Uitgangsvraag

Diagnostiek diep veneuze ziekte

Aanbeveling

Bij patiënten met:

snel recidiverende varices (varices die binnen 1 jaar na adequate behandeling terugkomen) recidiverende of snel progressieve C4,5,6 veneuze claudicatie

dient een centraal veneuze obstructie uitgesloten te worden door: de buikhuid te inspecteren op de aanwezigheid van gedilateerde venen beeldvormend onderzoek

 

Bij patiënten met klinische tekenen van persisterende veneuze hypertensie dient het gehele been inclusief de afvloed naar het centraal veneuze systeem in beeld te worden gebracht (dmv Duplexonderzoek, MRV, CTV).

Inleiding

Op basis van de anamnese en het klinisch lichamelijk onderzoek alleen, is het veelal niet goed mogelijk onderscheid te maken tussen veneuze obstructie dan wel reflux, en primaire dan wel posttrombotische diep veneuze klepinsufficiëntie. Alvorens een behandelplan te kunnen maken is aanvullende diagnostiek geïndiceerd, zoals Duplexonderzoek (eventueel later aangevuld met MRV, CTV of flebografie), ter beoordeling van de oorzakelijke pathofysiologie, en de ernst en exacte lokalisatie van de afwijkingen. Veneuze tekening op de onderbuik is sterk gerelateerd aan het hebben van een centraal veneuze obstructie.

Conclusies

 

Niveau 3

Patiënten met snel recidiverende varices, progressieve chronische veneuze ziekte en / of veneuze claudicatie hebben vergrote kans op het hebben van een oorzakelijke centraal veneuze obstructie al of niet met diep veneuze reflux.

 

D Meissner, 2007; Labropoulos, 2009; Wittens, 2013

 

 

Niveau 3

Door middel van een combinatie van nieuwe diagnostische methoden, Duplex, MRV, CTV, flebografie en IVUS, is centraal veneuze obstructie en klepinsufficiëntie goed aantoonbaar.

 

C Magnusson, 1995; DePalma, 2000; Labropoulos, 2007; Meissner, 2007; Arnoldussen, 2012; Arnoldussen, 2013

 

 

Niveau 3

Patiënten met veneuze tekening op de onderbuik hebben een centraal veneuze obstructie.

 

C Wittens, 2010

Samenvatting literatuur

De ernst en precieze lokalisatie van veneuze obstructie en / of reflux kan met Duplexonderzoek in alle veneuze segmenten non-invasief worden bepaald. De sensitiviteit van Duplexonderzoek (het detecteren van reflux), is in de meeste vaatlaboratoria echter niet hoger dan 75%. Additionele onderzoeken zoals airplethysmografie worden uitgevoerd voor een meer kwantitatieve evaluatie. Dit onderzoek is erg omslachtig en wordt in de dagelijkse praktijk niet uitgevoerd. Patiënten bij wie een interventie geïndiceerd is, moet aanvullend beeldvormende diagnostiek ondergaan in de vorm van MRV, CTV of flebografie. Dit onderzoek verschaft de anatomische informatie die vereist is voor een eventuele interventie.

 

Ascenderende flebografie is lange tijd de goudstandaard geweest voor visualisatie van het veneuze systeem. Ondanks dat deze techniek informatie biedt over basale veneuze afwijkingen (mate van outflow obstructie, rekanalisatie, vorming van collateraal circulatie, vv.perforantes insufficiëntie, en reflux localisaties), kunnen de hemodynamische consequenties en de functie van de individuele kleppen niet adequaat beoordeeld worden. Deze techniek wordt voor deze indicatie dan ook als obsoleet beschouwd. Een MRV of CTV onderzoek geeft eveneens optimale anatomische informatie over het gehele veneuze systeem van het onderbeen tot het hart. Descenderende flebografie daarentegen, toont nauwkeurig de aanwezigheid en uitbreiding van reflux aan. Het informeert over de lokalisatie van insufficiënte kleppen en geeft details over de klep anatomie. Primaire klepinsufficiëntie kan door middel van deze techniek worden onderscheiden van post-flebitische veranderingen. Voor deze procedure is een punctie in de v.femoralis communis vereist. Een nadeel is de onmogelijkheid de functie van kleppen in het distale veneuze segment te evalueren in het geval dat proximaal competente veneuze kleppen aanwezig zijn [1-8].

