Uitgangsvraag

Wat is de handelswijze bij beoordeling en verslaglegging van letsel bij een vermoeden van ouderenmishandeling?

Aanbeveling

Voer letselbeoordeling systematisch uit volgens de trias beschrijf-typeer-interpreteer op objectieve en feitelijke wijze, en voeg op indicatie top-teen onderzoek toe.

 

Beschrijf het letsel systematisch in het (elektronisch) patiëntendossier; maak daarbij gebruik van het acroniem PROVOKE.

 

Vul de letselbeoordeling en beschrijving in het (elektronisch) patiëntendossier eventueel aan met letselfotografie, mits de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger hier toestemming voor geeft.

 

Maak bij letselfotografie bij voorkeur geen gebruik van een smartphone, maar van daartoe bedoelde en beveiligde apparatuur. Als de foto voor intercollegiaal overleg is bedoeld, moet deze niet tot de persoon herleidbaar, dus geanonimiseerd zijn.

 

Zorg voor een geschikte fotocamera en een letselfotografieprotocol binnen de medisch- specialistische zorginstelling.

 

Het verdient de voorkeur verplicht wetenschappelijk onderwijs inzake ouderenmishandeling te ontwikkelen voor zorgprofessionals in het medisch-specialistische domein die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van de oudere patient (al dan niet in opleiding).

Samenvatting literatuur

Als artsen geconfronteerd worden met letsel of andere lichamelijke (huid)afwijkingen die suggestief zijn voor toegebracht letsel door lichamelijke ouderenmishandeling, verwaarlozing of seksueel misbruik, dan is het belangrijk bij de beoordeling en de verslaglegging hiervan een gestructureerde werkwijze te volgen. In de richtlijn Letselrapportage van het Forensisch Medisch Genootschap (richtlijn forensische geneeskunde letselrapportage, 2011) wordt geadviseerd gebruik te maken van de standaard medische werkwijze met een aantal relevante aanvullingen.

Zo is het advies om in de anamnese bijzondere aandacht te schenken aan de weergave van de toedracht, alsook voor het gebruik van medicatie zoals anticoagulantia en corticosteroïden. Bij het lichamelijk onderzoek is van belang om naast de systematische beoordeling van het letsel of de huidafwijking ook alert te zijn op overig en/of ouder letsel. Hiervoor kan het gericht lichamelijk onderzoek worden uitgebreid met een zogenaamd “top-teen-onderzoek” bekend vanuit de kindergeneeskunde. Hierbij wordt het gehele lichaam van boven naar beneden onderzocht (van top tot teen). Eventueel kan de patiënt in fases ontkleed worden, waarbij gelet wordt op de algehele verzorging van de oudere, zoals de persoonlijke hygiëne en de staat van de kleding en schoenen. Deze werkwijze kan naast andere afwijkingen ook signalen opleveren die zouden kunnen passen bij verwaarlozing.

 

Bij het gericht beoordelen van letsel en afwijkingen wordt geadviseerd gebruik te maken van de trias Beschrijf-Typeer-Interpreteer op een objectieve en feitelijke wijze uitgevoerd.

 

Beschrijf

Hierbij gaat het om het zo objectief, neutraal en systematisch mogelijk beschrijven van het letsel of de afwijking. Hierbij wordt geadviseerd gebruik te maken van het voor letselbeoordeling aangepaste acroniem PROVOKE uit de dermatologie (P=plaats; R=rangschikking; O=omtrek; V=vorm; O=omvang; K=kleur; E=ander of oud letsel elders op het lichaam). Zie de toelichting PROVOKE in de aanverwante producten (Medisch handboek kindermishandeling, 2013).

