In onderstaand overzicht is de meest relevante wet- en regelgeving beschreven omtrent een vermoeden van ouderenmishandeling geënt op de Nederlandse situatie.

Wet- en regelgeving is in beginsel hiërarchisch opgebouwd. Nederland is om te beginnen gebonden aan het inter- en nationale recht. Op nationaal niveau staat regeling bij wet bovenaan, gevolgd door algemene maatregelen van bestuur (AMvB’s) en ministeriële regelingen.

Relevante wetgeving

Hieronder staat een opsomming van de relevante wetgeving welke vervolgens verder wordt uitgewerkt:

1. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).
2. Wet op beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).
3. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
4. Wet verplichte meldcode voor huiselijk geweld en kindermishandeling (Wet verplichte meldcode).
5. Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015).

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)

De WGBO vormt het juridisch kader voor de contractuele relatie tussen een hulpverlener en een patiënt en formuleert wederzijdse rechten en plichten.

Termen die uit deze wet voortvloeien zijn onder meer: zorgplicht, goed hulpverlenerschap, beroepsgeheim (zwijgplicht en verschoningsrecht), zelfbeschikkingsrecht, voorkomen van ernstig nadeel, dossierplicht, inzagerecht, vertegenwoordiging en conflict van plichten.

Wet op beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)

De Wet BIG beoogt de kwaliteit van de gezondheidszorg te borgen op het niveau van de individuele beroepsbeoefenaar en moet de patiënt beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door de beroepsbeoefenaar. De beroepen die geregeld zijn in artikel 3 van de Wet BIG, vallen onder het tuchtrecht, dat een aparte positie inneemt binnen de Nederlandse rechtspraak. De overheid draagt zorg voor het zogenoemde BIG-register.

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

De Wkkgz heeft tot doel de kwaliteit van de zorg te borgen en te verbeteren. Binnen deze richtlijn is deze wet vooral van belang indien sprake is van geweld binnen de zorgrelatie, hetgeen onverwijld moet leiden tot een melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) (art. 11 lid 1b Wkkgz). Daarnaast wordt in deze wet de verplichting neergelegd om een meldcode voor huiselijk geweld en kindermishandeling voor medewerkers vast te stellen en de kennis en het gebruik hiervan te bevorderen (art. 8 Wkkgz).

Wet Verplichte meldcode voor huiselijk geweld en kindermishandeling (Wet verplichte meldcode)

Sinds 2013 is geregeld dat zorgaanbieders verplicht zijn een meldcode voor huiselijk geweld en kindermishandeling te hebben. Zorgaanbieders zijn verplicht voor hun medewerkers een meldcode vast te stellen waarin stapsgewijs wordt aangegeven hoe met signalen van huiselijk geweld of kindermishandeling wordt omgegaan en die er redelijkerwijs aan bijdraagt dat zo snel en adequaat mogelijk hulp kan worden geboden (art. 8 lid 1 Wkkgz ). De zorgaanbieder is tevens verplicht de kennis en het gebruik van de meldcode te bevorderen (art. 8 lid 2 Wkkgz).

Hoewel het gebruik maken van een meldcode inzake huiselijk geweld en kindermishandeling verplicht is, geldt binnen de huidige wetgeving geen meldplicht. Wel is sprake van een meldrecht.

Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015)

Binnen de Wmo (2015) worden gemeenten verplicht tot het bieden van ondersteuning aan mensen die niet (volledig) zelfredzaam zijn. Deze wet stelt gemeenten tevens verantwoordelijk voor de opvang in geval van huiselijk geweld en kindermishandeling en bepaalt de voorwaarden waaraan Veilig Thuis (in de wetgeving ook aangeduid als AMHK, Advies en Meldpunt Huiselijk geweld en Kindermishandeling) moet voldoen. In het kader hiervan voorziet deze wet in een meldrecht voor beroepsbeoefenaren die geheimhoudingsplicht kennen (art. 5.2.6 Wmo 2015).

Relevant besluit voor de professional bij een vermoeden op ouderenmishandeling

Een besluit is een Algemene maatregel van bestuur, waarin een onderdeel van de wet verder wordt uitgewerkt.

Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling (Besluit verplichte meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld)

Uit welke elementen een meldcode in ieder geval moet bestaan, wordt vastgesteld bij of krachtens een algemene maatregel van bestuur. Dit betekent dat de overheid (het ministerie van VWS) dit vaststelt in de vorm van een Besluit. In het Besluit verplichte meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling is vastgelegd welke elementen in ieder geval in een meldcode moeten staan. De overheid heeft tevens het Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling ontwikkeld. De KNMG-meldcode voldoet hieraan en is toegespitst op de situatie dat er sprake is van een arts-patiëntrelatie. In opdracht van het ministerie van VWS is hiervan tevens een Meldcode-App ontwikkeld.

Vanaf 1 januari 2019 is een beroepspecifiek afwegingskader een verplicht onderdeel van de KNMG-meldcode. Een afwegingskader geeft handvatten om het risico op en de aard en de ernst van het huiselijk geweld of de kindermishandeling te wegen en om te beoordelen of sprake is van dusdanig ernstig huiselijk geweld of ernstige kindermishandeling, dan wel van een vermoeden daarvan, dat een melding is aangewezen. Voor de beroepsgroep van medische professionals is dit door de KNMG uitgewerkt (bron: “Afwegingskader kindermishandeling en huiselijk geweld, Stap 5, cluster artsencoalitie, KNMG, juli 2018”).

Relevante codes

Hieronder staat een opsomming van de relevante regelgeving die vervolgens verder worden uitgewerkt.

KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (KNMG-meldcode)

De KNMG-meldcode is gebaseerd op het verplichte Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling en is toegespitst op de situatie dat sprake is van een arts-patiëntrelatie. Deze meldcode biedt een goede leidraad voor de zorgprofessional die te maken krijgt met een vermoeden op ouderenmishandeling.

Regionale of lokale meldcode

De Wkkgz schrijft voor dat iedere zorg aanbiedende instelling een meldcode voor zijn medewerkers moet vaststellen. Dit betekent dat de zorgprofessional die binnen een (of meer van) dergelijke instelling(en) werkzaam is, te maken heeft met zowel de KNMG-meldcode als met een (of meer) instellingsmeldcode(s). Deze behoren niet met elkaar te conflicteren.

Fundamentele begrippen

Een aantal termen behoeven nadere aandacht in het kader van de handelswijze bij een vermoeden van ouderenmishandeling:

• zelfbeschikkingsrecht;
• wilsbekwaamheid;
• zorgplicht en goed hulpverlenerschap;
• beroepsgeheim, verschoningsrecht en conflict van plichten;
• meldrecht;
• afwegingskader.

Zelfbeschikkingsrecht (WGBO)

Het zogenoemde ‘informed consent’ ofwel de ‘geïnformeerde toestemming’ verwijst naar de combinatie van twee belangrijke beginselen in de WGBO: de informatieplicht en de toestemmingsvereiste. Het idee is dat deze combinatie patiënten optimaal in staat stelt zelf te beslissen over hun behandeling. Hiermee wordt recht gedaan aan hun zelfbeschikkingsrecht binnen de behandelingsovereenkomst. Van belang hierbij is dat de betreffende patiënt de minimale leeftijd van 16 jaar heeft én ter zake wilsbekwaam is.

In geval van een vermoeden op ouderenmishandeling is dus in beginsel toestemming van de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger vereist om onderzoeken en behandeling uit te voeren en om informatie te delen. Een uitzondering op dit laatste vormen andere bij de behandelingsovereenkomst betrokken hulpverleners. De huisarts/specialist ouderengeneeskunde maakt in de medisch specialistische zorg geen onderdeel uit van de behandelingsovereenkomst, zodat in beginsel toestemming vereist is voor het delen van informatie tussen professionals in de medisch specialistische zorg en de huisarts/specialist ouderengeneeskunde. Omdat de meeste mensen hiermee instemmen en om de situatie werkbaar te houden kan waar het de algemene patiëntenzorg betreft, worden uitgegaan van impliciete toestemming van de patiënt voor het delen van informatie met de huisarts/specialist ouderengeneeskunde. Voor informatie betreffende (een vermoeden van) ouderenmishandeling is het echter raadzaam expliciet toestemming te vragen. Als de patiënt hier expliciet bezwaar tegen maakt, dient dit gerespecteerd te worden.

Wilsbekwaamheid (WGBO)

Wilsbekwaamheid verwijst in de WGBO naar het vermogen van de patiënt om te komen tot een redelijke waardering en afweging van zijn belangen en is een contextafhankelijk begrip. Een patiënt kan wilsonbekwaam zijn ten aanzien van een behandelingsoverweging, maar wilsbekwaam zijn ten aanzien van andere (alledaagse) zaken. Bij het bezigen van deze term is het dan ook van belang de context waarbinnen een patiënt al dan niet wilsbekwaam is te benoemen.