Referenties

  1. 1 - Arnoldussen CW, de Graaf R, Wittens CH, de Haan MW. Value of magnetic resonance venography and computed tomographic venography in lower extremity chronic venous disease. Phlebology. 2013;28 Suppl 1:169-75
  2. 2 - Arnoldussen CW, Toonder I, Wittens CH. A novel scoring system for lower-extremity venous pathology analysed using magnetic resonance venography and Duplex ultrasound. Phlebology. 2012 Mar;27 Suppl 1:163-70
  3. 3 - DePalma RG, Kowallek DL, Barcia TC, Cafferata HT. Target selection for surgical intervention in severe chronic venous insufficiency: comparison of Duplex scanning and phlebography. J Vasc Surg. 2000;32[5]:913-20
  4. 4 - Labropoulos N, Borge M, Pierce K, Pappas PJ. Criteria for defining significant central vein stenosis with Duplex ultrasound. J Vasc Surg. 2007;46(1):101-7
  5. 5 - Labropoulos N, Gasparis AP, Pefanis D, Leon LR, Tassiopoulos AK. Secondary chronic venous disease progresses faster than primary. J Vasc Surg. 2009;49(3):704-10
  6. 6 - Magnusson M, Kalebo P, Lukes P, Sivertsson R, Risberg B. Colour Doppler ultrasound in diagnosing venous insufficiency. A comparison to descending phlebography. Eur J Vasc.Endovasc.Surg 1995, 9[4], 437-443.
  7. 7 - Meissner M, Eklof B, Coleridge Smith P, Dalsing MC, DePalma RG, Gliviczki P, Moneta G, Neglen P, O’Donnell T, Partsch H, Raju S. Secondary chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2007;46;68S-83S
  8. 8 - Wittens CH, Bukkems SF, Toonder IT. Abdominal wall venous collaterals: the latent clinical sign for central chronic venous obstruction. Circulation. 2010 Nov 16;122(20):2089-90.
  9. 9 - Alhadad A, Kolbel T, Herbst A, Holst J, Alhadad H, Gottsater A. Iliocaval vein stenting: Long term survey of postthrombotic symptoms and working capacity. Journal of thrombosis and thrombolysis. 2011 ;31 (2):211-6. Epub 2010 / 07 / 20.
  10. 10 - Alhalbouni S, Hingorani A, Shiferson A, Gopal K, Jung D, Novak D, et al. Iliac-femoral venous stenting for lower extremity venous stasis symptoms. Annals of vascular surgery. 2012;26(2):185- 9. Epub 2011 / 10 / 25.
  11. 11 - Hartung O, Loundou AD, Barthelemy P, Arnoux D, Boufi M, Alimi YS. Endovascular management of chronic disabling ilio-caval obstructive lesions: long-term results. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2009;38(1):118-24. Epub 2009 / 04 / 10.
  12. 12 - Kurklinsky AK, Bjarnason H, Friese JL, Wysokinski WE, McBane RD, Misselt A, et al. Outcomes of venoplasty with stent placement for chronic thrombosis of the iliac and femoral veins: single- center experience. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2012;23(8):1009-15. Epub 2012 / 06 / 16.
  13. 13 - Lou WS, Gu JP, He X, Chen L, Su HB, Chen GP, et al. Endovascular treatment for iliac vein compression syndrome: a comparison between the presence and absence of secondary thrombosis. Korean journal of radiology : official journal of the Korean Radiological Society. 2009;10(2):135-43. Epub 2009 / 03 / 10.
  14. 14 - Meng QY, Li XQ, Qian AM, Sang HF, Rong JJ, Zhu LW. Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome. Chinese medical journal. 2011 ;124(20):3281-4. Epub 2011 / 11 / 18.
  15. 15 - Nayak L, Hildebolt CF, Vedantham S. Postthrombotic syndrome: feasibility of a strategy of imaging-guided endovascular intervention. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2012;23(9):1165-73. Epub 2012 / 07 / 31.
  16. 16 - Nazarian GK, Austin WR, Wegryn SA, Bjarnason H, Stackhouse DJ, Castaneda-Zuniga WR, et al. Venous recanalization by metallic stents after failure of balloon angioplasty or surgery: four-year experience. Cardiovascular and interventional radiology. 1996;19(4):227-33. Epub 1996 / 07 / 01.