 

Daarnaast is het bij de beoordeling belangrijk om alert te zijn op zogenoemde ‘patterned injuries’, letsel waarbij afdrukken in weke delen zijn ontstaan van een object dat een karakteristiek patroon achterlaat: bijvoorbeeld sigaretten-brandwonden, strijkijzer-brandwonden, het patroon van een trui op de huid na stomp trauma, bijtafdrukken, bloeduitstorting met centrale bleke lijn (‘tramlinebruising’) door een slag met een cilindervormig voorwerp en vinger(top)afdrukken door vastpakken van het slachtoffer (‘fingertip bruising’).

 

In het geval van seksueel misbruik kan specifiek ‘fingertip bruising’ worden aangetroffen op de binnenkant van de bovenbenen. Daarnaast kunnen er cutane tekenen van seksueel overdraagbare aandoeningen, zoals blaasjes en ulcera, worden aangetroffen. Consultatie van een gynaecoloog is bij deze locatie van ‘fingertip bruising’ of een seksueel overdraagbare aandoening gewenst.

 

Typeer

Hierbij wordt een classificatie toegekend aan de afwijking. Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld een oppervlakkige schaafwond, diepe schaafwond, kraswond, brandwond, snijwond, scheurwond, steekwond, prikwond, drukwond, onderhuidse bloeduitstorting, et cetera (Zie de classificatielijst letsel in de richtlijn letselrapportage van het Forensisch medisch genootschap, 2011).

 

Interpreteer

Betreft de fase waarin op grond van de beschrijving en typering van de afwijking of het letsel een differentiaaldiagnose wordt opgesteld. In deze fase beoordeelt de arts of de waargenomen afwijkingen passend zijn bij de (hetero-) anamnestische gegevens omtrent de ontstaanswijze ervan. Beoordeling van ouderdom van het letsel dient te blijven voorbehouden aan de arts met forensische expertise. De differentiaaldiagnose van het letsel kan behalve een traumatische ontstaanswijze ook somatische aandoeningen omvatten. Wanneer een traumatische ontstaanswijze waarschijnlijk is, wordt gedifferentieerd naar accidenteel versus toegebracht letsel. Overigens kan accidenteel letsel een gevolg zijn van een onveilige woonomgeving door (zelf)verwaarlozing. Verschillende huidafwijkingen en -verwondingen kunnen tevens een gevolg zijn van

(zelf-)verwaarlozing, bijvoorbeeld in het kader van voedingsdeficiënties.

 

Ten slotte is een zorgvuldige verslaglegging van belang waarin toedracht, relevante medische informatie, lichamelijk onderzoek, de feitelijke beschrijving van letsel of afwijkingen en interpretatie worden opgenomen in het patiëntendossier.

 

Bij een vermoeden van ouderenmishandeling kan aanvullend onderzoek worden overwogen, gericht op bijvoorbeeld het aantonen van ouder letsel zoals overige bloeduitstortingen, fracturen of seksueel overdraagbare aandoeningen. Eventueel forensisch onderzoek naar de aanwezigheid van sperma moet binnen 72 uur na ejaculatie verzameld worden.

 

Daarnaast kan een foto van een huidafwijking of letsel van aanvullende waarde zijn naast de letselbeschrijving bij het maken van onderscheid tussen een ziekte, ongeval of toegebracht letsel. Foto’s kunnen tevens behulpzaam zijn bij documentatie, overdracht of het intercollegiaal overleg. Ten aanzien van letselfotografie geldt hetzelfde als voor de andere informatie die in het dossier wordt opgenomen en bewaard. In het kader van (vermoeden van) ouderenmishandeling houdt de dossierplicht in dat de zorgprofessional alle waarnemingen die hij doet en informatie die hij krijgt zo zorgvuldig en zo feitelijk mogelijk vastlegt in het dossier van de patiënt. In principe mogen dus medische foto’s worden gemaakt en bewaard als dat nodig is in het kader van de zorgplicht van de zorgprofessional. De zorgprofessional vertelt aan de patiënt dat de foto nodig is vanwege zorgen over mogelijk onverklaard letsel en vraagt om toestemming. Als die toestemming niet gegeven wordt, kan de zorgprofessional deze foto’s niet (laten) nemen. Dit belet de zorgprofessional overigens niet om het door hem/haar geziene letsel te beschrijven in het dossier en daarbij te vermelden dat de patiënt (of diens wettelijk vertegenwoordiger in het geval van wilsonbekwaamheid van de patiënt) niet instemde met het maken van een foto.

