Bij screening en diagnostiek van ouderenmishandeling gaat het niet alleen om het herkennen van signalen van ouderenmishandeling, maar ook om de individuele context van de oudere en het herkennen van aanwezige risicofactoren voor ouderenmishandeling. De medisch-specialistische zorginstelling is, naast de persoonlijke leefomgeving van de oudere, een belangrijke setting om (een risico op) ouderenmishandeling te detecteren. Hier kan de oudere zich mogelijk vrijer voelen dan in de persoonlijke leefomgeving (om signalen van) ouderenmishandeling te bespreken. Daarnaast is deze setting geschikt om zaken als ondervoeding en verwaarlozing aan het licht te brengen (Cohen, 2006).

Risicofactoren en signalen van ouderenmishandeling worden in de medisch-specialistische zorg soms moeilijk herkend, omdat de persoonlijke context ‘letterlijk’ niet goed in beeld is. Verder hebben zorgprofessionals vaak onvoldoende kennis ten aanzien van deze risicofactoren en signalen. Screeningsinstrumenten kunnen behulpzaam zijn om ouderenmishandeling te detecteren. Het gebruik ervan zal het bewustzijn (‘awareness’) bij zorgprofessionals in de medisch-specialistische zorg over (de verschillende vormen) ouderenmishandeling vergroten. Zo kunnen ze bijdragen aan een tijdige herkenning (Cohen, 2006; Yaffe, 2008).

De systematische review van Gallione (2017) includeerde 11 studies: 8 prospectieve cohortstudies (Sengstock, 1987; Reis, 1995a; Reis, 1995b; Fulmer, 2000; Cohen, 2006; Wang, 2007; Conrad, 2010a; Conrad, 2010b), 2 observationele longitudinale studies (Schofield, 2003; Yaffe, 2008) en 1 cross-sectionele studie (Wang, 2006). Gallione (2017) evalueerde de psychometrische karakteristieken van 11 verschillende screeningsinstrumenten om mishandeling bij ouderen op te sporen (zie tabel 1). De volgende instrumenten zijn opgenomen:

• Hwalek-Sengstock Elder Abuse Screening Test (H-S/EAST).
• Vulnerability Abuse Screening Scale (VASS).
• Elder Abuse Suspicion Index (EASI).
• Caregiver Abuse Screen for de Elderly (CASE).
• Brief Abuse Screen for de Elderly (BASE).
• Elderly Indicators of Abuse (E-IOA).
• Elder Assessment Instrument (EAI).
• Elder Psychological Abuse Scale (EPAS).
• Caregiver Psychological Elder Abuse Behavior Scale (CPEABS).
• Older Adult Abuse Psychological Measure (OAPAM).en
• Older Adult Financial Exploitation Measure (OAFEM).

Tabel 1 Screeningsinstrumenten ouderenmishandeling (X=niet vermeld of niet gemeten)

Resultaten

Alle screeningsinstrumenten beschrijven een gestandaardiseerd proces om signalen van ouderenmishandeling op te sporen. Een aantal instrumenten is getoetst; sommige laten een goede interne consistentie zien en anderen zijn gevalideerd om vroege identificatie van mishandeling bij ouderen aan te tonen. Omdat de studies geen referentietest of gouden standaard gebruikten (hetgeen voor de signalering van een vermoeden van ouderenmishandeling (nog) niet beschikbaar is) was het niet mogelijk om de psychometrische karakteristieken van de verschillende instrumenten met elkaar te vergelijken.

Gallione (2017) concludeert dat geen van de instrumenten kan worden aanbevolen voor implementatie. Aangezien de onderzochte screeningsmethodes zijn onderzocht en/of gevalideerd in een specifieke populatie en/of setting, is de bruikbaarheid hiervan voor andere populaties of settingen onbekend. Verder richten de screeningsmethoden zich meestal op één of enkele vormen van ouderenmishandeling waardoor voor een volledig beeld meerdere instrumenten naast elkaar gebruikt zouden moeten worden.

Onderstaand worden de uitkomsten van de afzonderlijke studies met betrekking tot de psychometrische karakteristieken van de verschillende meetinstrumenten kort beschreven.