  17. 17 - Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. Journal of vascular surgery. 2007;46(5):979-90. Epub 2007 / 11 / 06.
  18. 18 - Oguzkurt L, Tercan F, Ozkan U, Gulcan O. Iliac vein compression syndrome: outcome of endovascular treatment with long-term follow-up. European journal of radiology. 2008;68(3):487- 92. Epub 2007 / 09 / 29.
  19. 19 - O'Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA, Kee ST, Razavi MK, Sze DY, et al. Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR. 2000; 11 (7):823-36. Epub 2000 / 08 / 06.
  20. 20 - Raju S, Hollis K, Neglen P. Obstructive lesions of the inferior vena cava: clinical features and endovenous treatment. Journal of vascular surgery. 2006;44(4):820-7. Epub 2006 / 08 / 24.
  21. 21 - Rosales A, Sandbaek G, Jorgensen JJ. Stenting for chronic post-thrombotic vena cava and iliofemoral venous occlusions: mid-term patency and clinical outcome. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2010;40(2):234-40. Epub 2010 / 06 / 24.
  22. 22 - Titus JM, Moise MA, Bena J, Lyden SP, Clair DG. Iliofemoral stenting for venous occlusive disease. Journal of vascular surgery. 2011;53(3):706-12. Epub 2010 / 12 / 07.
  23. 23 - Ye K, Lu X, Li W, Huang Y, Huang X, Lu M, et al. Long-term outcomes of stent placement for symptomatic nonthrombotic iliac vein compression lesions in chronic venous disease. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2012;23(4):497-502. Epub 2012 / 02 / 22.
  24. 24 - de Wolf MAF AC, Grommes J, Hsien SG, Nelemans PJ, de Haan MW, de Graaf R, Wittens CHA. Minimally invasive treatment of chronic iliofemoral venous occlusive disease. Journal of vascular surgery. 2013. (accepted for publication)
  25. 25 - Garg N, Gloviczki P, Karimi KM, Duncan AA, Bjarnason H, Kalra M, et al. Factors affecting outcome of open and hybrid reconstructions for nonmalignant obstruction of iliofemoral veins and inferior vena cava. Journal of vascular surgery. 2011;53(2):383-93. Epub 2010 / 12 / 15.
  26. 26 - Jost CJ, Gloviczki P, Cherry KJ, Jr., McKusick MA, Harmsen WS, Jenkins GD, et al. Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease. Journal of vascular surgery. 2001;33(2):320-7; discussion 7-8. Epub 2001 / 02 / 15.
  27. 27 - Belcaro G, Nicolaides AN, Ricci A, Laurora G, Errichi BM, Christopoulos D, et al. External femoral vein valvuloplasty with limited anterior plication (LAP): a 10-year randomized, follow-up study. Angiology. 1999;50(7):531-6. Epub 1999 / 08 / 04.
  28. 28 - Cheatle TR, Perrin M. Venous valve repair: early results in fifty-two cases. Journal of vascular surgery. 1994;19(3):404-13. Epub 1994 / 03 / 01.
  29. 29 - Chen CJ, Guo SG, Luo D, Huang YQ. Full-valve annuloplasty in treatment of primary deep venous valvular incompetence of the lower extremities. Chinese medical journal. 1992;105(3):256-9. Epub 1992 / 03 / 01.
  30. 30 - Eriksson I, Almgren B. Influence of the profunda femoris vein on venous hemodynamics of the limb. Experience from thirty-one deep vein valve reconstructions. Journal of vascular surgery. 1986;4(4):390-5. Epub 1986 / 10 / 01.
  31. 31 - Garcia-Rinaldi R, Soltero E, Gaviria J, Sosa J, Tucker P. Implantation of cryopreserved allograft pulmonary monocusp patch to treat nonthrombotic femoral vein incompetence. Texas Heart Institute journal / from the Texas Heart Institute of St Luke's Episcopal Hospital, Texas Children's Hospital. 2002;29(2):92-9. Epub 2002 / 06 / 22.
  32. 32 - Komai H, Juri M. Deep venous external valvuloplasty using a rigid angioscope. Surgery today. 2010;40(6):538-42. Epub 2010 / 05 / 25.