 

Maak bij letselfotografie bij voorkeur geen gebruik van een smartphone, maar van daartoe bedoelde en beveiligde apparatuur. Hiervoor wordt aanbevolen om gebruik te maken van een digitale compact camera (zonder het gebruik van de flitser) met standaardmogelijkheden tot inzoomen en een goede macrostand alsook een meetlat. Indien er geen meetlat beschikbaar is, kan gebruik worden gemaakt van een muntstuk met het getal van de munt zichtbaar in beeld. Het strekt tot de aanbeveling dat de foto’s gemaakt worden conform de richtlijnen zoals die zijn opgesteld door het Nederlands Forensisch instituut (http://www.forgen.nl en http://www.nederlandsforensischinstituut.nl). Foto’s die conform deze richtlijnen zijn gemaakt kunnen eventueel gebruikt worden voor gerechtelijke doeleinden (zie ook het Letselfotografieprotocol in de aanverwante producten).

 

Indien de foto voor intercollegiaal overleg bedoeld is, moet deze niet tot de persoon herleidbaar, dus geanonimiseerd, zijn. Hierbij is het van belang dat de foto zo snel mogelijk wordt verwijderd van het toestel en op een veilige plek wordt opgeslagen. Ook voor van deze foto’s is toestemming van de patiënt (of diens wettelijk vertegenwoordiger) vereist. Zie voor meer info over verwerking persoonsgegevens de Richtlijn omgaan met medische gegevens:

https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/knmg-publicaties/knmg-publicaties/knmg-publicaties/knmg-publicaties/omgaan-met-medische-gegevens.htm.

 

Als de arts twijfel heeft over het te duiden letsel kan het behulpzaam of nodig zijn een deskundige te raadplegen op het gebied van letselduiding. Het gaat dan om het zorgvuldig en wetenschappelijk gefundeerd duiden van letsel. Dit kan plaatsvinden zonder bekendmaking van persoonsgegevens en is overeenkomstig de consultatie van andere medische professionals in het kader van diagnostiek of behandeling. De arts kan (geanonimiseerd) advies inwinnen bij de vertrouwensarts van Veilig Thuis. De vertrouwensarts zal adviseren hoe voor verdere duiding zorg gedragen kan worden en kan voorstellen om indien gewenst hiervoor de forensisch arts van de GGD in te schakelen. Bij ernstig letsel is de politie al betrokken of wordt deze ingeschakeld door Veilig Thuis. De politie schakelt dan een forensisch arts in om het letsel vast te leggen en te duiden.

 

Overlijden in relatie tot een vermoeden van ouderenmishandeling

In geval van overlijden waarbij een vermoeden bestaat dat ouderenmishandeling hier direct of indirect aan heeft bijgedragen wordt gehandeld als bij een niet-natuurlijk overlijden. Dat wil zeggen dat geen overlijdensverklaring wordt ingevuld door de behandelaar en de forensisch arts wordt ingeschakeld, met wie in eerste instantie wordt overlegd. Deze kan naar aanleiding van dit overleg besluiten zelf te komen kijken. Beschouwt de forensisch arts het overlijden na beoordeling als natuurlijk, dan vult deze zelf alsnog de overlijdenspapieren in. Indien de forensisch arts twijfelt, wordt justitie ingeschakeld. Als de behandelend arts en forensisch arts bij voorbaat sterke aanwijzingen zien voor een niet-natuurlijke dood, dan wordt justitie direct ingeschakeld door de arts (zie richtlijn Handreiking niet-natuurlijke dood, januari 2016).

