Signalering in de palliatieve fase’.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland. Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een epidemioloog betrokken.

 

Naam

Rol

Functie

Vereniging

Werkgroepleden

mw. prof. dr. C.C.D. van der Rijt

voorzitter

internist-oncoloog

NIV

Prof. dr. J.P van den Berg

lid

revalidatiearts

VRA

mw. drs. G. Hartvelt-Faber

lid

huisarts

NHG

Prof. dr. J.A. Knoop

lid

klinisch psycholoog

NVPO

H.T.H.J. Niekus

lid

patiëntvertegenwoordiger

Prostaatkanker-stichting

mw. dr. M.E.W.J. Peters

lid

verpleegkundig expert

V&VN

dr. J. de Raaf (t/m juni 2017)

lid

internist-oncoloog i.o.

Palliactief

mw. A. Terpstra

lid

patiëntvertegenwoordiger

BVN

mw. M. Verseveld (MSc)

lid

oncologiefysiotherapeut en
oedeemfysiotherapeut

 

KNGF en de NVFL

 

drs. M. van der Vorst

(deelname vanaf juli 2017)

lid

internist-oncoloog

Palliactief

mw. M. Wals

lid

patiëntvertegenwoordiger

BVN

Klankbordleden

 

 

 

mw. M. Bolt

 

ergotherapeut

Ergotherapie Nederland

mw. K. Duin

 

diëtist

LWDO

mw. dr. K. Landsbergen

 

hoofddocent Maatschappelijk Werk en Dienstverlening/ Onderzoeker Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening

BPSW

Ondersteuning

mw. N.N. Reitsma (MSc)

adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg

IKNL

mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

KNL

mw. dr. O.L. van der Hel

literatuuronderzoeker

IKNL

dr. W. Jacobs

literatuuronderzoeker/epidemioloog

The Health Scientist

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is gevraagd haar leden aan te schrijven voor het afvaardigen van patiëntenvertegenwoordigers voor deelname aan de richtlijnwerkgroep. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep, een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting vanaf de start van de revisie van de richtlijn en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland vanaf het bespreken van de conceptteksten ter voorbereiding van de commentaarfase. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger namens de Prostaatkankerstichting knelpunten aangeleverd. De Borstkanker Vereniging Nederland heeft haar panel van patiënten aangeschreven om knelpunten te inventariseren. Deze knelpunten zijn meegenomen in de patiëntenversie van de knelpuntenenquête
  • Via de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is een enquête uitgezet onder de haar leden voor het inventariseren van de knelpunten.
  • De patiëntvertegenwoordiger(s) waren zo mogelijk aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
  • De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

 

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland hebben ingestemd met de inhoud van de richtlijn. Patiënteninformatie wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op http://www.iknl.nl/.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.

 

Het plan wordt binnenkort toegevoegd aan de richtlijn.

Werkwijze

De richtlijnteksten die gebaseerd zijn op uitgangsvragen, zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuur, conclusies, overwegingen en referenties. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De uitgangsvragen zijn óf evidence-based (via de GRADE-methodiek) óf consensus-based (zonder systematisch literatuuronderzoek) uitgewerkt.

De GRADE-methodiek
Selectie
Naast de selectie van studies op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

  1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
  2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).


Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations

-1 Serious

-2 Very serious

Inconsistency

-1 Serious

-2 Very serious

Indirectness

-1 Serious

-2 Very serious

Imprecision

-1 Serious

-2 Very serious

Publication bias

-1 Likely

-2 Very likely

Large effect

+ 1 Large

+ 2 Very large

Dose response

+ 1 Evidence of a gradient

All plausible confounding

+ 1 Would reduce a demonstrated effect, or

+ 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect

Moderate (3)

 

Low (2)

 

Observational study

Very low (1)

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

  • De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
  • De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs

Interpretatie

Formulering conclusie

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Er is bewijs van matige kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Er is bewijs van lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

F1
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

1. Kwaliteit van het bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

 

2. Balans van gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.


Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
  • Aanwezigheid van comorbiditeit.
  • Klinisch niet relevantie van het effect.

 

3. Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

 

4. Professioneel perspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
  • Verwachte tijdbesparing.
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.

 

5. Middelenbeslag
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

     

6. Organisatie van zorg
Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

 

7. Maatschappelijk perspectief
(Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:

  • Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.

 

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.

 

Formulering:

  • Sterke aanbevelingen: Doe/geef etc. (of er dient…. te worden gegeven/gedaan)
  • Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.

 

Consensus-based methodiek
Naast de evidence-based uitwerking (GRADE) zijn er ook uitgangsvragen via de consensus-based methodiek uitgewerkt. Hierbij zijn de richtlijnteksten ook gebaseerd op evidence, maar is er geen systematisch literatuuronderzoek gedaan en zijn de gevonden studies niet methodologisch beoordeeld.