In de studie van Sengstock (1987) wordt het screeningsinstrument de Hwalenk-Sengstock Elder Abuse Screening Test (H-S/EAST) beschreven. Het instrument bestaat uit 15 items met gesloten vragen en beslaat de volgende drie domeinen: persoonlijk geweld of directe mishandeling (Heeft iemand in uw nabije omgeving recentelijk geprobeerd om u pijn of kwaad aan te doen?); karakteristieken van kwetsbaarheid (Bent u vaak verdrietig of voelt u zich vaak alleen?); en potentiële situaties van misbruik (Vertelt iemand u dat u te lastig bent voor die persoon?). Het afnemen van de vragenlijst duurt ongeveer 5 tot 10 minuten en de vragen worden aan de oudere zelf gesteld. Het instrument heeft een lage interne consistentie (Cronbach’s α van 0,29) en een relatief hoog aantal fout-negatieve uitslagen. De lage Cronbach’s α komt waarschijnlijk door het feit dat er verschillende vormen van mishandeling worden uitgevraagd.

In de studie van Neale (1991) is de H-S/EAST verder onderzocht. Neale (1991) concludeerde dat ouderen met een score van 3 of hoger een verhoogde kans hadden om slachtoffer te zijn van lichamelijke mishandeling, verwaarlozing of financieel misbruik. Het instrument zal niet snel gevallen van mishandeling missen (hoge specificiteit), maar in onervaren handen kan het aantal fout-negatieve uitslagen toenemen (lage sensitiviteit). Het gaat bij deze test niet alleen om het screenen op ouderenmishandeling, maar ook om met behulp van specifieke items te screenen op aanknopingspunten om een gerichte evaluatie en/of interventie in te kunnen zetten.

De studie van Schofield, 2003 beschrijft de Vulnerability Abuse Screening Scale (VASS). Dit screeningsinstrument werd getest en ontwikkeld binnen een bestaand landelijk cohort van oudere vrouwen in de thuissituatie (70 tot 75 jaar) in Australië. De VASS is een aanpassing van de H-S/EAST (Sengstock, 1987) en bevat 12 items met ja/nee vragen (bijvoorbeeld: Heeft iemand in uw nabije omgeving u op een vervelende wijze benaderd? of Bent u bang voor iemand binnen uw familie?). Tien van de 12 items zijn afkomstig uit de H-S/EAST en twee items uit de Conflict Tactics Scale (Strauss, 1979). De VASS beslaat de volgende 4 domeinen: kwetsbaarheid, afhankelijkheid, bedrog en dwang (3 vragen per domein). Sensitiviteit en specificiteit zijn niet getest. De Cronbach’s α varieerde van 0,31 (domein: dwang) tot 0,74 (domein: afhankelijkheid); wat een gemiddelde tot goede interne consistentie betekent. De formulering van de vragen op het domein dwang zijn echter niet allen voldoende specifiek, waardoor de vragen op verschillende manieren geïnterpreteerd kunnen worden. Verder is de vragenlijst alleen getest bij vrouwen en is het nog onduidelijk of deze ook geschikt is om mishandeling te detecteren bij mannen.

De studie van Yaffe (2008) ontwikkelde en evalueerde de Elder Abuse Suspicion Index (EASI). Deze werd onderzocht bij cognitief intacte (MMSE ≥24) ouderen van 65 jaar en ouder in de eerstelijns zorg. De EASI bestaat uit 6 items. In totaal worden 5 items uitgevraagd aan de oudere patiënt (onder andere: Bent u afhankelijk van iemand bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten?; Heeft iemand u gedwongen om papieren te tekenen tegen uw wil?) en 1 item wordt beantwoord door de behandelend arts (onder andere het opmerken van gedrag dat kan duiden op ouderenmishandeling, zoals geen oogcontact maken, slechte hygiëne, verwaarloosde kleding). De EASI werd door Yaffe geëvalueerd aan de hand van een referentietest, de zogenoemde Social Work Assessment (SWA); een gestructureerd interview afgenomen door een maatschappelijk werker, waarmee ouderenmishandeling kan worden vastgesteld of uitgesloten. Daarbij waren de maatschappelijk werkers geblindeerd voor de uitslag van de EASI. De sensitiviteit van de EASI bleek 44% en de specificiteit bleek 77%. Daarnaast is de EASI reeds in meerdere landen gevalideerd wat hoopvol stemt voor cross-culturele toepassing (WHO, 2006). Omdat bij het gebruik van de EASI directe vragen gesteld worden aan de oudere, kan dit instrument alleen gebruikt worden bij ouderen met voldoende cognitieve vaardigheden.