 

Zie het stroomschema letselduiding voor de aanbevolen stappen bij een oudere patiënt met letsel in de medisch specialistische zorg.

 

De verschillende vragen die in het stroomschema aan de orde komen worden hieronder toegelicht.

 

Stap 1: Beschrijf en typeer

Na het verlenen van spoedeisende medische zorg wordt lichamelijk onderzoek en op indicatie top teen onderzoek gedaan en wordt het letsel in het dossier beschreven conform PROVOKE en eventueel aangevuld met letselfotografie. Het is aan de zorgprofessional om te bepalen of letselfotografie behulpzaam is en op welk moment dit mogelijk is. Voorafgaand aan eventueel letselfotografie wordt toestemming gevraagd aan de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger.

 

Stap 2: Interpreteer

Wat is de aard van het letsel? Zijn er andere (onverklaarde) letsels aanwezig? Is er sprake van een ziekte? Is sprake van een accident? Hier start het proces van differentiaal-diagnostisch denken. Hierbij kan nadere expertise ingewonnen worden bij andere specialismen zoals de dermatoloog, hematoloog of radioloog. Als de zorgprofessional twijfel heeft omtrent letselduiding, wordt aanbevolen laagdrempelig (geanonimiseerd) overleg met de vertrouwensarts van Veilig Thuis te zoeken.

 

Stap 3

Als het letsel voldoende verklaard kan worden door een accident of door de aanwezigheid van een aandoening en er geen overig vermoeden is van ouderenmishandeling, dan wordt het stroomschema afgesloten. In geval van een accident kan de fysieke veiligheid in de leefomgeving van de patiënt aandacht behoeven (zo nodig via huisarts/thuiszorg). In de overige gevallen wordt het stroomschema vervolgd en wordt de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld gevolgd.

 

Stap 4

Wanneer voor het letsel een verklaring vanuit een ziekte of accident is uitgesloten, is de volgende vraag of het letsel toegebracht is. Als er een vermoeden bestaat van toegebracht letsel wordt de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld gevolgd.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag heeft de werkgroep gebruik gemaakt van onderstaande richtlijnen en handboeken:

Referenties

  1. KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld, 2015, https://www.knmg.nl/web/file?uuid=66e86ca1-5c3b-4542-b31c-649878742e63&owner=5c945405-d6ca-4deb-aa16-7af2088aa173&contentid=3832, Geraadpleegd op 1 juni 2017
  2. Forensisch medisch genootschap. Richtlijn forensische geneeskunde- letselrapportage. Geraadpleegd op 1 juni 2017, via https://www.ggdghorkennisnet.nl/?file=453&m=1310394649&action=file.download. 2011.
  3. Handreiking niet-natuurlijke dood, Geraadpleegd 18 juni 2017, via https://www.knmg.nl/actualiteit-opinie/nieuws/nieuwsbericht/wat-te-doen-na-overlijden-patient-handreiking-niet-natuurlijke-dood-biedt-houvast.htm.
  4. Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn blauwe plekken bij kinderen. Geraadpleegd op 1 juni 2017 via https://www.nvk.nl/Nieuws/tabid/606/articleType/ArticleView/articleId/1392/Richtlijn-Blauwe-plekken-bij-kinderen.aspx. 2016.
  5. van de Putte EM, Lukkassen IMA, Russel IMB, et al. Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2013:p.475-482.
  6. Reijnders UJL, Das C, Drijber BC, et al. Herkenning van letsel door lichamelijk geweld. Prelum uitgevers. 2008:p.35.
  7. https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/knmg-publicaties/knmg-publicaties/knmg-publicaties/knmg-publicaties/omgaan-met-medische-gegevens.htm).