De KNMG heeft voor het beoordelen van wilsbekwaamheid een stappenplan opgesteld (zie ook document “Naar implementatie van de WGBO: van Wet naar praktijk, deel 2: informatie en toestemming (KNMG)”).

In de beoordeling van wilsbekwaamheid staan de volgende beoordelingsaspecten centraal:

1. Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/of de behandeling.
2. Het beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.
3. Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.
4. Het vermogen om keuze uit te drukken.

Wanneer sprake is van wilsonbekwaamheid vereist de WGBO dat gezocht wordt naar een wettelijk vertegenwoordiger die de belangen van de patiënt zo goed mogelijk behartigt en in diens plaats de beslissingen neemt.

De volgende personen kunnen (in rangorde) als wettelijke vertegenwoordiger optreden:

1. een door de rechter benoemde curator of mentor;
2. een schriftelijk door de patiënt gemachtigde;
3. de echtgenoot, geregistreerde partner of levensgezel;
4. de ouder, kind, broer of zus.

Wanneer er geen wettelijk vertegenwoordiger beschikbaar is dient de zorgprofessional een afweging te maken op eigen gezag en daarbij de plicht van goed hulpverlenerschap in acht te nemen.

Indien de wilsonbekwaamheid structureel van aard is, dient de aanvraag van een mentor te worden overwogen. Het verzoek tot instellen van curatele kan worden overwogen, indien de wilsonbekwaamheid zich uitstrekt over zowel behandelbeslissingen als andere persoonlijke en zakelijke aangelegenheden. In het laatste geval spreken we van handelingsonbekwaam.

Indien de wettelijk vertegenwoordiger zich niet als een ‘goed vertegenwoordiger’ conform de WGBO gedraagt of wanneer in geval van een vermoeden van ouderenmishandeling de wettelijk vertegenwoordiger de vermoedelijk pleger is, dient de zorgprofessional zich in te spannen om een andere wettelijk vertegenwoordiger te zoeken. Als er geen andere wettelijk vertegenwoordiger kan worden gevonden, kan zonder toestemming worden gehandeld. Het is raadzaam in voorkomende gevallen de informatie in “Naar implementatie van de WGBO: van Wet naar praktijk, deel 2: informatie en toestemming (KNMG), 2004” hierbij te raadplegen en/of een jurist te betrekken.

Zorgplicht en goed hulpverlenerschap (WGBO)

Binnen de WGBO is het volgende geformuleerd: “De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.” (Burgerlijk Wetboek 7 art. 453)

Dit artikel wordt opgevat als een algemene zorgplicht (de zorg van een goed hulpverlener). Wanneer een patiënt zelf niet goed in staat is om zijn eigen belangen te overzien of te verwoorden (wilsonbekwaamheid) en er geen wettelijk vertegenwoordiger is, heeft de zorgprofessional een professionele verantwoordelijkheid om zo goed mogelijk het belang van de patiënt te onderzoeken en te dienen. Indien deze situatie langer aanhoudt, verdient het aanbeveling voor de patiënt mentorschap aan te (laten) vragen.

Beroepsgeheim, verschoningsrecht en conflict van plichten (Wet BIG, WGBO, Wkkgz)

Het beroepsgeheim van zorgprofessionals is cruciaal in de arts-patiënt relatie. In beginsel is voor het delen van informatie met zorgprofessionals en andere derden buiten de directe behandelingsovereenkomst met de patiënt, altijd toestemming vereist.

Met het beroepsgeheim enerzijds en het goed hulpverlenerschap anderzijds kan een zorgprofessional rondom een vermoeden op ouderenmishandeling te maken krijgen met een conflict van plichten. Wanneer het doorbreken van het beroepsgeheim noodzakelijk is om ernstig gevaar voor zwaar lichamelijk of psychisch letsel of de dood af te wenden (strikt gevaarscriterium), kan de zorgprofessional dit doen. Hierbij dient te zijn afgewogen of het gevaar op een andere en minder ingrijpende manier is af te wenden. Bij het wegen van het gevaar dient zowel de ernst van het gevaar als de kans op het optreden van dat gevaar te worden meegenomen. Daarnaast kan het gevaarscriterium ruimer worden opgevat wanneer toestemming vragen niet mogelijk is of het vermoedelijk slachtoffer te zeer handelt vanuit een afhankelijkheidsrelatie met de vermoedelijk pleger. In dat geval volstaat een ‘reële kans op schade’ (ruim gevaarscriterium). Bij het doorbreken van het beroepsgeheim wordt niet meer informatie gedeeld dan strikt noodzakelijk. Het is raadzaam om dergelijke zaken nader te overleggen, bijvoorbeeld met een jurist van de instelling of van de KNMG.