  33. 33 - Lane RJ, Cuzzilla ML, McMahon CG. Intermediate to long-term results of repairing incompetent multiple deep venous valves using external valvular stenting. ANZ journal of surgery. 2003;73(5):267-74. Epub 2003 / 05 / 20.
  34. 34 - Lane RJ, Graiche JA, Coroneos JC, Cuzzilla ML. Long-term comparison of external valvular stenting and stripping of varicose veins. ANZ journal of surgery. 2003;73(8):605-9. Epub 2003 / 07 / 31.
  35. 35 - Lehtola A, Oinonen A, Sugano N, Alback A, Lepantalo M. Deep venous reconstructions: long-term outcome in patients with primary or post-thrombotic deep venous incompetence. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2008;35(4):487-93. Epub 2007 / 11 / 07.
  36. 36 - Lugli M, Guerzoni S, Garofalo M, Smedile G, Maleti O. Neovalve construction in deep venous incompetence. Journal of vascular surgery. 2009;49(1):156-62, 62 e1-2; discussion 62. Epub 2008 / 10 / 24.
  37. 37 - Makarova NP, Lurie F, Hmelniker SM. Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease? Journal of vascular surgery. 2001;33(2):361-8.Epub 2001 / 02 / 15.
  38. 38 - Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four- to twenty-one- year follow-up. Journal of vascular surgery. 1994;19(3):391-403. Epub 1994 / 03 / 01.
  39. 39 - Perrin M, Hiltbrand B, Bayon JM. Results of valvuloplasty in patients presenting deep venous insufficiency and recurring ulceration. Annals of vascular surgery. 1999;13(5):524-32. Epub 1999 / 08 / 31.
  40. 40 - Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, Bass JD. Durability of venous valve reconstruction techniques for "primary" and postthrombotic reflux. Journal of vascular surgery. 1996;23(2):357-66; discussion 66-7. Epub 1996 / 02 / 01.
  41. 41 - Raju S, Hardy JD. Technical options in venous valve reconstruction. American journal of surgery. 1997;173(4):301-7. Epub 1997 / 04 / 01.
  42. 42 - Raju S, Berry MA, Neglen P. Transcommissural valvuloplasty: technique and results. Journal of vascular surgery. 2000;32(5):969-76. Epub 2000 / 10 / 29.
  43. 43 - Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. Journal of vascular surgery. 2010;51(2):401-8; discussion 8. Epub 2009 / 12 / 17.
  44. 44 - Rosales A, Jorgensen JJ, Slagsvold CE, Stranden E, Risum O, Kroese AJ. Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2008;36(4):466-72. Epub 2008 / 08 / 05.
  45. 45 - Sottiurai VS. Surgical correction of recurrent venous ulcer. The Journal of cardiovascular surgery. 1991 ;32(1):104-9. Epub 1991 / 01 / 01.
  46. 46 - Taheri SA, Heffner R, Budd T, Pollack LH. Five years' experience with vein valve transplant. World journal of surgery. 1986;10(6):935-7. Epub 1986 / 12 / 01.
  47. 47 - Tripathi R, Sieunarine K, Abbas M, Durrani N. Deep venous valve reconstruction for non-healing leg ulcers: techniques and results. ANZ journal of surgery. 2004;74(1-2):34-9. Epub 2004 / 01 / 17.
  48. 48 - Us M, Basaran M, Sanioglu S, Ogus NT, Ozbek C, Yildirim T, et al. The use of external banding increases the durability of transcommissural external deep venous valve repair. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2007;33(4):494-501. Epub 2007 / 01 / 24.
  49. 49 - Wang SM, Hu ZJ, Li SQ, Huang XL, Ye CS. Effect of external valvuloplasty of the deep vein in the treatment of chronic venous insufficiency of the lower extremity. Journal of vascular surgery. 2006;44(6):1296-300. Epub 2006 / 12 / 06.
  50. 50 - Hardy SC, Riding G, Abidia A. Surgery for deep venous incompetence. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD001097. Epub 2004 / 07 / 22.