Overwegingen

Het beschrijven, typeren en interpreteren van letsel bij de oudere patiënt en het herkennen van toegebracht letsel, behoeft naast een grotere bewustwording ook expertise. Scholing speelt hierin een belangrijke rol. Omtrent kindermishandeling bestaat het verplichte Wetenschappelijk Onderwijs inzake Kindermishandeling voor Kinderartsen (de zogenaamde WOKK-cursus), echter op het gebied van ouderenmishandeling is dergelijk onderwijs nog niet ontwikkeld. Het ontwikkelen hiervan voor zorgprofessionals in het medisch-specialistische domein die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van de oudere patient (al dan niet in opleiding) zou hun kennis over ouderenmishandeling op een hoger niveau kunnen brengen ten gunste van een betere signalering en diagnostiek. Daarnaast zal het zoeken van laagdrempelig (geanonimiseerd) overleg met een vertrouwensarts van Veilig Thuis bijdragen aan het vergroten van elkaars expertise op dit vlak.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-07-2018

Laatst geautoriseerd : 27-07-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVKG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke en beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling en huiselijk geweld
  • Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
  • Landelijk Netwerk Veilig Thuis
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De autorisatie door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) is onder voorbehoud.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk in de medisch- specialistische zorg betreffende het vroegtijdige signaleren van en handelen bij (een vermoeden van) ouderenmishandeling en het verbeteren van de organisatie en zorg voor deze patiënten.

 

De volgende onderwerpen komen aan de orde:

  • definitie van ouderenmishandeling, vormen en risicofactoren;
  • signalering/diagnostiek en screening;
  • juridische aspecten en wet- en regelgeving;
  • organisatie van zorg.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn richt zich op het signaleren van ouderenmishandeling in het medisch-specialistische zorgdomein. De richtlijn sluit aan bij de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven en wet- en regelgeving de beste zorg is voor patiënten bij wie een vermoeden van ouderenmishandeling bestaat.

 

De richtlijn is bruikbaar voor alle zorgprofessionals werkzaam in het medisch-specialistisch zorgdomein die te maken krijgen met (een vermoeden van) ouderenmishandeling en biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante disciplines. De leden van de werk- en klankbordgroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte van augustus 2016 tot juli 2018 aan de totstandkoming van de richtlijn. Het klankbordgroeplid S. van Berben is medeauteur geweest op het onderdeel screening vanwege specifieke expertise.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Aan de werkgroep namen vertegenwoordigers vanuit de klinische geriatrie, spoedeisende hulp, spoedeisende hulp verpleegkunde, verpleegkundig specialisten geriatrie, psychiatrie, psychologie, en vertrouwensartsen deel.

 

Aan de klankbordgroep namen vertegenwoordigers vanuit verpleegkunde, aandachtsfunctionarissen, huisartsgeneeskunde, spoedeisende hulp, sociaal werkers, juristen, Veilig Thuis en onderzoekers deel. Deze groep heeft op gezette momenten commentaar gegeven op de conceptrichtlijn.

 

Werkgroep

  • Drs. M.E. van Houten, klinisch geriater, werkzaam in het OLVG West te Amsterdam en Spaarnegasthuis te Hoofddorp, NVKG (voorzitter)
  • Drs. B. Appels, klinisch neuropsycholoog, werkzaam in het Medisch Centrum Slotervaart te Amsterdam, NIP
  • W.M.E. Bil, MANP, verpleegkundig specialist klinische geriatrie, werkzaam in het Medisch Centrum Slotervaart te Amsterdam, V&VN
  • Drs. J.O. Daal, klinisch geriater, werkzaam in het Westfriesgasthuis te Hoorn, NVKG
  • Dr. H.W. Ham, spoedeisende hulp verpleegkundige werkzaam in het UMC Utrecht, en Hogeschool hoofddocent Acute Zorg, werkzaam bij de Hogeschool Utrecht, NVSHV
  • A. IJzermans, vertrouwensarts en forensisch arts, VVAK
  • Drs. A. van Kalles, AIOS klinische geriatrie, NVKG
  • Drs. B. van de Kerkhof-van Bon, spoedeisende hulp arts, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, NVSHA
  • Dr. G.G. Rosman-Meijer, vertrouwensarts en jeugdarts KNMG, VVAK en Landelijk Netwerk Veilig Thuis
  • Drs. E. Vleugel, Psychiater Kliniek Ouderen GGZ in Geest locatie Haarlem, NVvP