Een bijzondere situatie ten aanzien van het beroepsgeheim betreft de setting van een rechtszaak. Ook een zorgprofessional kan als getuige worden opgeroepen om te verschijnen en te spreken. In een dergelijke situatie kan een zorgprofessional zich beroepen op zijn verschoningsrecht: dit is het recht van een getuige om te weigeren antwoord te geven op vragen die hem door een rechter worden gesteld. Dit ontslaat overigens niet van de verplichting te verschijnen.

Meldrecht (Wmo 2015, Wet Verplichte meldcode)

Zorgprofessionals en anderen met een beroepsgeheim hebben een meldrecht. Zij mogen aan Veilig Thuis zonder toestemming van degene die het betreft gegevens verstrekken, als dat noodzakelijk is om huiselijk geweld of kindermishandeling te (doen) beëindigen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken. Het blijft echter onverminderd van belang zich in te spannen voor het verkrijgen van toestemming van degene die het betreft en om een zorgvuldige afweging te maken in het conflict van plichten. Kindermishandeling wordt in dit kader zwaarder gewogen dan wanneer het huiselijk geweld uitsluitend betrekking heeft op wilsbekwame volwassenen. Dat wil zeggen dat bij kindermishandeling een lager gevaarsrisico opweegt tegen het doorbreken van beroepsgeheim, dan voor een wilsbekwaam volwassen slachtoffer.

De zorgprofessional dient de individuele situatie steeds zorgvuldig af te wegen, zo mogelijk geanonimiseerd met een collega of met de vertrouwensarts van Veilig Thuis te overleggen en in het dossier gemotiveerd vast te leggen.

Afwegingskader (Besluit Verplichte meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld)

Per 1 januari 2019 is het Besluit verplichte meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld op een aantal punten gewijzigd. De belangrijkste wijziging betreft de toevoeging van een verplicht afwegingskader aan de (KNMG-)meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld, op basis waarvan de zorgprofessional kan vaststellen of sprake is van dusdanig ernstig huiselijk geweld of kindermishandeling dat een melding bij Veilig Thuis is aangewezen. Ook dan is er overigens geen sprake van meldplicht. Dit blijft de individuele afweging van de betreffende zorgprofessional, waarin sprake kan zijn van een conflict van plichten. De eerste versie van het KNMG-afwegingskader is per 1 juli 2018 beschikbaar geworden. Vanaf 1 januari 2019 zal deze (of een herziene versie hiervan) verplicht zijn als onderdeel van de KNMG-meldcode.

Principes bij het maken van afwegingen bij een vermoeden van ouderenmishandeling

Wanneer sprake is van een vermoeden van ouderenmishandeling is het grootste dilemma voor de zorgprofessional het conflict van plichten, waarin de zorgplicht conflicteert met het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt en het beroepsgeheim. Dit vergt een zorgvuldige afweging en dito weergave hiervan in het medisch dossier. De drie afwegingsprincipes die hierbij een leidraad bieden, zijn:

1. Proportionaliteit: de schending van de geheimhoudingsplicht dient in verhouding te staan tot het gevaar dat met de overtreding wordt afgewend.
2. Subsidiariteit: Er zijn geen andere, minder ingrijpende, alternatieven (meer) dan het schenden van de geheimhoudingsplicht om het gevaar af te wenden.
3. Doelmatigheid: de schending van het beroepsgeheim moet het gevaar doelmatig afwenden.