Evidence tabellen

Evidencetabel ‘diagnostiek (moderne beeldvormende technieken)’

auteur,

jaartal

mate v bewijs

type

onderzoek

popu­

latie

inclusie­

criteria

exclusie

-criteria

indextest

controle

outcome

resultaat

opmerkingen / conclusie

Asciutto

2008

A2 / B

Prospectief

vergelijkend

onderzoek

23

tekenen en symptomen van PVC (pelvic venous congestion)

 

MRV

Duplex,

flebografie

Agreement

96% agreement tussen MRV en phlebografie voor veneuze anatomie; 70% agreement m.b.t. congestie; Sens / spec 88% / 67% voor ovarian veins, 100% / 38% voor hypograstrische venen en 91% / 42% voor pelvic plexus

Conclusie: hoge sensitiviteit van MRV voor verdenking PVC op aantonen anatomische veneuze afwijkingen

DePalma

2000

B

(Vermoedelij k prospectief) vergelijkend onderzoek

33

C5-C6; verdenking occlusie; postthrombotisc he afwijkingen

 

Duplex

Ascending

Phlebo-

graphy

Non-inferiority van Duplex

Duplex 100% sens en spec voor detectie occlusie FV / VSM insufficientie (95% sens en 100% spec). Duplex duidelijk minder goed in identificeren van subtiele restanten na DVT, sens 63%, spec 100%. Redelijke reflux agreement (82% sens, 75% spec) Conclusie : alleen Duplex insufficient voor identificeren operatie kandidaten

Duplex komt met name tekort voor de iliacale en cavale laesies

Enden

2010

C

Vergelijkend

onderzoek

21

15 gezonde vrijwilligers, 6 ptn met

proximale DVT

(Duplex

bevestigd)

 

MRV

Duplex

Interobserver

agreement

MRV ook zonder contrast goed in accuraat weergeven venen, goede interobserver agreement : interobserver reliability was kappa 1.0 (b-TFE) en 0,9 (contrast enhanced FFE) bij proximale DVT. Distale DVT slechte interobserver reliability (0.54, en 0,36).

Enkel deel over visualisatie van de venen hier gewogen, rest van artikel over DVT (!!!)

Foraurer

2002

C

Retrospectief

16

Verdenking MayThurner syndroom; zwelling / oedeem been; pijn

 

IVUS*

flebografie

IVUS kan vasculaire compressie visualiseren + verschaft inzicht in recanalisatie v. iliaca

Met behulp van IVUS precies stellen indicatie voor en plaatsen van stents bij iliacale obstructie

*IVUS gebruikt indien flebografie afwijkend, of suggestief voor afwijkend was.

Fraser

2004

C / D

Prospectief

geblindeerd

onderzoek

31

Geselecteerde patienten uit cohort van iliofemorale en femoropoplitea le DVT

 

MRV DTI, VESPA en MRA technieke n

 

Relatie tussen RCIA / LCIV compressie en uitgebreidheid trombose

RCIA / LCIV compressie gerelateerd aan occlusie LCIV (met verminderde recanalisatie na DVT i.v.m. distalere segmenten)

Enige interessante deel artikel is de beschrijving van de anatomische afbeelding van de compressie.

Gayer

2003

D

Retrospectief

9

Uitgebreide

(iliofemorale)

thrombose

 

CT

 

Aanwezigheid van IVC anomalieën bij jonge patienten met een uitgebreide (iliofemorale) DVT

5 patienten hadden een afwezig IVC segment suprarenaal, 3 patienten hadden een afwezig IVC segment infrarenaal, 1 patient met een dubbele IVC met een retro-aortaal verlopende renaal arterie.

Alle patienten hadden zeer uitgebreide iliofemorale thrombose, in 6 van de 9 bilateraal

Hsieh

2011

C

Retrospectief

onderzoek

34

Chronisch

oedeem

onderbeen

 

2D and 3D

venograp

hy

Drukgradië nt >2 mm

Betere sensitiviteit en specificiteit 3D vs 2D

2D hoge specificiteit (100%) en PPV (100%), 3D 75% specifiek, PPV 96,4%. 3D echter hogere sensitiviteit dan 2D (90% vs 66,7%)

drukgradiënt van 2-3 mm Hg als significant ??

Koc 2007

D

Retrospectief

7972

Routine CT abdomen

 

CT

abdomen

 

Identificatie interruptie (n=8) of stenose (n=4) van de IVC

IVC onderbreking is een weinig voorkomende pathologie welke enkel symptomatisch is bij ontbreken adequate azygos.hemiazygos collateralisatie

Beschrijvende studie, geen criteria

Labropou los 2007

B

Retrospectief

onderzoek

37

Gezwollen been met of zonder pijn

Geen aanv. onderzoe k /

behandeli ng n.a.v. Duplex

Duplex

flebografie in 2

richtingen

met

drukmeting

over

stenose

Correcte identificatie (significante) stenose van >50%

Een poststenotic to prestenotic peak vein velocity ratio van 2.5 bij Duplex is suggestief voor een >50% stenose