 

Klankbordgroep

  • Dr. S.A.A. Berben, associate lector acute intensieve zorg, werkzaam bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, bestuurslid NVSHV
  • J. van Bokhorst, AIOS spoedeisende hulp, NVSHA
  • D. van Delden MSc, casemanager Dementie Oosterhout en omgeving en coördinator Dementiepunt bij Thebe, V&VN
  • Drs. L. van Haastert-Jap, huisarts, NHG
  • Dr. mr. A. de Jong, adviseur gezondheidsrecht, KNMG
  • M. de Jong, aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling, werkzaam bij GZ Maatschappelijk werk, BPSW
  • M. van der Krans-Vlug, projectleider Ouderenmishandeling Veilig Thuis Utrecht, Voorzitter Landelijk Platform Bestrijding Ouderenmishandeling (deelname tot mei 2017)
  • Mr. E.H.G. Kwakman, landelijk officier van justitie, Huiselijk geweld en Zeden, werkzaam bij het Openbaar Ministerie
  • Dr. K. Landsbergen, hoofddocent, werkzaam bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (deelname tot juli 2017)
  • J. Vrolijk, aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling en huiselijk geweld, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis vakgroep Klinische geriatrie

 

Met ondersteuning van:

  • D. Dreesens, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • W. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. Wessels, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

van Houten

1. Klinisch geriater, vanaf 15-09-2018 niet meer praktiserend.

2. Arts-docent masterfase interne geneeskunde OLVG-west en Spaarne gasthuis Hoofddorp.

3. Projectleider Interprofessioneel opleiden op de klnische geriatrie.

4. Lid stuurgroep 70+ portefeuille scholing.

1.Portefeuillehouder scholing stuurgroep kwetsbare ouderen OLVG, locatie west, valt binnen functie arts-docent.

2.Eigenaar van gerio-teaching per 01-05-2017

Op dit moment nog geen betaalde werkzaamheden. Doel bedrijf is onderwijs geven op gebied ouderengeneeskunde alsook adviseren op gebied implementatie senior vriendelijke projecten.

Geen

Geen

Daal

Klinisch geriater

In eigen ziekenhuis: lid werkgroep ouderenmishandeling, lid van commissie Appraisal en Assessment (voorzitter), lid DUO commissie, lid commissie OGTU (Orthopedisch lid projectgroep kwetsbare ouderen en heupfractuur, en opleider: semi artsen (co assistenten), verbredende co assistenten, verpleegkundig specialist.

Lid richtlijnontwikkeling NVKG.

Lid werkgroep spoedzorg in de regio, vanuit Traumanet AMC.

Allemaal niet betaalde functies.

Geen

 

Geen

 

IJzermans

Vertrouwensarts veilig thuis (full-time).

Forensisch arts (oproep/diensten 15uur/week)

Werkgroep forensisch medische expertise voor kinderen

Geen

 

Geen

Van de Kerkhof-van Bon

AIOS spoedeisende hulp geneeskunde bij opstarten richtlijn, nu spoedeisende hulp arts

Lid van sectie kindermishandeling en huiselijk geweld van de NVSHA (onbetaald).

klankbordlid van de richtlijn fracturen bij kinderen (onbetaald).