Het afwegingskader is een instrument dat vooral behulpzaam is voor afwegingen vanuit het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel. Ook met het afwegingskader blijft de uiteindelijke conclusie gebaseerd op een klinische afweging. Daarnaast blijven de eerder beschreven kaders van toepassing, zodat ook in hoog-risico situaties een conflict van plichten kan ontstaan. Enerzijds kan het afwegingskader in duidelijke hoog-risico situaties bijdragen aan een zorgvuldige afweging en de keuze te melden sterken. Anderzijds vraagt het niet melden van hoog-risico situaties een zorgvuldige omschrijving in dossier van het ‘beredeneerd afzien van melden’ zodat de zorgprofessional in geval van niet melden van dergelijke situaties geen nalatigheid kan worden verweten. Voor verdere details betreffende het gebruik van het afwegingskader verwijzen wij naar het document: Afwegingskader kindermishandeling en huiselijk geweld, Stap 5, cluster artsencoalitie, KNMG, juli 2018 op website KNMG: https://www.knmg.nl/actualiteit-opinie/nieuws/nieuwsbericht/nieuw-afwegingskader-en-stappenplan-bij-knmg-meldcode-kindermishandeling-en-huiselijk-geweld-1.htm.

Het stappenplan in de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld: stand van zaken bij ouderenmishandeling

Het stappenplan wordt in de KNMG-meldcode toegelicht. Uitgangspunt moet steeds zijn dat zaken transparant met de patiënt en/of diens wettelijk vertegenwoordiger worden besproken, zoals de WGBO dit voorschrijft. Wanneer de inschatting is dat dit tot ernstig gevaar leidt voor de patiënt of andere betrokkenen, kan hiervan worden afgeweken vanuit de zorg van een goed hulpverlener. Indien gevaar dreigt voor de zorgprofessional zelf bij het bespreken van het vermoeden van ouderenmishandeling en/of het doen van een melding, kan ook worden afgezien van het bespreken hiervan met patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger. Van belang blijft om op een later moment opnieuw te overwegen de zaken te bespreken.

Aanvullend op de verplichte zogenoemde ‘kindcheck’ (op basis van het Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling), pleit de werkgroep ervoor een mantelzorgverleningscheck in te voeren.

De kindcheck heeft als doel het (vroegtijdig) signaleren, en stoppen van kindermishandeling en richt zich op zorgprofessionals met volwassen cliënten. De kindcheck verplicht zorgprofessionals ertoe in bepaalde gevallen bij de volwassen cliënt te onderzoeken of deze de zorg draagt voor een (of meerdere) minderjarige(n) of voor hen verantwoordelijk is. Dit doet zich voor wanneer de zorgprofessional meent dat de volwassen cliënt in een (medische) situatie verkeert waardoor een risico bestaat op (ernstige) schade voor kinderen voor hij of zij zorgt. Dit kan bijvoorbeeld aan de orde zijn bij een ouder die een suïcidepoging heeft gedaan, een medische conditie (somatisch of psychiatrisch) heeft die de veiligheid en/of zorg voor zijn of haar kinderen in gevaar brengt of in geval van een vermoeden van volwassengeweld. Wanneer in een dergelijke situatie de kindcheck positief is, worden, naast het eventueel volgen van de stappen van de KNMG-meldcode voor huiselijk geweld voor volwassenen, ook de stappen van de KNMG-meldcode onderdeel kindermishandeling voor de betrokken kinderen gevolgd.

De mantelzorgverleningscheck is afgeleid van de kindcheck en beoogt volwassenen/ouderenmishandeling (vroegtijdig) te signaleren en te stoppen.

De mantelzorgverleningscheck richt zich eveneens op zorgprofessionals met volwassen patiënten. Hierbij wordt nagegaan of de volwassen patiënt verantwoordelijk is voor de verzorging van één of meer zorgbehoevende volwassenen/ouderen.

Deze situatie doet zich voor wanneer de zorgprofessional meent dat de volwassen patiënt in een (medische) situatie verkeert, waardoor een risico bestaat op (ernstige) schade voor de betreffende zorgbehoevende volwassenen/ouderen. Dit kan bijvoorbeeld aan de orde zijn bij een volwassene die een suïcidepoging heeft gedaan, of een medische conditie (somatisch of psychiatrisch) heeft die de veiligheid en/of zorg voor de betreffende zorgbehoevende volwassenen/ouderen in gevaar brengt. Zo ja, dan zouden de stappen van de KNMG-meldcode moeten worden doorlopen.

De mantelzorgverleningscheck zou dan logischerwijs deel uitmaken van stap 1 van de KNMG-meldcode.

Voor de eerste vier uitgangsvragen is gebruikgemaakt van de KNMG-meldcode en de wet- en regelgeving in Nederland. Voor de vijfde uitgangsvraag (module ‘Communicatie bij vermoeden OM’) is gebruik gemaakt van de Richtlijn Signalering Kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg van de Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde (2016).