Referentie test was drukverval van > 3 mm Hg en >50% stenose op flebografie

Marston

2011

C

Retrospectief

onderzoek

78

C5 / C6 pten

 

Duplex

voor

reflux in

diepe+op

pervlakki

ge

systeem; CT / MR

 

Aanwezigheid van ICVO

Frequent voorkomen van ICVO in patienten met veneuze hypertensie. Patienten met een VG van DVT en diepe veneuze reflux op Duplex hebben een hogere incidentie van outflow obstructie en moeten routine matig worden gecontroleerd

Controle van deze patiënten populatie om patiënten te selecteren voor therapie (rekanalisatie en stenting)

 

 

 

 

 

 

voor

iliocaval

veneuze

obstructie

(ICVO)

 

 

 

 

Neglen

2002

A2 / B

Prospectief

304

Patienten geschikt voor PTA en stenting van iliacale veneuze obstructie

 

IVUS

Flebografie

met

drukmeting

en met en

zonder

papaverine

(intra-

arterial)

Identificeren obstructie en beschrijven (stenose / occlusie, onderliggende veneuze afwijkingen

IVUS superieur t.o.v. single plane phlebografie voor morphologische diagnose van iliacale veneuze outflow obstructie.

IVUS in staat fijn intraluminae en murale details weer te geven*. Drukmeting NIET significant voor identificatie significante vs niet significante stenosen, mogelijk waarde van collateralen

* trabeculatie, frozen valves, mural thickness, outside compression

Neglen

2002

A2 / B

Prospectief

304

Patienten geschikt voor PTA en stenting van iliacale veneuze obstructie

 

IVUS

Flebografie

met

drukmeting

en met en

zonder

papaverine

(intra-

arterial)

Identificeren obstructie en beschrijven (stenose / occlusie, onderliggende veneuze afwijkingen

IVUS superieur t.o.v. single plane phlebografie voor morphologische diagnose van iliacale veneuze outflow obstructie.

IVUS in staat fijn intraluminae en murale details weer te geven*. Drukmeting NIET significant voor identificatie significante vs niet significante stenosen, mogelijk waarde van collateralen

* trabeculatie, frozen valves, mural thickness, outside compression

Pfeil

2012

C

Prospectief

25

Gezonde

personen

DVT

(bevestig d met Duplex)

MRV

 

Interrater reliability

MRV with gadofosfeset trisodium is reproduceerbaar en accuraat in de beoordeling van het veneuze systeem (equilibrium fase scanning)

 

Raju

2012

C

Retrospectief

443

C3

 

IVUS,

Lymfangi

ography

Flebografie

 

Routinematig gebrui van IVUS veneuze obstructie detecteren die is gemist met traditioneel veneus onderzoek; iliac- caval veneus stenting can klinische verlichting geven en soms abnormal lymphangiographic bevindigingen terugdraaien

25% van patienten toonde een normalisatie van afwijkende

lymphangiography na stenting van iliacale obstructie

Raju

2006

C

Retrospectief

4026

(938

Hevig

symptomatisch

-

IVUS / flebografi

-

Indicatie stent plaatsing bij NIVL

879 obstructies aangetoond in de 938 IVUS kandidaten. 4 :1 female-male, 3 :1

Onderscheid proximale en distale compressive LCIV

 

 

 

diagn

ost.

dmv

IVUS)

e CVD (C1- C6)

 

e

 

 

L-R.

Flebografie detecteerde 60% van de significante NIVL.

(door RCIA en RIIA danwel links)

Ruehm

2000

C

Feasibility

study,

geblindeerd

25

ptn,

35

benen

Verwezen vr evaluatie varices, PTS en GSV pre- chirurgie

 

MRV

flebografie

Non-inferiority van MRV vs flebografie

MRV is in staat veneuze systeem af te beelden en postthrombotische veranderingen als ook varices te evalueren. Tevens beoordeling SV voor bypass mogelijk.