De studie van Reis (1995a) evalueert de Caregiver Abuse Screen for the Elderly (CASE). De CASE is een snel af te nemen 8-item vragenlijst ontwikkeld in Canada die beoogt in kaart te brengen of een zorgverlener een potentiele mishandelaar is. De ja/nee vragen worden zodanig gesteld dat de deelnemer zich comfortabel voelt en de vragen sneller naar waarheid invult (onder andere ‘Heeft u soms moeite om patiënt x tot rust te brengen?’; of ‘Heeft u het gevoel dat u het gedrag van patiënt xx moet negeren?’). De CASE heeft een Cronbach’s α van 0,71; en laat een significant verschil zien tussen de mishandelde en niet-mishandelde groep ouderen. Er is geen specifiek afkappunt, hoe hoger de score hoe groter de kans dat sprake is van mishandeling. De effectiviteit van dit instrument wordt verhoogd als het samen met de E-IOA wordt afgenomen.

De Brief Abuse Screen for the Elderly (BASE) is onderzocht in de studie van Reis (1995b). De BASE bestaat uit 5 items en kan worden afgenomen in één minuut. De 5 vragen richten zich op verdenking van mishandeling, vorm mishandeling (lichamelijk, psychisch, verwaarlozing en financieel) en directe reactie op mishandeling. De BASE kan alleen worden afgenomen door professionals die een specifieke training hebben gevolgd. Met 86 tot 90% overeenkomst tussen de verschillende professionals, is sprake van een goede inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid. Overige psychometrie-gegevens worden niet benoemd.

In de studie van Cohen (2006) wordt de Elderly Indicator of Abuse (E-IOA) geëvalueerd. De E-IOA is afkomstig van het oorspronkelijke instrument de IOA (‘indicators of abuse’) van Reis en Nahmiash (1998) en is onderzocht in een groot cohort van patiënten opgenomen in twee ziekenhuizen in Jerusalem. Het instrument omvat een lijst met signalen van ouderenmishandeling waarbij de mate en frequentie waarin deze signalen voorkomen op een schaal van 1 tot 5 kan worden aangegeven. De afname van de vragenlijst duurt 2 tot 3 uur. De Cronbach’s α varieerde in de studie van 0,78 tot 0,91. De sensitiviteit van de E-IOA was 92,9% en de specificiteit was 97,9%. De E-IOA heeft een goede validiteit en betrouwbaarheid en is gemakkelijk te scoren. Echter, het afnemen van de E-IOA behoeft training, kost veel tijd en is beperkt toepasbaar voor het identificeren van financiële mishandeling. Opvallend is dat de test aandacht heeft voor de functionele en voedingsstatus van de oudere.

Fulmer (1984) beschrijft het Elder Assessment Instrument (EAI) die ontwikkeld is als screeningsinstrument om ouderenmishandeling te detecteren in de spoedeisende hulp- setting. Het afnemen van de EAI duurt 12 tot 15 minuten. De EAI bestaat uit 41 items verdeeld over zeven domeinen: algemeen onderzoek, mogelijke indicatoren van mishandeling, verwaarlozing, financieel misbruik, in de steek laten, een definitieve beoordeling, opmerkingen en follow-up. Elk item wordt uitgevraagd met een 5-punts Likert-schaal variërend van 1 (geen bewijs) tot 4 (definitief bewijs). Als het niet goed is vast te stellen worden 0 punten toegekend. De Cronbach’s α bedraagt 0,84 en de test-retest betrouwbaarheid bedroeg 0,83 in de studie van Fulmer en Wetle (1986) twee jaar later. In de studie van Fulmer (2000) is de EAI psychometrisch onderzocht voor de screening op verwaarlozing van patiënten door verpleegkundigen op de spoedeisende hulp. Uit deze studie kwam een sensitiviteit van 71% en een specificiteit van 93% naar voren. De studie toonde verder aan dat de uitvoering van de screening op een goede wijze in te passen was in de dagelijkse werkzaamheden van de verpleegkundigen. De auteurs suggereren verdere validatie van de EAI binnen de klinieksetting.