Bezig met het schrijven van een artikel over ouderenmishandeling en het beleid in EU

Geen

Vleugel

Psychiater Kliniek Ouderen GGZ in Geest locatie Haarlem

Penningmeester afdeling ouderenpsychiatrie van de NVvP, onbetaald

Geen

Geen

Van Kalles

AIOS klinische geriatrie

Geen

Geen

Geen

Appels

Klinisch neuropsycholoog MC Slotervaart

Richtlijnontwikkeling MCI (vacatiegeld)

Geen

Geen

Blom-Ham

Spoedeisende hulp verpleegkundige, Verpleegwetenschapper

Geen

Geen

Geen

Bil

Verpleegkundig specialist, afdeling klinisch geriatrie, MC Slotervaart/aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling

Gastdocent (on)betaald).

Hoofdredacteur Vakblad De Verpleegkundig Specialist (onbetaald).

Lid-beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag (vacatiegelden).

Lid Congrescommissie Geriatriedagen namens V&VN (onbetaald).

Lid kerngroep Herziening richtijn probleemgedrag (Verenso) (vacatiegelden).

Lid klankbordgroep Ondersteuning Implementatie Actieplan Ouderen veilig 2015-2017 (Regioplan) in opdracht van Min. VWS (onkosten).

Lid klankbordgroep richtlijnherziening Artrose heup-knie (KNGF) (vacatiegelden).

Lid Landelijk Netwerk Klinische Geriatrie (V&VN) (onbetaald).

Lid Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Klinische Geriatrie (V&VN) (onbetaald).

Lid werkgroep ontwikkeling kwaliteitskader intramurale spoedzorg (FMS/NIV) (vacatiegelden).

Geen

Geen

Berben

Senior ondezoeker 0,6 ftem Acute Zorgregio Oost, Radboudumc

Associate Lector Acute lntensieve Zorg 0,44 fte, Kenniscentrum Duurzame Zorg,

Hogeschoolvan Arnhem en Nijmegen,

1. Lid UMC Raad (bezoldigd).

Onbezoldigd:

2. Lid bestuurscommissie Richtlijnen V&VN.

3. Lid bestuur Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen.

4. Member Scientific Board European.

5. Academy of Nursing Science.

6. Lid Adviesraad Academic Network for Applied Public Health and Emergency Medicine (Anaphem).

7.Projectleider van RAAK-SIA gesubsidieerd ondezoeksproject naar de herkenning en

melding van ouderenmishandeling in de ambulancezorg en op de spoedeisende hulp.

8. E-learning ontwikkeld Ouderenmishandeling voor professionals in de acute intensieve zorg

(chauffeurs, verpleegkundigen, ambulance en SEH-verpleegkundigen, SEH-artsen).

Projectleider van RAAK-SIA gesubsidieerd ondezoeksproject naar de herkenning en

melding van ouderenmishandeling in de ambulancezorg en op de spoedeisende hulp.

E-learning ontwikkeld Ouderenmishandeling voor professionals in de acute intensieve zorg

(chauffeurs, verpleegkundigen, ambulance en SEH-verpleegkundigen, SEH-artsen)

Uitgesloten van besluit-vorming aangaande (aanbevelin-gen) training en nascholing

Rosman-Meijer

Vertrouwensarts

Jeugdarts KNMG

Bij Veilig thuis werk ik als vertrouwensarts en ben betrokken bij adviestrajecten, meldingen en onderzoeken waarbij er sprake is van een vemroeden van huiselijk geweld en kindermishandeling.

 

(onbetaald) bestuurslid (secretaris) VVAK, Vereniging VertrouwensArtsen Kindermishandeling en huiselijk geweld.