 

Spritzer

2009

D

Review

 

 

 

 

 

bruikbaarheid van MRI / MRV voor de beoordeling van veneuze pathologie

MRV in staat tot afbeelden veneuze systeem vanaf de hals t / m de onderbenen met verschillende protocollen en met en zonder contrast

Geen gestructureerde review, meer samenvatting van beschikbare technieken en publicaties

Wolpert

2002

C

Retrospectief

onderzoek

24

pten

Langer

bestaand

oedeem

onderbeen

 

MRV

Duplex voor DVT, valvular reflux en afwijkende flow

patronen

MRV identificatie van suprainguinale DVT en pelvic mass alsook identificatie May-Thurner syndroom

MRV instaat tot identificeren MT syndroom volgens gestelde criteria * MRV kan iliofemorale DVT identificeren MRV kan toegevoegde massa's in de pelvis identificeren die voor compressive kunnen zorgen

* anatomische criterium van compressive van de LCIV door de RCIA (in 9 vd 24, in 50% van de verdachte casus)

Overwegingen

Omdat patiënten met snel recidiverende varices, recidiverende of snelle progressieve naar C4,5,6 en patiënten met veneuze claudicatie een verhoogde kans hebben op het hebben van een oorzakelijke centraal veneuze obstructie, die zich vaak uit in collateralen op de buik is het aan te bevelen bij deze categorie patiënten de buik altijd te inspecteren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Tevens zullen de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ in de nabije toekomst nog worden herzien, aangezien deze teksten nog dateren uit 2007. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie(NVDV)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek
  • Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek
  • Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland
  • Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals
  • V&VN Wondconsulenten
  • Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
  • Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

De richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

  • Hart & Vaatgroep
  • ZN.

 

Innovatie

In het veld van veneuze pathologie is er sterke behoefte aan persisterende innovatie. Om innovatie te stimuleren en faciliteren is het voorstel (conform een reeds via Achmea lopende afspraak) nieuwe ontwikkelingen te bekostigen in trial verband conform de bestaande DOT’s, mits een METC dit onderzoek goedgekeurd heeft. Naast deze klinische kosten zijn er aanvullende kosten aan de desbetreffende trial gerelateerd, die dan via een unrestricted grant worden vergoed. Dit laatste om bias als gevolg van inmenging van de industrie te voorkomen. Op deze wijze bestaat er een goede mogelijkheid om onder gecontroleerde omstandigheden een nieuw product te testen. Mocht uit een dergelijke studie geconcludeerd worden dat het nieuwe product een aanvulling is op het bestaande therapeutische arsenaal, dan kan de therapie aansluitend in een herziening van de richtlijnen opgenomen worden en daarmee vergoed worden als standard care.

 

Advies voor onderzoek

Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies met lange (> 5 jaar) follow-up voor de behandeling van patiënten met veneuze problematiek. Het verrichten van dergelijke studies die gericht zijn op het aantonen van de effectiviteit van behandeling zijn aan te bevelen. Mogelijk gaan in de toekomst ook registratiesystemen uitkomst bieden om deze data te verkrijgen. De beroepsverenigingen zijn van plan op korte termijn registratiesystemen op dit gebied op te zetten.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van de bij veneuze pathologie betrokken disciplines. De werkgroep is opgesplitst in twee werkroepen: werkgroep “vances en diepe veneuze ziekte” en de werkgroep ‘ulcus cruris venosum en compressietherapie’. Bij het samenstellen van de werkgroepen is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Dr. K.P. de Roos

Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Prof.dr. C.H.A. Wittens

Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Drs. C.A.M. Eggen

Ondersteuner / secretaris namens bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R.R. van den Bos

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. M.T.W. Gaastra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. A. Sommer

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. Th.A.A. van den Broek

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Dr. W.B. van Gent

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Dr. J.A. Lawson

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Drs. F. Catarinella

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Prof.dr. M.W. de Haan

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Dr. C. Arnoldussen

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Dr. Tj. Wiersma

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. T. Kramer

Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek (VNIVD)

Dhr. I. Toonder

Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek (VNIVD)

Mw. M. Orsini

Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland (VSVN)

Inbreng patiëntenperspectief

Aan de start van het richtlijntraject zijn de Hart&Vaatgroep en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) uitgenodigd voor deelname aan de Invitational Conference, vertegenwoordigers van de Hart&Vaatgroep waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De Hart&Vaatgroep is tevens uitgenodigd voor participatie in de werkgroepen. Zij heeft besloten van actieve deelname af te zien en gaf de voorkeur aan een schriftelijke te reactie in de commentaarfase. De Hart&Vaatgroep heeft haar fiat gegeven aan de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle bij varices betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze

Deze overkoepelende richtlijn bestaat uit 4 onderdelen, te weten: varices, diep veneuze ziekte, ulcus cruris venosum en compressietherapie.