De studie van Wang (2007) beschrijft de Elder Psychological Abuse Scale (EPAS) welke psychische mishandeling van ouderen in Taiwan beoogt te detecteren. Het onderzoek werd uitgevoerd bij geïnstitutionaliseerde ouderen in Taiwan. Gezien de specifieke culturele achtergrond welke is meegenomen in de vraagstelling binnen de EPAS, is dit screeningsinstrument alleen bruikbaar in Taiwan. De EPAS evalueert een combinatie van 32 items gericht op de detectie van psychische mishandeling bij ouderen en maakt gebruik van directe vragen aan de oudere (vragen 1 tot 7), actieve observatie (vragen 8 tot 13) en vragen aan de zorgverlener (vragen 14 tot 32). Op betrouwbaarheid werd een goede score bereikt met een K-R20 coëfficiënt van 0,82. Het instrument is relatief snel af te nemen (5 tot 10 minuten), maar heeft een lage culturele overdraagbaarheid en kan slechts 1 vorm van ouderenmishandeling in kaart brengen.

Wang (2006) beschrijft de Caregiver Psychological Elder Abuse Behavior Scale (CPEABS). Deze richt zich op de identificatie van psychische mishandeling door de informele zorgverlener. De CPEABS bestaat uit 20 items die worden beoordeeld op een 4-punts Likert-schaal variërend van 1 (nooit zo gedragen) tot 4 (gedraagt zich vaak op deze manier). De content-validiteit bedraagt 0,95 en de Cronbach’s α bedraagt 0,85. De test-retest betrouwbaarheid bedraagt 0,64 over een periode van twee weken. Net zoals voor de EPAS geldt voor de CPEABS dat deze door de culturele kenmerken van de test specifiek geschikt is om psychische mishandeling bij ouderen in Taiwan te detecteren. Daarnaast is dit instrument beperkt doordat het zich uitsluitend richt op één specifieke vorm van ouderenmishandeling (psychische mishandeling) in een specifieke relatie (tussen ouderen en de informeel zorgverlener).

De studie van Conrad (2010a) beschrijft de ontwikkeling van de Older Adult Psychological Abuse Measure (OAPAM) een screeningstest die door de patiënt zelf wordt ingevuld. De OAPAM bestaat uit 31 items en beslaat de volgende domeinen: isolering, ongevoelig en oneerbiedig gedrag, verwijten en beschuldigingen, bedreigingen en intimidatie en overige factoren. De psychometrische resultaten laten een Cronbach’s α zien van 0,92 en een item-betrouwbaarheid van 0,97. De toepassing van dit instrument is beperkt doordat het zich uitsluitend richt op één specifieke vorm van ouderenmishandeling (psychische mishandeling).

In een andere studie van Conrad (2010b) wordt de Older Adults Financial Exploitation Measure (OAFEM) beschreven. De OAFEM is het enige screeningsinstrument dat zich uitsluitend richt op financiëel misbruik van ouderen. In totaal bestaat de OAFEM uit 25 items welke op een dichotome (ja/nee) schaal worden gescoord door ervaren professionals (onder andere: Heeft iemand geld van u geleend zonder het terug te geven?; Zijn er onverklaarbaar geldbedragen van uw bankrekening afgeschreven? en Heeft iemand geld gekregen om iets te doen, zonder dat het vervolgens werd gedaan?). De resultaten laten een uitstekende betrouwbaarheid zien met een Cronbach’s α van 0,93.

Bewijskracht van de literatuur

Vanwege de heterogeniteit tussen de studies in populatie en setting en het in de meeste gevallen ontbreken van een referentietest, is het niet mogelijk om screeningsinstrumenten voor ouderenmishandeling onderling te vergelijken met betrekking tot de uitkomstmaten validiteit, betrouwbaarheid, sensitiviteit en specificiteit. De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en imprecisie van referentiestest. Het niveau van bewijskracht komt uit op GRADE ‘Zeer laag’.

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en CINAHLis op 9 maart 2017 met relevante zoektermen gezocht naar studies over screening op ouderenmishandeling. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 4.631 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews en overige studiedesigns gericht op ouderenmishandeling, en/of screening van mishandeling bij volwassenen. In eerste instantie werden 1.087 studies voorgeselecteerd op basis van de volgende selectiecriteria: klinische studies over mishandeling bij oudere patiënten (humaan). Vervolgens zijn door twee beoordelaars op basis van titel en abstract vier studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens drie studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en is één studie definitief geselecteerd. De systematische review van Gallione (2017) is opgenomen in de literatuuranalyse.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori relevante uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.