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Ten behoeve van het patiëntenperspectief heeft er periodiek overleg plaatsgevonden met de Patiëntenfederatie Nederland, UnieKBO en ANBO. Verder is er informatie ingewonnen bij Het Verwey-Jonker Instituut. Aangaande ouderen met een migrantenachtergrond hebben het NOOM (Netwerk van Organisaties van Oudere Migranten) en Pharos documentatiemateriaal aangeleverd. Movisie heeft ervaring met het in kaart brengen van het slachtoffer- en plegersperspectief bij huiselijk geweld. Deze organisatie is behulpzaam geweest met het toelichten van de door hen gepubliceerde cijfers en heeft eveneens documentatiemateriaal aangeleverd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(-module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens (interne) indicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatoren).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de deelnemers aan de invitational conference. Het verslag van de invitational is opgenomen als aanverwante product.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep ten minste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt-)relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline), systematische reviews (Medline, Cochrane Database), en (grijze) literatuur over ouderenmishandeling in binnen- en buitenland. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie/patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er (interne) indicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt-)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt-) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Actieplan ‘Ouderen in veilige handen’, Ministerie van VWS, 30 maart 2011. Voortzetting Actieplan ‘Ouderen in veilige handen’ (2015-2017).

Baker MW, LaCroix AZ, Wu C, et al. Mortality risk associated with physical and verbal abuse in women aged 50 to 79. J Am Geriatr Soc. 2009;57(10):1799-809. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02429.x. Epub 2009 Aug 13. PubMed PMID: 19682130.

Begle AM, Strachan M, Cisler JM, et al. Elder mistreatment and emotional symptoms among older adults in a largely rural population: the South Carolina elder mistreatment study. J Interpers Violence. 2011;26(11):2321-32. doi: 10.1177/0886260510383037. Epub 2010 Sep 9. PubMed PMID: 20829233; PubMed Central PMCID: PMC3005541.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Comijs HC. 'Elder mistreatment: prevalence, risk indicators and consequences', PhD, Vrije Universiteit Amsterdam. 1999.

Comijs HC, Pot AM, Smit JH, et al. Elder abuse in the community:prevalence and consequences. J Am Geriatr Soc. 1998;46(7):885-8.PubMed PMID:9670877.

Dong XQ. Elder Abuse: Systematic Review and Implications for Practice. J Am Geriatr Soc. 2015;63(6):1214-38. doi: 10.1111/jgs.13454. Epub 2015 Jun 11. Review. PubMed PMID: 26096395.

Dong X, Simon MA. Elder abuse as a risk factor for hospitalization in older persons. JAMA Intern Med. 2013;173(10):911-7. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.238. PubMed PMID: 23567991

Dong X, Simon M, Mendes de Leon C, et al. Elder self-neglect and abuse and mortality risk in a community-dwelling population. JAMA. 2009;302(5):517-26. doi: 10.1001/jama.2009.1109. PubMed PMID: 19654386; PubMed Central PMCID: PMC2965589.

Lachs MS, Williams CS, O'Brien S, et al. The mortality of elder mistreatment. JAMA. 1998;280(5):428-32. PubMed PMID: 9701077.

http://www.veiligezorgrelatie.nl/downloads/Leidraad%20Veilige%20zorgrelatie,%20uitgewerkt%20(april%202016).pdf.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Mouton CP, Rodabough RJ, Rovi SL, et al. Psychosocial effects of physical and verbal abuse in postmenopausal women. Ann Fam Med. 2010;8(3):206-13. doi: 10.1370/afm.1095. PubMed PMID: 20458103; PubMed Central PMCID: PMC2866717.

Olofsson N, Lindqvist K, Danielsson I. Fear of crime and psychological and physical abuse associated with ill health in a Swedish population aged 65-84 years. Public Health. 2012;126(4):358-64. doi: 10.1016/j.puhe.2012.01.015. Epub 2012 Mar 2. PubMed PMID: 22386619.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Rijksoverheid ouderenmishandeling, https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/ouderenmishandeling.

Schofield MJ, Powers JR, Loxton D. Mortality and disability outcomes of self-reported elder abuse: a 12-year prospective investigation. J Am Geriatr Soc. 2013;61(5):679-85. doi: 10.1111/jgs.12212. Epub 2013 Apr 16. PubMed PMID: 23590291.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.