  • De richtlijn ‘Varices’ 2013 betreft een herziening van de CBO-richtlijn ‘Varices’ uit 2007. In deze herziening zijn de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ nu niet meegenomen. De tekst in deze hoofdstukken bestaat aldus nog uit oude richtlijntekst.
  • De richtlijn ‘Diep veneuze ziekte’ is een geheel nieuwe richtlijn.
  • De richtlijn ulcus cruris venosum is een update van de CBO-richtlijn uit 2005,
  • De richtlijn compressietherapie is een geheel nieuwe richtlijn en richt zich op de indicaties voor compressietherapie bij veneuze pathologie. In de loop van 2015 zal nog een overkoepelende richtlijn compressietherapie verschijnen met daarin ook andere indicaties voor compressietherapie en meer praktische aspecten van deze behandeling.

 

Aan de start van het richtlijntraject heeft een Invitational Conference plaatsgevonden (dd 11.07.2012), waarbij de aanwezige stakeholderspartijen zijn gehoord over ervaren knelpunten en aandachtspunten voor de te ontwikkelen richtlijn. Na deze bijeenkomst zijn de uitgangsvragen voor de richtlijn vastgesteld, afgestemd op het beschikbare budget vrijgemaakt uit gelden van de NVDV en NVvH.

Voor de Invitational Conference waren tevens de koepels van de industrie, de verzekeraars en de patiënten uitgenodigd. Zij zijn in de commentaarfase aan het einde van het traject wederom geconsulteerd.

 

De werkgroep heeft gedurende een jaar aan een concept-richtlijntekst gewerkt. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO-zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij het CBO. Deze literatuur is ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV en promovendi uit het MUMC hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, zijn tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep is de tekst verder afgestemd.

 

De uiteindelijke tekst werd in april 2013 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de betrokken verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Relevante artikelen zijn gezocht door het verrichten van systematische zoekacties tot november 2012 in de Cochrane Library, Pubmed en bij een selectie van zoekvragen ook in EMBASE. Er is niet beperkt op tijdschrift, wel werd er een limiet gesteld aan de publicatiedatum. Deze limiet is verschillend voor de verscheidene uitgangsvragen (voor varices herziening van uitgangsvragen vanaf 2000, nieuwe uitgangsvragen vanaf 1990, behandeling stamvarices vanaf 2005; voor diep veneuze ziekte search vanaf 1985; voor ulcus cruris search vanaf 2002 en voor literatuur vóór 2002 werd gebruikgemaakt van de reeds eerder opgezochte literatuur).

 

Algemeen werden de volgende selectiecriteria opgesteld (soms afhankelijk van uitgangsvraag):

taal

Engels, Nederlands, Frans, Duits

populatie

alle leeftijden, beide geslachten; C1-C6

veneuze etiologie (exclusie van andere etiologie, arterieel vaatlijden (enkel/arm index <0,7), diabetespatiënten

level of evidence

literatuurselectie volgens piramide van bewijs (EBRO-methode). Vanwege het veelal ontbreken van randomized clinical trials is er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie

grootte van de studies

bij vergelijkend onderzoek min 15 patiënten per onderzoeksarm, bij observationeel onderzoek minimaal 30 patiënten (als er betere studies zijn; als alleen kleine studies zijn gedaan mogen ze wel worden meegenomen)

uitkomstmaten

venous closure rates, recurrent varicose veins, symptomen (VCSS), bijwerkingen / complicaties, pijn, kwaliteit van leven, genezing ulcus (tijd tot genezing, reductie wondoppervlak)

 

De zoekacties zijn met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd: Patiënt - Interventie - Controle - Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO zijn geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekacties zijn weergegeven in bijlage 1.

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en / of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen is vervolgens verder geselecteerd en zijn artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen zijn full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud.

Voor de richtlijn compressietherapie is als leidraad voor de literatuursearch gebruikgemaakt van een gezamenlijk richtlijndocument van de Amerikaanse ‘Society for Vascular Surgery (SVS)’ en ‘the American Venous Forum (AVF)’ [Gloviczki 2011], aangevuld met recente literatuur.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (EBRO- methode). Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens van tevoren opgesteld format (zie evidence tabellen in de modules ).

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Tabel 1 (vervolg): Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de goudstandaard moeten onafhankelijk zijn beoordeeld

Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

een systematische review (A1) of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.